1
De Vuelta a lo Esencial: Seguridad del Paciente en el
Cuidado del Sitio Intravenoso Periférico
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2
Enfermera IV: Ayer y Hoy
“Hoy, la Enfermera IV debe estar comprometida en administrar una terapia de infusión
segura, costo efectiva y de calidad”
http://cpap-world.com/ivedco/INFUSION.html
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3
Terapia de Infusión
Propósito
Velocidad de infusión
Duración_______
Caract. medicamento Dificuldad de inserción
Limitaciones del acceso
Vaso sanguíneo
Condiciones de la piel
Técnico enfermería
EU Generalista
Auxiliar enfermería
Tracción de la piel__
Angulo de inserción
Dilatación de la vena
Aplicación torniquete
Prácticas de seguridad
Velocidad de inserción Avance del catéter__
Prácticas comité IIH_
Apoyo educacional
Movilidad__ Estado de la piel y red venosa
Estado clínico Enfermedad base
Edad
Acceso a entrenamiento
Costo-beneficio_____ Riesgo del acceso_
Material del dispositivo Duración___
Evaluación de seguridad
Remoción vello____
Anestesia local____
Aplicación apropiada
Selección antiséptico
Técnica aséptica Estabilización_______
Permeabilidad___
Registros_________
Monitorización ______
Mantención del protocolo
Integridad del apósito
Dispositivos requeridos_______
Exigencias de la terapia
Estado psicológico
Preferencia del paciente
Valoración local
Sitio de inserción
Consideraciones
Terapia IV
Selección del
Profesional Inserción
Selección del
Dispositivo Preparación del
Sitio de Inserción Cuidado y
Mantenimiento
Valoración del
Paciente
EU Especialista IV_
Médico_____ Remoción_
Tipo_____________
Gentileza Becton, Dickinson & Company, 2005
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Objetivos
• Completar la terapia exitosamente
• Minimizar el número de intentos de venopunción
• Reducir los costos
• Reducir el tiempo de trabajo
• Mejorar la satisfacción del paciente (experiencia clínica)
• Mejorar la seguridad del paciente (medicación, selección DAV)
• Eliminar las complicaciones relacionadas con el proceso de la terapia de infusión
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5
Acceso Venoso Periférico
• Catéter Venoso Periférico (CVP):
– Dispositivo invasivo de uso rutinario
– Mayor frecuente de uso en hospitales
(<70% pacientes/estadía)
– 15-20% días totales de
pacientes en el hospital
– 330 MM/año en EE.UU.
– 450 MM catéter-días
– 15 veces mayor que el
tiempo acumulado para CVC
– Tiempo de permanencia
promedio del catéter 3-4 días
W. Zingg, D. Pitter. Peripheral venous catheters: an under-evaluated problem. Int J of Antimicrobial Agents, 2009, 34S: S34-S42
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Acceso Venoso Periférico
• CVP Sitios de Acceso:
– Antebrazo y manos
– Cabeza en neonatos
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Criterios de Elección de un CVP
Paciente referencia
Valoración proactiva
FACTORES RELACIONADOS CON LA TERAPIA
Osmolaridad pH Riesgo/Duración
Elección acceso periférico Elección acceso central
Duración terapia Duración terapia
<5 días <4 sem. <4 sem. >4 sem.
CVP corto
CVP medio
CVC PICC
CVC tunelizado PICC o Implantable
>500 <5 5-9 >9 No <500 Sí
C. Carrero et. al. Actualización enfermera en accesos vasculares y terapia IV. Difusión Avances de Enfermería, 2008, 1era Edición: 52-84
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Riesgos / Complicaciones
• Flebitis/Tromboflebitis
• Infiltración
• Extravasación
• Oclusión del catéter
• Infección (local/sistémica)
• Trombosis
• Embolismo
• Dolor
• Daño del vaso (espasmo)
• Daño del nervio
• Daño del catéter
• Error de medicación
• Anafilaxia
• Incompatibilidad
• Precipitación
• Adsorción
• Reflujo
• Velocidad de choque
• Hematoma
• Equimosis
• Fobia a las agujas
• Daño corto punzante
A. Jackson. Reflecting on the nursing contribution ot vascular access. British J of Nursing, 2003, 12(11): 657-665
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9
Infección Relacionada con el CVP
• Literatura: Escasos estudios de ITSR CVP
• Tasa de infección del sitio de salida del CVP: 2,3%
• Tasa de ITSR CVP:
– 0,2 a 0,7 episodios x 1000 catéter-días
• En números absolutos es similar al CVC
• Tasa de colonización CVP:
– 5% - 25%
• Problema severo y subestimado???
Infección del sitio de salida
W. Zingg, D. Pitter. Peripheral venous catheters: an under-evaluated problem. Int J of Antimicrobial Agents, 2009, 34S: S34-S42
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ITSRC: Patogénesis
Antiséptico Contaminado
Manos del Personal Médico
Microflora del
Paciente
Tracto Percutáneo
Vena Biopelícula
Catéter
Conexión Contaminada
Infusión Contaminada
Autoinfección (siembra
hematógena)
Contaminación Externa
ITSRC: Infección del Torrente Sanguíneo Relacionada con el Catéter Intravascular
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Huésped Proteínas (fibronectina)
Plaquetas
Neutrófilos funcionales
Catéter Venoso Periférico Carga e hidrofobicidad de superficie
Trombogenicidad
Tipo de polímero
Microorganismo Carga e hidrofobicidad
de superficie
Formación de Biopelícula
Localización del catéter
Tiempo permanencia
Uso en NPT
Inserción aséptica
Contaminación del conector
Adhesión Microbiana
y Colonización
Multiplicación y liberación de
organismos libres en el ambiente vascular
Infección del Torrente Sanguíneo
Relacionada con el CVP
ITSRC: Patogénesis
Formación de biopelículas
Micrografía electrónica
de biopelículas
Adhesión
Agregación/Colonización
Encapsulación exopolisacárida
Desprendimiento/Dispersión
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Estrategias de Prevención ITSR- CVP
• Educar y capacitar a quienes insertan,
cuidan y mantienen catéteres I.V.
• Selección del sitio:
parte superior vs. inferior
• Catéteres de teflón vs. catéteres de
cloruro de polivinilo o polietileno
• Higiene de manos y técnica aséptica
• Preparación de la piel: solución CHG 2%
• Apósito estéril y aseguramiento del
catéter I.V.
• Catéteres antimicrobianos impregnados
• Reemplazo regular de CVP c/ 72-96 hrs.
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Flebitis (FB) / Tromboflebitis (TFB)
• FB: Complicación más
frecuente del CVP o la TFB,
cuando la FB se acompaña
de la formación de trombos
• Tasa de FB/TFB: Amplia
variabilidad (2% - 80%)
• Tipos de FB:
– Mecánica (catéter - selección
inadecuada y materia rígido)
– Química (irritación debida a
la solución de infusión)
– Bacteriana (colonización
bacteriana que daña el endotelio)
Inflamación de la vena
y formación de trombos
Coágulo
Vena
Catéter
% Flebitis periférica =
# casos de flebitis incidente
# total de CVP
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FB/TFB: Factores de Riesgos
• Asociados al dispositivo de acceso vascular – Material, longitud y calibre incorrectos del catéter
– Cateterización prolongada
• Asociados a la solución o medicación de infusión – Propiedades de la solución I.V. (pH extremos, alta osmolaridad)
• Asociados al paciente – Edad y estado general de salud
– Niveles altos de hemoglobina
– Venas de pobre calidad
• Asociados al cuidado y mantenimiento de la terapia I.V. – Incompetencia profesional (educación y habilidades)
– Malas prácticas en el cuidado del sitio de inserción
– Manipulación frecuente del sistema de infusión
– Localización incorrecta del sitio de inserción
– Aseguramiento/estabilización deficientes del catéter
C. Stratton. A newly recognized epidemic: IV-associated phlebitis related to insertional trauma. Infectious Diseases Newsletter, 1989 8(2): 11-12
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Signos y Síntomas Clínicas FB/TFB
Eritema
Inflamación
Cordón palpable
Calor, induración, cordón
Drenaje
purulento
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Tromboflebitis, ITSRC, Infección local
Catéter Venoso Periférico P
are
d v
as
cu
lar
Tra
cto
va
sc
ula
r d
el c
até
ter
Tra
cto
cu
tán
eo
de
l c
até
ter
Irritación mecánica
Daño endotelial
Inflamación
Trombos
Colonización
Biopelícula
Migración
Colonización
Inflamación
(Trombo) flebitis Infección sanguínea Infección del sitio
W. Zingg, D. Pitter. Peripheral venous catheters: an under-evaluated problem. Int J of Antimicrobial Agents, 2009, 34S: S34-S42
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Valoración: Escala de Flebitis
Grado Criterio Clínico
0 No hay síntomas
1 Eritema en el sitio de inserción con o sin dolor
2 Dolor en el sitio de inserción con eritema o edema
3 Dolor en el sitio de inserción con eritema o edema
Formación de línea y cordón venoso palpable
4 Dolor en el sitio de inserción con eritema o edema
Formación de línea y cordón venoso palpable > 2,5 cm
Drenaje purulento
Infusion Nursing Standards of Practice. J Infus Nurs. (Suppl) 2006; 29 (1S), Standard 53: S59.
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Sitio I.V. saludable
Uno de los signos siguientes es evidente:
• Leve dolor cerca del sitio I.V. o
• Leve eritema cerca del sitio I.V.
Dos de los signos siguientes son evidentes:
• Palidez cerca del sitio I.V. o
• Eritema o Hinchazón
Todos los signos siguientes son evidentes:
• Dolor en el trayecto de la cánula más
• Eritema e Induración
Todos los signos siguientes son evidentes y extensos:
• Dolor en el trayecto de la cánula y Eritema más
• Cordón venoso palpable e Induración
Todos los signos siguientes son evidentes y extensos:
• Dolor en el trayecto de la cánula y Eritema más
• Cordón venoso palpable; Induración y Fiebre
0
1
2
3
4
5
No hay signos de FB
• OBSERVAR CANULA
1er posible signo de FB
• OBSERVAR CANULA
Etapa precoz de FB
• OBSERVAR CANULA
Etapa intermedia de FB
• RESITUAR CANULA – TTO.?
Etapa avanzada de FB - Inicio de TFB
• RESITUAR CANULA – TTO.?
Etapa avanzada TFB
• INICIAR TTO. - RESITUAR CANULA
I. Darmawan. Phlebitis, what causes and how to manage? Website: www.otsuka.co.id./article, 2008
Herramienta Visual para la Valoración e Intervención de Flebitis
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Minimizando el Riesgo de FB/TFB
• Higiene de manos
• Preparación antiséptica
adecuada del sitio I.V.
• Técnica aséptica en la
inserción del catéter y cuidado
del sitio I.V.
• Usar el menor calibre y la
menor longitud del catéter que
permita la terapia
• Evite áreas de flexión y
extremidades inferiores
(excepción: lactantes)
• Estabilizar el catéter para
reducir movimiento en “pistón”
y pérdida de línea
• Vigilar cercanamente el sitio
por complicaciones
• Instruir al paciente para
informar dolor e incomodidad
en el sitio
• Evitar administrar soluciones
irritantes vía CVP
• Remover CVP si hay dolor y
eritema
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20
Aseguramiento/Estabilización
• Previene el movimiento del catéter
venosos periférico en el punto de
inserción
• Tipos de estabilizadores:
– Suturas de hilo
– Tiras de cinta adhesiva
– Tiras de suturas adhesivas
– Apósitos IV- transparentes
modificados
– Escudos protectores
– Dispositivos de anclaje
M. Alexander editor. Infusion Nursing: An Evidence-Based Approach. 3th Edition, Saunders Elserviere, 2010
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21
Aseguramiento/Estabilización
• Beneficios clínicos de la estabilización del CVP:
– Reduce el riesgo de flebitis mecánica al minimizar el
movimiento en “pintón” (adentro – afuera) del catéter
– Reduce el riesgo de la infección relacionada con el CVP
propiciado por bacterias patógenas en la piel que migran
por el trato percutáneo cuando el catéter se mueve
– Reduce el riesgo de la migración o pérdida del catéter
venoso periférico
• La estabilización del CVP no debe interferir con la
valoración del sitio o impedir la circulación o dificultar la
administración de la terapia I.V.
M. Alexander editor. Infusion Nursing: An Evidence-Based Approach. 3th Edition, Saunders Elserviere, 2010
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Estabilizadores en Latinoamérica
Cinta adhesiva no estéril
Gasa estéril y cinta adhesiva
Apósito transparente adhesivo
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Cinta adhesiva no estéril
• Sitio IV periférico
(mariposas, cánulas)
• Muy económica
• De fácil accesibilidad
• Diversidad de tipos
• Vehículo de
contaminación
bacteriana
• Alta adhesividad (daño
adhesivo, pérdida de
línea IV)
• Establece un riesgo para la
seguridad del paciente
• No tiene evidencia científica
que avale su uso
• No esta recomendada por
ninguna organización
internacional
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Gasa estéril y cinta adhesiva
• Económico
• De fácil accesibilidad
• Tejida y no tejida
• Absorbente
• Requiere de cambios
frecuentes
• No impide la entrada de
gérmenes o de la
contaminación
• No permite la visibilidad o
la valoración adecuada
del sitio IV
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Apósito transparente
• Barrera que impide la entrada de gérmenes y contaminación al sitio IV
• Permite la visibilidad y una valoración adecuada
• Permite el normal intercambio gaseoso
• Cambios menos frecuentes que el apósito de gasa estéril y la cinta adhesiva
• Ayuda a fijar y estabilizar el catéter intravascular
• Amplia evidencia clínica
• Costo-beneficio
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Vapor de Agua
Dióxido de Carbono
Barreras Selectivas • Impermeable a líquidos,
bacterias (y algunos virus)
• Sin embargo, el vapor de
agua, oxígeno y dióxido de
carbono pasan fácilmente a
través de la película
transparente
Fluidos
Bacterias
Virus
Oxígeno
Apósito transparente
Exterior Sitio IV Interior Sitio IV
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27
MANIPULACIÓN
VISUALIZACIÓN
BARRERA FISICA
CAMBIOS MENOS
FRECUENTES
PELÍCULA ADHESIVA
ESTERIL
CONTAMINACIÓN
COMPLICACIONES
INFECCIÓN LOCAL/SISTEMICA
Apósito transparente estándar
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Seguridad Clínica
Autor Tipo de Cobertura
Gasa Apósito Transparente
Maki 1982 4 / 134 (3%) 7 / 222 (3,2%)
Powell 1985 5 / 111 (4,5%) 1 / 95 (1,0%)
Andersen 1986 1 / 75 (1,3%) 2 / 60 (3,3%)
Young 1986 1 / 36 (2,8%) 2 / 132 (1,5%)
Conley 1989 0 / 34 (0%) 7 / 42 (16,7%)
Maki 1994 2 / 130 (1,5%) 3 / 312 (1%)
Maki 1996 6 / 119 (3,1%) 5 / 204 (2,5%)
Total 19 / 711 (2,7%) 27 / 1067 (2,5%)
D. Maki, L. Mermel, 1997
Society Healthcare Epidemiologist of
America (SHEA)
“Estos resultados sugieren enfáticamente
que los apósitos transparentes utilizados
en CVC de alto riesgo, sin manguito, de
acceso temporal, no aumentan el riesgo
de las infecciones del torrente sanguíneo
relacionadas con los catéteres”
Meta-análisis de 8 estudios comparativos entre
Apósitos transparente vs. Gasa estéril y cinta
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29
• Estándares de Práctica, Sociedad de
Enfermeras de Infusión - INS (1998), USA
– Utilice gasa estéril o apósito transparente para
proteger el sitio IV
– No use gasa cuando exista contaminación externa
– El apósito de gasa debe cambiarse cada 48 horas
– Gasa bajo apósito transparente debe cambiarse
cada 48 horas
– Cambie el apósito transparente cuando se
comprometa su integridad. En catéteres periférico
cada 3 días, en todo otro catéter cada 3-7 días
Guías Internacionales
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30
Guías Internacionales
• Guía para la Prevención de las Infecciones
Relacionadas a Catéteres Intravasculares
(2002). Centros de Control y Prevención de
las Enfermedades, USA
– “Los apósitos transparentes de poliuretano son
confiables en la estabilización de los catéteres IV,
permiten la inspección visual continua del sitio de
inserción, permiten que el paciente se bañe o
duche sin saturar el apósito, y requieren de una
frecuencia menor de cambio que los apósitos
estándares de gasa y cinta. Por lo tanto, ahorran
tiempo del personal de enfermería”
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31
• Estándares de Práctica, Sociedad de
Enfermeras de Infusión - INS (2006), USA
– La estabilización del catéter debe ser usada para
preservar la integridad del acceso vascular y para
prevenir la migración del catéter y la pérdida del
acceso vascular
– La estabilización del catéter debe realizarse con
un método que no interfiera con la valoración o
visualización del sitio IV o que impida la
circulación vascular o la infusión de la terapia
Guías Internacionales
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32
Apósitos transparentes modificados
• Protección, Seguridad, Visibilidad,
Estabilización y Aseguramiento del Sitio IV
Swan-Ganz
PICC
Hemodiálisis
Periférico IV
Pediátrico
Subclavia
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33
CONTAMINACIÓN
COMPLICACIONES
VISUALIZACIÓN
MANIPULACIÓN BARRERA FISICA
CAMBIOS MENOS
FRECUENTES
PELÍCULA ADHESIVA
ESTERIL
INFECCIÓN LOCAL/SISTEMICA
ESTABILIZACIÓN
CORTE BORDE
TIRAS SUJECIÓN
Apósito transparente modificado
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34 TÉCNICAS PARA EL ASEGURAMIENTO DE CATÉTERES
Luego de aplicar el apósito transparente, tome una tira de cinta adhesiva de 1,5
cm de ancho por 10 cm de largo y colóquela por debajo del conector o la aleta
del catéter con el adhesivo hacia arriba.
Tomando uno de los extremo de la tira de cinta, dóblela diagonalmente por sobre
el conector para adherirla en el apósito. Repita con el otro extremo de la tira de
cinta la misma operación formando una “V” sobre el apósito. Use una segunda
tira de cinta, con el adhesivo hacia abajo, sobre la base de la “V” formada para
estabilizar el sistema. Finalmente, estabilice el tubo del equipo de administración
formando un bucle en forma de “J” con cinta adhesiva de uso médico.
Luego de aplicar el apósito transparente, tome una tira de cinta adhesiva de
1,5 cm de ancho por 10 cm de largo y colóquela por debajo del conector o la
aleta del catéter con el adhesivo hacia arriba.
Doble y adhiera cada extremo de la tira de cinta sobre el apósito, creando la
forma de una “U” ancha. Trate de mantener a lo menos 0,6 cm del adhesivo
visible a cada lado del catéter. Coloque una segunda tira de cinta con el
adhesivo hacia abajo sobe la base inferior de la “U” para finalizar la
estabilización del sitio.
Para facilitar la estabilización de un catéter con alas, una tira de cinta
adhesiva estéril debe ser aplicada sobre cada una de las alas del dispositivo.
Luego, aplique el apósito transparente y finalmente, una tira de cinta
adhesiva sobre la base del conector para lograr una mejor estabilización del
sistema.
TECNICA EN “v”
TECNICA EN “U”
TECNICA PARA DISPOSITIVO CON ALAS
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35
Lista de Verificación - CVP
1. Lava mano y brazo del paciente con
agua y jabón o alcohol gel
2. Lava sus manos con agua y jabón
o alcohol gel
3. Limpia la bandeja creando un campo
aséptico
4. Reúne los insumos y equipamientos
5. Prepara la solución de irrigación y
los equipamientos
6. Se calza guantes limpios
7. Posiciona la mano del paciente en el campo
aséptico y aplique un torniquete descartable;
localice la vena y libere el torniquete
N. Moureau. Preventing peripheral intravenous line infections: Recommendations for Healthcare Facilities. Journal of AVA, 2009, 14 (4): 187-190
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36
Lista de Verificación - CVP
8. Aprieta el torniquete
9. Limpia el sitio IV por 30 seg. con
CHG 2% / Alcohol 70% con fricción
“adelante-atrás”. Reaplica cada vez
que se palpe el sitio
10. Inserta el catéter, aplique un apósito
estéril y asegure el catéter
11. Desecha los objetos corto punzantes y
equipamiento
12. Limpia la bandeja; deshágase de los
guantes e inmediatamente, límpiese las
manos con agua y jabón o alcohol gel
13. Registra el procedimiento
N. Moureau. Preventing peripheral intravenous line infections: Recommendations for Healthcare Facilities.
Journal of AVA, 2009, 14 (4): 187-190
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37
Conclusiones
• El esfuerzo de los profesionales de la salud
dedicados a la terapia de infusión debe estar
en poner el mismo énfasis en la prevención
de las complicaciones para los CVP que aquel
destinado a los catéteres venosos centrales
• Mediante la estandarización de protocolos a
través de todos los tipos de dispositivos de
acceso vascular será posible reducir aún más
las complicaciones y en última instancia mejorar
la seguridad y el cuidado del paciente
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38
¡Muchas Gracias!
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