CASO CLÍNICO
Francisco J. CanalsR1 Pediatría HGU d’Elx
Tutor: Miguel Ángel Fuentes
Octubre 2012
CASO CLÍNICO: ENFERMEDAD ACTUAL
Escolar mujer de 9 años de edad que acude por dolor en zona glútea derecha de dos días de evolución que le impide la deambulación, fiebre con pico máximo de 39ºC y vómitos.
CASO CLÍNICO: ANTECEDENTES
ANTECEDENTES DE INTERÉS− En los últimos días realizó ejercicio de forma intensa
(competición de natación).− No otros antecedentes de interés.
CASO CLÍNICO: EXPLORACIÓN
Tª: 38,1ºC Peso: 30 Kg FC: 100 lpm Sat. O2: 100% BEG, NN, NH, NC. No exantemas ni petequias. Sin signos de
dificultad respiratoria. ABDOMEN: blando y depresible. Doloroso a la palpación
generalizada. No masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal.
EXTREMIDADES: Dolor a la movilización de la cadera derecha sin presencia de signos inflamatorios locales (no rubor ni edema). Rotación de cadera conservadas. Flexoextensión de rodillas conservada. Movilización articulaciones sacroilíacas no dolorosa. No dolor a la palpación de las apófisis espinosas. Neurovascular distal conservado. Presenta pequeña herida en dorso del pie derecho.
Resto de la exploración sin alteraciones.
CASO CLÍNICO: PRUEBAS EN URGENCIAS
RX CADERAS:
CASO CLÍNICO: PRUEBAS EN URGENCIAS
ECOGRAFÍA CADERAS
CASO CLÍNICO: PRUEBAS EN URGENCIAS
ANALÍTICA SANGUÍNEA: PCR: 151.7 mg/L pCT: 1.66 VSG: 77 Leucocitos: 11890 (N84%) Resto de la analítica dentro de la normalidad.
CASO CLÍNICO: INGRESO
Fiebre + Dolor + Impotencia funcional+
Normalidad pruebas de imagen+
Aumento de PCR y procalcitonina↓ ↓
INGRESO CON DX DE PROBABLE OSTEOMIELITIS
CASO CLÍNICO: INGRESO
ACTITUD: Se recoge hemocultivo Se ingresa en ESCOLARES con tratamiento
intravenoso con CLOXACILINA a 150 mg/ Kg/ día Se solicita TAC abdomino-pélvico
CASO CLÍNICO: EN PLANTA TAC:
CASO CLÍNICO: EN PLANTA
TINCIÓN DE GRAM Y HEMOCULTIVO:
CASO CLÍNICO: EN PLANTA RMN:
CASO CLÍNICO: EN PLANTA
Valoración por COT: se aprecia dolor a la palpación de articulación sacroilíaca derecha, compatible con sacroileítis.
GAMMAGRAFÍA CON TC99
CASO CLÍNICO: EN PLANTA TAC:
PIOMIOSITIS INFECCIÓN BACTERIANA DEL MÚSCULO
ESTRIADO. SOSPECHA: dolor + fiebre + impotencia funcional EPIDEMIOLOGÍA1:
Alta incidencia en países tropicales (en ascenso en zonas cálidas de climas templados).
Varones > mujeres Media edad: 8.5 años Cuádriceps > glúteo > ileopsoas Multifocal2: 15-43%
PIOMIOSITIS MECANISMOS PRODUCCIÓN:
Extensión desde tejido adyacente. Puerta de entrada (vía linfática) Bacteriemia transitoria + Lesión focal en músculo (25-50 %
antecedente de traumatismo previo)3. AGENTES CAUSALES:
S. Aureus (70-90%) > S. Pyogenes > Otros (E. Coli, enterococos, Mycobacterium avium).
SITUACIONES FAVORECEDORAS: Inmunodeficiencias, enfermedades crónicas (diabetes
mellitus, malnutrición, postvaricela) 55%
PIOMIOSITIS FASES:
Fase invasiva: (10-20 días)− Inflamación músculo esquelético (miositis) sin
abscesificación Dolor punzante de inicio insidioso +/- fiebre
Fase purulenta o supurativa: (DX)− Absceso intramuscular.
Dolor intenso, fiebre, escalofríos, afectación general. Fase tardía: (complicaciones)
− Síntomas sistémicos y signos de sepsis.
PIOMIOSITIS: DX LABORATORIO2: inespecífico
PCR: ↑↑ Leucocitos: ↑ en 50-60% VSG: ↑ CK: N
− en casos de diagnóstico tardío con gran afectación muscular: ↑↑↑
Hemocultivo: + en 5-30% Cultivo de pus del absceso1,2: + en 75-100%
PIOMIOSITIS: DX ECOGRAFÍA
PIOMIOSITIS TAC: valoración afectación ósea
PIOMIOSITIS: DX RMN: técnica elección
PIOMIOSITIS: DX GAMMAGRAFÍA CON GALIO 67: extensión
PIOMIOSITIS: DX GAMMAGRAFÍA CON TC99: afectación ósea
PIOMIOSITIS: TRATAMIENTO ATB +/- CIRUGÍA
Tto empírico: Cloxacilina iv− Si inmunodeprimidos y/o formas graves: ampliar espectro
+ Cefotaxima, vancomicina, clindamicina − Si estreptococo:
+Clindamicina Duración: 3-6 semanas (en función de gravedad y
evolución)− Buena evolución:
Normalización PCR Desaparición síntomas.
PIOMIOSITIS: TRATAMIENTO Si mala evolción3: Dolor + fiebre > 5-7 días a
pesar de tratamiento con antibiótico. Drenaje del absceso
PIOMIOSITIS: EVOLUCIÓN1
Inicio síntomas → 8 días → Ingreso → 3 días → diagnóstico definitivo.
Estancia hospitalaria: 17 días Duración ATB: 26.8 días.
CASO CLÍNICO: TRATAMIENTO Cloxacilina (150-200 mg/kg/día) i.v 12 días.
Cloxacilina v.o hasta completar 31 días. Ibuprofeno v.o a dosis antiinflamatorias. Omeprazol v.o
CASO CLÍNICO: EVOLUCIÓN Analítica de control a los 10 días de
tratamiento: Leucocitos: 7610 (N 52.3%; Linfocitos 32.9%) PCR: 9.2 mg/L CK: 135 U/L GOT: 30
CASO CLÍNICO: EVOLUCIÓN
Inicio síntomas → 2 días → Ingreso → 4 días → diagnóstico definitivo
Estancia hospitalaria: 14 días Duración AB: 31 días. (12 días i.v)
AL ALTA
DX: PIOMIOSITIS MULTIFOCAL CON SACROILEÍTIS ASOCIADA
EXPLORACIÓN: Dolor a la movilización de la cadera derecha con movilización completa. Insuficiencia glútea derecha. Ausencia de signos externos de inflamación. Dolor a la presión en zona lumbosacra y glútea derecha.
RESUMEN
- ENFERMEDAD RARA EN NUESTRO MEDIO
- BACTERIEMIA TRANSITORIA + LESIÓN FOCAL MUSCULAR
- ETIOLOGÍA MÁS FRECUENTE: S. AUREUS
- PRUEBAS DE LABORATORIO NO ESPECÍFICAS
- DX: SOSPECHA CLÍNICA +RMN
- TTO: AB (CLOXACILINA) +/- DRENAJE ABSCESO
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