Cirrosis hepática
ConceptoClasificaciónEtiologíaFisiopatologíaClínicaTratamiento
Cirrosis hepáticaConcepto
• Enfermedad crónica y difusa• Nódulos de regeneración, fibrosis• Insuficiencia hepatocelular• Trastorno de la arquitectura hepática y de la
circulación intrahepática
Normal
Cirrosis
Cirrosis hepáticaClasificación
• Etiología• Anatomía Patológica
– Micronodular– Macronodular– Mixta
• Clasificación funcional: Child-Pugh y Meld
Cirrosis hepáticaEtiología
• Alcohol (30-50 %)• Virus C (35 %)• Virus B, D (10 %)• Biliar (Cirrosis Biliar Primaria, Colangitis Esclerosante
Primaria)• Hemocromatosis, Enfermedad de Wilson, A1-AT, …• Autoinmune• Wilson, hemocromatosis, déficit de A1AT• Vascular (Budd-Chiari, EVH)• Esteatohepatitis no alcohólica• de origen indeterminada (criptogenética) (< 10 %)…
Insuficiencia hepatocelular: Clasificación de Child-Pugh
1 2 3
Bi (mg/dl) < 1.5 1.5-3 >3
AP(%) >50 30-50 <30
Alb (mg/dl) >3.5 2.8-3 < 2.8
Ascitis No Leve Grave
Encp No 1-2 3-4
A:5-6B:7-9C:>10
Cirrosis hepáticaClasificación funcional
0
20
40
60
80
100
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
Meses
Supe
rvive
ncia
(%)
A (5-6) B (7-9) C (10-15)
Insuficiencia hepatocelular: MELD (Model for End-Stage Liver Disease)
Cirrosis hepáticaClasificación funcional
Meld: creatinina, bilirrubina, Act. Protr (INR)www.aeeh.org
0
20
40
60
80
100
7 22 24 26 29 31 33 35 37 38 41
Puntuación MELD
% M
orta
lidad
a 3
mes
es
MELD Score = 9,57 Ln(Creat) + 3,78 Ln(Bili) + 11,2 Ln(INR) + 6,43
Cirrosis hepáticaConsecuencias
• Hipertensión portal• Insuficiencia
hepatocelular• Hepatocarcinoma
Cirrosis
HT Po
Vasodilatación esplácnica
Hipovolemia
SNS, SRAA ADH
Vasoconstricción PeriféricaRETENCIÓN DE Na y H20
RVP, GC
Ascitis
Refractariedad
Sd Hepatorrenal
Varices EG (H.D)EsplenomegaliaHiperesplenismo
Encefalopatía
HIPERTENSIÓN PORTALTeoría de la Vasodilatación
Hipertensión portal Circulación
colateral
Criterios anatómicos:– Biopsia hepática– Laparoscopia/laparotomía– Ecografía, TC, RM– Gastroscopia– … Criterios clínico-analíticos
Cirrosis hepáticaDiagnóstico
Piel fina, menos tejido adiposo, masa muscular Arañas vasculares (spiders), telangiectasias,
eritema palmar, ictericia, lesiones por rascado, púrpura, hematomas, leuconiquia
Abdomen: semiología ascitis, estrías, edema de pared, circulación colateral, hernia umbilical
Hipertrofia parotídea, contractura Dupuytren, dedos en palillo de tambor, ginecomastia
Edemas periféricos (miembros, escroto,...) Osteoartropatía (colestasis)
Cirrosis hepáticaSignos
Laboratorio
Citopenias Coagulopatía Hipergammaglobulinemia Albúmina, Bilirrubina, iones, ... AST/ALT, GGT/FA Alteraciones específicas según
etiología
Ecografía abdominalContorno (nodular); ecoestructura hepáticaEsplenomegalia y circulación colateralSignos de hipertensión portalEstudio doppler y contraste (Sonovue)Despistaje CHC
Endoscopia digestiva altaVarices esófago-gástricas y gastropatía
Biopsia hepática (fibroscan)TAC, RMN
Estudio vascular y del CHC
Técnicas de imagen
ictericia
• Acúmulo de liquido en cavidad peritoneal
• Complicación del cirrótico grave, muy frecuente y precoz
– 75 % de los cirróticos ingresados
– 40 % supervivencia en 2 años
• Precede complicaciones como Ascitis Refractaria, PBE y SHR
Cirrosis hepáticaAscitis
• Matidez cambiante y en flancos, timpanismo central, signo oleada ascítica, elevación diafragma, edema pared.
• “vientre en batracio”• Grados 1 (< 3 l), 2 (3-6 l), 3 (>10 l)• Edemas periféricos: grado 1 (debajo rodillas),
2 (hasta rodillas), 3 (hasta raíz de miembros, escroto,...)
• Estigmas de hepatopatía crónica, desnutrición, hernia umbilical, circulación colateral,...
Cirrosis hepáticaExploración física
•Descartar hepatocarcinoma (20 %), trombosis portal y atrofía hepática•Descartar infección y diagnóstico diferencial (paracentesis diagnóstica)
Historia natural
• Supervivencia a los 5 años:– Compensada: 90%– Descompensada: < 20%
• Probabilidad de descompensación:– A 1 año: 10%– A 5 años: 40%– A 10 años: 60%
Hepatopatía crónica Cirrosis compensada Descompensación
TOH Muerte
• Atrofia hepática• Malnutrición• Ascitis refractaria• Disfunción renal• Encefalopatía hepática
recurrente
F. Riesgo
MELD
Complicaciones
• Ictericia• Hemorragia varicosa• Ascitis• Disfunción renal• Encefalopatía• Infecciones• Hepatocarcinoma
Factores precipitantes
• Ingestión de alcohol• Reactivación de una hepatitis crónica
(virus)• Procesos infecciosos• Hemorragia digestiva• Fármacos• Cirugía/anestesia• Hepatocarcinoma• Otros
Indicadores de mal pronóstico
• Atrofia hepática
• Malnutrición
• Ascitis refractaria
• Disfunción renal
• Encefalopatía hepática
recurrente
Cirrosis hepáticaMedidas generales
• Tratamiento etiológico (virus C, Virus B, CBP, CEP, autoinmune, …)
• Nutrición: dieta, no alcohol• Vacunación hepatitis• Evitar AINEs, sedantes y fármacos
hepatotóxicos• Tratamiento correcto de las
descompensaciones (ascitis, encefalopatía, hemorragia digestiva, …)
• …• Trasplante hepático