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DiarreaDiarrea
Dr. Waldo Gallardo S.Dr. Waldo Gallardo S.
GastroenterlogoGastroenterlogo
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MecanismosMecanismos
Diarrea osmticaDiarrea osmtica
Diarrea secretoraDiarrea secretora
Diarrea inflamatoriaDiarrea inflamatoria
Diarrea por trastornos de la motilidadDiarrea por trastornos de la motilidad
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Diarrea osmticaDiarrea osmtica
MaladigestinMaladigestin
MalabsorcinMalabsorcin
Soluto osmticamente activo Absorcin incompleta ID
Retencin de agua y electrolitos en luz intestinal
Supera capacidad absortiva de colon
DIARREA
Fisiopatologa
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Diarrea osmticaDiarrea osmtica
Se detiene con el ayuno de 48Se detiene con el ayuno de 48--72 hrs.72 hrs.
Provoca malabsorcin:Provoca malabsorcin:
grasagrasaH de CH de C
ProtenasProtenas
Deshidratacin hipernatrmica eDeshidratacin hipernatrmica ehipopotasmicahipopotasmica
PERDIDA DE PESOHECES GRASASFLATULENCIA
DESNUTRICIN
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Diarrea osmtica con esteatorreaDiarrea osmtica con esteatorrea
Mala digestin intraluminal de grasasMala digestin intraluminal de grasas
Insuficiencia pancretica exocrina graveInsuficiencia pancretica exocrina grave
Reduccin en la secrecin > 90%Reduccin en la secrecin > 90%
Esteatorrea grave (30g/da)Esteatorrea grave (30g/da)
CausasCausas:: Pancreatitis crnicaPancreatitis crnicaFibrosis qusticaFibrosis qustica
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Diarrea osmtica con esteatorreaDiarrea osmtica con esteatorrea
Mala digestin intraluminal de grasasMala digestin intraluminal de grasas
Dficit de sales biliares en IDDficit de sales biliares en ID
Esteatorrea moderada (15Esteatorrea moderada (15--30g/da)30g/da)
Dficit B12, dficit de vitaminas liposolublesDficit B12, dficit de vitaminas liposolubles
CausasCausas: Obstruccin biliar en tumores de cabeza de: Obstruccin biliar en tumores de cabeza depncreas, hepatopatas colestsicas, sobrecrecimientopncreas, hepatopatas colestsicas, sobrecrecimientobacteriano desconjugacin de ac. Biliaresbacteriano desconjugacin de ac. Biliares
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Diarrea osmtica con esteatorreaDiarrea osmtica con esteatorrea
Mala absorcin de grasas, H de C y protenasMala absorcin de grasas, H de C y protenaspor trastornos en la mucosa intestinal:por trastornos en la mucosa intestinal:
Enfermedad celacaEnfermedad celaca:: 30% presentan cuadro malabsortivo clsico30% presentan cuadro malabsortivo clsico
Formas oligosintomticas (anemia ferropriva,Formas oligosintomticas (anemia ferropriva,hipoprotrombinemia, osteoporosis, ataxia cerebelosa...)hipoprotrombinemia, osteoporosis, ataxia cerebelosa...)
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Diarrea osmtica con esteatorreaDiarrea osmtica con esteatorrea
Mala absorcin de grasas, H de C y protenasMala absorcin de grasas, H de C y protenaspor trastornos en la mucosa intestinal:por trastornos en la mucosa intestinal:
InfeccionesInfecciones: Giardia, Isosporosis, Strongyloides,: Giardia, Isosporosis, Strongyloides,Mycobacterium Avium yMycobacterium Avium y
FrmacosFrmacos que lesionan enterocito:que lesionan enterocito:Colchicina, neomicinaColchicina, neomicina
Sd. Intestino cortoSd. Intestino corto: reduccin de superficie: reduccin de superficieabsortivaabsortiva
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Diarrea secretoraDiarrea secretora
inhibicin de lainhibicin de la
absorcinabsorcinaumento de la secrecinaumento de la secrecin
iones y agua a travsdel epitelio intestinal
DIARREA
Fisiopatologa
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Caractersticas clnicas:
Diarrea voluminosa y acuosa > 1L/daNo cesa con ayuno de 48-72 hrs.
Heces de pH neutro
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Causas de diarrea secretoraCausas de diarrea secretora
Ingestin de sustancias exgenas:Ingestin de sustancias exgenas:LaxantesLaxantes (fenolftalena, sen, cscara sagrada,(fenolftalena, sen, cscara sagrada,ruibarbo y aloe),ruibarbo y aloe), Diurticos, teofilina, agentesDiurticos, teofilina, agentes
colinrgicos, toxinascolinrgicos, toxinas (cafena, etanol, metales(cafena, etanol, metalespesados, organofosforados, toxinas bacterianas ypesados, organofosforados, toxinas bacterianas yde plantas)de plantas)
Infecciones crnicas:Infecciones crnicas:
Las bacterias y los parsitos como GiardiaLas bacterias y los parsitos como Giardiararamente causan diarrea crnica enraramente causan diarrea crnica eninmunocompetentes. En inmunodeprimidos,inmunocompetentes. En inmunodeprimidos,Campylobacter y Salmonella puedenCampylobacter y Salmonella puedenocasionarlaocasionarla
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Causas de diarrea secretoraCausas de diarrea secretora
4.4. Liberacin de hormonas estimuladoras deLiberacin de hormonas estimuladoras dela secrecin intestinal:la secrecin intestinal:Poco frecuentesPoco frecuentes
Adenomas pancreticos de clulas no betasAdenomas pancreticos de clulas no betassegregan pptidos con accin estimulante de lasegregan pptidos con accin estimulante de lasecrecin intestinalsecrecin intestinal VIPVIP
secretina,secretina,
neurotensinaneurotensinacalcitoninacalcitoninaprostaglandinasprostaglandinasgastrinagastrina
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Causas de diarrea secretoraCausas de diarrea secretora
Liberacin de hormonas estimuladoras deLiberacin de hormonas estimuladoras dela secrecin intestinal:la secrecin intestinal:
Sd CarcinoideSd Carcinoide SerotoninaSerotoninaflushing cutneo episdico, diarrea acuosa yflushing cutneo episdico, diarrea acuosa y
valvulopatavalvulopata
Carcinoma medular del TiroidesCarcinoma medular del Tiroides
CalcitoninaCalcitoninaMastocitosis sistmicaMastocitosis sistmica HistaminaHistamina
Adenoma Velloso de recto o sigmoideAdenoma Velloso de recto o sigmoide
ProstaglandinasProstaglandinas
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Diarrea inflamatoriaDiarrea inflamatoriaInflamacin, ulceracin o infiltracin de la mucosaInflamacin, ulceracin o infiltracin de la mucosa
Exudacin de protenas sricas, sangre,moco o pus hacia la luz intestinal
DIARREA
Malabsorcin por alt.de mucosa afectada
Aumento de lasecrecin intestinal
por mediadores de lainflamacin
Fisiopatologa
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Causas de diarrea inflamatoriaCausas de diarrea inflamatoria
Cncer de colonCncer de colon:: diarrea con sangre endiarrea con sangre enpacientes con buen estado generalpacientes con buen estado general
Enfermedad inflamatoria intestinalEnfermedad inflamatoria intestinal::diarrea con sangre en pacientes condiarrea con sangre en pacientes conafeccin del estado generalafeccin del estado general
Asociacin a:Asociacin a: ArtritisArtritisUveitisUveitisEritema nodosoEritema nodoso
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Causas de diarrea inflamatoriaCausas de diarrea inflamatoria
Enterocolitis por radiacinEnterocolitis por radiacin:: generalmente afectageneralmente afectalos segmentos fijos a la pelvis (leon distal, ciego ylos segmentos fijos a la pelvis (leon distal, ciego yrectosigma)rectosigma)
Gastroenteritis eosinoflicaGastroenteritis eosinoflica:: Infiltracin deInfiltracin deeosinfilos que puede afectar cualquier zona deleosinfilos que puede afectar cualquier zona delintestino. 75% eosinofilia perifricaintestino. 75% eosinofilia perifrica
Infeccin por VIHInfeccin por VIH
Enfermedad de Behet y enfermedad de injertoEnfermedad de Behet y enfermedad de injertocontra huspedcontra husped
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Diarrea por alteracin de laDiarrea por alteracin de la
motilidad intestinalmotilidad intestinal
Aceleracin delAceleracin del
trnsitotrnsito
Descenso del trnsito
Reduce el tiempo de contactode nutrientes con mucosa
Sobrecrecimiento bacteriano
DIARREA DIARREA
Fisiopatologa
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Causas de diarrea por dismotilidadCausas de diarrea por dismotilidad
Sndrome de intestino irritableSndrome de intestino irritable
Obstruccin parcial de la luz intestinalObstruccin parcial de la luz intestinal:: tumortumoro impactacin fecalo impactacin fecal
Neuropatas:Neuropatas: alteracin del control autonmico dealteracin del control autonmico dela motilidad intestinalla motilidad intestinal
Neuropata diabticaNeuropata diabticaLesiones de cola de caballoLesiones de cola de caballoSndrome de ShySndrome de Shy--DragerDrager
Enfermedad diverticular, tirotoxicosis y postEnfermedad diverticular, tirotoxicosis y postciruga intestinalciruga intestinal (posvagotoma,(posvagotoma,
posgastrectoma)posgastrectoma)
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Aproximacin diagnsticaAproximacin diagnstica Establecer gravedadEstablecer gravedad
Identificar mecanismo patolgicoIdentificar mecanismo patolgicosubyacentesubyacente
Descartar organicidadDescartar organicidad Diarreas de corta evolucin,comienzo sbito, predominio
nocturno, prdida de peso, VHSelevada, anemia e hipoalbuminemia
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Tt l l r i r
s cr t r s tic
i rr c s i rr i fl t ri st t rr
cl sific r
lisis c s
t st l r t ri
r ti
fisic
ist ri
.
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Diarrea secretora
Excluir infeccin
Excluir enfermedadestructural
Test selectivos
Tto colesteraminadiarrea por ac. biliares
Patgenos bacterianosestndaraeromonas-pleisiomonas
Otros patgenosestndarparsitosgiardia,coccidio
microsporidio
Trnsito de ID
Sigmoido ocolonoscopia
con biopsias
TAC abdomenBiopsia IDaspiradoyeyunal
para cultivo
Pptidos plasmticosVIP, gastrina calcitonina,calcitonina
Orina5-HIAAmetanefrinas
Otros testTSHIg, electro
foresis
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Diarrea inflamatoria
Excluir enfermedadestructural
Excluir infeccin
Trnsito deID
Sigmoido ocolonoscopacon biopsias
TACde abdomen
Otros patgenosvirusparsitos
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Diarrea AgudaDiarrea Aguda
Problema de salud pblica:Problema de salud pblica:
Morbilidad e inasistencia laboral en adultosMorbilidad e inasistencia laboral en adultos
Mortalidad InfantilMortalidad Infantil
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CausasCausas
Laxantes, antcidos con magnesio, lactulosa,Laxantes, antcidos con magnesio, lactulosa,colchicina, sorbitol....colchicina, sorbitol....
Infeccin por enteropatgenos: Bacterias,Infeccin por enteropatgenos: Bacterias,Virus y Protozoos.Virus y Protozoos.
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Invasin y dao de laInvasin y dao de lamucosa intestinalmucosa intestinal
Toxinas bacterianasToxinas bacterianas
INTOXICACION ALIMENTARIAINTOXICACION ALIMENTARIAPreformada en el alimentoPreformada en el alimento::
S.Aureus, Bacillus cereus,S.Aureus, Bacillus cereus,Clostridium perfringensClostridium perfringens
Liberacin de toxinasLiberacin de toxinas despusdespus
de adherirse a la mucosade adherirse a la mucosa(sin lesin estructural o mnima inflamacin)(sin lesin estructural o mnima inflamacin)grmenes toxignicosgrmenes toxignicos
EnteroinvasoresEnteroinvasoresPenetran en la mucosaPenetran en la mucosay producen citotoxinasy producen citotoxinas
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Intoxicacin alimentariaIntoxicacin alimentaria
S. AureusS. Aureus que produce una toxina termoestable.que produce una toxina termoestable.
C. PerfringensC. Perfringens (bacilo gram positivo anaerobio(bacilo gram positivo anaerobioesporulado) presente en el intestino de losesporulado) presente en el intestino de losanimales y los contamina al faenarlosanimales y los contamina al faenarlos
Bacillus CereusBacillus Cereus bacilo gram positivo, formador debacilo gram positivo, formador deesporas, aerobio. Arroz y vegetalesesporas, aerobio. Arroz y vegetales
alimentosalimentos
Intoxicacin colectivaIntoxicacin colectiva
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Se produce en las siguientes 6Se produce en las siguientes 6--12 hrs de12 hrs dela ingestin.la ingestin.
Dura unas pocas horasDura unas pocas horas
Puede ser muy severa, con deshidratacinPuede ser muy severa, con deshidrataciny dficit de VECy dficit de VEC
No hay fiebre ni mayor dolor abdominal.No hay fiebre ni mayor dolor abdominal.
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Diarrea por enteropatgenosDiarrea por enteropatgenos
Cifra mnima de grmenes que pueden producirCifra mnima de grmenes que pueden producirenfermedad:enfermedad:
Shigella 10 a 100Shigella 10 a 100Campylobacter 10Campylobacter 1055Salmonella 10Salmonella 1055----101066Vibrio cholerae 10Vibrio cholerae 1066
E. Coli 10E. Coli 1088Giardia lamblia 10 quistesGiardia lamblia 10 quistesE. Histolytica 100E. Histolytica 100--200 quistes200 quistesCryptosporidium 100 ooquistesCryptosporidium 100 ooquistes
Puede requerirse menorPuede requerirse menorcantidad en casos decantidad en casos dedisminucin de la acidezdisminucin de la acidezgstrica (comida, anticidos,gstrica (comida, anticidos,gastrectomizados...)gastrectomizados...)
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Grmenes enterotoxignicosGrmenes enterotoxignicos::
E. Coli diarreognicaE. Coli diarreognica
V choleraeV cholerae Giardia lambliaGiardia lamblia
CriptosporidiumCriptosporidium
Isospora BelliIsospora Belli
CyclosporaCyclospora
MicrosporidioMicrosporidio
RotavirusRotavirus
Virus NorwalkVirus Norwalk
Adenovirus entericosAdenovirus entericos
Se adhieren a laSe adhieren a la
parte alta delparte alta del
IDID
producenproducen
enterotoxinas yenterotoxinas y
a vecesa veces
inflamacininflamacin
moderadamoderada
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Clnica:Clnica:
Diarrea acuosa de alto volumen y moderadaDiarrea acuosa de alto volumen y moderadafrecuenciafrecuencia
Sin fiebre o febrculaSin fiebre o febrcula
Escaso dolor abdominal altoEscaso dolor abdominal alto
Sin leucocitos fecales ni sangreSin leucocitos fecales ni sangre
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Enteropatgenos invasoresEnteropatgenos invasores
ShigellaShigella
SalmonellaSalmonella
CampylobacterCampylobacter
E. Coli enteroinvasoraE. Coli enteroinvasora
Yersinia enterocolticaYersinia enterocoltica
E. HistolyticaE. Histolytica
Comprometen leon yComprometen leon y
el intestino gruesoel intestino grueso
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Manifestaciones ClManifestaciones Clnicanica
Deposiciones frecuentesDeposiciones frecuentes
Pequeo volumenPequeo volumen
Con pujo y tenesmoCon pujo y tenesmo
A veces sangre y pusA veces sangre y pus
Fiebre y dolor abdominal importante difusoFiebre y dolor abdominal importante difusoo hipogstricoo hipogstrico
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shigella puede producir dao neurolgico,shigella puede producir dao neurolgico,salmonella y Yersinia penetran la mucosa ysalmonella y Yersinia penetran la mucosa y
producen bacteremia...producen bacteremia...
Listeria monocitogenes, bacilogram positivo queListeria monocitogenes, bacilogram positivo queingresa por el tubo digestivo, puede produciringresa por el tubo digestivo, puede producirdiarrea, sepsis y meningitis.diarrea, sepsis y meningitis.
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Diarrea por antibiticosDiarrea por antibiticos
En ms del 80% de los casos es por supresin de laEn ms del 80% de los casos es por supresin de la
flora Colnicaflora Colnica
Una minora es por crecimiento de C difficile.Una minora es por crecimiento de C difficile.
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Diarrea CrDiarrea Crnicanica
mayor frecuencia (> 3 /da)mayor frecuencia (> 3 /da)
mayor contenido acuoso (>250g/da)mayor contenido acuoso (>250g/da) mayor de 4 semanasmayor de 4 semanas
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CausasCausas
Las causas ms frecuentes de diarreaLas causas ms frecuentes de diarreacrnica en adultos no hospitalizados son:crnica en adultos no hospitalizados son: Sndrome de intestino irritableSndrome de intestino irritable Intolerancia a la lactosaIntolerancia a la lactosa
Enfermedad inflamatoria intestinalEnfermedad inflamatoria intestinal
Secundarias a frmacos, aditivos, alcohol ySecundarias a frmacos, aditivos, alcohol ycafenacafena
En pacientes VIH 80% por infeccionesEn pacientes VIH 80% por infecciones
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FrmacosFrmacos Anticidos con magnesioAnticidos con magnesio
antibiticosantibiticos
colchicinacolchicina digitlicosdigitlicos
propanololpropanolol
quinidinaquinidina
teofilina
tiroxina
ticlopidina ranitidina
Salazopirina
laxantes
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InfeccionesInfecciones BACTERIASBACTERIAS
SalmonellaSalmonella
ShigellaShigella CampylobacterCampylobacter
ClostridiumClostridium
DifficileDifficile YersiniaYersinia
AeromonasAeromonas
PARSITOSPARSITOS Giardia LambliaGiardia Lamblia
CryptosporidiumCryptosporidium Entamoeba HEntamoeba H
VIRUSVIRUS En inmunoEn inmuno--
deprimidosdeprimidos
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Causas por EdadCausas por Edad
NiosNios
AdolescentesAdolescentes
AdultosAdultos
AncianosAncianos
Enfermedad celacaEnfermedad celaca
Fibrosis qusticaFibrosis qustica
Infecciones por parsitosInfecciones por parsitos Disentera bacilarDisentera bacilar Abuso de laxantesAbuso de laxantes
Enfermedad inflamatoriaEnfermedad inflamatoria
intestinalintestinal Abuso de laxantesAbuso de laxantes Tumores gstricos yTumores gstricos y
colnicoscolnicos Diverticulosis de colonDiverticulosis de colon Impactacin fecalImpactacin fecal
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SSndrome de Mala Absorcinndrome de Mala Absorcin
Es el defecto de absorcin queEs el defecto de absorcin que
afecta el transporte de losafecta el transporte de losnutrientes desde el bordenutrientes desde el borde
apical del enterocito hasta suapical del enterocito hasta su
incorporacin a la linfa o alincorporacin a la linfa o altorrente circulatorio.torrente circulatorio.
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Origen LuminalOrigen Luminal
El dficit de secrecin deEl dficit de secrecin deenzimas pancreticas o de salesenzimas pancreticas o de sales
biliaresbiliares Hidrlisis incompleta de las grasasHidrlisis incompleta de las grasas
y protenasy protenas
DDficit de sficit de solubilizacin de lasolubilizacin de lasgrasasgrasas
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Origen IntestinalOrigen IntestinalLesin del enterocito:Lesin del enterocito:
a)La)La destruccin del borde en cepillo, quea destruccin del borde en cepillo, que
impide la correcta hidrlisis de los H de C.impide la correcta hidrlisis de los H de C.
b)Lb)La alteracin del transporte a travs de laa alteracin del transporte a travs de la
clula de monosacridos, cidos grasos,clula de monosacridos, cidos grasos,
monoglicridos, pequeos pptidos y AA.monoglicridos, pequeos pptidos y AA.
c)Ac)Alteracin en la formacin delteracin en la formacin dequilomicrones a partir de los triglicridosquilomicrones a partir de los triglicridos
y el colesterol.y el colesterol.
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Enfermedad celacaEnfermedad celaca Enfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn
Linfoma difuso intestinalLinfoma difuso intestinal
AmiloidosisAmiloidosis Gastroenteritis eosinfilaGastroenteritis eosinfila
HipogammaglobulinemiaHipogammaglobulinemia
Esprue tropicalEsprue tropical Isquemia crnica intestinalIsquemia crnica intestinal
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Origen LinfOrigen Linfticotico
El bloqueo de los vasosEl bloqueo de los vasos
linfticos impide el transportelinfticos impide el transportede los nutrientes desde lade los nutrientes desde la
clula intestinalclula intestinal
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Linfangiectasia intestinalLinfangiectasia intestinal
Enfermedad de WhippleEnfermedad de Whipple
LinfomaLinfoma
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Trastornos de MotilidadTrastornos de Motilidad
DiabetesDiabetes AmiloidosisAmiloidosis
EsclerodermiaEsclerodermia Seudobstruccin intestinalSeudobstruccin intestinal Sndrome del intestino cortoSndrome del intestino corto GastroileostomaGastroileostoma Reseccin ilealReseccin ileal Reseccin intestinal ampliaReseccin intestinal amplia Cortocircuitos intestinalesCortocircuitos intestinales
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SSntomas Mala Absorcin dentomas Mala Absorcin de
GrasasGrasas EsteatorreaEsteatorrea: deposiciones de olor rancio, claras: deposiciones de olor rancio, claras
y brillantes por el abundante contenido graso eny brillantes por el abundante contenido graso ensu interior.su interior.
La malabsorcin de cidos y sales biliares en elLa malabsorcin de cidos y sales biliares en elleon, con su consiguiente aumento deleon, con su consiguiente aumento de
concentracin en la luz del colon, puedeconcentracin en la luz del colon, puedeprovocarprovocardiarrea acuosa secretoradiarrea acuosa secretora al inducir laal inducir lasecrecin de agua y electrlitos en la mucosasecrecin de agua y electrlitos en la mucosaclicaclica..
DDficit de Vitaminas liposolublesficit de Vitaminas liposolubles
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SSntomas de Mala Absorcinntomas de Mala Absorcin
ProteicaProteica Prdida de masa muscular y de pesoPrdida de masa muscular y de peso
HipoalbuminemiaHipoalbuminemia EdemaEdema
AscitisAscitis
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SSntomas porMala Absorcinntomas porMala Absorcin
de Carbohidratosde Carbohidratos Diarrea osmtica:Diarrea osmtica:
El producto no absorbido (por ej., la lactosa) tiene poderEl producto no absorbido (por ej., la lactosa) tiene poderosmtico y por lo tanto arrastra agua.osmtico y por lo tanto arrastra agua.
En el colonEn el colon oo su concentracin y las bacterias disponensu concentracin y las bacterias disponende un nuevo sustrato para su metabolismo, elaborandode un nuevo sustrato para su metabolismo, elaborandocidos grasos de cadena corta, quecidos grasos de cadena corta, que oo la secrecin dela secrecin deagua por el colonocito.agua por el colonocito.
HayHay qq del pH fecal, por la existencia de una parte de ladel pH fecal, por la existencia de una parte de laosmolaridad fecal no explicada por elNa+ y el K+.osmolaridad fecal no explicada por elNa+ y el K+.
Volumen generalmente < al litro.Volumen generalmente < al litro.
Cede al suspender la alimentacin.Cede al suspender la alimentacin.
Suele acompaarse de distensin abdominal.Suele acompaarse de distensin abdominal.
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EstudioEstudio Prueba de la DPrueba de la D--xilosaxilosa
Monosacrido (pentosa) que no precisa paraMonosacrido (pentosa) que no precisa para
absorberse la digestin intraluminal previa, sloabsorberse la digestin intraluminal previa, slo
necesita la integridad de la mucosa con ausencia denecesita la integridad de la mucosa con ausencia de
sobrecrecimiento bacteriano (metabolizan).sobrecrecimiento bacteriano (metabolizan). Del 50% de la DDel 50% de la D--xilosa absorbida en el ID, app la 1/2xilosa absorbida en el ID, app la 1/2
es metabolizada y el resto es excretada por la orina.es metabolizada y el resto es excretada por la orina.
25 g por va oral de D25 g por va oral de D--xilosa y se miden sus valoresxilosa y se miden sus valores
en sangre y orina siendo patolgicos unaen sangre y orina siendo patolgicos unaconcentracin en sangre < a 20 mg/100 ml a laconcentracin en sangre < a 20 mg/100 ml a la
primera hora y/o < a 4 g en orina a las 5 hrs.primera hora y/o < a 4 g en orina a las 5 hrs.
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DisenterDisenteraa
Sndrome caracterizado por diarrea conSndrome caracterizado por diarrea consangre fresca, mucus o pus, que sesangre fresca, mucus o pus, que se
acompaa de pujo y tenesmo.acompaa de pujo y tenesmo.Habitualmente hay dolor abdominal deHabitualmente hay dolor abdominal de
tipo clico y fiebre de magnitud variable.tipo clico y fiebre de magnitud variable.
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DefiniciDefinicinn
Sndrome caracterizado por diarrea conSndrome caracterizado por diarrea consangre fresca, mucus o pus, que sesangre fresca, mucus o pus, que se
acompaa de pujo y tenesmo.acompaa de pujo y tenesmo.Habitualmente hay dolor abdominal deHabitualmente hay dolor abdominal detipo clico y fiebre de magnitud variable.tipo clico y fiebre de magnitud variable.
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CausasCausas
BacterianasBacterianas:: --ShigellosisShigellosis--E. ColiE. Coli--SalmonellaSalmonella
--OtrasOtrasParasitariasParasitarias::--Entamoeba HistolyticaEntamoeba Histolytica
--BalantidiasisBalantidiasisEnfermedad inflamatoria intestinalEnfermedad inflamatoria intestinal::
--Colitis ulcerosaColitis ulcerosa--Enfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn
Otras causasOtras causas::-- Rectitis ActnicaRectitis Actnica--Tu RectosigmodeosTu Rectosigmodeos--Abscesos perirrectalesAbscesos perirrectales
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ShiguellaShiguella
Microbiologa:Microbiologa: Bacilos Gram (Bacilos Gram (--) no mviles, no encapsulados) no mviles, no encapsulados 4 grupos: A) S. Dysnteriae4 grupos: A) S. Dysnteriae
B) S. FlexneriB) S. Flexneri
C) S. BoydiiC) S. BoydiiD) S. SonneiD) S. Sonnei
Epidemiologa:Epidemiologa: Principal causa de diarrea infecciosa en el mundo (10Principal causa de diarrea infecciosa en el mundo (10--20%)20%) Es ms frecuente en nios de hasta 5 aosEs ms frecuente en nios de hasta 5 aos
Formas de transmisin:Formas de transmisin: Ms importante: fecalMs importante: fecal--oraloral Alimentos y agua contaminadaAlimentos y agua contaminada Pases tropicales: mosca comnPases tropicales: mosca comn
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Patogenia: 2 estadosPatogenia: 2 estados1)1) -- Colonizacin y multiplicacin intestino proximal (sin invadir mucosa)Colonizacin y multiplicacin intestino proximal (sin invadir mucosa)
-- Produccin enterotoxina: sntomas inicialesProduccin enterotoxina: sntomas iniciales2)2) -- Invasin mucosa, alcanzando colon, determina diarrea sanguinolentaInvasin mucosa, alcanzando colon, determina diarrea sanguinolenta
-- S. Dysenteriae produce enterotoxina (shiga):S. Dysenteriae produce enterotoxina (shiga): NeurotxicaNeurotxica EnterotxicaEnterotxica CitotxicaCitotxica
ClnicaClnica Perodo incubacin: 1Perodo incubacin: 1--7 das7 das Cuadro clnico:Cuadro clnico:
Variable desde diarrea acuosa hasta cuadro disentrico grave, con dolor clico,Variable desde diarrea acuosa hasta cuadro disentrico grave, con dolor clico,fiebre y toxicidad sistmicafiebre y toxicidad sistmica Generalmente autolimitado, con regresin progresiva en 1 semanaGeneralmente autolimitado, con regresin progresiva en 1 semana Mortalidad < 1% (nios desnutridos, inmunocomprometidos)Mortalidad < 1% (nios desnutridos, inmunocomprometidos)
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ClnicaClnica Complicaciones Extraintestinales:Complicaciones Extraintestinales:
Son rarasSon raras Convulsiones Fb. en niosConvulsiones Fb. en nios
Queratoconjuntivitis y artritisQueratoconjuntivitis y artritis
En adultos con Ag. de histocompatibilidad HLAEn adultos con Ag. de histocompatibilidad HLA--B27,B27, Sd.Sd.de Reiterde Reiter (posterior a diarrea)(posterior a diarrea)
Colitis grave (toxina Shiga): SHUColitis grave (toxina Shiga): SHU
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Salmonella SpSalmonella Sp
MicrobiologaMicrobiologa Gran grupo de bacilos Gram (Gran grupo de bacilos Gram (--)) Causa de disentera: S. EnteritidisCausa de disentera: S. Enteritidis
EpidemiologaEpidemiologa Se ha visto en aumento en el ltimo tiempo en EE.UU.: 25000 casos en losSe ha visto en aumento en el ltimo tiempo en EE.UU.: 25000 casos en los
aos 70 a 45000 a fines de los 80, principio de los 90aos 70 a 45000 a fines de los 80, principio de los 90 Mayor susceptibilidad en niosMayor susceptibilidad en nios
Mecanismo de transmisin:Mecanismo de transmisin: 5F: moscas, comida, manos, heces, fomites5F: moscas, comida, manos, heces, fomites Reservorio:Reservorio:
HumanoHumano Animales: tendencia a colonizar a. domsticos y otros (perros, gatos, gallinas,Animales: tendencia a colonizar a. domsticos y otros (perros, gatos, gallinas,
pollos, patos, cardos, ovejas, loros, bfalos, etc.)pollos, patos, cardos, ovejas, loros, bfalos, etc.)
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Patogenia:Patogenia: Afecta principalmente el leon y en menor grado al colonAfecta principalmente el leon y en menor grado al colon Compromiso mucosa: ulceraciones hasta lmina propia enCompromiso mucosa: ulceraciones hasta lmina propia en
forma rpida, alcanzando linfticos y vasos sg. (compromisoforma rpida, alcanzando linfticos y vasos sg. (compromisootros rganos)otros rganos)
Clnica:Clnica: Existen 5 sndromes causados por salmonella no typhi:Existen 5 sndromes causados por salmonella no typhi:
Gastroenteritis (75%)Gastroenteritis (75%) Bacteremia c/s Gastroenteritis (5Bacteremia c/s Gastroenteritis (5--10%)10%)
Fb. entrica c/s Gastroenteritis (5Fb. entrica c/s Gastroenteritis (5--10%)10%) Infecciones localizadas (meningitis, abscesos, seas,Infecciones localizadas (meningitis, abscesos, seas,
articulaciones, heridas)articulaciones, heridas) Estado de portador < 1%Estado de portador < 1%
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ClnicaClnica Gastroenteritis:Gastroenteritis:
Incubacin: habitual 6Incubacin: habitual 6--48 hrs. (748 hrs. (7--12 das)12 das) Cuadro clnico:Cuadro clnico:
Inicial: nuseas y vmitosInicial: nuseas y vmitos Diarrea + Clicos abdominales + Fiebre (50%)Diarrea + Clicos abdominales + Fiebre (50%)
Diarrea:Diarrea: Vara desde una mayor evacuacin fecal hasta Sd.Vara desde una mayor evacuacin fecal hasta Sd.
Disentrico importanteDisentrico importante Dura habitualmente 3 a 4 dasDura habitualmente 3 a 4 das
Dolor abdominal: generalmente periumbilical o en cuadranteDolor abdominal: generalmente periumbilical o en cuadranteinferior derecho del abdomeninferior derecho del abdomen
Otros hallazgos: relacionados con compromiso de otrosOtros hallazgos: relacionados con compromiso de otrosrganosrganos
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ClnicaClnica
Compromiso colnico:Compromiso colnico: Es raroEs raro
Si lo hay, cuadro persiste por 10Si lo hay, cuadro persiste por 10--15 das, hay15 das, haymayor prdida de sangre, con hallazgosmayor prdida de sangre, con hallazgos
caractersticos a la proctoscopa (en perodocaractersticos a la proctoscopa (en perodoagudo indistinguible de colitis ulcerosa)agudo indistinguible de colitis ulcerosa)
Curso desde una semana hasta 2 a 3 mesesCurso desde una semana hasta 2 a 3 meses
Complicaciones:Complicaciones:
Megacolon txicoMegacolon txico Hemorragia digestivaHemorragia digestiva
SepsisSepsis
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ParParsitossitos
Entamoeba HistolyticaEntamoeba Histolytica
Balantidium ColiBalantidium Coli
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Entamoeba HistolEntamoeba Histolyticaytica
MicrobiologaMicrobiologa Protozoo perteneciente al phylum sarcomastigophora, caracterizado porProtozoo perteneciente al phylum sarcomastigophora, caracterizado por
presencia de pseudpodospresencia de pseudpodos Existen dos formas:Existen dos formas:
Trofozoitos: forma invasivaTrofozoitos: forma invasiva Quistes: forma infectivaQuistes: forma infectiva
EpidemiologaEpidemiologa 10% de la poblacin mundial estn infectados con E.H., 10% de ellos son10% de la poblacin mundial estn infectados con E.H., 10% de ellos son
sintomticossintomticos Es enfermedad endmica en pases en vas de desarrolloEs enfermedad endmica en pases en vas de desarrollo En pases desarrollados se presenta principalmente en inmigrantes o viajerosEn pases desarrollados se presenta principalmente en inmigrantes o viajeros
Mecanismo de transmisinMecanismo de transmisin Bebidas y alimentos contaminados con quistesBebidas y alimentos contaminados con quistes Transmisin fecalTransmisin fecal--oraloral Por pacientes sintomticos o portadoresPor pacientes sintomticos o portadores Reservorio hombreReservorio hombre
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ClnicaClnica Puede ser:Puede ser:
AsintomticaAsintomtica Afeccin intestinalAfeccin intestinal Afeccin extraintestinalAfeccin extraintestinal
Disentera amebiana aguda:Disentera amebiana aguda: Cuadro subagudo (semanas) de:Cuadro subagudo (semanas) de:
Dolor abdominal + sg.Dolor abdominal + sg. Disminucin de peso y tenesmo (50%)Disminucin de peso y tenesmo (50%) Fiebre (10%)Fiebre (10%)
Colitis fulminante:Colitis fulminante: Cuadro grave:Cuadro grave:
Ms frecuente en nios, desnutridos, embarazadas,Ms frecuente en nios, desnutridos, embarazadas,inmunocomprometidosinmunocomprometidos Se agrega fiebre alta y dilatacin colon (transverso)Se agrega fiebre alta y dilatacin colon (transverso)
Ameboma (1%)Ameboma (1%) Masa inflamatoria corta en porcin corta colonMasa inflamatoria corta en porcin corta colon
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Balantidium ColiBalantidium Coli
Protozoo de distribucin mundial (infcte.Protozoo de distribucin mundial (infcte.Patgeno en el hombre)Patgeno en el hombre)
Brotes epidmicos zonas tropicales,Brotes epidmicos zonas tropicales,
subtropicales y pobres en higienesubtropicales y pobres en higiene Transmisin a travs de ingestin de quistesTransmisin a travs de ingestin de quistes Afecta principalmente colon (recto y sigmoides)Afecta principalmente colon (recto y sigmoides) Lesiones:Lesiones:
lceras pequeas, planas, redondeadaslceras pequeas, planas, redondeadas Posteriormente similares a colitis amebianaPosteriormente similares a colitis amebiana Mucosa entre ellas es normalMucosa entre ellas es normal
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ClnicaClnica
1)1) AsintomticaAsintomtica2)2) Forma crnica: alternando diarrea yForma crnica: alternando diarrea y
estreimiento (en heces hay mucosidad,estreimiento (en heces hay mucosidad,infrecuente sg. o pus)infrecuente sg. o pus)
3)3) Forma aguda o disentrica: desde formaForma aguda o disentrica: desde formamnima hasta fulminante, incluso mortalmnima hasta fulminante, incluso mortal
En las zonas de > flia. las 2 primerasEn las zonas de > flia. las 2 primerasson las ms observadasson las ms observadas
Complicacin: abdomen agudo por perforacinComplicacin: abdomen agudo por perforacinintestinal o apendicitis agudaintestinal o apendicitis aguda
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DiagnDiagnstico Diferencialstico Diferencial
Estudio de LaboratorioEstudio de LaboratorioA pesar del estudio en heces hasta un 60% de losA pesar del estudio en heces hasta un 60% de los
casos no se logra identificar el agente causal.casos no se logra identificar el agente causal.
1)1) Leucocitos fecales: heces o mucusLeucocitos fecales: heces o mucus Positivo: inflamacin mucosa colnica por microorganismoPositivo: inflamacin mucosa colnica por microorganismo
invasivoinvasivo Negativo:Negativo: -- afeccin por toxina preformadaafeccin por toxina preformada
-- infeccin vrica o parasitaria (E.H.)infeccin vrica o parasitaria (E.H.)
2)2) Tincin Gram:Tincin Gram: til en infeccin de algunos microorganismos (camp ytil en infeccin de algunos microorganismos (camp ylobacter o estafilococo)lobacter o estafilococo) Deteccin de trofozoitos, quistes, huevos o larvas deDeteccin de trofozoitos, quistes, huevos o larvas de
helmintoshelmintos
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3)3) CoproparasitarioCoproparasitario
Permite identificar Entamoeba H. yPermite identificar Entamoeba H. yBalantidium (entre otros)Balantidium (entre otros)
Se aconseja tomar 3 muestras y tcnicaSe aconseja tomar 3 muestras y tcnicade concentracin (aumenta sensibilidad)de concentracin (aumenta sensibilidad)
4)4) CoprocultivoCoprocultivo Identifica sin dificultad: shigella,Identifica sin dificultad: shigella,
salmonella, campylobacter, yersiniasalmonella, campylobacter, yersinia
E. Coli en cultivo rutinario no se puedeE. Coli en cultivo rutinario no se puededistinguir de flora habitual. Se realizandistinguir de flora habitual. Se realizanpruebas para detectar toxinapruebas para detectar toxina
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Estudio EndoscpicoEstudio Endoscpico * Colonoscopa* Colonoscopa
*Rectosignoidoscopa*Rectosignoidoscopa Permite visualizar lesiones (edema,Permite visualizar lesiones (edema,
hiperemia, lceras)hiperemia, lceras)
Tomar muestras para visualizarTomar muestras para visualizarmicroorganismo (E.H.)microorganismo (E.H.) Realizar Bp.Realizar Bp.
OtrosOtros: estudio serolgico: Ac anti E.H. o B.C.: estudio serolgico: Ac anti E.H. o B.C.
(poco valor)(poco valor)
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Enfermedad InflamatoriaEnfermedad Inflamatoria
IntestinalIntestinal DefinicinDefinicin: procesos patolgicos del tubo digestivo, de etiologa: procesos patolgicos del tubo digestivo, de etiologa
desconocida, caracterizados por procesos inflamatoriosdesconocida, caracterizados por procesos inflamatorios No muy frecuentes en nuestro medio, siendo ms frecuente la colitisNo muy frecuentes en nuestro medio, siendo ms frecuente la colitis
ulcerosaulcerosa
Mayor frecuencia en pases anglosajones y raza judaMayor frecuencia en pases anglosajones y raza juda Colitis ulcerosa y Enfermedad de Crohn, aparentemente tendranColitis ulcerosa y Enfermedad de Crohn, aparentemente tendran
patogenia similar (no totalmente aclarada)patogenia similar (no totalmente aclarada) Se postulan factores:Se postulan factores:
GenticosGenticos InfecciososInfecciosos
Trastornos en microcirculacin de mucosa intestinalTrastornos en microcirculacin de mucosa intestinal Txicos ambientalesTxicos ambientales
Reconocido: relacin con inmunopatologaReconocido: relacin con inmunopatologa
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Enfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn1)1) Compromiso de bocaCompromiso de boca--anoano
40% I. delgado40% I. delgado50% I. delgado y50% I. delgado y
gruesogrueso10% I. grueso10% I. grueso
2)2) Distribucin focalDistribucin focal--transmuraltransmural(con tendencia a fistulizar)(con tendencia a fistulizar)
3)3) Pared intestinal engrosada,Pared intestinal engrosada,edematosa y fibrosaedematosa y fibrosa
(estenosis)(estenosis)4)4) Presencia de granuloma noPresencia de granuloma no
caseoso (50%)caseoso (50%)5)5) Absceso criptas (poco fcte.)Absceso criptas (poco fcte.)
Colitis UlcerosaColitis Ulcerosa1)1) Compromiso propio del colon.Compromiso propio del colon.
Ubicacin ms frecuente:Ubicacin ms frecuente:rectorecto
2)2) Distribucin difusaDistribucin difusa--mucosamucosa
3)3) Intestino acortado, sinIntestino acortado, sinhaustras y generalmente nohaustras y generalmente no
engrosadoengrosado4)4) No hay granulomaNo hay granuloma
5)5) Abscesos criptas comnAbscesos criptas comn
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ClClnicanicaEnfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn Colitis UlcerosaColitis Ulcerosa
Dolor abdominalDolor abdominal FID (Ileon)FID (Ileon)
Crisis dolor clicoCrisis dolor clico
No tan marcadoNo tan marcado
DiarreaDiarrea Presente habitualmentePresente habitualmente
sin sg.sin sg.
Presente con sangre,Presente con sangre,
mucus o pusmucus o pusRectorragiaRectorragia RaraRara ComnComn
Tumor palpableTumor palpable Presente a vecesPresente a veces RaroRaro
FiebreFiebre Poco fcte. (prolongada)Poco fcte. (prolongada) OcasionalOcasional
Variedad fulminanteVariedad fulminante Muy raroMuy raro 10%10%Lesin analLesin anal 85%85% 15%15%
EvolucinEvolucin Comienzo insidiosoComienzo insidiosoDurante meses o aos,Durante meses o aos,perodos de normalidadperodos de normalidad -- p.p.sintomticos progresivosintomticos progresivo
aumentoaumento
Recidivante en brotes,Recidivante en brotes,alternando normalidadalternando normalidadcon sntomas, o formacon sntomas, o formacrnica continuacrnica continua
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EstudioEstudio Trnsito intestinalTrnsito intestinal Endoscopa y biopsia:Endoscopa y biopsia:
RectosigmoidoscopaRectosigmoidoscopa ColoscopaColoscopa
Ex. Laboratorio: InespecficosEx. Laboratorio: Inespecficos Hemograma: anemia y leucocitosisHemograma: anemia y leucocitosis FerremiaFerremia VHS: aumentoVHS: aumento ANCAANCA
Estudios para descartar etiologa bacteriana oEstudios para descartar etiologa bacteriana o
parasitariaparasitaria
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Estudio RadiolEstudio RadiolgicogicoCrohnCrohn Colitis UlcerosaColitis Ulcerosa
DistribucinDistribucin SegmentariaSegmentaria
> a derecha> a derecha
ContinuaContinua
Contorno intestinalContorno intestinal ExcntricoExcntrico SistmicoSistmico
Fstulas internasFstulas internas PresentesPresentes AusentesAusentesEstenosisEstenosis FrecuenteFrecuente AusenteAusente
UlceracionesUlceraciones ProfundasProfundas
LongitudinalesLongitudinales
TransversasTransversas
Superficiales (mucosa)Superficiales (mucosa)
SerpentiginosasSerpentiginosas
Ileon terminalIleon terminal Estrecho y distorsionadoEstrecho y distorsionado(75%)(75%)
Dilatado (10%)Dilatado (10%)
Imagen de empedradoImagen de empedrado ComnComn AusenteAusente
Imagen de pseudoplipoImagen de pseudoplipo AusenteAusente FrecuenteFrecuente
Fstula externaFstula externa OcasionalOcasional AusenteAusente
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ManifestacionesManifestaciones
ExtraintestinalesExtraintestinales Oculares: uveitis, iridociclitis, conjuntivitis,Oculares: uveitis, iridociclitis, conjuntivitis,
lceras corneales (raras)lceras corneales (raras) Articulares: 10Articulares: 10--20% Crohn20% Crohn
10% colitis ulcerosa10% colitis ulcerosaMonoartritis, espndiloartritis anquilosante,Monoartritis, espndiloartritis anquilosante,sacroilitis, necrosis ascptica cabeza del fmur,sacroilitis, necrosis ascptica cabeza del fmur,entre otrosentre otros
Heptico: colangitis esclerosante, esteatosis,Heptico: colangitis esclerosante, esteatosis,hepatitis crnica, cirrosis, colangiohepatitis crnica, cirrosis, colangio--carcinomacarcinoma Nefrolitiasis: es > la incidencia en CrohnNefrolitiasis: es > la incidencia en Crohn
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Enteritis ActEnteritis Actnicanica Lesiones en intestino delgado y colon dependiendo del campo deLesiones en intestino delgado y colon dependiendo del campo de
exposicin, dosis y tipo de radiacinexposicin, dosis y tipo de radiacin Radiacin ionizante Efecto sobre DNA muerte celularRadiacin ionizante Efecto sobre DNA muerte celular Anatoma patolgicaAnatoma patolgica
Alteraciones agudas:Alteraciones agudas:
Acortamiento de vellosidadesAcortamiento de vellosidades Disminucin espesor mucosaDisminucin espesor mucosa Abscesos de criptasAbscesos de criptas
Alteraciones crnicas:Alteraciones crnicas: Isquemia intestinal (que llega a afectar serosa)Isquemia intestinal (que llega a afectar serosa) Cambios hialinos difusosCambios hialinos difusos Adherencias y fstulasAdherencias y fstulas Estenosis intestinalEstenosis intestinal lceras isqumicaslceras isqumicas CarcinomaCarcinoma
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CCncer de Colonncer de Colon
La clnica depende del tamao y ubicacinLa clnica depende del tamao y ubicacindel tumor:del tumor:
Ca ciego y colon ascendente:Ca ciego y colon ascendente: --silenciosossilenciosos--anemia ferroprivaanemia ferropriva
Ca colon transverso e izquierdo: obstruccinCa colon transverso e izquierdo: obstruccin
Ca rectoCa recto--sigmoides:sigmoides: --dolor abdominaldolor abdominal
--diarrea o estreimientodiarrea o estreimiento--sangramientosangramiento