Cerclaje cervical para la prevención del parto
pretérmino.
Casos en el HJDDO,
Enero 2011 a Junio 2012 Dr José Luis Segovia D.
MR II GO
HOSPITAL JOSE DOMINGO DE OBALDIA
CHIRIQUI, PANAMÁ
El cerclaje cervical es la cirugía que corrige
la incompetencia ístmico-cervical.
Unitat de Prematuritat. Servei de Medicina Maternofetal.Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona
Cerclaje Cervical
Se describen varias técnicas quirúrgicas que tiene por objeto cerrar el orificio cervical interno incompetente,
con un material de sutura que varia según cada autor
Unitat de Prematuritat. Servei de Medicina Maternofetal.Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona
Historia
• La dilatación ístmico
cervical se conoce desde
mediados del siglo XVII.
• 1948 Palmer y Lacomme
describieron la cura
quirúrgica para la
incompetencia ístmico
cervical.
Unitat de Prematuritat. Servei de Medicina Maternofetal.Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona
Historia
Shirodkar en 1955
McDonald en 1957, modificación 1963
Espinosa Flores 1965
Benson y Durfee 1965
Unitat de Prematuritat. Servei de Medicina Maternofetal.Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona
Causas de modificaciones cervicales
Incompetencia cervical.
Pérdida de tejido conectivo tras una cirugía cervical
Defectos congénitos como la hipoplasia cervical
infección intrauterina.
Unitat de Prematuritat. Servei de Medicina Maternofetal.Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona
Insuficiencia cervical
Insuficiencia cervical clásicamente se refiere a un tipo de
disfunción cervical indolora en la que los cambios
cervicales se produjeron en el segundo trimestre y resultó
en la pérdida recurrente del embarazo.
Uptodate 17.3: Septiembre de 2009 | Este tema última actualización: 20 de agosto de 2009
Etiologia
de insuficiencia cervical CONGENITAS Adquiridas
Malformaciones uterinas: útero tabicado, útero bicorne, útero bidelfo
Dilatación y legrados traumáticos
Dietilestilbestrol en etapa fetal Desgarros cervicales mal reparados
Aplicación inadecuada de fórceps
Conización cervical ( muy profunda)
Cauterización con asa diatérmica
Parto precipitado
Parto en presentación pélvica
Unitat de Prematuritat. Servei de Medicina Maternofetal.Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona
Diagnóstico ANTECEDENTES: Abortos del segundo trimestre que
evolucionan a actividad uterina, sin sangrado.
Protrusión de las membranas y expulsión de fetos vivos.
Ruptura espontánea de las membranas amnióticas
Los abortos cada vez son mas tempranos.
Unitat de Prematuritat. Servei de Medicina Maternofetal.Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona
Diagnóstico
Fuera del embarazo:
Histerosalpingografía muestra dilatación cervical de 6 mm o más.
Prueba de los dilatadores de Hegard del No. 8 en canal cervical sin resistencia alguna y sin provocar dolor.
Durante el embarazo:
Dilatación del orificio cervical interno ( 15 mm en el primer trimestre y 20 mm en el segundo trimestre)
Uptodate 17.3: Septiembre de 2009 | Este tema última actualización: 20 de agosto de 2009
Cerclaje cervical
REQUISITOS PARA APLICACIÓN DE CERCLAJE
1. Diagnostico de incopentencia cervical
2. Embarazo entre la semana 14 a 16
3. Feto vivo
4. Membranas integras sin protrusión a vagina
5. No presentar amenaza de aborto
6. No presentar cervivovaginitis
7. Dilatación cervical menos de 3 cm
Uptodate 17.3: Septiembre de 2009 | Este tema última actualización: 20 de agosto de 2009
CERCLAJE CERVICAL
CONTRAINDICACIONES
1. ABORTO EN EVOLUCION O PARTO PRETÉRMINO
2. RUPTURA DE MEMBRANAS
3. Anomalías fetales
4. Infección cervical o vaginal
5. Corioamninionitis
Unitat de Prematuritat. Servei de Medicina Maternofetal.Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona
Cerclaje cervical MATERIAL NECESARIO
1. Sonda Foley
2. Valvas vaginales
3. 2 pinzas de Foerster (anillos)
4. Jeringa
5. Pinza de disección
6. Tijera de mayo
7. Bisturí No. 3 o 4
8. Ligadura elegida (Mersilene)
9. Gasas
10.sol. Fisiologica para irrigación
Tres Tipos De Cerclajes
Profiláctico o electivo o primario
Cerclaje terapéutico secundario
Cerclaje terapéutico terciario, en caliente, de rescate.
Unitat de Prematuritat. Servei de Medicina Maternofetal.Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona
Cerclaje Profiláctico O Electivo
Se realiza de forma electiva por historia previa de
incompetencia cervical antes de evidenciar cambios en el
cérvix y generalmente suele realizarse entre las 13 y 16
semanas de gestación.
Unitat de Prematuritat. Servei de Medicina Maternofetal.Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona
Cerclaje Terapéutico Secundario
Es el que se realiza tras la detección, en el seguimiento
obstétrico, de modificaciones en el cérvix antes de las 26
semanas de gestación. Se realiza en pacientes con un
riesgo potencial de parto pretérmino.
Unitat de Prematuritat. Servei de Medicina Maternofetal.Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona
Cerclaje Terapéutico Terciario En Caliente,
De Rescate.
Que se realiza en pacientes que presentan la
membrana amniótica visible a través del orificio
cervical externo o en vagina.
Unitat de Prematuritat. Servei de Medicina Maternofetal.Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona
Cuatro Técnicas De Cerclajes
McDonald
Shirodkar
Espinosa Flores
Benson
Carlos Armando Felix, Manual de maniobras y procedimientos obstetricos
Cerclaje McDonald
Se tracciona el cervix y se pasan cuatro puntos con una
cinta de Mersilene, a las 12, las 3, las 6 y las 9
anudando después la sutura.
Unitat de Prematuritat. Servei de Medicina Maternofetal.Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona
No requiere disecar la mucosa vaginal.
Es el más utilizado.
De elección en el cerclaje en caliente.
Si no se dispone de cinta de Mersilene se puede usar Prolene, Vicryl, Nylon o seda.
Cerclaje McDonald
Unitat de Prematuritat. Servei de Medicina Maternofetal.Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona
Cerclaje McDonald
Unitat de Prematuritat. Servei de Medicina Maternofetal.Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona
Cerclaje Shirodkar
Se tracciona el cérvix y se hace una incisión en la mucosa
tanto en el repliegue vesico-vaginal como en el recto-vaginal.
Por ellos sei ntroduce la cinta de Mersilene y se pasa por
debajo de la mucosa vaginal en ambas caras laterales del
cuello. Se anuda por la cara anterior o posterior.
Unitat de Prematuritat. Servei de Medicina Maternofetal.Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona
Se pasa l a aguja con la cinta de mersilene de arriba hacia
abajo, tomando la parte baja del ligamento cerca de su
inserción en el cérvix
Cerclaje Espinosa Flores
Se pasa la aguja con cinta de mersilene hacia
arriba en la parte baja del ligamento
Cerclaje Espinosa Flores
Se anuda en la cara anterior del cérvix rechazando
las membranas con el dedo del ayudante
Cerclaje Espinosa Flores
Cerclaje de Benson o transabdominal11 a 14 semanas
En mujeres con insuficiencia cervical que han fracasado dos o
más cerclajes transvaginal anteriores o en los que un cerclaje
transvaginal es técnicamente imposible de realizar debido al
acortamiento extremo, cicatrización o laceración del cuello
uterino.
Cerclaje de Benson o transabdominal
Ventajas
• Más próximo del OCI
• Disminuye el riesgo de migración de la sutura
• Disminuye posibles infecciones
• Se puede dejar en embarazos previos
Desventajas
• Las mismas de los cerclajes transvaginales
• Necesidad de dos potenciales laparotomías
Casos de cerclaje cervical
HJDDO enero 2011 a junio 2012
11 casos
24-39 años
9 pctes con antecedentes
2 pctes con cerclajes previos
Tipo de cerclaje más usado el profiláctico
Promedio de dilatación, 1-2 cm al realizar cerclaje
Técnica más utilizada Mcdonald
9 9
2
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
total abortos cerlajes P. pretérmino
total
abortos
cerclajes
P. pretérmino
Antecedentes de las pacientes con cerclaje cervical
HJDDO enero 2011 a junio 2012
11
7
4
0
2
4
6
8
10
12
totales Electivos Terapéutico de rescate
totales
Electivos
Terapéutico
de rescate
Tipos de cerclaje cervical
HJDDO enero 2011 a junio 2012
11
1
2
1
2
5
0
2
4
6
8
10
12
total < 20 sem < 28 sem < 34 sem < 37 sem > 37 sem
total
< 20 sem
< 28 sem
< 34 sem
< 37 sem
> 37 sem
Semanas al término del embarazo de pacientes con cerclaje
cervical en el HJDDO enero 2011 a junio 2012
11
8
3
0
2
4
6
8
10
12
total Mcdonald Espinosa Flores
total
Mcdonald
Espinosa Flores
Técnicas más usada de cerclaje cervical
HJDDO enero 2011 a junio 2012
11
1
5 5
0
2
4
6
8
10
12
total aborto parto césarea
total
aborto
parto
césarea
Finalización del Embarazo con pacientes con cerclaje cervical
HJDDO enero 2011 a junio 2012
21
14
0
5
10
15
20
25
Mcdonald Espinosa Flores
Mcdonald
Espinosa Flores
Promedio de semanas según técnica utilizada
con pacientes con cerclaje cervical
HJDDO enero 2011 a junio 2012
7
2
5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Mcdonald 34 -37 sem > 37 sem
Técnica Mcdonald y Progreso gestacional
con pacientes con cerclaje cervical
HJDDO enero 2011 a junio 2012
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
E-F > 20 SEM 34-37 SEM > 37 SEM
E-F
> 20 SEM
34-37 SEM
> 37 SEM
Técnica Espinosa Flores y Progreso gestacional
con pacientes con cerclaje cervical
HJDDO enero 2011 a junio 2012
NO existe evidencia científica que demuestre
que sea útil el cerclaje profiláctico:
en población de bajo riesgo,
en gestaciones múltiples,
en mujeres con cérvix corto (15 mm o menos) sin historia de parto pretérmino en gestación anterior
Unitat de Prematuritat. Servei de Medicina Maternofetal.Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona
Top Related