SEMIOLOGA Y PROPEDUTICA DERMATOLGICA
Dr. Roger Adrin Gonzlez Ramrez
Semiologa
dermatolgica
El orden de la historia se invierte respecto a otras especialidades.
Inicia con Inspeccin
Paciente con bata
Buena iluminacin (luz blanca)
Procede con interrogatorio:
Inicio, evolucin, cambios de tamao, color, aspecto, acompaantes, atenuantes, agravantes, tratamientos empleados.
La consulta mdica
Motivos de consulta frecuentes
Cada de pelo
Erupciones (rash )
Nevos
Preguntar al paciente
Ha notado cambios en su piel/pelo/uas?
Ha notado cambios en lunares, respecto a tamao,
forma/color/sangrado espontneo?
Ha notado nuevos lunares?
La Piel
rgano ms grande del cuerpo: 6-7% del peso corporal
Superficie de 1.4-2 m2
Importantes funciones de barrera fsica, qumica y biolgica, termorregulacin, sensibilidad.
Orden diferente en valoracin:
1. Examen fsico
2. interrogatorio
Anatoma y Fisiologa
Funcin: mantener la homeostasis
Aporta compartimentos para lquidos corporales
Barrera
Regula temperatura corporal
Sintetiza vitamina D
16% de peso corporal
Estructura de la piel
En persona de 75 kg: Peso 2 kg.
Superficie: 1.8 m2.
Epidermis;
Dermis;
Anexos: Pelo,
Uas,
Glndulas sebceas, y sudorparas.
Estructura de la pielEpidermis
Epitelio escamoso estratificado queratinizado;
Estratos: Germinativo (basal),
Espinoso,
Granuloso,
Lcido, y
Crneo.
Estructura de la piel
Dermis: tejido conectivo, compuesto de fibras colgenas, elsticas, agua, electrolitos, mucopolisacridos, se encuentran vasos sanguneos, terminaciones nerviosas.
Inspeccin
Se valora el estado de la piel circundante, o la considerada sana, adems de los anexos (pelo y las
uas).
El exmen fsico se facilita con el paciente desnudo, iluminacin
adecuada, variable en intensidad y ngulo, con luz natural o elctrica (luz blanca denominada luz de
da) y una temperatura agradable
Deber realizarse a la inspeccin una valoracin de las caractersticas
generales de la piel.
Fototipos
Capacidad para asimilar la radiacin solar, por la capacidad de sntesis de eumelanina y su respuesta de bronceado.
Su clasificacin oscila entre I y VI
Fototipo I
Son personas de piel muy blanca con una piel que
siempre se quema, nunca se broncea y que tienen muy
alto riesgo de sufrir de cncer de piel tipo melanoma.
Los caucsicos son el ejemplo ms comn
Fototipo II
Personas de piel blanca, sensible y delicada, en general de
cabellos rubios o claros. Al igual que las de fototipo I, son
usualmente de raza caucsica.
Fototipo III
Es el ms comn, enrojecen primero y se broncean despus de su
exposicin al sol
Fototipo IV
Pertenece a las personas de cabellos morenos o negros, es comn la
respuesta de bronceado con rapidez al exponerse al sol directo. La
mayora de los latinos estn dentro de esta categora.
Fototipo V
Personas cuya piel es ms morena que la del fototipo IV, casi
nunca se queman y frecuentemente se broncean
Fototipo VI
Piel sumamente oscura, con poca capacidad al eritema y mucha
capacidad de broncearse
Color de la piel
Melanina
Caroteno
Hemoglobina
Oxihemoglobina
A expensas de 4
pigmentos:
Melanina
Pigmento color pardo.
Genticamente determinado.
Determina el color de la piel quevara en fototipos (razas)
Determina la respuesta de bronceado.
Caroteno
Derivado de la vitamina A.
Presente en altas concentraciones en areas queratinizadas.
Palmas y plantas
Carotenemia
Journal of Dermatology 2006; 2: 132 134
Hemoglobina
Desoxihemoglobina Oxihemoglobina
Pigmento rojo brillante, transporta oxgeno en los eritrocitos.
Arterias y capilares
En lecho postcapilar, el oxgeno se queda en lostejidos.
Pigmento color azulviolceo
Cianosis
Cianosis
Pigmentacin violcea en los tejidos.
Central: (labios), en condiciones de hipoxemia.
Perifrica: concentracin normal de O2, efecto de vasoconstriccin.
Acantosis Nigricans
Hiperpigmentacin localizada, asociada a un engrosamiento de la piel, en cuello, axilas, regin
inguinal, que se caracteriza por una piel
de aspecto aterciopelado
Se asocia frecuentemente a resistencia a insulina, obesidad, y sndrome
paraneoplsico
Ictericia por falla heptica
Cianosis central
Cianosis perifrica
Palidez
Palpacin
Textura: puede ser lisa, o rugosa
Movilidad y turgencia: Se presenta una piel poco mvil en el edema o esclerodermia.
Consistencia y elasticidad. La piel es laxa y elstica en el sndrome de Ehlers-Danlos e hipopituitarismo, y gruesa y
rgida en la acromegalia, mixedema y sndrome de Cushing
La piel atrfica difusa se observa en los procesos consuntivos
Temperatura: Guarda relacin con la cantidad de sangre que circula en unidad de tiempo.
Humedad: Depende de la perspiracin insensible ajena a las glndulas sudorparas y carente casi de electrolitos o sudor.
Lesiones elementales
Lesiones primarias: originadas por el padecimiento de base (motivo de consulta).
Que se inspecciona a las lesiones en dermatologa?
Morfologa
Topografa
Mcula y parche
Mancha pequea y plana de hasta 1 cm de diametro.
Mcula grande o parche mayor de 1 cm
Vitiligo
Hemangioma
Mancha caf con leche
Melasma
Mcula grande o parche: Mancha monglica
Mcula grande o parche
Mculas en alas de mariposa-LES
Ppula y placa
Lesin elevada, superficial, de contenido slido 1 cm o coalescencia de multiples ppulas= Placa
Ppulas: molusco contagioso
Ppulas: verrugas virales
Ppulas y Placas-Eritema multiforme
Vegetaciones: condilomas acuminados
Ndulo y nudosisdad
Nodulo
Lesin slida, indurada > 0.5-1 cm, ms profunda que una ppula.
Visible y palpable.
Nudosidad:
corresponde con lesiones palpables pero poco visibles. Un ejemplo sera el eritema nodosoores:protuberans
Ndulo- Melanoma Spitzoide
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Nudosidad: eritema nodoso
Lesin palpable, sin embargo poco o nada visible.
Habn
Edema y eritema localizado, superficial, irregular.
Transitorio, asociado a prurito
Dermografismo en urticaria
Gomas: ndulos que se ulceran, sfilis terciaria
Quiste Ndulo subcutneo, relleno
de material semislido.
Sensacin como el globoocular
Quiste dermoide
Vescula Lesin superficial,
hemisfrica, contenido lquido claro < 1 cmerpe
Varicela
Dishidrosis
Vesculas- herpes simple
Ampolla
Contenido seroso o serohemtico, de 1 cm o ms.
Picadura de insectos
Poscrioterapia
Quemadura 2 grado
Pstula
Vescula con contenido purulento
Varicela
Acn pustulosoFoliculitis
Pstulas- Reaccin acneiformeposquimioterapia
Erosin o exulceracin:
prdida de sustancia superficial que afecta a epidermis
Excoriacin: Variante de erosin, es la prdida de sustancia lineal o puntiforme provocada por el rascado. Suele afectar a epidermis y a veces a dermis
Fisura: variante de erosin, la prdida de sustancia tiene un patrn lineal. Ejemplos: tia plantar, queilitis angular.
lcera: afecta como mnimo a dermis. Como ejemplos de stas tenemos lceras por decbito, chancro, piodermagangrenoso, lceras varicosas
Fisuras y ulcera
La herida: es un trmino genrico, que significa la prdida de sustancia provocada por un traumatismo, quirrgico o no, en una piel previamente sana.
Escama: lmina de estrato crneo que se desprende. Se origina por una alteracin en el mecanismo fisiolgico de exfoliacin de la piel
Costra: se produce por desecacin de sangre, exudados, secreciones y restos celulares, sobre la superficie cutnea
Cicatriz: lesin reparativa de cualquier agresin traumtica o inflamatoria de la dermis y planos subyacentes. Atrficas, hipertrficas o queloides
Atrofia: disminucin y a veces desaparicin de una de las capas de la piel
Liquenificacin: tipo especial de placa producida por rascado crnico, con engrosamiento y aumento de la cuadrcula normal de la piel. Puede estar hiperpigmentada. Ejemplos: Dermatitis atpica, liquen simple crnico.
Patrones de lesiones
Herpetiforme: agrupadas
Zosteriforme o dermatomal
Lineal
Anular o circinada: forma de anillo.
Numular: forma y tamao de moneda
Anular-policclica
Zosteriforme
Zosteriforme
Anular
Blaschkoide
Lesiones vasculares y purpricas
Angioma en araa
Macula puntiforme central, con telangiectasias radiadas.
Parte superior de tronco, cara, cuello.
Hepatpatas, embarazo, variantes en pacientes sanos.
Angioma en cereza(capilar)
Benigna
Tronco y extremidades
Aparecen y crecen con la edad
Lesiones vasculares y purpricas
Petequias/prpura
Mculas eritematosas, puntiformes de 1-3 mm.
No evanescen con la presin.
Dermatitis reaccionales, LES, trastorno hemorrgico, vasculitis(prpura palpable)
Lesiones vasculares y purpricas
Equimosis
Maculas eritematosas, violceas, vara con resolucin.
No evanescente.
Extravasacin sanguneatraumtica o por trastornohemorrgico.
Lesiones vasculares y purpricas
Topografa Localizacin:
Se describe clasificando al cuerpo humano en 5 segmentos simples: cabeza, cuello, tronco, rea genital y extremidades.
Extensin:
Se toma en cuenta los segmentos corporales afectados o el porcentaje de superficie cutnea afectada ser:
1. Segmentaria.
2. Diseminada.
3. Generalizada
Predominio.
Se toman en cuenta exclusivamente las zonas con lesiones y hacer una comparacin entre ellas
Respeto.
Aqu tomamos en cuenta los segmentos o zonas no afectadas.
Nemotecnia de la topografa dermatolgica LEPRA
1. L= Localizacin
2. E= Extensin
3. P= Predominio
4. R= Respeto
5. A= Asimetra o simetra
Morfologia
En la morfologa se da la descripcin de la lesin o lesiones elementales observadas en el paciente
Dermatosis nica o multiple
Aspecto
Constituida por
Numero
Forma
Dimensiones
Superficie
Aspecto evolutivo
Evolucion
Queratosis actnica Esta entidad corresponde a mculas o ppulas eritematosas,
con escama superficial, mal delimitadas, en reas expuestas al sol
Un bajo porcentaje (0.1%) pueden evolucionar a carcinoma espinocelular.
Queratosis seborreicas
Lesiones benignas color caf, aspecto graso, aterciopelado o creo., pueden ser placas aplanadas o hemisfricas, se presentan en personas mayores, de predominio en cara, tronco y extremidades.
Carcinoma basocelular
Neoplasia maligna cutnea ms frecuente, de crecimiento lento, metstasis raras, de predominio en reas fotoexpuestas.
Se manifiesta como un ndulo eritematoso o hiperpigmentado que puede estar ulcerado, presenta bordes brillantes semejantes a un collar de perlas.
Carcinoma espinocelular
Su comportamiento es ms agresivo que en carcinoma basocelular.
Se presenta como lesiones nodulares eritematosas de superficie con escama gruesa y/o lcera. Afecta reas fotoexpuestas y regin genital (asociado con infeccin por VPH)
Melanoma Es una neoplasia potencialmente mortal, curable si se
establece el diagnstico en etapa temprana.
Se compone de melanocitos malignos, pudiendo aparecer adyacente o asociada a nevos preexistentes
El ABCD en el diagnostico de melanoma:
1. A: Asimetra
2. B: Bordes, irregulares, mal definidos
3. C: Colores, mas de 3 colores
4. D: Dimetro, mayor a 6 mm
5. E: Evolucin, crecimiento acelerado
Factores de riesgo para Melanoma
50 nevos comunes
1-4 nevos atpicos (especialmente displsicos)
Pelirrojos o rubios
Lentigines (pecas): Manchas color caf claro, mltiples en reas fotoexpuestas
Exposicion solar intensa (especialmente quemaduras solares severas)
Ojos claros (eflides/se queman facilmente)
Historia familiar de melanoma
Diagnstico
Clnico
Mitos: nevos en palmas y plantas
Dermatoscopia
Biopsia
Todo nevo que se retira, debeenviarse a anlisis de patologa.
Pelo
Adulto tiene dos tipos:
1. Vello: corto, fino, hipopigmentado (vello en antebrazos).
2. Pelo terminal: pelo grueso, ms pigmentado (cabello y cejas)
Distribucin de vello y pelo: androide/ginecoide
InspeccinSe deber analizar:
el color,
la distribucin,
cantidad de pelo
patrn de distribucin
cambios de coloracin
si existe eritema del cuero cabelludo.
As mismo se debe valorar la presencia de placas de alopecia, cantidad de las mismas y su localizacin
Palpacin Palpe la textura del cabello: fino, medio o grueso.
Realice la prueba de pilotraccin; Normalmente deben salir en cada tirn menos de tres cabellos en fase telgena, si se obtienen ms de 10 pelos en total se considera la prueba positiva.
AlopeciaEs la ausencia (parcial o total) de pelo, se debe valorar patrn de distribucin, tiempo, asociacin con datos de inflamacin, otras
lesiones, sntomas.
Se desarrolla de forma gradual y puede ser difusa o en parches
Se puede clasificar como cicatrizal y no cicatrizal
Tia de la cabeza
Pseudoalopecia (pelos en tamaos cortos variables)
Escama y prurito
Afecta nios
Tricotilomana
Causada por tirones por el mismo paciente.
Pelos de longitud variable
Trastornos psiquitricos, comoansiedad o TOC
Interrogatorio Si el paciente est recibiendo drogas pregunte si ha notado el
cabello ms delgado o presenta prdida del mismo.
Se encuentra afectado slo el cuero cabelludo o todo el cuerpo?,
se acompaa de prurito o erupciones?
Indague por prdida de peso, anorexia, nusea o vmito, estrs excesivo o cambios en el hbito intestinal.
Ha estado en contacto con insecticidas?
En las femeninas pregunte por irregularidades menstruales o historia de embarazo.
En los pacientes masculinos investigue disminucin de la lbido o impotencia.
Glndulas exocrinas
Sebceas: secretan sustancia oleosa, a travs de aperturas de folculospilosos.
Ausentes en palmas y plantas.
Sudorparas:
crinas: distribuidas en todo el cuerpo, regulan temperaturacorporal.
Apcrinas: axilas e ingles, se activnpor estrs.
Anatoma de superficie de la ua
Domnguez-Cherit J, Fonte-valos V,
Gutirrez-Mendoza D. Uas. Elsevier
2011.
Anatoma de la ua
Pruebas
Signo de aposicin
Signo de schamroth
Signo de la ua
Signo de perfil
Alteracin de la forma
Alteracin de la superficie de las uas
Alteraciones periungueales
Como describir las lesiones
Topografa:
Localizacin:
Extensin: segmentaria, diseminada, generalizada.
Predomina en:
Respeta a:
Asimetra o Simetra
Morfologa:
Tipo de lesin elemental:
nica o mltiple
Aspecto: Mono o polimorfa
Constituida por- describir las diferentes lesiones elementales
Nmero - nica, escasas, mltiples-
Forma
Dimensiones
Superficie lisa o rugosa,
Aspecto evolutivo regular o irregular,
Evolucin aguda o crnica.
Agrupamiento