FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE
ENFERMEDADACIDO PEPTICA
Dra Andrea Guevara LaraOtoño 2011
Caso clínico
PACIENTE FEMENINA DE 30 AÑOS DE EDAD, ACUDE A CONSULTA POR DOLOR ABDOMINAL. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: MADRE PORTADORA DE DIABETES MELLITUS 2.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: TABAQUISMO POSITIVO DE 15 CIGARROS DIARIOS, ALCOHOLISMO OCACIONAL, OCUPACION: LABORA COMO SECRETARIA DE AGENCIA DE VIAJES.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: APENDICETOMIA A LOS 18 AÑOS. INSOMNIO RECURRENTE.
PADECIMIENTO ACTUAL: PRESENTA CUADRO DE 4 SEMANAS DE EVOLUCION MANIFESTADO POR DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN EPIGASTRIO, REFERIDO COMO TIPO ARDOROSO, FIJO SIN IRRADIACIONES, QUE SE ATENUA CON LA INGESTA DE ALIMENTOS, ACOMPAÑADO DE PERIODOS DE EXACERBACION 2-3 HORAS POSTERIOR A INGESTA DE LOS MISMOS Y ACOMPAÑADO ADEMAS DE PIROSIS EN FORMA FRECUENTE.
EXPLORACION FISICA: T/ A 140/90, FRECUENCIA CARDIACA 80 x min, FRECUENCIA RESPIRATORIA DE 14 x min, TEMPERATURA DE 36.4°C.
NO TINTE ICTERICO, MUCOSAS HIDRATADAS. TORAX CAMPOS PULMONARES LIMPIOS, RUIDOS CARDIACOS REGULARES Y SIN RUIDOS
AGREGADOS. ABDOMEN GLOBOSO, BLANDO, DEPRESIBLE, CON DOLOR A LA PALPACION SEMIPROFUNDA EN
EPIGASTRIO SIN DATOS DE RESISTENCIA O IRRITACION PERITONEAL, LA PERISTALSIS ESTA PRESENTE, SIN PRESENCIA DE MASAS O VICEROMEGALIAS.
EXTREMIDADES SIN DATOS DE INTERES.
DEFENSAS GÁSTRICAS CONTRA EL ÁCIDO
• Esófago:
Esfínter esofágico inferior.
• Estómago:
Flujo sanguíneo adecuado de la mucosa.
Secreción de moco.
Síntesis de prostaglandinas.
Secreción de iones bicarbonato.
ENFERMEDAD ÁCIDOPÉPTICA
Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
Ulcera Péptica (gástrica y duodenal)
Gastritis
Erosiva ( AINE, alcohol, estrés)
No erosiva
FACTORES PATOGÉNICOS
A.Resistencia de la mucosa gástrica
Secreción de moco gastroduodenal
Secreción de bicarbonato
Secreción de prostaglandinas
Flujo sanguíneo
Reparación y regeneración de la mucosa
B.Helicobacter pylori
SECRECIÓN GÁSTRICA
1. AGONISTAS
HISTAMINA (Receptores H2)
> cAMP
ACETILCOLINA (Receptores muscarínicos M3)
GASTRINA ( Receptor 2 CCK2)
>CALCIO INTRACELULAR
2. BOMBA DE PROTONES ATPasa H + / K +
+
Alimento
Gastrina
+
Células que contienen gastrina
G(C
CK-B)
-
+
H
H H
H
Célula parietal
ANTROSomatostatina
ST2
M1
Célula ECL
Sistema entérico nervioso
Luz gástrica
+ + +G(CCK-B)M3
H2
cAMP
ATPaseH+
K+
FO
ND
O
REFLUJO GASTROESOFÁGICO
1. Mecanismos
• Disminución del tono de esfínter esofágico inferior.
• Hernia hiatal.
2. Elementos implicados en lesión de la mucosa:
• Pepsina
• Ácido clorhídrico.
3. Consecuencias:
• Erosiones
• Fibrosis submucosa
• Fibrosis muscular
• Estenosis
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
CAMBIOS DE HÁBITOS DE VIDA
• Elevación de cabecera de la cama.
• Evitar alimentos antes de acostarse.
• Evitar tabaco, café y alcohol.
• Evitar chocolate.
• Reducir grasa de la dieta.
• Bajar de peso.
• Evitar anticolinérgicos, AINE´s.
ENFERMEDAD ÁCIDOPÉPTICA
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
1.Antihistamínicos. Anti H2
2. Inhibidores de bomba de protones.
3. Procinéticos.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
ENF. ACIDOPEPTICA GASTRICA
GASTRITIS EROSIVA AGUDA GASTRITIS EROSIVA CRONICA GASTRITIS NO EROSIVA
ULCERA PEPTICA: GASTRICA DUODENAL
ENF. ACIDOPEPTICA GASTRICA
GASTRITIS EROSIVA AGUDA
•Inflamación de la mucosa gástrica.
• Infiltración de células polimorfonucleares.
• Causas: fármacos (AINE), alcohol, estrés agudo, traumatismo directo, etc.
• Diagnóstico: endoscopia
ENF. ACIDOPEPTICA GASTRICA
GASTRITIS EROSIVA CRÓNICA
•Etiología: fármacos (aspirina y AINE)
• Sintomatología inespecífica.
• Erosiones puntiformes.
• Tratamiento sintomático.
GASTRITIS NO EROSIVA
1. Etiología: Helicobacter pylori.
2. Proceso inflamatorio (altera fisiología de mucosa).
3. Localización: antro gástrico.
4. Relacionado con nivel socioeconómico.
5. Patologías.
• Gastritis superficial
• Gastritis profunda
• Atrofia gástrica
• Metaplasia
6. Diagnóstico.
• Cuadro clínico (sospecha)
• Certeza: endoscopia y biopsia.
GASTRITIS NO EROSIVA
DÍAGNOSTICO DE INFECCIÓN POR H. pylori
1.Serología. Detección de anticuerpos IgG e IgM. (85%)
2. Prueba del aliento con urea marcada. (90%)
3. Prueba de ureasa rápida. (90%)
ENF. ACIDOPEPTICA GASTRICA
ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA
1. Solución de continuidad de mucosa gástrica o duodenal.
2. Penetra capa muscular de la mucosa.
3. Etiología:
• Hipersecreción ácida.
• Infección por H. pylori. (ureasa: urea amoníaco)
• Fármacos (AINE: efecto tópico y sistémico)
ENF. ACIDOPEPTICA GASTRICA
ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA
4. Síntomas:
• Dolor en epigastrio, urente, sensación de hambre.
• Recurrente.
• Úlcera gástrica el dolor empeora con alimentos.
• Úlcera duodenal el dolor se alivia con el alimento, recurre dos a tres horas después de la comida y a media noche.
5. Diagnóstico.
• Cuadro clínico.
• Confirmación diagnóstica: estudios baritados y endoscopia.
ENF. ACIDOPEPTICA
ENFOQUE TERAPÉUTICO
1. Neutralización del ácido gástrico
Antiácidos
2. Reducción del ácido gástrico
Antagonistas de receptores H2 de histamina
Inhibidores de la bomba de protones
3. Acción citoprotectora de mucosa gastrica
4. Antimicrobianos
NEUTRALIZAN EL ÁCIDO GÁSTRICO
ANTIÁCIDOS
ANTIÁCIDOS
1.Bicarbonato de sodio.
2. Carbonato de calcio.
3. Hidróxido de aluminio.
4. Hidróxido de magnesio.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
ANTAGONISTAS DE RECEPTORES H2 DE HISTAMINA
Reducen o inhiben la secreción de ácido gástrico (antisecretores gástricos):
1. Cimetidina
2. Ranitidina
3. Nizatidina
4. Famotidina
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES:
Omeprazol
Lansoprazol
Pantoprazol
Rabeprazol
Esomeprazol
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
AGENTES PROTECTORES DE LA MUCOSA
1.Sucralfato.
2.Análogos de prostaglandinas (PGE1):
• Misoprostol
3.Compuestos coloidales del bismuto.
• Subsalicilato de bismuto.
• Subcitrato de bismuto.
• Dinitrato de bismuto.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
ANTIÁCIDOS
1.Bases débiles que reaccionan con ácido gástrico:
Produce sal y agua
Alimentos secretan 45 mEq/hra de AC. Clorhídrico
2. Aumenta ph + de 4
3. Actividad depende de :
• Capacidad de neutralización (Solubilidad)
• Tiempo de estancia en estómago
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
ANTIÁCIDOS ABSORBIBLES
4. Utilidad en dispepsia y pirosis
5. Compuestos:
•Bicarbonato de sodio:
Reacción con HCL bióxido de carbono y NaCl
Bicarbonato sin reacción alcalosis metabólica
NaCl absorbido retención de líquidos
•Bicarbonato de calcio
Produce bióxido de carbono y CaCl
Alcalosis metabólica
SD. De leche alcali (Hipercalcemia, Alcalosis)
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
ANTIÁCIDOS NO ABSORBIBLES
•Hidróxido de Aluminio
•Hidróxido de Magnesio:
Produce cloruro de aluminio y magnesio + agua
No causa alcalosis o eructos
Aluminio causa estreñimiento
Magnesio causa diarrea
Uso limitado en falla renal
• Económicos
• Dosis 15-30 ml o 2-4 tab 1-3 HRS después de cada alimento y al acostarse
ANTIÁCIDOS NO ABSORBIBLES
MAGALDRATO (RIOPAN) Sus moléculas de tienen una configuración en forma de rejillas
superpuestas Tienen en su estructura aluminio y magnesio No causan alcalinización Forma un recubrimiento protector, mayor de 30 minutos que antiácidos Tiene capacidad para ligar ácidos biliares (Reflujo duodenal) No es absorbido 800 mg de magaldrato neutraliza 18 – 25 mEq de Ac clorhídrico Dosis: 10 ml de solución 1 – 3 horas de los alimentos o al acostarse Tabletas de 800 mg
HIDROTALCITA (TALCID): Estructura similar en forma de rejilla Dosis tabletas de 500 mg Suspensión de 5 ml con 500 mg ( 1- 2 cucharadas)
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
ANTISECRETORES GÁSTRICOS
Anti-histamínico H2:
• Cimetidina
• Ranitidina
• Famotidina
• Nizatidina
• Reducen secreción gástrica de célula parietal estimulada por : alimentos, nervio vago, gastrina y pepsina.
+
Alimento
Gastrina
+
Células que contienen gastrina
G(C
CK-B)
-
+
H
H H
H
Célula parietal
ANTROSomatostatina
ST2
M1
Célula ECL
Sistema entérico nervioso
Luz gástrica
+ + +G(CCK-B)M3
H2
cAMP
ATPaseH+
K+
FO
ND
O
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR H2
Cimetidina – Ranitidina – Famotidina:
• Adecuada absorción intestinal
• Metabolismo hepático de primer paso con biodisponibilidad 50%
• Acción entre 30 – 60 minutos, máximo 1 – 2 HRS duración 6 a 20 HRS
• Acción depende de la dosis
• Cimetidina efectos antiandrogénicosBloquea unión dehidrotestosterona a receptorInhibe metabolismo de estradiolHiperprolactinemia
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR H2
Nizatidina:
• Pobre metabolismo hepático, biodisponibilidad 100%
• Inhiben 60 – 70% de secreción gástrica en las 24 HRS
• Mayor reducción de secreción nocturna (basal 90%)
Usos clínicos:
• Reflujo gastroesofágico
• Ulcera péptica
• Dispepsia no ulcerosa
• Ulcera por AINE
ANTI-HISTAMINICOS H2
FARMACO MARCA COMERICAL PRESENTACION
CIMETIDINA TAGAMET
200 MG GRAGEAS300 MG GRAGEAS400 MG GRAGEAS800 MG GRAGEAS
CIMETASE 300 MG AMPOLLETA
RANITIDINAAZANTACRANISENRANIFUR
150 Y 300 MG TAB50 MG AMPOLLETAJARABE 1.5 GR EN 100 ml
FAMOTIDINA DURATERPEPCIDINE
20 MG TABLETA40 MG TABLETA
NIZATIDINA AXID 150 MG CAPSULA
USOS EN PACIENTES PEDIATRICOSCIMETIDINA:DOSIS PEDIATRIA: 25 – 30 MG / KGRANITIDINA:2 – 4 MG / KG C/12 HRS, DOSIS MAXIMA 300 MG
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Inhibidores de bomba de protones:
• Omeprazol
• Lansoprazol
• Pantoprazol
• Rabeprazol
• Esomeprazol
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
• Inhiben secreción gástrica
• Se administran como prodrogas inactivas
• Concentran hasta 1000 veces en canalículos de células parietales (activación)
• Unión covalente con ATPasa H/K irreversible
• En ayuno solo 10% de bomba esta activa
• Efecto de larga duración
• Alimentos limitan la biodisponibilidad
• Metabolismo hepático de 1er paso y eliminación renal mínima
• Inhiben secreción de bombas en 90 – 98%
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
INHIBIDORES DE BOMBA DE PROTONES
•Efecto adverso
•Atrofia gástrica, sin riesgo de metaplasia o adenocarcinoma
Usos clínicos:
•Reflujo gastroesofágico
•Ulcera péptica
•Gastritis por estrés
•Gastrinoma
•Dispepsia no ulcerosa
Buena tolerancia
• Pocos efectos adversos
• Puede absorción de VIT B12, sin importancia clínica
•NUTRICION: Menor liberación de Ca, He y Cinc, por < acido
• Colonización gástrica > pérdida de mecanismo de defensa
•Interacción p/absorción de: ketoconazol, digoxina y atazanavir
•Mayor secrecion de Gastrina sin efecto clínico de interes
FARMACOCINÉTICA DE LOS INHIBIDORES DE BOMBA DE PROTONES
MEDICAMENTOMEDICAMENTO BIODISPONIBILIDADBIODISPONIBILIDAD VIDA MEDIA (H)VIDA MEDIA (H)
OMEPRAZOL 40-65% 0.5 a 1 H
ESOMEPRAZOL 50-89% 1.2
LANSOPRAZOL 80-90% 1.5
PANTOPRAZOL 77% 1.9
RABEPRAZOL 52% 0.7 A 2
09:00 12:00 15:00 18:00 21:00 24:00 03:00 06:00 08:00 h
Pro
med
io d
e ac
idez
por
hor
a (m
mol
litr
o –
1)
90
80
0
10
20304050
6070
DESAYUNO
CAFÉALM
UERZO
TE CENA
BOTANA LIGERA
Ácido (control)
Bloqueo H2
IBP
INHIBIDORES DE BOMBA DE PROTONES
FARMACO MARCA COMERICAL PRESENTACION
OMEPRAZOL LOSECULCEN
10 MG CAPSULA20 MG CAPSULA 40 MG CAPSULA40 MG AMPULA
LANZOPRAZOL OGASTROULDAPRIL
15 MG CAPSULA30 MG CAPSULA
PANTOPRAZOL PANTOZOLSURCAL
20 MG GRAGEAS40 MG GRAGEAS40 MG AMPULA
RABEPRAZOL PARIET 10 MG TABLETA20 MG TABLETA
ESOMEPRAZOL NEXIUMNEXIUM MUPS
20 MG TABLETA40 MG TABLETA40 MG AMPULA
USOS EN PACIENTES PEDIATRICOSOMEPRAZOL:10 – 20 KG: 10 MG AL DIA> 20 KG: 20 MG AL DIAPANTOPRAZOL:> 20 KG: 20 MG / DIA (1 MG / KG)
Protectores de mucosa gastrica
ANÁLOGOS DE PROSTAGLANDINAS
Misoprostol:Incrementa secreción de moco
Incrementa producción de bicarbonato
Mantiene el flujo sanguíneo
Análogo de PG E 1
Inhibe secreción de ácido < producción de AMPc
Utilidad clínica en ENF por AINE
Dosis 200 MG VO 4 veces al día
Efecto adverso: aumenta motilidad, secreción intestinal, dolor abdominal y diarrea
Contraindicado en mujeres fértiles (Contracciones uterinas)
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
ANALOGOS DE PROSTAGLANDINAS:
FARMACO MARCA COMERICAL PRESENTACION
MISOPROSTOL CYTOTEC 200 MCG TABLETA
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
PROTECTORES DE MUCOSA GÁSTRICA:
• Sucralfato (Sal de Sacarosa + hidróxido de aluminio sulfatado)
• Forma pasta viscosa que se une a áreas erosionadas, por 6 horas
• Barrera física resistente a ácido y pepsina
• Estimula secreción de moco y HC03
• Dosis: 1 g 4 veces al día, con estómago vacío
• Efecto adverso: estreñimiento (Al)FARMACO MARCA
COMERICAL PRESENTACION
SUCRALFATO UNIVAL 1 GR TABLETA
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
PROTECTORES DE MUCOSA GÁSTRICA
Subsalicilato de bismuto:
• Se disocia en salicilato y bismuto
• 99% de bismuto aparece en heces
• Cubre úlceras y erosiones
• Estimula secreción de moco, HCO3 y PG
• Reduce la frecuencia y condición acuosa de evaluaciones: < secreción de Pg y cloro intestinal
• Actividad antimicrobiana y unión a enterotoxinas
• USOS CLINICOS:
• Dispepsia y diarrea aguda
• Prevención de diarrea del viajero
• EFECTOS ADVERSOS: oscurecimiento de heces y lengua
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Erradicación de Helicobacter pylori:
1. Objetivo en úlcera gástrica y duodenal
2. No se utilizan agentes individuales
3. 1er esquema usado, por 2 semanas (curación 80%):
• Pepto bismol 2 tab cada 6 h
• Metronidazol 250 mg cada 6 h
• Tetraciclina 500 mg cada 8 h
• Junto con antisecretores por 4 semanas
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Erradicación de Helicobacter pylori:
4. Regímenes actuales:
• Ranitidina – Bismuto (400 mg 2 veces al día)
• Claritromicina 500 mg cada 8 h
• Durante dos semanas
• Omeprazol 40 mg 2 veces al día
• Claritromicina 500 mg cada 8 h
• Durante 2 semanas
•Omeprazol 20 mg 2 veces al día o Lansoprazol
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Erradicación de Helicobacter pylori:
1. Inhibidor de la bomba de protones dos veces al día
2. Claritromicina 500 mg dos veces al día
3. Amoxicilina 1 g dos veces al día
EN PACIENTES ALÉRGICOS A LA PENICILINA USAR
4. Metronidazol 500 mg dos veces al día
*Tratamiento triple por 10 a 14 días
*Al término del tratamiento triple continuar con inhibidor de la bomba de protones una vez al día hasta un total de cuatro a seis semanas
1) Eradication rates with a PPI, clarithromycin, and amoxicillinare decreasing worldwide. Fourteen-day coursesof therapy are more effective than seven-days treatmentregimens.
2) Newer treatments such as sequential therapy requirevalidation in the United States before they can be recommendedas a standard first-line therapy.
3) PPI, levofloxacin, and amoxicillin for 10 days appearto be more effective and better tolerated than a PPI, bismuth,tetracycline, and metronidazole in patients withpersistent H. pylori infection but require validation inNorth America
PAUTAS DIAGNÓSTICAS
1. Ensayo corto de tratamiento antisecretor
2. Endoscopia inmediata
3.Tratamiento empírico para H. pylori, sin prueba diagnóstica para infección
4.Pruebas no invasivas para infección por H. pylori, seguido de tratamiento con antibióticos o endoscopia en los pacientes positivos
GASTRINA
Antagonistas muscarínicos
CCK2
X– Inhibidores de la bomba de protón.
H+ X–Antiácidos
HIST
Célula ECLM ?
M?
N
M1
Pirenzepina2
3ACh
X ACh Célula epitelial superficial
H+, K+
ATP Pasa
EP3 +
+
+
+
MOCO
Citoprotección HCO3-
EP3
M3
CCK2
H2
+
+
+
_
K+
+
Célula parietal
Vía dependiente
de cAMP
K+
C-
K+
C-
Capa de moco pH7
Vía dependiente
de Ca2+
ACh
Antagonistas
muscarínicos
X
X
misoprostol
NSAIDS
X
PGE2 PGI2
Ácidos grasos C20
X
Antagonistas H2
X
1ACh
H. pylori XBismuto Metronidazol Tetraciclina Claritromicina Amoxicilina
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