8/12/2019 Caz Medicala
1/22
CAZ MEDICALA
I.CULEGEREA DATELOR
1.Informatii de date
Nume si prenume:I .M
Sexul: M
Varsta:50 ani
Stare civila:casatorit
Ocupatie:muncitor
Religie:ortodox
Domiciliu:Selimbar
Data internarii: 5.0!."0 !
2.Antecedente personale
#olile copilariei:varsat de vant si po$ar
Interventii c%irurgicale:operatie de apendicita in &'(
Nu pre)inta alergii medicamentoase
.Antecedente familiale
Mama:su*era de spondilo)a
+ata:cardiac
!.Mod de "iata o#isn$ita
,acientul consuma ca*ea pe )i- *umea)a
8/12/2019 Caz Medicala
2/22
Nu consuma alcool decat oca)ional
Doarme /( ore pe noapte
re pre*erinte alimentare-ii plac *oarte mult dulciurile-carnea-pra$elile-grasimile.
Merge pe $os in *iecare )i cate o ora
%.Conditii de "iata
,acientul provine dintr/o *amilie buna-*ara probleme socio/economice
1ocuieste cu sotia la casa-conditiile *iind *oarte bune
&.Moti"$l internarii
/dureri vii in epigastru
/%emateme)a
/melena
/anxietate
'.Istoric$l #olii
,acientul in varsta de 50 de ani pre)inta in urma cu " )ile dureri vii inepigastru-%emateme)a-melaena-anxietatesecia medicala pentru tratament de specialitate.
In ultimul timp pacientul a acu)at insomnie.
(.Dia)nostic medical la internare
/ulcer gastroduodenal acut
*.+rofil$l psi,o-social si c$lt$ral
1imba vorbita:romana
2tnia: romana
8/12/2019 Caz Medicala
3/22
2ste ec%ilibrat psi%ic
2ste in relatii normale cu *amilia
II.E ALUAREA /E OILOR 0U/DAME/TALE LA I/TER/ARE
.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie
Respiratia/aspectul toracelui normal
/simetria miscarilor normala
/*recventa-ritm-amplitudine R3 respiratii4min dimineata
R3"0respiratii4min seara
/nu pre)inta tuse
/nu pre)inta expectoratie
/nu pre)inta dispnee la e*ort
/se reduce amplitudinea respiratorie
irculatia/puls-*recventa-ritm V3' pulsatii4min dimineata
V3''pulsatii4min seara
/+ sistolica -diastolica + 3 004 0mm6g
/nu pre)inta semne si simptome speci*ice a*ectiunilor cardiovasculare.
/nu pre)inta palpitatii
/nu pre)inta ciano)a-paloare
/nu pre)inta oboseala la mers
E amene paraclinice si re $ltatele acestora3
8/12/2019 Caz Medicala
4/22
6ematii37-! mil4mm!
1eucocite3 0.0004mm!
VS63( mm4 %
8licemie3&0 mg9
6emoglobina37!9
+rombocite3!'0.0004mm!
olesterol total3" 04mg9
ibrinogen3!00 mg9
+8O3(;.I.
+8,3 ";.I.
#ilirubina totala3 -' mg9
#ilirubina directa30-57 mg9
#ilirubina indirecta3 -" mg9
;ree3!0 mg9
reatinina30-& mg9
cid uric3!-" mg9
mila)e serice3!00;.I.4
mila)e minore3 .000;.I.4
".Nevoia de a se alimenta si a se %idrata
Obisnuinte alimentare/orarul meselor /" mese4)i /alimente pre*erate:dulciuri-carne-pra$eli-*risca
8/12/2019 Caz Medicala
5/22
/pre)inta varsaturi
/aversiune *ata de anumite alimente:da
/lic%ide consummate:(00ml4)i
/consuma alcool oca)ional
2xperiente anterioare/alergii anterioare unostiintele pacintului/nu exista alimente pe care le considera bene*ice pentru
sanatate /necesitatile organismului de %rana si lic%ide nu ii suntcunoscute /considera modul de alimentatie de)ec%ilibrat8reutate corporala:(5
8/12/2019 Caz Medicala
6/22
Mersul/miscari ample-mers vioi
/tonus muscular satis*acator
,o)itia corpului si a membrelor/in picioare capul drept inainte
/spatele drept-bratele pe langa corp
/soldurile-gambele drepte
5.Nevoia de a dormi si a se odi%ni
Obisnuinte de somn/pre)inta insomnia
/dorme in medie /( ore 4noapte
/pacientul adorme greu
/dimineata se tre)este oboist
Mani*estari ale tulburarilor de somn/se tre)este peste noapte
/atipeste in timpul )ilei
/nu are cosmaruri
/pre)inta di*icultate de concentrare in timpul )ilei
.Nevoia de a se imbraca si de)braca
apacitatea de a se imbraca si de)braca:
/pre)inta capacitatea de a se imbraca si de)braca
/pre)inta interes in alegerea vestimentatiei
/pre)inta maturitate psi%o/motorie
(.Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale
8/12/2019 Caz Medicala
7/22
+emperatura corpului/temperatura dimineata ! -! grade elsius-seara ! -' grade elsius
/nu pre)inta %ipotermie sau %ipertermie
/transpiratie minima
doptarea comportamentului
/sen)atie placuta *ata de *rig si caldura
/are cunostinte su*iciente despre mediul incon$urator
'.Nevoia de a mentine tegumentele curate si integre
titudine *ata ingri$irile personale:
/deprinderi igienice:*ace dus )ilnic
/igiena buco/dentara:curata-spalare pe dinti o data pe )i
/ung%ii:curate si ingri$ite
/par ingri$it- tuns scurt
/vestimentatie curate
unostintele pacientului/are cunostinte despre mentinerea sanatatii
&.Nevoia de a evita pericolele
titudinea pacientului:
/nu pre)inta riscul de a *ace lucruri daunatoare lui sau celor din $ur
/orientat temporo/spatial
/nu pre)inta lipsa de sensibilitate a*ectiva
/nu pre)inta tulburari de gandire
8/12/2019 Caz Medicala
8/22
/este atent in satis*acerea nevoilor si mentinerea sanatatii
/utili)area serviciilor de sanatate
0.Nevoia de a comunica cu semenii
apacitate sen)oriala:
/scrie si vorbeste romaneste
/oraganele de simt sunt de)voltate normal
/nu pre)inta di*icultati de exprimare
Stare mentala/nu pre)inta tulburari de gandire
/orientat temporo/spatial
/comunica cu *amilia
.Nevoia de a actiona con*orm propriilor convingeri si valori-de a practica religia
omportament si atitudine/religie ortodoxa
/participa la slu$be religioase
/doreste sa tina post
".Nevoia de a *i preocupat in vederea reali)arii
,er*ormanta rolului/lucrea)a ca inginer
/pre)inta integritate *i)ica si psi%ica
titudinea pacientului:
/este multumit de reali)arile sale
/se integrea)a cu usurinta in societate
8/12/2019 Caz Medicala
9/22
8/12/2019 Caz Medicala
10/22
Dia)nostic de n$rsin)3
. Durere legata de boala mani*estata prin $ena in %ipocondru drept
". limentatie inadecvata din cau)a necunoasterii principiilor alimentare mani*estata prin greata sistari de voma.
!.+ran)it intestinal de*icitar din cau)a alimentatiei necorespun)atoare mani*estat prinimposibilitatea de a de*eca.
7.Insomnie din cau)a durerii-mani*estata prin di*icultatea de a se odi%ni
A.4emne de dependent3
dureri vii in epigastru
Oboseala la e*ort
6. 4$rsa de dific$ltate3
alterarea mucoasei gastrice
C. +ro#lema3
durere
D. O#iecti"e3
pacientul sa nu mai pre)inte dureri
E. Inter"entii 3
1.Interventii autonome
am preg=tit psi%ic pacientul >nainte de explor=ri / dovedesc >n elegere i empatie pentru preocup=rile- temerile i >ndoielile pacientului
8/12/2019 Caz Medicala
11/22
in*orme) pacientaul asupra bolii i corecte) in*orma iile eronate / *urni)e) pacient uluiin*orma ii clare asupra >ngri$irilor propuse2.Interventii delegate:
,er*u)ii cu gluco)a 59- .500 ml4)i
lgocalmin ! *iole4)i
0. E"al$ari3
Respecta dieta adecvata de protectie a *icatului si colecistului
A. 4emne de dependenta3
limentatie necorespun)atoare
onsum ridicat de alimente grase
8ust amar- arsuri epigastrice- balonari.
6. 4$rsa de dific$ltate3
Datorita necunoasterii principiilor alimentare.
C. +ro#lema3
limentatia inadecvata prin de*icit.
D. O#iecti"e3
,acientul sa cunoasca si sa respecte principiile unei alimentatii corecte >n decurs de 7'ore.
E. Inter"entii3
1. Interventii autonome:
?i explic pacientului principiile unei alimentatii corecte
8/12/2019 Caz Medicala
12/22
?i >nvat valoarea nutritiva a alimentelor
onstienti)e) pacientul asupra importantei regimului alimentar >n mentinerea sanatatiisale
2xplore) gusturile si obiceiurile alimentare si >n *unctie de acestea >i >ntocmesc unregim alimentar
ac bilantul lic%idelor ingerate si al celor eliminate
dministre) medicatia prescrisa de medic >mpotriva arsurilor- balonarilor si sen)atieide greata
Stabilesc cu pacientul un orar de mese regulate
?l s*atuiesc sa evite consumul de alimente si lic%ide reci
2. Interventii delegate:
,er*u)ii cu gluco)a 59- .500 ml4)i
lgocalmin ! *iole4)i
,apaverina 7 *iole4)i
Vitamina #- # - "00 c@te " *iole4)i
Scobutil compus *iola la ' ore
0. E"al$ari3
,acientul a >nteles necesitatea regimului alimentar si principile unei alimentatii corecte
ingerat >n "7 ore .500 ml lic%ide si a eliminat ."00 ml
Respecta dieta adecvata de protectie a *icatului si colecistului
/e"oia de a elimina
8/12/2019 Caz Medicala
13/22
A. 4emne de dependenta3
onstipatie
#alonari
6. 4$rsa de dific$ltate3
limentatie necorespun)atoare
C. +ro#lema3
onstipatia
D. O#iecti"e3
,acientul trebuie sa aiba un tran)it intenstinal >n limite *i)iologice A"7 oreB
E. Inter"entii3
1. Interventii autonome:
Determin pacientul sa ingere o cantitate su*icienta de lic%ide
Servesc pacientului ceai ne>ndulcit- caldut- supa de morcovi >n asa *el >nc@t >n primele"7/7' ore sa aiba o alimentatie lic%ida
Stabilesc pacientului orar de exercitii *i)ice
Stabilesc un orar regulat al alimentatiei >n *unctie de activitatile lui
S*atuiesc pacientul sa evite alimentele bogate >n *ibroase
;rmaresc si note) >n *oaia de observatie consistenta si *recventa scaunelor
dministre) la indicatia medicului laxative
2. Interventii delegate:
Supo)itoare cu glicerina- supo)itor
8/12/2019 Caz Medicala
14/22
1axativ dra$eu seara
0. E"al$ari3
,acientul a avut " scaune >n primele ! ore- iar >n a 7 )i si/a recapatat tran)itulintestinal / ! scaune4)i
Diure)a este normala de .!00 ml
/e"oia de a se odi,ni si de a dormi
A. 4emne de dependenta3
Discon*ort la tre)ire
nxios- apatic
Insomnie
,lictiseala si nervo)itate
Scaderea puterii de concentrare
,robleme de serviciu
6. 4$rsa de dific$ltate3
,robleme de serviciu
+eama de boala sa
C. +ro#lema3
Insomnie relativa
D. O#iecti"e3
,acientul sa aiba un somn normal- con*orm necesitatilor sale si sa dispuna de un
program de odi%na
8/12/2019 Caz Medicala
15/22
E. Inter"entii3
1. Interventii autonome:
?ntocmesc un orar corespun)ator de odi%na si somn
Diminuarea anxietatii pentru exprimarea sentimentelor si emotiilor
2duc pacientul pentru practicarea metodelor de relaxare si destindere
?i diminue) incon*ortul- asigur@ndu/i un mediu adecvat c@t mai aproape de obiceiurile practicate la domiciliu
?i o*er o cana cu lapte cald seara >nainte de culcare
dministre) tratamentul medicamentos la indicatia medicului
2. Interventii delegate:
enobarbital mg4
8/12/2019 Caz Medicala
16/22
/simetria miscarilor normala
/*recventa-ritm-amplitudine R3 'respiratii4min dimineata
R3"0respiratii4min seara
/nu pre)inta tuse
/nu pre)inta expectoratie
/nu pre)inta dispnee la e*ort
/se reduce amplitudinea respiratorie
irculatia/puls-*recventa-ritm V3' pulsatii4min dimineata
V3''pulsatii4min seara
/+ sistolica -diastolica + 3 "0450mm6g
/nu pre)inta semne si simptome speci*ice a*ectiunilor cardiovasculare.
/nu pre)inta palpitatii
/nu pre)inta ciano)a-paloare
/nu pre)inta oboseala la mers
".Nevoia de a se alimenta si a se %idrata
Obisnuinte alimentare/orarul meselor /" mese4)i /alimente pre*erate:dulciuri-carne-pra$eli-*risca
/pre)inta varsaturi
/aversiune *ata de anumite alimente:da
/lic%ide consummate: 000ml4)i
/consuma alcool oca)ional
8/12/2019 Caz Medicala
17/22
2xperiente anterioare/alergii anterioare unostiintele pacintului/nu exista alimente pe care le considera bene*ice pentru
sanatate /necesitatile organismului de %rana si lic%ide nu ii sunt
cunoscute /considera modul de alimentatie de)ec%ilibrat8reutate corporala:(5
8/12/2019 Caz Medicala
18/22
/soldurile-gambele drepte
5.Nevoia de a dormi si a se odi%ni
Obisnuinte de somn/pre)inta insomnia
/dorme in medie /( ore 4noapte
/pacientul adorme greu
/dimineata se tre)este oboist
Mani*estari ale tulburarilor de somn/ nu se tre)este peste noapte
/atipeste in timpul )ilei
/nu are cosmaruri
/ nu pre)inta di*icultate de concentrare in timpul )ilei
.Nevoia de a se imbraca si de)braca
apacitatea de a se imbraca si de)braca:
/pre)inta capacitatea de a se imbraca si de)braca
/pre)inta interes in alegerea vestimentatiei
/pre)inta maturitate psi%o/motorie
(.Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale
+emperatura corpului/temperatura dimineata ! -! grade elsius-seara ! -' grade elsius
/nu pre)inta %ipotermie sau %ipertermie
/transpiratie minima
doptarea comportamentului
8/12/2019 Caz Medicala
19/22
/sen)atie placuta *ata de *rig si caldura
/are cunostinte su*iciente despre mediul incon$urator
'.Nevoia de a mentine tegumentele curate si integre
titudine *ata ingri$irile personale:
/deprinderi igienice:*ace dus )ilnic
/igiena buco/dentara:curata-spalare pe dinti o data pe )i
/ung%ii:curate si ingri$ite
/par ingri$it- tuns scurt
/vestimentatie curate
unostintele pacientului/are cunostinte despre mentinerea sanatatii
&.Nevoia de a evita pericolele
titudinea pacientului:
/nu pre)inta riscul de a *ace lucruri daunatoare lui sau celor din $ur
/orientat temporo/spatial
/nu pre)inta lipsa de sensibilitate a*ectiva
/nu pre)inta tulburari de gandire
/este atent in satis*acerea nevoilor si mentinerea sanatatii
/utili)area serviciilor de sanatate
0.Nevoia de a comunica cu semenii
apacitate sen)oriala:
8/12/2019 Caz Medicala
20/22
/scrie si vorbeste romaneste
/oraganele de simt sunt de)voltate normal
/nu pre)inta di*icultati de exprimare
Stare mentala/nu pre)inta tulburari de gandire
/orientat temporo/spatial
/comunica cu *amilia
.Nevoia de a actiona con*orm propriilor convingeri si valori-de a practica religia
omportament si atitudine/religie ortodoxa
/participa la slu$be religioase
/doreste sa tina post
".Nevoia de a *i preocupat in vederea reali)arii
,er*ormanta rolului/lucrea)a ca inginer
/pre)inta integritate *i)ica si psi%ica
titudinea pacientului:
/este multumit de reali)arile sale
/se integrea)a cu usurinta in societate
/este interesat de activitatile gospodaresti
/are incredere in propriile *orte
!.Nevoia de a se recreea
Obiceiul de a se recreea/se relaxea)a stand in pat
8/12/2019 Caz Medicala
21/22
/cand se simte bine isi petrece timpul liber cu nepotii
/este multumit de el
/ii place sa se plimbe prin parc
7.Nevoia de a invata cum sa/ti pastre)i sanatatea
Nivelul actual de cunostinte:
/pune intrebari despre starea sa de sanatate
/doreste sa cunoasca cat mai multe lucruri despre boala
/pune intrebari legate de tratamentul care i se e*ectuea)a
/pre)inta dorinta si interesul de independent
/asculta si urmea)a indicatiile medicului.
+lan terape$tic
Tabel nr.16
Nr.crt. Medicamente Ciua de bol= . ". !. 7.
Data
5.III."0 ! .III. (.III '.III
. lgocalmin x x x /
". ,apaverina x x x /
!. Vitamina # -# - "00 x x x x
7. ,er*u)ii cu gluco)a 59 x x x x
5. Scobutil compus x x x /
. Supo)itor cu glicerina x / / /
(. 1axativ x / / /
'. enobarbital mg4
8/12/2019 Caz Medicala
22/22
&. 2xtraveral x
I.Recomandari3 -regim alimentar si de viata
/abandonarea *umatului
/continuare regimului alimentar
/continuarea tratamentului cu:papaverina ! *iole4)i-scobutil compus *iola4'ore
/control periodic la circa sanitara.
Top Related