HMQUIROS.A
SISTEMA GENERAL DESEGURIDAD SOCIAL
EN SALUD
SISTEMA GENERAL DESEGURIDAD SOCIAL
EN SALUD
HECTOR MANUEL QUIROS A.
HMQUIROS.A
Ley 100 de 1993SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL
DEFINICION
La Seguridad Social Integral es el conjunto deinstituciones, normas y procedimientos, de que disponen lapersona y la comunidad para gozar de una calidad de vida,mediante el cumplimiento progresivo de los planes y programasque el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar lacobertura integral de las contingencias, especialmente las quemenoscaban la salud y la capacidad económica, de loshabitantes del territorio nacional, con el fin de lograr elbienestar individual y la integración de la comunidad.
PRINCIPIOS EFICIENCIA
UNIVERSALIDAD
SOLIDARIDAD
INTEGRALIDAD
UNIDAD
PARTICIPACION
OBJETIVOS
Garantizar las prestaciones económicas y de salud aquienes tienen una relación laboral.
Garantizar la prestación de los servicios socialescomplementarios.
Garantizar la ampliación de cobertura.
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SALUD: PRINCIPIOSArtículo 153
Universalidad - Solidaridad - Eficiencia
1. Equidad - Brindará oportunidades de acceso a todos los habitantes
- Garantizará servicios de salud de igual calidad,independiente
mente de su capacidad de pago
- El sistema no podrá discriminar a ningún usuario porrazón de
- Capacidad de pago- Riesgo
1. Equidad - Brindará oportunidades de acceso a todos los habitantes
- Garantizará servicios de salud de igual calidad,independiente
mente de su capacidad de pago
- El sistema no podrá discriminar a ningún usuario porrazón de
- Capacidad de pago- Riesgo
2. Obligatoriedad Universalidad por Constitución ObligatoriedadDeber de empleadores y del Estado
2. Obligatoriedad Universalidad por Constitución ObligatoriedadDeber de empleadores y del Estado
3. Protección Integral
PromociónPrevención Cantidad Requeridos por la
poblaciónDiagnóstico OportunidadTratamiento Calidad en todos los niveles de
atención
3. Protección Integral
PromociónPrevención Cantidad Requeridos por la
poblaciónDiagnóstico OportunidadTratamiento Calidad en todos los niveles de
atención
Ley 100 de 1993SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL
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9. Calidad Garantizar atención oportuna, personalizada, humanizada, integral y continua9. Calidad Garantizar atención oportuna, personalizada, humanizada, integral y continua
SALUD: PRINCIPIOS4. Libre escogencia El Sistema asegurará a los usuarios la libertad en la escogencia de
EPS e IPS cuando ello sea posible4. Libre escogencia El Sistema asegurará a los usuarios la libertad en la escogencia de
EPS e IPS cuando ello sea posible
5. Autonomía de las instituciones Las IPS podrán tener:•Personería Jurídica•Autonomía administrativa•Patrimonio independiente
5. Autonomía de las instituciones Las IPS podrán tener:•Personería Jurídica•Autonomía administrativa•Patrimonio independiente
6. Descentralización administrativa La organización del Sistema será descentralizada yse articulará con las Direcciones Seccionales, Dis-tritales y Locales de Salud.
6. Descentralización administrativa La organización del Sistema será descentralizada yse articulará con las Direcciones Seccionales, Dis-tritales y Locales de Salud.
7. Participación social A través de los Usuarios7. Participación social A través de los Usuarios
8. Concertación Proceso mediante el cual se adoptan las decisiones entre los actoresque integran el Sistema, mediante su activa participación en las ins-tancias de dirección
8. Concertación Proceso mediante el cual se adoptan las decisiones entre los actoresque integran el Sistema, mediante su activa participación en las ins-tancias de dirección
LEY 100 de 1993SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL
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LEY 100 de 1993SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL
LIBRO PRIMERO LIBRO SEGUNDO
SISTEMA GENERALDE PENSIONES
SISTEMA GENERALDE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD
LIBRO TERCERO LIBRO CUARTO
LIBRO QUINTO
SISTEMA GENERAL DERIESGOS
PROFESIONALES
SERVICIOS SOCIALESCOMPLEMENTARIOS
DISPOSICIONESFINALES
Contenido:
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SISTEMA GENERALDE PENSIONES
OBJETO DEL SISTEMA.
El Sistema General de Pensiones tiene por objeto:
• Garantizar a la población el amparo contra las contingencias
derivadas de la vejez, la invalidez y la muerte, mediante
• El reconocimiento de las pensiones y prestaciones consagradas en
la ley.
• Así mismo, propender por la ampliación progresiva de cobertura a
los segmentos de población no protegidos con un sistema de
pensiones.
Características.
a. La afiliación es obligatoria para todos los trabajadores dependientes
e independientes.
b. El sistema general de pensiones está compuesto por dos regímenes
solidarios, excluyentes pero que coexisten, a saber: Régimen solidario
de prima media con prestación definida, administrado por el ISS; y
Régimen de ahorro individual con solidaridad o fondos privados de
pensiones.
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SISTEMA GENERALDE PENSIONES
c. La selección de cualquiera de los dos regímenes previstos
es libre y voluntaria por parte del afiliado, quien manifestará por
escrito su elección al momento de la vinculación o el traslado.
d. Los afiliados tendrán derecho al reconocimiento y pago de
las prestaciones y de las pensiones de invalidez, vejez y
sobrevivientes.
e. La afiliación implica la obligación de efectuar los aportes.
f. Para el reconocimiento de las pensiones y prestaciones
contempladas en los dos regímenes, se tendrán en cuenta la
suma de las semanas cotizadas, con anterioridad a la vigencia
de la Ley 797 de 2003, el Instituto de Seguros Sociales o a
cualquier caja, fondo o entidad del sector público o privado, o
el tiempo de servicio como servidores públicos, cualquiera sea
el número de semanas cotizadas o el tiempo de servicio.
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SISTEMA GENERALDE PENSIONES
g. En desarrollo del principio de solidaridad, los dos regímenes
garantizan a sus afiliados el reconocimiento y pago de una pensión
mínima.
h. Ningún afiliado podrá recibir simultáneamente pensiones de
invalidez y de vejez.
i. Las entidades administrativas de cada uno de los dos regímenes del
sistema de pensiones, estará sujeta al control y vigilancia de la
SUPERFINANCIERA.
j. Los recursos del sistema general de pensiones están destinados
exclusivamente a dicho sistema y no pertenecen a la Nación ni a las
entidades que los administran.
k. El Estado es responsable de la dirección, coordinación y control del
sistema general de pensiones y garante de los recursos pensionales
aportados por los afiliados.
I. Los afiliados que al cumplir la edad de pensión no reúnan los demás
requisitos para tal efecto, tienen derecho a una devolución de saldos, o
una indemnización sustitutiva de acuerdo con el régimen al cual estén
afiliados.
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SISTEMA GENERALDE PENSIONES
Afiliados. Serán afiliados al sistema general de pensiones:
a. En forma obligatoria:
• Todas las personas vinculadas mediante contrato de trabajo o
como servidores públicos.
• las personas que presten directamente servicios al Estado o a las
entidades o empresas del sector privado bajo la modalidad de
contratos de prestación de servicios, o cualquiera otra modalidad
que se adopte,
• los trabajadores independientes y los grupos de población elegidos
para ser beneficiarios de subsidios a través del fondo de
solidaridad pensional.
b. En forma voluntaria:
• Todas las personas residentes en el país y los colombianos
domiciliados en el exterior que no tengan la calidad de afiliados
obligatorios.
• Los extranjeros que en virtud de un contrato de trabajo
permanezcan en el país y no estén cubiertos por algún régimen de
su país de origen o de cualquier otro.
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SISTEMA GENERAL DESEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD
1. Objetivos.
Los objetivos del sistema de seguridad social en salud son:
• Regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de
acceso de la población al servicio, en todos los niveles de atención.
• La prestación de los servicios de salud, son un servicio público
esencial a cargo del Estado, gratuito y obligatorio en los servicios
básicos para todos los habitantes del territorio nacional,
administrado en asocio con las entidades territoriales, sus entes
descentralizados y las personas privadas autorizadas para el efecto.
• En desarrollo de los mandatos constitucionales y legales, el Estado
debe garantizar a todas las personas el acceso a los servicios de
promoción, protección y recuperación de la salud.
2. Afiliados.
La afiliación al sistema general de seguridad social en salud es
obligatoria para todos los habitantes en Colombia, y además, debe
cobijar a los miembros de la familia.
HMQUIROS.A
SISTEMA GENERAL DESEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD
3. Protección.
El sistema de seguridad social en salud debe brindar atención
en salud integral a la población en sus fases de educación,
información y fomento de la salud, prevención, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación, en cantidad, oportunidad, calidad y
eficiencia, de conformidad con lo previsto en la ley respecto del
plan obligatorio de salud.
4. Riesgos que atiende.
El sistema de seguridad social en salud atiende dos riesgos:
a. La enfermedad general, es decir las afecciones en la salud
de la persona que no tienen relación con el trabajo ni con el
medio en que se realiza. Por ejemplo: bronquitis, gripe,
accidentes caseros. Y
b. La maternidad (EGM).
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SISTEMA GENERAL DERIESGOS
PROFESIONALES
Objetivos. El sistema general de riesgos profesionales tiene los
siguientes objetivos:
a. Establecer las actividades de promoción y prevención tendientes a
mejorar las condiciones de trabajo y salud de la población trabajadora,
protegiéndola contra los riesgos derivados de la organización del trabajo
tales como los físicos, químicos, biológicos, ergonómicos, sicosociales, de
saneamiento y de seguridad, que puedan afectar la salud individual o
colectiva en los lugares de trabajo.
b. Fijar las prestaciones de atención de la salud de los trabajadores y las
prestaciones económicas por incapacidad temporal a que haya lugar,
frente a las contingencias de accidente de trabajo y enfermedad
profesional.
c. Reconocer y pagar a los afiliados las prestaciones económicas por
incapacidad permanente parcial o invalidez, derivadas de las
contingencias de accidente de trabajo o enfermedad profesional y muerte
de origen profesional.
d. Fortalecer las actividades tendientes a establecer el origen de los
accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales y el control de los
agentes de riesgos ocupacionales.
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SISTEMA GENERAL DERIESGOS
PROFESIONALES
Accidente de trabajo. Es accidente de trabajo todo suceso repentino que
sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en el
trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional, una invalidez o
la muerte. También se considera accidente de trabajo:
a) El suceso ocurrido en cumplimiento de una orden del empleador o,
durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, dentro o fuera del
lugar del trabajo y/o de la jornada ordinaria.
b) El suceso que ocurre durante el traslado de la residencia al trabajo o
viceversa, cuando el transporte lo suministra el empleador,
directamente o por intermedio de contratistas pagados por el mismo
empleador.
No se consideran accidentes de trabajo:
a) El que se produzca por la ejecución de actividades diferentes para las
que fue contratado el trabajador, tales como labores recreativas,
deportivas o culturales, incluidas las previstas en el artículo 21 de la
Ley 50 de 1990, así se produzcan durante la jornada laboral, a menos
que actúe por cuenta o en representación del empleador.
b) El sufrido por el trabajador, fuera de la empresa, durante los permisos
remunerados o no, así se trate de permisos sindicales.
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SISTEMA GENERAL DERIESGOS
PROFESIONALES
Enfermedad profesional. Se entiende por enfermedad profesional
todo estado patológico que sobrevenga como consecuencia obligada
de la clase de trabajo que desempeña el trabajador o del medio en
que se ha visto obligado a trabajar, bien sea determinado por agentes
físicos, químicos o biológicos.
Toda enfermedad o patología, accidente o muerte, que no hayan sido
clasificados o calificados como de origen profesional, se consideran
de origen común.
La calificación del origen del accidente de trabajo o de la enfermedad
profesional se realizará, en primera instancia, por la institución
prestadora de servicios de salud que atiende al afiliado. En segunda
instancia, el médico o la comisión laboral de la entidad administradora
de riesgos profesionales. SI surgen discrepancias en cuanto al origen,
serán resueltas por una junta integrada por representantes de las
entidades administradoras, de salud y riesgos profesionales.
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SGSSS:La reforma
Ley 60 de 1993 Ley 100 de 1993Fortalece elproceso de
descentralizacióndel sector
( Iniciado en 1990)
NUEVO MODELO DE ORGANIZACION DELSECTOR SALUD
Más descentralizadoMás participación y solidaridad
COBERTURA TOTAL
Cambia yreorganiza elsistema de
prestación deservicios de
salud
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OBJETIVOS MACRO DEL SGSSS Y LOSMECANISMOS PARA LOGRARLOS
SGSSS:
MECANISMOS
Introducción de competencia en elmercado del sector
Entrega de subsidios a la demanda Ejecución descentralizada del gasto Regulación de las formas de interacción
entre Administradoras y Prestadoras deServicios
Asignación de recursos por UPC
OBJETIVOS
1. Incentivar la eficiencia enla asignación de losrecursos
2. Controlar el costo de losservicios
3. Ampliar cobertura delsistema
Obligatoriedad en la afiliación al sistema Cobertura familiar Incremento de recursos destinados a
salud
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SGSSS:Nuevo marco legal
“La salud es un servicio público acargo del Estado, y éste se prestará
de manera descentralizada”
Ley 10 de 1990.
Constitución Política de 1991.
Ley 60 de 1993.
HMQUIROS.A
SGSSS:Antecedentes
CONSTITUCION DE1986
SALUD ESQUEMACENTRALISTA
Dos situaciones heredadas:
La salud como un servicio de caridad que el
Estado presta a los pobres.
La prestación de servicios por parte de la
Nación, como una acción desarticulada de las
entidades departamentales y municipales que no
consulta las necesidades propias de las
poblaciones de estos entes
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SGSSS:Antecedentes
SNSDesarrollado durante los últimos 25 años.
Concebido de forma centralizada.
Dificultades:
Imposibilidad de ampliar coberturas.(40% dela población sin servicios).
Inequidad (acceso y calidad).
Pugna por recursos escasos: asistencia vsprevención
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SGSSS:Antecedentes
3 Subsectores:· Subsectores Estatales de Asistencia y Prevención
Hospitalespúblicos
80 % de la capacidad instalada nacional.
Ocupación inadecuada25 % de los trabajadores de la saludGran cobertura con escasos recursoscon escaso acceso a serviciosespecializadosServicios dirigidos a los pobres
Subsectores privados o de aseguramientoprepagado
Usuario ingresa directamente a consulta esp.
Selecciona usuarios eludiendo preexistencias ygrupos de mayor riesgo.
Desplaza hacia el Estado los problemas sanitarios
Cajas de compensación Fliar:: avance en promoción yprevención
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SGSSS:Antecedentes
Subsector del Seguro Socialy las Cajas de Previsión
Infraestructura y tecnología biendesarrolladas pero insuficientes para lasdemandasUso irracional de los servicios
Programa de Promoción y Prevenciónirregularmente desarrollado
Desarrollo de la Salud Ocupacional
Subsector Empíricos
Gran participación( Salud oral: 40 %de la oferta)
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SGSSS:Antecedentes
Problemasacentuados
Imposibilidad de ampliar coberturas
Inequidad ( acceso y calidad )
Carencia de un sistema de Informacióngeneral ( Falta de participación desectores privados).
Ausencia de solidaridad
Ba ja destinación de recursosAlta evasión al aseguramientoFalta de ahorro para salud
Desprotección de la familia
Prestación monopólica de SS: por parte delEstado ( No actuaba como veedor y controlador)
DISTRIBUCION ONEROSA DEL GASTO
SIN VIABILIDAD PARA NINGUN MODELO
REORIENTACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD
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SGSSS:Antecedentes
1991
1993
CONSTITUCION POLITICA
LEY 100
SISTEMA DE SALUD CARACTERIZADO POR
Falta deuniversalidad
Falta solidaridad Ineficiencia
ordena transformar
Insuficiente cobertura
Generada en las enormesdiferencias de recursos que sedestinaban a la atención dedistintos grupos poblacionalescon necesidades de saluddiversas, a través de multiplesentidades exclusivas yexcluyentes, además deobligantes, sin canalesfinancieros.
Por su organizacióninstitucional.
Por los deficientes resultadosobservados en comparacióncon el gasto total del sector(6 % del PIB )
Por la creciente insatisfacciónde los usuarios
HMQUIROS.A
SGSSS:Antecedentes
CONSTITUCION POLITICA 1991
Establece la seguridad social como underecho irrenunciable de los habitantes
del territorio nacional, y como unservicio público obligatorio, cuya
organización debe hacerse conforme alos principios de universalidad,
solidaridad y eficiencia.
art. 48 CPN.
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SGSSS:Antecedentes
CONSTITUCION POLITICA 1991
Se garantiza a todas las personas elacceso a los servicios de promoción,protección y recuperación de la salud,servicio público a cargo del Estado,quien lo organiza, dirige, establecepolíticas, reglamenta, y vigila ycontrola. En su prestación puedenconcurrir agentes públicos y privados.Los servicios deben ser organizadosen forma descentralizada, por nivelesde atención y con participación de lacomunidad.
art. 49 CPN.
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SGSSS:Personas exentas de la Ley 100
Miembros de las Fuerzas militares y de Policía. Afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones
Sociales del Magisterio. Empleados y pensionados de Ecopetrol. Personas regidas por el Decreto Ley 1214 de
1990 con excepción de los vinculados a partirde la vigencia de la Ley 100.
Trabajadores de empresas que a la vigencia dela Ley 100 estén en concordato preventivo yobligatorio.
Miembros no remunerados de corporacionespúblicas.
NOTA: Todos están obligados a efectuarlos aportes de solidaridadprevistos en la Ley.
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SGSSSResponsabilidades
QUE HACERDEL ESTADO ?
PAPEL DE LOSPARTICULARES?
PAPEL DE LACOMUNIDAD ?
Garantiza un SGSSS
Asumir estilo de vida
SALUD PUBLICA
Abarca unaperspectiva de
grupos de gente opoblaciones, como
campo delconocimiento y
como espacio parala acción
Su esencia: Salud delpúblico
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SGSSS:Reforma
MAYOR COBERTURA
EQUIDADDEFINE FINANCIACION PARA PROMOCION Y
PREVENCION
UNIVERSALIZACION SOLIDARIA YEQUITATIVA DE SERVICIOSBASICOS Y SANEAMIENTO
Prestados porPLAN DE
BENEFICIOS
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SGSSS:Plan de beneficios
Planes de atención:
PAB
POS
POS-S
Complementarios
ATEP
Riesgos Catastróficos
Se complementan:
Por objetivo
Por cobertura
A unmismoproblema
Paradiferentespoblaciones
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P.A.B.
SOAT Y EVENTOS CATASTROFICOS
ENF. RUINOSAS Y CATASTROFICAS
PAMI PAMI
POS POS-S
ATEP VINCULADOS SINCAPACIDAD
DE
PAGO
PACSVINCU-LADOS
CON
CAPA-CIDAD
DE
PAGO
SGSSSMATRIZ DE SEGMENTACION DEL MERCADOY EXPANSION FUTURA DE SEGMENTOS
POBLACION
GAMA
DE
SERVICIOS
Minsalud
Programa Mejoramiento de losServicios de Salud en Colombia
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SGSSS:Generalidades
FUNDAMENTADO EN:
PROMOCION DE LA SALUD YPREVENCION DE LA ENFERMEDAD
LA SALUD NO ES EL RESULTADO DE LA ATENCION ALOS ENFERMOS
Requiere:Satisfaccion de necesidades basicas.
Del individuo
De la sociedadPromocion de estilos de vida saludable.
Implantación de “políticas públicas de salud”.
Orientación de políticas saludables.
NO ES POSIBLE HOY DIA PENSAR QUE BASTESOLO CON BUSCAR AÑOS DE VIDA GANADOS, ES
NECESARIO ADEMAS REORIENTAR NUESTRAATENCION HACIA LA CALIDAD DE VIDA.
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SGSSS:Problema
10 % del PIB
No se justificasemejante
proporción delproducido social areparaciones delrecurso humano
No existe a veces evidencia quedemuestre haber obtenido mejoriaequiparable en los indicadores de
salud y bienestar
POBLACION
•Globalización de los mercados
Dedicación progresiva de mayores recursos para serv.sociales
•Aceleramiento tecnológico
GOBIERNO
COMPETITIVIDAD(factor geopolitico fundamental)
CAMBIOTECNOLOGICO
Relevancia creciente como causa de pobrezao riqueza, ventaja o desventaja competitiva
anual del 25 % al 50 % de los costos hospitalarios desde 50`sQuímica y lab. : crecimiento anual del 22 al 23 % (1970 - 1980)Incrementos por disminución de vida útil por obsolescencia deequipos, procesos y mantenimiento ante nuevas tecnologías,necesidad de personal mas calificado
DESARROLLO PROGRESOInfraestructura y obras publicasServicios + bienestar
Demanda de más y mejores servicios
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SGSSS:Definiciones
Políticas Públicas Saludables:
Expresión elaborada del interés general de la sociedad.Son el resultado de diversas negociaciones, de la
interacción de múltiples actores e intereses en cabezade las autoridades políticas
No necesariamente del sector pero queafectan la salud
Políticas de Salud PúblicaSe preocupan directamente de la salud.
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SGSSS:Características generales
En el fondo lo que se estructura essimplemente un sistema que permita
encontrar un ámbito natural decomplementación entre los
proveedores públicos y los nogubernamentales que hoy existen en
la economía colombiana
NO ES PRIVATIZACION
Se busca poner a la gente usuaria en unpoder de negociación diferente frente al
sistema y articular la posibilidad deprestación del servicio por diferentes
entidades.
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SGSSS:Aspectos reformadossustancialmente
Instituciones responsables deldesarrollo y ejecución
Acceso a los servicios
Beneficios del sistema
Financiación
ESTABLECE UN ESCENARIODIFERENTE A LA PRACTICA MEDICA
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SGSSS:Elementos integrantes
Los regimenes de afiliación
La financiación y administraciónde los regimenes
La organización institucional
La organización territorial
Los planes de beneficios
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SGSSS:Elementos integrantes
Regimenes de afiliación
Los regimenes de afiliación
Todos los habitantes del territorio nacionaltendrán acceso al SGSSS.
De acuerdo a su capacidad económica loharán a través del régimen contributivo o del
régimen subsidiado.
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SGSSS:Elementos integrantes
Regimenes de afiliación
TIPO DE PARTICIPANTES art. 157.
Afiliado
Beneficiario
Vinculado
REGIMEN
Contributivo:Cuando la vinculación sehace a través del pago deuna cotización previa por losafiliados-empleadores
Subsidiado:La vinculación se hace através del pago de unacotización subsidiada, total oparcialmente, con recursosfiscales o de solidaridad.
Población pobre y vulnerable y susgrupos familiares que no tienencapacidad de cotizar.
cotizante
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SGSSS:Elementos integrantes
Financiación y administración
FINANCIACION Y ADMINISTRACIONRegimen contributivo:
EMPLEADOR
•Basado en una cotización que rige para lacobertura familiar.
•El monto es definido por el CNSSS, 12% para1996.
EMPLEADO
DISTRIBUCION DE LA COTIZACION
•1 % Promoción de la salud.•Pago de las incapacidades.
•Pago de licencias dematernidad a cargo del fondo
de solidaridad•Recursos para atención de la
salud que se destinan a laUPC igual para todos los
beneficiarios.
8 %
4 %
12 %
1 % Fondo de Solidaridad (Reg. sub.)
11 %
Pensionados y trab. indep:100% a cargo del afiliado.
Es administrado por las EPS.
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SGSSS:Elementos integrantes
Financiación y administración
Recursos provenientes de diferentes rubros:
•Un punto de la cotización de solidaridad del R.Contributivo
•5% de lo recaudado del subsidio de las cajas decompensación familiar.
•Las transferencias de inversión social que se le hace alos municipios
•Recursos propios y provenientes de Ecosalud quedepartamentos y municipios destinen al regimen
subsidiado•Recursos del situado fiscal y rentas cedidas a los
departamentos.•Recursos como participaciones y transferencia porconcepto del imouesto de renta sobre la producción
petrolera de Cusiana y Cupiagua.
FINANCIACION Y ADMINISTRACIONRegimen contributivo:
Estos recursos van a la subcuenta de solidaridad delfondo de Solidaridad y Garantía
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SGSSS:Elementos integrantes
Financiación y administración
. Las direcciones territoriales de saludcontratarán la administración del régimen
subsidiado con las EPS que funcionen en suterritorio, contratando preferencialmente conaquellas EPS de caracter comunitario, tales
como las ESS.
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SGSSS:Elementos integrantes
Financiación y administración
Los dos regimenes se articulan funcionalmente a travésde una cuenta denominada
Fondo de Solidaridad y garantía,al cual ingresan los recursos que integran las siguientes
cuatro subcuentas:
De compensación interna del regimencontributivo.
De solidaridad del regimen subsidiado.
De promoción de la salud.
De riesgos catastróficos y accidentesde tránsito.
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SGSSS:Elementos integrantes
Financiación y administración
Es la encargada de mantener el equilibrio financierodel regimen contributivo, y está conformada por losrecursos que constituyen la diferencia entre losingresos por cotizaciones y los egresos por UPC, quese le reconocen a las EPS, por la prestación delPOS, más las licencias de maternidad.
SUBCUENTA DE COMPENSACION
Ingresos porcotización
UPC y licencias dematernidad reconocidas
EPS Subcuenta decompensación
EPS
Ingresos porcotización
UPC y licencias dematernidad reconocidas
>
<
excedentes
financiar
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SGSSS:Elementos integrantes
Financiación y administración
SUBCUENTA DE SOLIDARIDAD
Es la que cuenta con los recursos para cofinanciarcon las entidades territoriales los subsidios a losafiliados al regimen subsidiado para garantizar laprestación del POS-S .
SUBCUENTA DE PROMOCION DE LA SALUD
Su finalidad es financiar actividades deeducación, información y fomento de la salud yla prevención secundaria y terciaria de laenfermedad.
SUBCUENTA DE RIESGOS CATASTROFICOS
Creada para atender los eventos relacionadoscon accidentes de tránsito, acciones terroristasy desastres naturales.
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SGSSS:Elementos integrantes
Organización institucinal
LA ORGANIZACION INSTITUCIONAL
El SGSSS se sustenta en su parteoperativa en dos tipos de instituciones:EPS y las IPS.
EPS Son las entidades responsables de promoverla afiliación, de registrar los afiliados, ademásde recaudar sus cotizaciones.
Funciones:
•Organizar y garantizar la prestación, directa oindirecta, del POS a los afiliados.
•Administrar el riesgo en salud de sus afiliados,procurando disminuir la ocurrencia de eventosprevisibles de enfermedad o de eventos deenfermedad sin atención, evitando en todo caso ladiscriminación de las personas con altos riesgos oenfermedades costosas al sistema
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SGSSS:Elementos integrantes
Organización institucinal
•Girar la diferencia entre los ingresos porcotizaciones de sus afiliados y el valor de lascorrespondientes UPC que las reconoce el sistema,mas las licencias de maternidad pagadas por ellas ala subcuenta de compensación del fondo desolidaridad y garantía.
•Las EPS tienen la obligación de aceptar a todapersona que solicite su afiliación y cumpla con losrequisitos de ley.
Pueden ser de naturaleza juridica:
• Pública :Seguro Social
• Privada: Prepagadas
• Solidaria: ESS
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SGSSS:Elementos integrantes
Organización institucinal
IPS Son todos los hospitales, consultorios,laboratorios, centros de atención básica ydemás centros de servicios de salud y todoslos profesionales que de manera individual ocolectiva ofrezcan sus servicios a través delas EPS.
Las EPS contratan con las IPS, la prestación delos servicios de salud a sus afiliados, dentro deprincipios de calidad, eficiencia y autonomíatécnica y financiera
Los hospitales públicos se convierten en ESE,la cual constituye una categoría especial deentidad pública que es descentralizada, conpersonería jurídica, patrimonio propio y autonomíaadministrativa, creadas u organizadas por la ley, opor las asambleas o concejos. Su característicaprincipal es la de poder contratar bajo las normasdel derecho privado, lo cual les permite una mayoragilidad de contratación y eficiencia de gestiónadministrativa y financiera
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SGSSS:Elementos integrantes
Organización institucinal
Las EPS podrán adoptar modalidades decontratación y pago con las IPS, tales como:
Capitación: Una suma fija per capita, año porun plan de servicios.
Pago integral por Diagnósticos Asociados (PIDAS)
Es un pago fijo por atender un grupodefinido de patologías, independiente desu grado de complejidad, por ejemplo sepaga lo mismo por la atención de unaapendicitis aguda no complicada que poruna complicada.
Presupuestos globales fijos
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SGSSS:Elementos integrantes
Organización territorial
LA ORGANIZACION TERRITORIAL
A NIVEL NACIONAL Se encuentran los organismosde dirección, vigilancia ycontrol:
Ministerios de Salud y de Trabajo.
CNSSS
Superintendencia Nacional de Salud.
A NIVEL DEPARTAMENTAL, DISTRITAL Y MUNICIPAL
Se encuentran como organismos de administración yfinanciación:
Direcciones departamentales.
Direcciones distritales.
Direcciones municipales de salud.
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SGSSS:Elementos integrantes
Organización territorial
Responsabilidad de la dirección, organización yprestación de servicios de salud por niveles:
Además, entre otras competencias, el departamento tiene la
de ejercer funciones de coordinación, subsidiariedad
(prestar los servicios de un nivel inferior cuando el municipio
no puede hacerlo), y concurrencia relacionadas con las
competencias municipales, promoviendo la armonización de
los planes y actividades de los municipios entre si.
DEPARTAMENTO
MUNICIPIO
DISTRITO
II Y III NIVEL
I NIVEL
I, II Y III NIVEL
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SGSSS:Elementos integrantes
Organización territorial
Dirigir el sistema territorial de SSS; realizar lasacciones de fomento de la salud,prevención de laenfermedad, asegurar y financiar la prestación de losservicios de tratamiento y rehabilitación del respectivonivel de atención de la salud de la comunidad,directamente a través de sus dependencias oentidades descentralizadas; o, a través de contratoscon entidades públicas, comunitarias o privadas.
Financiar la dotación, construccion, ampliación,remodelación y el mantenimiento integral de las IPS acargo del ente territorial; las inversiones en dotaciónbásica, la construcción y mantenimiento integral delos centros de bienestar del anciano, le correspondena los municipios, para lo cual deberán concurrir losdepartamentos.
Otorgar subsidios a la demanda de servicios de salud.
Promover y fomentar la participación de las entidadesprivadas, comunitarias y sin ánimo de lucro en laprestación de servicios de salud para lo cual podráncelebrar con ellas los contratos a que haya lugar.
COMPETENCIAS DE LOS ENTES TERRITORIALESLey 10/1990, 60/ 1993, 100/ 1993.