Cáncer de PróstataCáncer de Próstata
Dr. Christian Morales DinamarcaDr. Christian Morales DinamarcaUrólogoUrólogoCABLCABL
Cáncer de PróstataCáncer de Próstata
Epidemiología
Incidencia: 200.000 casos / año en EE.UU. (1994)Incidencia: 200.000 casos / año en EE.UU. (1994) Mortalidad: 41.000 pacientes / año (1996)Mortalidad: 41.000 pacientes / año (1996) Focos de Cáncer Prostático (CP)Focos de Cáncer Prostático (CP)
30% de los pacientes a los 50 años30% de los pacientes a los 50 años 70% a los 8070% a los 80
Probabilidad de desarrollar un cáncer Probabilidad de desarrollar un cáncer clínicamente aparente es < de un 10%.clínicamente aparente es < de un 10%.
Riesgo de mortalidad: 2,9%.Riesgo de mortalidad: 2,9%.
Cáncer de PróstataCáncer de Próstata
Mortalidad en Chile
1960 1970 1990 1996
Defunciones 214 264 700 1035
Tasa x
100.000
5,6 5,6 7,2 14,6
Cáncer diagnóstico y tratamiento Ed. Arroztoa 1998 pag. 84-100
Cáncer de PróstataCáncer de Próstata
Tendencias de Mortalidad por Cáncer de Próstata en Chile
5
7
9
11
13
15
17
19
1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006
Año
Tas
a A
just
ada
Tasa
Linear (Tasa)
Cáncer de PróstataCáncer de Próstata
Factores predisponentes
II Edad: Edad:
IIII Grupo étnico: Raza negra y escandinavos.Grupo étnico: Raza negra y escandinavos.
IIIIII Antecedentes familiaresAntecedentes familiares
IVIV Influencia hormonal.Influencia hormonal.
Cáncer de PróstataCáncer de Próstata
Antecedentes familiaresAntecedentes familiares Herencia de genes mutados: 9%Herencia de genes mutados: 9%
Gen en brazo largo de cromosoma 1 (1q24-25): HPC1.Gen en brazo largo de cromosoma 1 (1q24-25): HPC1.
Riesgo relativo en familiares deRiesgo relativo en familiares de
Primer grado: 18%Primer grado: 18%
Segundo grado: 11% Segundo grado: 11%
tercer grado: 2,5%tercer grado: 2,5%
Hipermetilación del gen GSTP1, que codifica para la formación de la Glutatión S Hipermetilación del gen GSTP1, que codifica para la formación de la Glutatión S transferasa.transferasa.
Deleciones de cromosomas 7q, 8p, 10q, 13q, 16q y 17p.Deleciones de cromosomas 7q, 8p, 10q, 13q, 16q y 17p.
Cáncer de PróstataCáncer de Próstata
Influencia Hormonal:Influencia Hormonal: andrógenos : testosteronaandrógenos : testosterona cirrosis hepáticacirrosis hepática fisicoculturismofisicoculturismo uso de anabolizantes androgénicos esteroideos. uso de anabolizantes androgénicos esteroideos. altos niveles de factor de crecimiento insulínico tipo 1 altos niveles de factor de crecimiento insulínico tipo 1
(IGF-1)(IGF-1)
Cáncer de PróstataCáncer de Próstata
Factores Protectores:Factores Protectores: DietéticoDietéticos:s:
comida saludablecomida saludable énfasis en las de origen vegetalénfasis en las de origen vegetal limitar el consumo de carnes rojaslimitar el consumo de carnes rojas
Se recomienda el ejercicio físico regular y mantener un peso Se recomienda el ejercicio físico regular y mantener un peso saludable.saludable.
Otros factores protectores: licopeno, selenio y la vit E.Otros factores protectores: licopeno, selenio y la vit E.
FarmacológicosFarmacológicos:: En estudio: uso del finasteride y su capacidad antiandrogénica porque no es En estudio: uso del finasteride y su capacidad antiandrogénica porque no es
tóxico y actúa a nivel molecular.tóxico y actúa a nivel molecular.
TamizajeTamizaje
Cáncer de PróstataCáncer de Próstata
Tamizaje PSA y TR PSA y TR
aumenta detección de tumores T1-T2N0M0aumenta detección de tumores T1-T2N0M0 Extraprostáticos al estudio anatomopatológicoExtraprostáticos al estudio anatomopatológico
29-59%29-59%
•Cancer 72: 1701,1993•JAMA 270:948,1993•JAMA,269:2676,1993•J Urol,150:135,1993
Cáncer de PróstataCáncer de Próstata
TamizajeTamizaje IniciInicioo
4040 añosaños con antecedentes familiares con antecedentes familiares 45 años 45 años TR y APE TR y APE
PSA< 0.6 ng/ml PSA< 0.6 ng/ml repetir a los 50 años y luego anual repetir a los 50 años y luego anualPSA PSA ≥≥ 0.6 ng/ml0.6 ng/ml TR y TR y APEAPE annual annualPSA = 2.6 a 4 ng/ml o PSA V PSA = 2.6 a 4 ng/ml o PSA V ≥0.75 ≥0.75 considerar considerar
biopsiabiopsia
National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelinesin Oncology – v.1.2004, Prostate Cancer Early Detection
Cáncer de PróstataCáncer de Próstata
Antígeno Prostático Serino-proteasa (Kalikreina) producido por las Serino-proteasa (Kalikreina) producido por las
células glandulares y ductales prostáticas, secretada a células glandulares y ductales prostáticas, secretada a los conductos de la glándula.los conductos de la glándula.
PM: 28.430 daltons.PM: 28.430 daltons.
Codificada por gen en cromosoma 19.Codificada por gen en cromosoma 19.
Función: Lisar el coágulo del semen.Función: Lisar el coágulo del semen.
Vida media 2,2 a 3,2 días.Vida media 2,2 a 3,2 días.
Cáncer de PróstataCáncer de Próstata
PSA Velocidad
Variación del PSA en el tiempo.Variación del PSA en el tiempo.
Incremento anual normal:< 0,75 ng/ml o < 20%.Incremento anual normal:< 0,75 ng/ml o < 20%.
Sensibilidad 79% y especificidad 66%, para detección CP.Sensibilidad 79% y especificidad 66%, para detección CP.
Existe variación individual de un 15% en valores del PSA.Existe variación individual de un 15% en valores del PSA.
Nivel del PSA puede ser afectado por:Nivel del PSA puede ser afectado por: - - prostatitis, ITU, sonda Foley.prostatitis, ITU, sonda Foley. - TR - TR y ECO aumentay ECO aumenta 0,4 ng/ml.0,4 ng/ml. - - Biopsia aumentaBiopsia aumenta 7,9 ng/ml.7,9 ng/ml. - - RTU aumentaRTU aumenta 5,9 ng/ml.5,9 ng/ml.
Cáncer de PróstataCáncer de Próstata
PSA Densidad (valor normal < 0,15)
Relación entre concentración sérica del PSA y Relación entre concentración sérica del PSA y volumen prostático (determinado por eco transrectal)volumen prostático (determinado por eco transrectal)
Tiene mayor utilidad en niveles de PSA 4-10 ng/ml.Tiene mayor utilidad en niveles de PSA 4-10 ng/ml.
PSA Libre
Pacientes con CP tienen < proporción de PSA libre Pacientes con CP tienen < proporción de PSA libre que pacientes con hiperplasia.que pacientes con hiperplasia.
PSA libre / PSA total > 15 - 25%.PSA libre / PSA total > 15 - 25%.
Cáncer de PróstataCáncer de Próstata
BIOPSIA
APE y TR anual
> 40 años conhistoria familiar decáncer prostático> 50 años
TR positivo oAPE > 10 ng/ml
TR positivo oAPE > 10 ng/ml
TR negativoAPE 4 - 10 ng/ml
%APE libre/APE total
anormalnormal
TR negativoAPE < 4 ng/ml
ref. por edadvelocidad
anormal
normal
CONTROLANUAL
Cáncer de PróstataCáncer de Próstata
Clínica
SÍNTOMAS:
•El cáncer prostático no da síntomas, sino en estadios avanzados (uropatía obstructiva, metástasis dolorosas ).
•SIGNOS:
•El T.R. puede diagnosticar áreas induradas sospechosas de cáncer.
•El T.R. no sospechoso no niega la presencia de cáncer.
•El T.R. sospechoso exige biopsia.
DiagnósticoDiagnóstico
Cáncer de PróstataCáncer de Próstata
Edad Edad APE y su evolución APE y su evolución Impresión clínica- tacto rectal Impresión clínica- tacto rectal Hallazgos ecográficos Hallazgos ecográficos Antecedentes de terapias previasAntecedentes de terapias previas
RTRT Tratamiento hormonalTratamiento hormonal
Biopsia Prostática por Punción
IdealmenteIdealmenteenviar muestras por sextantesenviar muestras por sextantesclaramente identificadasclaramente identificadastubos selladostubos selladosindicando número de coresindicando número de cores
Cáncer de PróstataCáncer de Próstata
Presti Jr. JC, et al. Extended peripheral zone biopsy schemes increas cancer detection rates and ... J Urol 169, 2003.
Biopsia Prostática: Número de fragmentosBiopsia Prostática: Número de fragmentos
Cáncer de PróstataCáncer de Próstata
Biopsia Prostática: Complicaciones
Infecciones: 1-3%Infecciones: 1-3% Hematuria significativa: 1-2%Hematuria significativa: 1-2% Hemoespermia transitoria: 22%Hemoespermia transitoria: 22% Rectorragia: 1-2% Rectorragia: 1-2% Reacción vagal: 0.3%Reacción vagal: 0.3% Numerosas publicaciones con protocolos Numerosas publicaciones con protocolos
extendidos no reportan un aumento significativo extendidos no reportan un aumento significativo en las complicaciones.en las complicaciones.
Djavan B, et al. Can J Urol, 12, 2005.
Cáncer de PróstataCáncer de Próstata
Biopsias por sextantes identificar áreas con neoplasia Biopsias por sextantes identificar áreas con neoplasia
Número de cores con tumorNúmero de cores con tumor
Porcentaje de tumor en cores positivasPorcentaje de tumor en cores positivas
Medición de compromiso neoplásico v/s longitud de muestrasMedición de compromiso neoplásico v/s longitud de muestras
Graduación del tumor aún en focos pequeñosGraduación del tumor aún en focos pequeños
Infiltración neoplásica perineural o vascularInfiltración neoplásica perineural o vascular
Compromiso de vesícula(s) seminal(es)Compromiso de vesícula(s) seminal(es)
Diferenciación ductal o neuroendocrinaDiferenciación ductal o neuroendocrina
Invasión de tejido adiposoInvasión de tejido adiposo
Informe Biopsias por Puncion
Cáncer de PróstataCáncer de Próstata
Anatomía Patológica
98% adenocarcinomas de los acinos prostáticos98% adenocarcinomas de los acinos prostáticos
Sitio de origenSitio de origen
Zona periféricaZona periférica 68%68%
Zona de transición Zona de transición 24%24%
Zona central Zona central 8%8%
Cáncer de PróstataCáncer de Próstata
Cáncer de PróstataCáncer de Próstata
Lesiones premalignas o precancerosasLesiones premalignas o precancerosas Neoplasia Intraepitelial Prostática (PIN)Neoplasia Intraepitelial Prostática (PIN)
Bajo Grado: IBajo Grado: I Alto Grado: II-IIIAlto Grado: II-III
Diagnóstico histopatológico:Diagnóstico histopatológico: anaplasia celularanaplasia celular InvasiónInvasión alteraciones arquitectónicasalteraciones arquitectónicas alteraciones citológicasalteraciones citológicas
Cáncer de PróstataCáncer de Próstata
Sistema Gleason:Sistema Gleason: Diferenciación celular Diferenciación celular Arquitectura glandular tumoral Arquitectura glandular tumoral
Patrón histológico: dos tipos más frecuentesPatrón histológico: dos tipos más frecuentes
Clasificación:Clasificación: Bien diferenciados: 2 a 4Bien diferenciados: 2 a 4 Moderadamente diferenciados: 5 a 7Moderadamente diferenciados: 5 a 7 Pobremente diferenciados: 8 a 10Pobremente diferenciados: 8 a 10
Cáncer de PróstataCáncer de Próstata
Grado histológico o Score de GleasonGrado histológico o Score de Gleason
Grado 5Grado 5: (15%): (15%)Muy pobremente diferenciadoMuy pobremente diferenciadodiferenciacion glandular mínimadiferenciacion glandular mínimaInfiltranteInfiltrantecélulas en anillo de sellocélulas en anillo de sellobrotes sólidos con centros necróticosbrotes sólidos con centros necróticos
Grado 1Grado 1: (2.4%): (2.4%)•glándulas muy bien diferenciadasglándulas muy bien diferenciadas•tamaño normal o más grandestamaño normal o más grandes•crecimiento tumoral expansivocrecimiento tumoral expansivo•bien delimitadobien delimitado
Grado 2: 16,2%Grado 3 y 4: 58,4%
Cáncer de PróstataCáncer de Próstata
Diagnóstico Diferencial
HPBP.HPBP. ProstatitisProstatitis TBC prostáticaTBC prostática Quistes o cálculos prostáticosQuistes o cálculos prostáticos Biopsia previa: fibrosis.Biopsia previa: fibrosis.
Cáncer de PróstataCáncer de Próstata
Estadificación
Tacto rectalTacto rectal Subestima la extensión local del tumor.Subestima la extensión local del tumor.
Invasión no sospechada de tejido periprostáticos: 22-63%.Invasión no sospechada de tejido periprostáticos: 22-63%.
Ecografía transrectalEcografía transrectal Extensión periprostática: 46%Extensión periprostática: 46%
Invasión vesícula seminal: 22%Invasión vesícula seminal: 22%
Invasión extraprostática: VP(+) 62%.Invasión extraprostática: VP(+) 62%.
Cáncer de PróstataCáncer de Próstata
Estadificación
Cintigrama óseo. Sensibilidad 100% para metástasis óseas.Sensibilidad 100% para metástasis óseas. Falsos negativos < 1%.Falsos negativos < 1%. Pacientes con PSA <Pacientes con PSA < 20 ng/ml: VP(-) 99,7% Pacientes con PSA < 10 ng/ml: VP(-) 100%
Tomografía computarizada Sensibilidad metástasis ganglionares: 33-50% No debe ser considerada un componente obligatorio en la estadificación.
Cáncer de PróstataCáncer de Próstata
Cáncer de PróstataCáncer de Próstata
TNM AJCC
T1aT1a T1bT1b T1cT1c
T2aT2a T2bT2b T2cT2c
T3aT3a T3aT3a T3bT3b
T4aT4a T4bT4b
Cáncer de PróstataCáncer de Próstata
Invasión local
CANCER DE PROSTATA
Invasión de grasa periprostática por espacios
perineurales
50%
Invasión de v. seminales por conductos eyaculadores
23%
Diseminación directa
2-4%
Invasión de cuello vesical o uretra
4-5%
Invasión fascia Denonvilliers
21%
Cáncer de PróstataCáncer de Próstata
Tratamiento
ObservaciónObservación
Prostatectomía RadicalProstatectomía Radical
HormonoterapiaHormonoterapia
BraquiterapiaBraquiterapia
Radioterapia Radioterapia
Cáncer de PróstataCáncer de Próstata
Son candidatos a Son candidatos a ObservaciónObservación
•• Expectativa vida limitada < Expectativa vida limitada < 10 años10 años
•• Tumor incidental bien Tumor incidental bien diferenciadodiferenciado
•• Patología asociadaPatología asociada
Cáncer de PróstataCáncer de Próstata
Son candidatos a Son candidatos a Prostatectomía radicalProstatectomía radical
• Tumor confinado a la próstata T1 T2Tumor confinado a la próstata T1 T2
• Expectativa de vida > 10 añosExpectativa de vida > 10 años
• Sin contraindicación quirúrgicaSin contraindicación quirúrgica
Cáncer de PróstataCáncer de Próstata
Cáncer de PróstataCáncer de Próstata
Cáncer de PróstataCáncer de Próstata
Cáncer de PróstataCáncer de Próstata
Son candidatos a Son candidatos a Radioterapia externaRadioterapia externa
• Tumor confinado a la próstata Tumor confinado a la próstata T1 T2T1 T2
• Tumor extendido localmente Tumor extendido localmente T3T3
(previo bloqueo androgénico)(previo bloqueo androgénico)
• Tratamiento de metastásis Tratamiento de metastásis dolorosasdolorosas
Cáncer de PróstataCáncer de Próstata
Son candidatos a Son candidatos a Braquiterapia Braquiterapia
• Tumor confinado a la próstata, bien diferenciadoTumor confinado a la próstata, bien diferenciado
• Sin uropatía obstructivaSin uropatía obstructiva
• Sin RTUSin RTU
• Próstata pequeñaPróstata pequeña
Cáncer de PróstataCáncer de Próstata
Son candidatos a Son candidatos a HormonoterapiaHormonoterapia
• Enfermedad metastásica sintomáticaEnfermedad metastásica sintomática
• Bloqueo androgénico previo a radioterapiaBloqueo androgénico previo a radioterapia
Cáncer de PróstataCáncer de Próstata
ALTERNATIVAS DE HORMONOTERAPIA ALTERNATIVAS DE HORMONOTERAPIA
CastraciónCastración
Bloqueo androgénico con análogos LH RHBloqueo androgénico con análogos LH RH
° Luprón° Luprón
° Decapeptyl° Decapeptyl
° Zoladex° Zoladex
Antiandrógenos (Flutamida, Lutamidal)Antiandrógenos (Flutamida, Lutamidal)
EstrógenosEstrógenos
Cáncer de PróstataCáncer de PróstataENFERMEDAD ORGANO CONFINADA: T1 T2ENFERMEDAD ORGANO CONFINADA: T1 T2
- Observación- Observación- Prostatectomía Radical- Prostatectomía Radical- Radioterapia externa- Radioterapia externa- Braquiterapia- Braquiterapia
ENFERMEDAD CON EXTENSION LOCAL: T3 T4ENFERMEDAD CON EXTENSION LOCAL: T3 T4- PR + RT + Bloqueo androgénico- PR + RT + Bloqueo androgénico- Bloqueo androgénico + RT- Bloqueo androgénico + RT- Bloqueo androgénico exclusivo- Bloqueo androgénico exclusivo
ENFERMEDAD DISEMINADAENFERMEDAD DISEMINADA- Bloqueo androgénico- Bloqueo androgénico
ENFERMEDAD DISEMINADA HORMONORESISTENTEENFERMEDAD DISEMINADA HORMONORESISTENTE- Analgésicos- Analgésicos- RT a metástasis dolorosas- RT a metástasis dolorosas- Corticoides- Corticoides- Estrógenos- Estrógenos- Quimioterapia (docetaxel)- Quimioterapia (docetaxel)
Consenso de tratamiento
Cáncer de PróstataCáncer de Próstata•Observación:Observación:
•Progresión de le enfermedadProgresión de le enfermedad
•Pérdida de oportunidad de tratamiento curativaPérdida de oportunidad de tratamiento curativa
•Prostatectomía Radical:Prostatectomía Radical:
•Disfunción eréctilDisfunción eréctil
•IncontinenciaIncontinencia
•EstenosisEstenosis
•Recidiva localRecidiva local
•Radioterapia:Radioterapia:
•Cistitis y rectitis actínicaCistitis y rectitis actínica
•Disfunción eréctilDisfunción eréctil
•Incertidumbre de curaciónIncertidumbre de curación
•Estadio ganglionar inciertoEstadio ganglionar incierto
LIMITACIONES DE LAS LIMITACIONES DE LAS ALTERNATIVAS TERAPÉUTICASALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS
Cáncer de PróstataCáncer de Próstata•BraquiterapiaBraquiterapia
•Incertidumbre de curaciónIncertidumbre de curación
•Migración de semillasMigración de semillas
•Areas no tratadasAreas no tratadas
•Uropatía obstructiva?Uropatía obstructiva?
•HormonoterapiaHormonoterapia
•Disfunción sexualDisfunción sexual
•BochornosBochornos
•OsteoporosisOsteoporosis
•Cambios de ánimoCambios de ánimo
LIMITACIONES DE LAS LIMITACIONES DE LAS ALTERNATIVAS TERAPÉUTICASALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS
Cáncer de PróstataCáncer de Próstata
Factores de Riesgo de RecidivaRecidiva PSA a 5 años Autor
PSA > 10 ng/mlPSA > 10 ng/ml 29%29% Catalona J. Urol 1994Catalona J. Urol 1994
PSA < 10 ng/mlPSA < 10 ng/ml 5%5%
Gleason > 7Gleason > 7 45%45% Ohori J. Urol 1994Ohori J. Urol 1994
Gleason < 7Gleason < 7 8%8%
Compromiso VSCompromiso VS 68%68% Catalona J. Urol 1994Catalona J. Urol 1994
Márgenes (+)Márgenes (+) 26%26%
Compromiso ExtracapsularCompromiso Extracapsular 26%26%
Tumor Órgano ConfinadoTumor Órgano Confinado 9%9%
Cáncer de PróstataCáncer de Próstata
DEFINICIÓN DE PROGRESIÓN BIOQUÍMICA
Prostatectomía Radical:Prostatectomía Radical: Si el nivel de PSA nunca desciende o se eleva Si el nivel de PSA nunca desciende o se eleva
rápidamente, se asume Enf. Sistémica.rápidamente, se asume Enf. Sistémica. El valor absoluto de PSA que confirma recurrencia no El valor absoluto de PSA que confirma recurrencia no
está claro. Algunas series:está claro. Algunas series: Cualquier nivel de PSA plasmático.Cualquier nivel de PSA plasmático. Valor único mayor a 0,4 a 0,5 ng/mL.Valor único mayor a 0,4 a 0,5 ng/mL. Dos valores consecutivos de 0,2 ng/mL.Dos valores consecutivos de 0,2 ng/mL.
Polascik, TJ, Oesterling, JE, Partin, AW. Prostate specific antigen: a decade of discovery--what we have learned and where we are going. J Urol 1999; 162:293. Amling, CL, Bergstralh, EJ, Blute, ML, Slezak, JM. Defining prostate specific antigen progression after radical prostatectomy: what is the most appropriate cut point?. J Urol 2001; 165:1146. Boccon-Gibod, L, Djavan, WB, Hammerer, P, et al. Management of prostate-specific antigen relapse in prostate cancer: a European Consensus. Int J Clin Pract 2004; 58:382.
Cáncer de PróstataCáncer de PróstataDEFINICIÓN DE PROGRESIÓN BIOQUÍMICA
RadioterapiaRadioterapia La definición es más complicada.La definición es más complicada. PSA nadir promedio de tiempo 18 meses.PSA nadir promedio de tiempo 18 meses. ASTRO (no aceptado universalmente)ASTRO (no aceptado universalmente)
Control de PSA post RT:Control de PSA post RT:• cada 3 a 4 meses los 2 primeros añoscada 3 a 4 meses los 2 primeros años
• luego cada 6 mesesluego cada 6 meses Recurrencia:Recurrencia:
• Tres consecutivos aumentos de PSATres consecutivos aumentos de PSA
• Único aumento significativo que motive inicio de ADT.Único aumento significativo que motive inicio de ADT.
• Para estudio la fecha utilizada es el punto medio PSA nadir postRT y el primero Para estudio la fecha utilizada es el punto medio PSA nadir postRT y el primero de los 3 aumento consecutivos.de los 3 aumento consecutivos.
Consensus statement: guidelines for PSA following radiation therapy. American Society for Therapeutic Radiology and Oncology Consensus Panel. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 37:1035.