CATEDRA ADULTO Y ANCIANO
Guía de valoración S. N. C
Parámetros cualitativos de valoración de
CONCIENCIA
Actitud espontánea del usuario
¿ Esta alerta?
¿ Parece mas aletargado?
¿Cuesta despertarlo?
¿Su excitación va en aumento? ¿Esta
irritable?
“Es el estado en el
cual uno se da
cuente de si mismo
y del ambiente,
siendo el coma lo opuesto...(Plum y
Postner- 1980)
Dos componentes
fisiológicos gobiernan
la conducta conciente,
el contenido y el
despertar
El contenido de la
conciencia
representa la suma
de las funciones
mentales cognoscitivas y
afectivas.
El despertar al menos
en la conducta esta
íntimamente
relacionado con la
apariencia de estar
despierto.
Escalas Clínicas: para valorar y
cuantificar nivel IEA
El estudio de la patología vascular es complejo; surgiendo numerosas escalas clínicas que valoran e intentan cuantificar los diferentes aspectos del usuario neurológico.
Escalas Clínicas: para valorar y
cuantificar nivel IEA
En la práctica clínica se toman os grandes grupos:
1) valoración de calidad funcional del paciente ( Barthel) y las ,
2) que permiten expresar numéricamente el déficit neurológico y se aplica en la primera valoración clínica: Canadiense (CSS), Escandinava (SSS), y las NIHSS (National Institutes of Helth Stroke Study).
Escalas Clínicas: para valorar y
cuantificar nivel IEA
Transforma el lenguaje clínico en estadístico.
Monitoriza la evolución del paciente en la fase aguda.
Apertura Ocular
Espontánea...............................4 puntos
Frente a estímulos verbales......3 puntos
Frente a estímulos dolorosos....2 puntos
No abre los ojos........................1 punto
Repuesta verbal
Habla espontáneo y correcto.....5 puntos
Conversación confusa..............4 puntos
Palabras inapropiadas................3 puntos
Sonidos incomprensibles...........2 puntos
Ninguna repuesta verbal.............1 punto
Repuesta Motora
Cumple ordenes correctamente.............6 puntos
Localiza dolor correctamente................5 puntos
Flexión apropiada................................4 puntos
(no llega a localizar el dolor)
Flexión anormal.....................................3 puntos
(flexión de MMSS –decorticación)
Repuesta extensora.................................2 puntos
(extenso pronación-descerebración)
Ningún movimiento................................1 punto
Puntaje: 14
(G.C.S.) .(Jennet y Teasdale, 1977)
ESCALA NEUROLÓGICA CANADIENSE
ESTADO MENTAL FUNCIONES MOTORAS
NIVEL DE CONCIENCIA CARA
ALERTA 3 NINGUNA 0,5
OBNUBILADO 1,5 PRESENTE 0
ORIENTACIÓN BRAZO PROXIMAL
ORIENTADO 1 NINGUNA 1,5
DESORIENTADO 1 LEVE 1
SIGNIFICATIVA 0,5
LENGUAJE TOTAL O MÁXIMA 0
NORMAL 1
DÉFICIT DE PRESIÓN 0,5 BRAZO DISTAL
DÉFICIT DE COMPRENSIÓN 0 NINGUNA 1,5
LEVE 1
RESPUESTA MOTORA SIGNIFICATIVA 0,5
TOTAL O MÁXIMA 0
CARA
SIMÉTRICA 0,5 PIERNA
ASIMÉTRICA 0 NINGUNA 1,5
LEVE 1
BRAZOS SIGNIFICATIVA 0,5
IGUAL 1,5 TOTAL O MÁXIMA 0
DESIGUAL 0
PIERNAS
IGUAL 1,5
DESIGUAL 0
Puntaje:
E.M. 4,5
RM. 2,5
FM. 3;5
Escala Barthel. Mide Funcionalidad
Las reacciones pupilares o movimientos oculares
anormales indican presión incrementada sobre
mesencefalo y puente superior del tronco cerebral.
La contracción pupilar la controla el III par
que parte del tronco encefálico.
1era. Fase: Tamaño y forma de las pupilas.
2da fase: Simetría de pupilas.
3era. Fase: reacción pupilar a la luz
A) Sector Espinal: cambios de la función motora
que ayudan a determinar el área y la progresividad
de la lesión.
Valorar: Movimientos espontáneos
Disminución o perdida de fuerzas
Modificación del tono: flacidez o
hipotonía - hipertonía
Sintomatología Motora
Deficitaria
Cuando comenzó
Forma de Instalación
Grado de actividad
Intensidad y distribución
Grado de
proporcionalidad
Evolución déficit
Irritativa
Descargas bruscas irritativas paroxísticas de neuronas motoras centrales que provocan movimientos inadecuados en tiempo y espacio (parciales, focales y/o perdida de conocimiento)
Exploración con usuario con ojos cerrados para obtener objetividad posible y realizar en ambos miembros.
Sensibilidad superficial: Táctil
Dolorosa
Térmica
NOTA: hipoestesia (táctil y/o térmica)
hipoalgesia (dolorosa)
Sintomatología sensitiva
Sensitivo superficial
Parestesias
Hipoestesia
Anestesia
Sensitivo
profundo
Irritativo: dolor
Deficitario: Ataxia
Cordonal
Coordinación:1) Se solicita a la persona que se toque la nariz con el
dedo índice 2) toque el dedo del examinador, acciones cada vez
mas rápidas. Postura- Marcha:1) Persona inmóvil de pie con brazos extendidos y ojos
cerrados se mantiene parada.2)Luego abre los ojos y comienza a caminar.
Nota :Valora nervios motores , sensitivos y función cerebral
Otros elementos a valorar
Sindrome Hipertensión
Endocraneana (SHEC)
Bostezo, Vomito e Hipo
Bostezo: se asocia con lesiones estructurales localizadas en lóbulo temporal medio y 3er. ventrículo. (Penfield -Jasper).
Vomito: reflejo G.I. con aferente que afecta músculos respiratorios.El vomito de origen central, escapa como “proyectil”, con los músculos toracos abdominales contraídos.
Hipo: estimulado por enf. Toracoabdominales o ingestión de drogas
Cefaleas: Signo de aumento de la PIC debido a compresión del encéfalo contra cara interna de duramadre.
Valorar vómitos: Tipo, intensidad, duración.
Movimientos involuntarios: valorar los miembros que afectan, con o sin perdida de conciencia, control de esfínteres.
Funciones simbólicas: Afasia
Apraxia
Agnosia
Otros elementos a valorar
Motora: Ante aplicación de estimulo se distingue
dos tipos de repuestas: a) fasica
b) tónica
a) Fasica: apropiada-localiza el estimulo.
inapropiada: mov. incordinados
b) Tónica:
Decorticación: MMSS
flexionados sobre el tórax y MMII
hiperextendidos.
Descerebración: extremidades rígidas
e hiperextension y MMSS en pronación
La repuesta a estímulos nociceptivos puede ser vegetativa debido a disfunción de los centros vegetativos ubicados en el tronco encefálico.
Valorar cambios en:
Patrones respiratorios y cardiacos
Trastornos vasomotores
Diámetro pupilar
Neurorehabilitación• Criterios de neurorehabilitación acorde a la
organización e implementación de 1 unidad de rehabilitación
Va a depender de extensión de infarto, su manejo agudo, ubicación.Personalidad del paciente.Patologías concomitantes.Soporte familiar.Cuidados.Disfunciones sexuales.
Prevención secundaria
Riesgo de nuevo stroke luego de haber
sufrido uno previo: 5% al año (10% en 1er año).
Riesgo de IAM: 3% al año.
Riesgo de desenlace fatal
cardiovascular: 7% al año.
AFASIA: a) polo de Expresión
-Palabra espontánea
-Palabra automática
-Palabra repetitiva
-Denominación de objetos (20)
b) polo de Comprensión
APRAXIA Es la perdida de la facultad de realizar un movimiento coordinado destinado a un fin determinado en ausencia de parálisis y/o afasia.Se explora: de vestir, constructiva, bucolinguofacial, de la marcha.
AGNOSIA. La agnosia es la perdida del conocimiento que tenemos de nuestro cuerpo, de las partes que lo componen, y la relación con el espacio
Se explora con:Hemiagnosia
Funciones simbólicas
Valorar patrón respiratorio que es el mas sensible
al cambio. Las variaciones de PIC elevada,
indicaran que la presión esta afectando de forma
progresiva los centros vitales del cerebro.
a) Respiración de Cheyne Stokes: lesiones
profundas de hemisferios cerebrales y Ganglios
basales.
b) Respiración atáxica.
c) Insuficiencia de la respiración automática durante
el sueño.
Pares Craneanos.
I par: Olfatorio (distingue olores)
II par: Óptico : ambliopía
Ceguera: amaurosis
Hemianopsia( déficit
Campimetrico)
III, IV, VI par: Visión doble (diplopía)
V par: Trigémino: Motor deficitario (dificultad
para masticar)
Deficitario:( hipoestesia en
cara)
VII par facial: Periférico (lesión desde su núcleo
hasta placa motora o central hasta Corteza)
VIII par: Dos ramas: auditiva
vestibular: vértigos
( Subjetivo
Objetivo)
Trastornos en el equilibrio
IX y X pares: regurgitación de liquido de boca
a nariz por parálisis del Velo del
Paladar y voz nasal.
XI) par Espinal –manifestación deficitaria:
Tortícolis
XII par Hiplogoso: Disartria
Pares Craneanos
Sucede por dos mecanismos:
Desplazamientos cerebrales de
distintos compartimientos (Hernias).
Disminución del flujo sanguíneo cerebral
(FSC)
1)Pasaje del cerebro del compartimiento
supra al infratentorial, a través del
orificio tentorio.( Temporal).
2)Pasaje de cerebelo de la fosa
infratentorial al canal espinal a través
del foramen magnum.(Amigdalina)
Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC)
Lo regulan tres factores: La presión Arterial (PA), la
PIC, y la autorregulación cerebral (ACRO): Un
aumento o descenso de la PA o de la PIC tendrían
cambios abruptos del FSC, a no ser por la ARCO.
Esto tiende a mantener un FSC constante, dentro
de ciertos limites de variaciones de la PA y la PIC.
Cuando todas las funciones del
cerebro incluyendo las corticales ,
subcorticales y del tallo cerebral están
permanentemente perdidas.
¨Todo aquel paciente que como consecuencia de un traumatismo haya tenido por lo menos una perdida de conocimiento, una amnesia post-traumática, una convulsión y/o una fractura de cráneo
Klauber,M.R. 1989
Cabeza fija:
Una fuerza golpea contra el cráneo que no esta en
movimiento. Contusión a nivel de zona de impacto.
Cabeza móvil:
El cráneo a velocidad, se detiene bruscamente contra una
superficie, asfalto, parabrisas.
El cerebro sufre por lo menos tres tipos de lesiones, lesión a nivel
del sitio del impacto, lesiones por contragolpe y lesiones
Cerebrales difusas.
Las fuerzas de aceleración y desaceleración dan lugar a
cambios de PIC, y a violentos choques de la corteza cerebral
sobre superficie craneanas salientes o rugosas ( el cráneo se
mueve mas rápido que el cerebro, la fuerza de la inercia lanza
el cerebro contra el hueso craneano contralateral al impacto).
Accidentes de transito:
Factor humano
Alcoholismo y otras drogas
Velocidad
Lesiones primarias o por impacto:Focales: Lesiones de cuero cabelludo
Fracturas y hundimiento cráneoContusión y laceración cerebralInjuria axonal difusa
Difusas: Lesiones secundarias:
Focales: Hematoma extraduralHematoma subdural agudoHematoma intracerebral
Difusas: SHEC
Hipoxia e isquemia cerebral
Edema cerebral
Meningitis
Hidrocefalia
Estados secuelares:
Epilepsia postraumática
Atrofia cerebral localizada y difusa
Estado vegetativo
Clasificación en función de topografía:
Hematoma extradural (H.E.D).
Se desarrolla entre cráneo y duramadre.
Hematoma intradural (H.S.A traumática).
Hematoma subdural agudo (H.S.D.A.).
Se produce en espacio virtual entre duramadre y la piaracnoides.
Hematoma subdural crónico (H.S.D.C). Se trata de población añosa, alcoholistas, con atrofia cerebral y sexo masculino.
Hematoma Intracerebral diferidos (D.T.I.C.H). Se debe a ruptura de vasos intrínsicos cerebrales en el momento del impacto.
Hematoma cerebral( TAC)
Definición conceptual:
Clínico _ alteración de Conciencia_ desorientación
temporo espacial. Amnesia postraumática, incapacidad
de retener lo vivido de minutos a 1 hora de duración.
Lesional_ lesión encefálica primaria no grave, pueden
existir fracturas óseas.
Criterio evolutivo_ evoluciona rápidamente a la rápida
mejoría sin presentar lesiones secundarias o evolutivas.
Evitar agravamiento de injuria encefálica mediante:
Deterioro del nivel de vigilia
Aparición de trastornos pupilares
Persistencia o aparición de cefaleas y síntomas
neurovegetativos.
Comunicar complicaciones de baja frecuencia
Convulsiones
Fístulas de LCR
Síndrome post-conmocional
Concepto:
Es aquel que puede llevar al usuario a la muerte o padecer graves secuelas.
Mecanismo lesional
TEC con cabeza móvil que presentan lesiones mas graves, lesiones cerebrales difusa, contusiones por contragolpe, con mal pronostico vital y funcional.
Desafío asistencial
Exige un sistema asistencial organizado
Un equipo interdisciplinario capacitado, el factor
tiempo es vital.
Presentan un coma primario provocado por: -grave lesión primaria (lesión cerebral difusa)-fenómenos secundarios de rápida evolución-fenómenos extra neurológicos (obstrucción de vía aérea, I R, inestabilidad hemodinámica)
Agravación secundaria:Agravación del nivel de conciencia con o sin aparición de déficit focal.
Es fundamental entender y actuar en contexto que TECgrave es ante todo un poli traumatizado grave.
Establecer nivel de repuesta verbal, visual y motora.
Examen de repuestas pupilares, oculo_motricidad, reflejo corneano y repuesta al dolor.
Patrones motores y déficit sensitivos. Examinar oído y nariz Establecer sospecha de traumatismo
raqui_medular. Detectar elementos extraneurologicos, hipoxia,
anemia , hipotensión.
TAC de cráneo, Rx de cráneo y cervicales-
tórax.
Exámenes en sangre
Estudio Toxicológico
Gasometría Arterial.
Enfermedades Cerebrovasculares
Las enfermedades cerebro vasculares (ECV) son todas aquellas alteraciones encefálicas secundarias a un trastorno vascular. Su manifestación aguda se conoce con el término ictus que en latín significa “golpe”- porque su presentación suele ser súbita y violenta. Existe común acuerdo en evitar términos más confusos o menos explícitos, como “accidente vascular cerebral” o similares, y optar por el término ictus en analogía con el uso del vocablo “stroke” en inglés.
Stroke
“Signos clínicos que se desarrollan en
forma rápida y que responde a una
alteración focal de función cerebral de
presunto origen vascular y con una
duración mayor a 24 hs.”
Esta definición corresponde a la OMS,
comprende a la hemorragia cerebral; HSA;
y al infarto cerebral. Se excluye el AIT.
STROKE
Naturaleza :
Isquémico 80 %
Embolia, trombosis o hipoperfusión sistémica
Hemorrágico 20%
Hematoma intracerebral espontáneo o HSA
No contempla el AIT (accidente isquemico transitorio)
Diagnósticos de Enfermería.
Planificación de acciones
Intervenciones especificas de enfermería
Evaluación.
HTA; cardiopatía isquémica, trastornos del Ritmo cardiaco.
Trastornos de la crasis sanguínea
Anticonceptivos orales, Tabaquismo
Diabetes: polineuropatia
Infecciones: BK, Meningitis; TEC, Lues.
Parasitario: Q. H. Intracraneano
Toxico comercial: alcoholismo
EPOC, Epilepsia, crisis convulsivas.
E:M de 58 años consulta por perdidas de fuerzas en hemicuerpo derecho de mas de 14hs de evolución.
A) Sintomatología Motora
B) Sintomatología Sensitiva
C) Perdida de Conocimiento
D) Cefaleas
E ) Pares Craneanos
F) Antecedentes de la Enfermedad actual
Vigíl, orientada en tiempo y espacio, hemiparesiaderecha que vence la gravedad y opone resistencia. Anexa en la emergencia distonías y mioclonias de miembro inferior derecho.
Instrumentos de valoración:
- Pares craneanos.
- Escala Canadiense.
- Escala de Barthel (medir nivel de funcionalidad).
- Monitorización Hemodinámica.
VALORACION.
Este tipo de paciente requiere de una
Monitorización no invasiva
Oximetría del pulso: se le denomina 5to signo vital, mide saturación funcional de oxihemoglobina. Mide además FC.. y puede ser aplicable según modelo a un dedo de la mano o pie. Lectura afectada por mala perfusión periférica y puede dar lecturas erróneas.
Registro sistematizado de la FC: mide la frecuencia y anexa trazado continuo del registro eléctrico de la actividad cardíaca.
Registro sistematizado de la PA: Mide presión sistólica, diastólica y media, esta ultima es la medición mas precisa. Se puede afectar por mala perfusión del usuario y-o desperfectos técnicos que en ocasiones se soluciona con el menú de lectura tensional manual.
Registro sistematizado de la FR: Mide específicamente respiración por minuto. No detecta situación de disnea.
Registro de Temperatura
Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal
relacionado con aumento de la PIC, manifestado por
vómito en proyectil, fotofobia, convulsiones y déficit
motor.
• Estado de conciencia, y detectar datos de hipo-
perfusión cerebral.
• Tamaño y reacción pupilar.
• Cabecera elevada entre 30 a 45 .
• Se evito cambios bruscos de posición, así como
rotación flexión de la cabeza
• Temperatura axilar dos veces por turno (Rango 36.5- 37.5 C)
• Se realiza registro diario de diuresis y balance
hídrico.
Alteración de la perfusión tisular cerebral relacionado con interrupción FSC manifestado por alteración del estado de conciencia, visión borrosa, sincope o vértigo.
• Se realiza monitorización continua no invasiva; al ingreso a la unidad de stroke mediante monitor no invasivo
• Oximetría del pulso: se le denomina 5to signo vital, mide saturación funcional de oxihemoglobina. Mide además FC.. y puede ser aplicable según modelo a un dedo de la mano o pie. Lectura afectada por mala perfusión periférica y puede dar lecturas erróneas.saturación capilar: entre 90-92%.
• Registro sistematizado de la FC: mide la frecuencia y anexa trazado continuo del registro eléctrico de la actividad cardíaca.
1. Monitorización continua no invasiva primeras 48 hs. del inicio
del Ataque Cerebral, particularmente en :
Enfermedad cardiaca previa
Antecedente de arritmias
Presión arterial inestable
Síntomas/signos de insuficiencia cardiaca
ECG de base anormal
Infarto que afecte al córtex insular
2.Monitorización de la oxigenación.
3.Administración de O2 en caso de hipoxemia (GSA o
pulsioximetría) con sat. 02 < 92%) Saturación de O2 debe ser
>94% y la PCO2 < 48 mm Hg y PO2 mayor 60 mmhg
4. No facilitar el descenso de PA, excepto en valores muy elevados y confirmados repetidamente (>200-220 PAS o 120 PAD, en el Ataque isquémico y > 180/105, en HIC).
5. Tratamiento hipotensor inmediato si coexiste insuficiencia cardiaca, disección aórtica, IAM, insuficiencia renal aguda o trombolisis, pero siempre de manera cautelosa.
6. Valores de PA recomendados en pacientes
Con HTA previa: 180/100-105 mmHg
Sin HTA previa: 160-180/90-100 mmHg
Durante trombolisis: evitar PAS superior a 180 mmHg
7. Fármacos recomendados para el tratamiento de la PA
e.v. : Nitroprusiato sódico o nitroglicerina
v.o. : Captopril
8. Evitar Nifedipina o cualquier descenso brusco de PA
Intervenciones de enfermería:
9.Monitorización de la glucemia.
10. No se recomiendan sueros glucosados al 5%.
11. Se recomienda el tratamiento con insulina ante niveles séricos de glucemia > 180mg/dl
12. Corrección inmediata de la hipoglicemia con un bolus i.v. o perfusión de suero glucosado al 10%-20%
13. Se recomienda el tratamiento de temperaturas sobre 37.5 C
14. En caso de fiebre, se recomienda la búsqueda de una posible infección (foco y etiología), para poder iniciar una antibioticoterapia dirigida.
15. No se recomienda profilaxis antibiótica, antimicótica o antiviral en pacientes inmunocompetentes
Intervenciones de enfermería:
BIOPSIA CEREBRAL ESTEREOTÁXICA
Para determinar exactamente
dónde tomar la biopsia, utiliza
una especie de casco sobre el
que se calculan las
coordenadas de la lesión. El
casco se coloca en la cabeza
por cuatro pernos que se
colocan bajo anestesia local.
Después, una tomografía
computarizada o una
resonancia magnética
determinarán las coordenadas
exactas en los tres ejes del
espacio (X, Y Z).
Colocación de los electrodos en
cuero cabelludo para el video-EEG
Extirpación
del foco
epiléptico
Sección de las vías de propagación
de las crisis epilépticas
Estimulación del cerebro o del
sistema nervioso periférico
Craniotomia
Clipage quirúrgico de un aneurisma
cerebral
Nuevas terapéuticas
y métodos de diagnóstico.
Estudio de marcadores de lesión.
Microdialisis
Oximetria de tejido cerebral.
SPECT Single Photon Emission Computed Tomography
PRIMARY
PREVENTIONSECONDARY
PREVENTION
ORGANIZACION
DE SERVICIOS
PREVENCION
SECUNDARIA
PREVENCION
PRIMARIA
TRATAMIENTO
AGUDO
REHABILITACION
Bibliografía:
Gómez, S,Llata Andrade y Col.; “Modelo de Atención de
Enfermería para los registros de los pacientes Neurológicos y
Neuroqúirurgicos”; Unidad I- Pág.: 85 a 95;Instituto Nacional de
Neurología y Neurocirugía;. Ciudad de México: 2005.
Montaner y Álvarez; “Revista de Neurología “ La escala de ICTUS
del National Institute of Health (NIHSS) y su adaptación al
Español”; 2006.
Pagina web: http://cis.sld.cu
Gracias …
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