SINDROME ASCITICO EDEMATOSO ASCITIS REFRACTARIA
DEFINICIONES, PRONOSTICO Y TRATAMIENTO
Dra. Romina Lucero
DEFINICION DE ASCITIS
Lquido en la cavidad peritoneal
Clnica Distensin Matidez desplazable Onda asctica Edemas en miembros inferiores
Teoras sobre la formacin de ascitis
HIPOTESIS DEL SOBREFLUJO
HIPOTESIS DEL BAJO LLENADO
HIPOTESIS DE LA VASODILATACION ARTERIAL
Mecanismo actualHIPOTESIS DE LA VASODILATACION ARTERIAL
Hipertensin Portal
VasodilatacinIncremento hacia delante de la Llenado arterial insuficiente presin sinusoidal y Coeficiente de filtracin
Formacin de linfa Excede el drenaje
Retencin de agua y Na
Formacin continua de ascitis
HIPERTENSION PORTALVASODILATACIN ARTERIAL ESPLCNICA
INCREMENTO DE LA PRESIN CAPILAR
HIPOVOLEMIA EFECTIVA
HIPERPRODUCCIN LINFA
RETENCIN DE AGUA Y SODIO
ASCITIS
DISFUNCION CIRCULATORIA EN LA CIRROSIS HEPATICAActivacin de sistemas vasoconstrictores Sistema renina angiotensina-aldosterona angiotensina Sistema nervioso simptico Liberacin no osmtica de hormona antidiurtica
Responsables de la retencin de Na en el paciente cirrtico
CIRROSISHipertensin sinusoidal Oxido Ntrico- PGI2...
Vasodilatacinanti -natriurticos(SRAA, SNS, endotelina )
Volemia efectiva Presin de filtracin glomerular Carga filtrada de Na Reabsorcin de H2O ANTI-DIURESIS Sistemas antidiurticos (AVP)
Reabsorcin prximal de Na Oferta de Na al sector distal del nefrn ANTI-NATRIURESIS
ASCITIS
ETIOLOGA ASCITISCAUSAS NO ASOCIADAS A ENFERMEDAD PERITONEALHTP SINUSOIDAL INTRAHEPTICAcirrosis hepatitis alcohlica aguda hepatitis fulminante enfermedad venoclusiva MTT masiva HTP SINUSOIDAL EXTRAHEPTICA IC congestiva pericarditis constrictiva obstruccin de VCI sindrome de Budd Chiari sindrome nefrtico enteropatia perdedora de proteinas desnutricin mixedema enfermedades del ovario enfermedades pancreticas ascitis quilosa ascitis nefrognica SIDA ascitis neoplsica peritonitis granulomatosa miscelaneas
HIPOALBUMINEMIA MISCELANEAS
CAUSAS ASOCIADAS A ENFERMEDAD PERITONEAL
DIAGNSTICO CLINICOCLASIFICACIN
Grado 1: ascitis mnima Grado 2: ascitis moderada. Grado 3: ascitis tensaCIA. Hepatology 2003
EXMEN FSICO
Piel seca y deshidratada prdida importante de la masa muscular. Abdomen distendido: flancos prominentes ombligo protuido protusin de hernias Venas de la pared abdominal distendidas Flancos mate. Derrame pleural. Ingurgitacin yugular
PUNCIN DE LQUIDO ASCITICO
Dnde punzar? Gradiente albmina Citologa Cultivo
ASCITISPARACENTESIS DIAGNOSTICA
IndicacionesPrimer episodio Admisin hospitalaria Deterioro clnico Hemorragia digestiva Encefalopata Fiebre No tiene contraindicaciones
ANALISIS DEL LIQUIDO ASCITICO
De rutinaRecuento celular Albmina Cultivo (fco de hemocultivo) Protenas totales y albmina
Optativos Glucosa Lcticodehidrogenasa Amilasa Tincin de Gram Citologa Triglicridos Cultivo para micobacterias
CLASIFICACION DE LA ASCITIS POR GRADIENTE DE ALBMINAGradiente = Albmina suero - Albmina ascitis
GRADIENTE ELEVADO Cirrosis Hepatitis alcohlica Ascitis cardiognica Metstasis heptica masiva Falla heptica aguda Budd -Chiari Enfermedad veno -oclusiva Esteatosis del embarazo Mixedema
GRADIENTE BAJO Carcinomatosis peritoneal Peritonitis tuberculosa Ascitis pancretica Ascitis biliar Sndrome nefrtico Serositis en colagenopatas
Diagnsticos DiferencialesGASA
Cirrosis heptica Hepatitis fulminante 1,1 Insuficiencia renal Sme nefrtico
Insuficiencia cardaca Sme de Budd-Chiari
Ascitis mixtasCarcinomatosis peritoneal Tuberculosis peritoneal
2,5 g/dlPROTEINAS TOTALES EN LIQUIDO ASCITICO
CONSIDERACIONES FRENTE A UN PACIENTE CIRROTICO CON ASCITIS
Es la complicacin ms frecuente de la cirrosis.Se desarrolla en el 50% de los pacientes al cabo de 10 aos de evolucin de la enfermedad. Implica un grave trastorno de la hemodinmia esplcnica y sistmica
Se acompaa de un progresivo deterioro de la funcin renal. El 40% de los pacientes fallece antes del ao.
POR QUE TRATAR LA ASCITIS?Mejora calidad de vida Evita complicacionesPeritonitis bacteriana espontnea Hidrotrax Hiporexia Hernias HDA varicealKravetz. Hepatology 1997
TRATAMIENTO DE LA ASCITIS
REPOSO
No beneficio en pacientes FR normal y buena respuesta a diurticos. Podra beneficiar a pacientes sin respuesta a diurticos
RESTRICCIN SODIO
50 mEq/dia Mayor restriccin: poca adhesin, desnutricin Rol en pacientes sin ascitis?
Moore. Hepatology 2003
TRATAMIENTO DE LA ASCITISASCITIS MNIMA ASCITIS MODERADA Estricto seguimiento Restriccin de sodio Restriccin de sodio 10-15% Diurticos 90% espironolactona. furosemida.
OBJETIVOPrdida de peso (0.5-1 Kg/da.)
Moore. Hepatology 2003
TRATAMIENTO ESCALONADO DE LA ASCITISespironolactona 100mg/dia +/furosemida 40mg/diareponde ( 4 dias ) no responde ( 4 dias )
continuo igual
espironolactona 200mg/dia + furosemida 80mg/dia responde no responde espironolactona 400mg/dia + furosemida 160mg/dia responde no responde ascitis refractaria
SITIO DE ACCIN DE DIURTICOSDiurticos del asa
FUROSEMIDAInhibe reabsorcin de NaCl en rama ascendente del asa de Henle Efectos directos sobre lechos vasculares aumentando el flujo cortical renal
Anti-Mineralocorticoides ESPIRONOLACTONAAntagonista de receptores mineralocorticoides en colector y posicin terminal del tbulo distal ( Anti-aldosternico). Anti-aldosternico).
TOXICIDADFUROSEMIDAIncrementa excresin Mg Alcalosis metablica Hipopotasemia Ototoxicidad Hiperuricemia
ESPIRONOLACTONA
=
Hiperpotasemia Acidosis metablica Ginecomastia
CIRROSISDisminucin de la respuesta a los diurticos del asa disminucin de la secrecin del frmaco a nivel tubular aldosterona aumentan la reabsorcin de Na en el colector Diurtico de eleccin: espironolactona
Alteraciones electrolticas
Ginecomastia
COMPLICACIONES DIURTICOS 10-35%
Insuficiencia renal
Encefalopata
ASCITIS REFRACTARIA
DEFINICION
Ascitis que no puede ser eliminada o la rpida recurrencia tras la paracentesis que no puede ser evitada mediante el tratamiento mdico
Consenso Club de la Ascitis 1994
CLASIFICACIONAscitis Resistente a los diurticos Falta de respuesta a la dieta/dosis mximas de diurticos
Ascitis Intratable con diurticos Desarrollo de complicaciones inducidas por diurticos
La ascitis refractaria es una condicin infrecuenteque implica un grave trastorno de la hemodinmia esplcnica y sistmica. Se acompaa de un progresivo deterioro de la funcin renal. Entre el 5-10 % de los pacientes en la admisin 5hospitalaria presenta ascitis tensa que no responde adecuadamente a los diurticos o que presenta complicaciones que no permiten administrar una dosis adecuada de estos.V Arroyo Hepatology 1996
CRITERIOS DIAGNOSTICOS1. Tratamiento diurtico intensivo por al menos 1 semana.
2. Falta de respuesta : perdida de peso < a 200 gr/ da con dosis mximas de diurticos (espironolactona 400 mg + furosemida 160 mg) y excresion de Na urinario < 50 mEq. 3. Cumplimiento de dieta hiposdica: 50 mEq/da.4. Recurrencia temprana: reaparicin de ascitis grado II o II antes de las 4 semanas de la paracentesis. 5. Complicaciones inducidas por diurticos: encefalopata, hiponatremia, falla renal, hipohipohiperkalemia
Descartar siempre el no cumplimiento del rgimen diettico / diurtico o el uso de drogas nefrotxicas o que disminuyen la eficacia natriurtica de los diurticos (AINES) La reacumulacin de ascitis inmediatamente luego de la paracentesis (2-3 das) no debe considerarse recurrencia ya (2que es un aspecto normal del intercambio entre el fluido intersticial y el espacio intraperitoneal.
El Club Internacional de la Ascitis ha introducido el concepto de ASCITIS RECIDIVANTE; es aquella que reaparece 3 o ms veces en el periodo de 1 ao y no es necesariamente refractaria ya que se presenta en pacientes con dieta y adecuada dosis de diurticos.
FISIOPATOLOGIANo hay estudios especficos sobre la fisiopatologa de la Ascitis Refractaria. Se considera como causante una exageracin de los factores primariamente responsables de la retencin de H2O y Na (activacin de los sistemas vasoconstrictores para mantener la TA, relleno inefectivo del lecho vascular vasodilatado e incapacidad del sistema linftico de retornarlo a la circulacin sistmica, con fugas continuas de fluido hacia la cavidad abdominal y formacin continua de ascitis
CIRROSIS HEPATICA
Aumento de resistencia intraheptica Hipertensin Portal Flujo Portal
Shear stress en vasos esplcnicos ON sintetasa endotelial ON Vasodilatacin esplcnica
Retencin de H20 y Na
Distribucin anormal del volumen sanguneoDisminucin del volumen arterial efectivo
ACTIVACION DE SISTEMAS VASOCONSTRICTORESCirculacin Hiperdinmica Vasoconstriccin renal
INDICACIONES DE SUSPENSION DEL TRATAMIENTO DIURETICO
Hiponatremia < 120 o 6 mEq/l Hipokalemia 2mg% Ginecomastia intratable asociada a espironolactona
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DIURETICO EN DIFERENTES SERIES DE CIRROTICOS CON ASCITISAUTORSHERLOCK 1966 YAMADA 1970 STRAUSS 1986 GINES 1987
N112
INS.RENAL %34 43 24
HIPONATREMIA %41 0 22
ENCEFALOPATIA %29 NR 27
72100
59 2140 46
27 512 21
30 020 15
28 530 6
SALERNO 1987 SOLA 1994 ABECASIS 2001
PRONOSTICO
El pronostico de los pacientes con ascitis es pobre , la sobrevida a dos aos es del 50%. El pronostico de los pacientes con ascitis refractaria se reduce a una sobrevida del 50% a los 6 meses.
PARMETROS PRONSTICOS
Insuficiencia renal (creatinina >1,2mg/dL) Sodio srico ( 130 mEq/L) Sodio urinario ( 10 mEq/L) Presin arterial media (< 80 mmHg) Clasificacin de Child-Pugh (Aclaramiento de agua libre) (Clasificacin MELD)
INDICACIN DE TRASPLANTE HEPTICO
Insuficiencia renal Hiponatremia Child-Pugh C Child-Pugh B con natriuresis 30 mEq/da).
3. Tratar la recidiva de la ascitis mediante paracentesis repetidas con albmina EV.4. Restringir el aporte de lquido si existe hiponatremia dilucional.
Trasplante HepticoEl OLT es la nica terapia efectiva definitiva para el SHR
Los pacientes sometidos a OLT con SHR presentan mayor mortalidad en el post-operatorio Las alteraciones hemodinmicas y neurohormonales asociadas al SHR revierten a 30 das post-trasplante Debido a la escasez de rganos y a la alta mortalidad del SHR 1, la aplicabilidad de sta teraputica es baja
Efectos del TIPS en pacientes con Sndrome Hepatorrenal Significativa supresin de sistemas vasoactivos endgenos El descenso de la creatinina es lento La recurrencia SHR es rara La EPS fue el EA ms frecuentemente observado Resolucin de la ascitis en la mayora de los pacientes Podra utilizarse secuencialmente luego del tratamiento con vasoconstrictoresBrensing et al Gut 2000 Guevara et al Hepatology 1998
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION
LECTURAS SUGERIDAS Management of adult patients with ascites due to cirrhosis. Hepatology 2004;39(3):841-856.
Documento de consenso sobre el tratamiento de la ascitis, la hiponatremia dilucional y el sndrome hepatorrenal en la cirrosis heptica Gastroenterologa y Hepatologa 2004; 27: 535-544The management of ascites in cirrhosis: Report on the Consensus Conference of the International Ascites Club Hepatology 2003; 38: 258-266