DIVERTICULITIS
DR.YTALO ERICK LINO GONZALEZFacultad de Medicina . Universidad Nacional de Trujillo Cirujano Hospital Belén de Trujillo
Un hombre previamente saludable presenta dolor abdominal
bajo severo, en el cuadrante inferior izquierdo ,
que comenzó hace 36 horas. Había notado antes
disconfor periódico leve en esta región pero no pensó que
necesitaba tratamiento médico. Reporta nausea,
anorexia, y vómito asociado con ingesta oral. Al examen
físico, su temperatura es 38.5 ºC y su frecuencia cardiaca de
110 latidos por minuto. Tiene rigidez abdominal en el lado
izquierdo sin signos peritoneales. ¿Como debe ser
manejado esta caso?
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DIVERTICULITIS
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Definición
Etiopatogenia
Epidemiología
Presentación clínica
Diagnóstico diferencial
Imágenes
Laboratorio
Tratamiento
Razones para cirugía
Divertículo: es la prolapso de la mucosa a través de la pared muscular del intestino grueso (colon).
Diverticulosis: implica la presencia de uno o más divertículos sin causar sintomatología.
Enfermedad diverticular: incluye todos los casos en que los divertículos causan manifestaciones clínicas como sangrado o inflamación.
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DEFINICIONES
Diverticulitis: se produce por micro o macroperforación de un divertículo, la cual puedeser simple o perforación generalizada,
complicada, bajo la forma delibre, abscesos, peritonitis obstrucción, fístulas a otros
órganos o sangrado.
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EPIDEMIOLOGIA
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Prevalencia similar en hombres que en mujeresPrevalencia similar en hombres que en mujeres
Edad: 40 a 50 añosEdad: 40 a 50 años 10%10%
>= 80 años>= 80 años 70%70%
>= 50 años>= 50 años 80%80%
Topografìa: colon sigmoides y descendente: Topografìa: colon sigmoides y descendente: 90%90%
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TRIADA DE SAINT
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ETIOPATOGENIA Factores relacionados:
1)Aumento en la presión
intraluminal asociada a ingesta
baja en fibra y rica en
carbohidratos refinados.
2)Debilidad de la pared intestinal
en el sitio de penetración de las
arteriolas a la submucosa (vasa
recta).
3)Disminución de la fuerza tensil
de la colágena y de las fibras
musculares
con la edad.
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Fecalito se impacta en un divertículo.
Erosión de la serosa:
perforación
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DIVERTICULITIS ETIOPATOGENIA
CLASIFICACIÓN ESCANOGRÁFICA DE HINCHEY
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Estado I Diverticulitis asociada con abscesopericólico.Diverticulitis asociada con absceso distante (pélvico o retroperitoneal). Diverticulitis asociada a peritonitis purulenta.Diverticulitis asociada con peritonitisfecal.
Estado II
Estado III
Estado IV
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DIAGNOSTICO
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MANIFESTACIONES CLINICAS IMÁGENES Colon por enema con doble contrasteColononoscopiaEnema de barioTomografía axial computarizadaEcografía LABORATORIO
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
A. DIVERTICULOSIS NO COMPLICADA
Asintomática
La espástica
B.DIVERTICULOSIS COMPLICADA
a) Diverticultis aguda “apendicitis izquierda”
Complicaciones
Absceso peridiverticular
Fístulas
Obstrucción intestinal
Perforación : libre, bloqueada, a otros órganos
a) Hemorragia digestiva baja
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La mayoría de los pacientes son asintomáticos.
SINTOMAS
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Dolor en cuadrante inferior izquierdo de abdomen (93 -100%)Fiebre (57-100%)En algunos casos: disuria, polaquiuria y tenesmo vesical por vecindad a la cúpula de la vejiga; Leucocitosis (69-83%).
SIGNOS Puede palparse masa en el examen pélvico o rectal.
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DIAGNOSTICO POR IMAGENES
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TAC
DIAGNOSTICO INICIAL (GOLD STANDARD)
ENGROSAMIENTO DE LA PARED COLONICA (> 4 mm.)
INFLAMACION DE LA GRASA PERICOLICA
DETECCION DE ABSCESOS
DRENAJE PERCUTANEO
DETECTA COMPLICACIONES: FISTULAS
SEGUIMIENTO
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TOMOGRAFIA AXIAL C.
Marcado
engrosamiento de l
colon descendente
distal.
Cambios
inflamatorios (flecha
recta)
Gas extraluminal
(flecha curva
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ENEMA CON CONTRASTE HIDROSOLUBLE
SIMPLE Y SEGURO EN SOSPECHA DE DIVERTICULITIS
SENSIBILIDAD 94%, ESPECIFICIDAD 77%
DIAGNOSTICA:
DIVERTICULOSIS
PERIDIVERTICULITIS,
ABSCESOS
MASA PERICOLICA
OBSTRUCCION
DIAGNOSTICOColonoscopía:
– Visión directa de losdivertículos.
– Mejor escrutinio para diagnostico diferencial (cáncer, pólipos, EII, etc).
– Contraindicado en fase aguda o sospecha de per
– foración
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DIAGNOSTICOColon por enema con doble contraste: Afectación predominante de colon izquierdo y sigmoides. Espasmo, retención del medio de contraste en los divertículos. 6 semanas después delperiodo agudo.
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DIAGNOSTICO
Enema de bario
Colon con formación de senos
Muestra múltiples divertículos
La comunicación con los senos es claramente visto
Contraindicado en cuadro agudo de ED, útil para
diagnóstico de fístulas.
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DIVERTICULITIS
TRATAMIENTO
Las indicaciones para
determinar el momento de la
cirugía en la enfermedad
diverticular esta determinado
por:
Severidad de la enfermedad
Otros factores:
Edad
Condiciones coexistentesDR. YTALO LINO GONZALEZ
DIVERTICULITIS
DIVERTICULITISTRATAMIENTO
T. DE EMERGENCIA
Peritonitis generalizada
Sepsis incontrolada
Perforación visceral libre
Absceso no drenable (inaccesible)
Pérdida del mejoramiento o deterioro dentro de los 3 días de manejo
SE OBSERVAN EN HINCHEY III O IV ANTERIORMENTE TTO QX EN 3
TIEMPOS ACTUALMENTE SE PREFIERE 1 O 2 TIEMPOS
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TRATAMIENTO
PACIENTES QUE REQUIEREN OPERACIÓN DE
EMERGENCIA
Estado físico y el grado de disfunción de órgano
preoperatorio son predictores clínicos de resultados
Están asociados con reducida probabilidad de
sobrevivencia: hipotensión preoperatoria, falla renal,
diabetes, malnutrición, deficiencia inmunitaria y ascitis
Zorcolo L, Covotta L, Carlomagno N, Bartolo DC. Safety of primary anastomosis in emergency colo- rectal surgery. Colorectal Dis2003;5:262-269
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TRATAMIENTO
La decisión de llevar a cabo un
procedimiento derivativo proximal está
basado en la valoración de los riesgos
de dehiscencia anastomótica y otras
complicaciones.
Otros factores:
Estado nutricional
Calidad de los tejidos
Cantidad de intestino contaminado
Pérdida sanguínea estimada
Estabilidad intraoperatoria.
Belmonte C, Klas JV, Perez JJ, et al. The Hartmann procedure: first choice or last resort in diverticular disease? Arch Surg 1996;131:612-615
ABORDAJE OPERATORIO EN TRES ESTADÍOS PARA DIVERTICULITIS
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ABORDAJE OPERATORIO EN DOS ESTADÍOS PARA DIVERTICULITIS
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Belmonte C, Klas JV, Perez JJ, et al. The Hartmann procedure: first choice or last resort in diverticular disease? Arch Surg 1996;131:612-615
Salem L, Flum DR. Primary anastomosis or Hartmann's procedure for patients with diverticular peritonitis? A systematic review. Dis Colon Rectum 2004;47:1953-1964
Blair NP, Germann E. Surgical management of acute sigmoid diverticulitis. Am J Surg2002;183:525-528 DR. YTALO LINO GONZALEZ
Los resultados reportados después de uno o dos
estadios quirúrgicos para diverticulitis en el lado
izquierdo con peritonitis varían considerablemente.
Cada vez mas, parece que la resección y anastomosis
primaria puede ser seguramente llevado a cabo en
pacientes seleccionados. Aún aquellos con flemones,
abscesos en formación con peritonitis localizada,
peritonitis purulenta difusa, obstrucción o formación de
fístula.
DIVERTICULITIS
TRATAMIENTO
ensayos randomizados, estudios
observacionales que incluyen pacientes
pareados sugieren similares tasas de
mortalidad y riesgo menor de infección de
herida y formación de absceso con el abordaje en
un estadio. Esta terapia es también de costo menor
Constantinides VA, Tekkis PP, Athanasiou T, et al. Primary resection with anastomosis vs. Hartmann's procedure in nonelective surgery for acute colonic diverticulitis: a systematic review. Dis Colon Rectum 2006;49:966-981
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TRATAMIENTO
Aunque aun noestán disponibles
datos de
DIVERTICULITIS
TRATAMIENTO
La colectomía laparoscópica es probable que se convierta en el abordaje quirúrgico estándar para diverticulitis no complicada (electiva) mientras mas cirujanos estén entrenados en la técnica.
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SEGÚN CLASIFICACIÓN ESCANOGRÁFICA DE HINCHEY
Estado I Drenaje percutáneo si absceso > 5 cm, si es menor tx. Antibiótico. Resección y anastomosis primaria a las 6 semanas.
Estado IIEstado III Hartman o anastomosis primaria y derivación
proximal
HartmanEstado IV
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INDICACIONES PARA CIRUGÌA ELECTIVA
1. DIVERTICULITIS EN JÓVENES
2. ATAQUES RECURRENTES
3. FÍSTULA
4. OCLUSIÓN PARCIAL SINTOMÁTICA
5. SI PLANTEA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON CARCINOMA
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
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El paciente del caso es incapaz de hidratarse por vía oral y debe
ser hospitalizado. Inicialmente recibir nada por vía oral y debe ser
tratado con fluidos intravenosos y antibióticos de amplio espectro
(por ej. Ciprofoloxacino y metronidazol).
Se debe tomar una TC de abdomen; sobre la base de la
presentación clínica. Es probable que muestre un estadio I o II de
Hinchey de la enfermedad. Se espera la resolución de los signos y
síntomas dentro de varios días.
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CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Si el paciente no se había realizado una colonoscopía
recientemente, debe realizarlo después que los síntomas
inflamatorios se han resuelto.
Dieta: blanda, baja de fibra durante el
restablecimiento. Una vez que resuelvan los síntomas
agudos: dieta con alta cantidad
de residuos.
Aconsejar: si hay recurrencia, manejo médico inicial si
no hay complicaciones. Debe ser considerado el
tratamiento quirúrgico electivo para evitar recurrencias o
complicaciones.DR. YTALO LINO GONZALEZ
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CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
1. La diverticulitis no complicada se trata medicamente
2. Diverticultis complicada con absceso pequeño = antibióticos.
Abscesos grandes = drenaje percutáneo guiado por TC
3. La cirugía de emergencia es reservada para peritonitis
4. La cirugía electiva para fístula, estenosis.
5. Cirugía para prevenir recurrencia es indicada solo en casos
seleccionados (por ejemplo: inmunocomprometidos).
6. La TC es el gold standard en el diagnóstico y estadiaje
7. ¿cirugía electiva y de emergencia ? valoración individualizada.
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