AVALADO POR

COMITÉ EJECUTIVO2002 - 2003

Dr. Marco Antonio López ButrónPresidente

Dr. Luis Enrique Rivero AlmanzorPresidente Electo

Dr. Eduardo Núñez BernalSecretario General

Dr. Omar Kawas ValleTesorero

VICEPRESIDENTES REGIONALES

Dr. Aarón Gamez RoblesNorte

Dr. Jaime Orozco IbarraCentro

Dr. Jesús Orueta AlvarezSur

Evaluación clínicaen Psiquiatría

LIBRO 3

AUTORADra. María del Carmen Lara Muñoz

ESTE ES UN SERVICIO EDUCATIVO

APOYADO POR

PSIQUIATRÍA-4PSIQUIATRÍA-4PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN CONTINUA EN PSIQUIATRÍA

AutorDra. María del Carmen Lara Muñoz

Médica Cirujana (Universidad Autónoma de Puebla)Lic. En Psicologia (Universidad Autónoma de Puebla)

Especialista en Psiquiatra (UNAM)Maestra en Ciencias Médicas (UNAM)Doctora en Ciencias Médicas (UNAM)

Estancia postdoctoral en la Universidad de Yale(Anfitrión: Dr. Alvan R. Feinstein)Profesora Investigadora. Titular de Posgrado en la Facultad de Medicina

de la Universidad Autónoma de PueblaProfesora de Posgrado, Facultad de Medicina

de la Universidad Nacional Autónoma de MéxicoMiembro-Director del Consejo Mexicano de Psiquiatria

Expresidenta del Consejo Mexicano de PsiquiatriaMiembro de la Academia Nacional de Medicina

PAC® PSIQUIATRÍA-4Primera Edición 2003

Copyright © 2003 Intersistemas, S.A. de C.V.Todos los derechos reservados. Este libro está protegido por los derechos de autor. Ninguna par-te de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en algún sistema de recuperación, otransmitida de ninguna forma o por ningún medio, electrónico o mecánico, incluyendo fotoco-pia, sin autorización previa del editor.PAC® Es una marca registrada de Intersistemas S. A. de C. V.

ISBN 970-655-597-8 Edición completaISBN 970-655-600-1 Libro 3

En función de los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico, tratamiento, tipo defármaco, dosis, etc., deben verificarse en forma individual; por lo que el autor, editor y patroci-nador no se hacen responsables de ningún efecto adverso derivado de la aplicación de los con-ceptos vertidos en esta publicación, cuya aplicación queda a criterio exclusivo del lector.Cuidado de la edición: Dr. Luis Velásquez JonesDiseño de portada: DG. Edgar Romero EscobarDiseño y diagramación: DCG. Dulce Ma. Lomelí / DCG. Marco A. M. Nava

Impreso en México

Una edición de:

Intersistemas, S.A. de C.V.Aguiar y Seijas 75Lomas de Chapultepec11000, México, D.F.Tel.: (5255) 55202073Fax: (5255) 55403764intersis@data.net.mxwww.intersistemas.com.mx

Contenido

Autoevaluación inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

Clinimetría para psiquiatras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123Definiciones fundamentales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123Características generales de los instrumentos . . . . . . . . . . . . . . . . 125

Sensatez en la medición clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131Justificación y propósito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132Validez de apariencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132Validez de contenido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133Formato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135Facilidad de uso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

Consistencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137El concepto básico de consistencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137El papel de las instrucciones operacionales y los criterios . . . . . . . 138Consistencia interna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140Expresión estadística de la consistencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

Validez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147Validez de criterio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148Validez de constructo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148La validez de constructo como un sustituto de la validez de criterio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

Principios generales de las escalas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153Las categorías deben ser mutuamente excluyentes . . . . . . . . . . . . 153Las categorías deben ser exhaustivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154Las categorías deben tener valores reales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154Las categorías deben tener una discriminación adecuada . . . . . . . 155Las escalas deben ser coherentes tanto biológicacomo estadísticamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

Entrevistas diagnósticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159PRIME-MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

Depresión y ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163Escala de depresión de Hamilton (Ham-D) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165Inventario de depresión de Beck (Beck-Dep) . . . . . . . . . . . . . . . . . 169Lista de los 90 síntomas de Hopkins (Symptom checklist SCL-90) . . 170Otros instrumentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

INSTRUCCIONES PARA OBTENER PUNTAJE CON VALOR PARARECERTIFICACIÓN

La Asociación Psiquiátrica Mexicana avala el Programa de ActualizaciónContinua (PAC) Psiquiatría con puntos válidos para la recertificación demédicos psiquiatras.

Para solicitar los puntos es necesario que conteste todas las preguntas inclui-das en el cuadernillo de evaluación que acompaña al libro 10.

Anote con claridad los datos de identificación que se le solicitan y entregue elcuadernillo al representante de Pfizer quien lo hará llegar a la AsociaciónPsiquiátrica Mexicana, donde le expedirán la constancia correspondiente enel caso de que cubra 80% o más de aciertos.

Evaluación de síntomas psicóticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175Escala Breve de Apreciación Psiquiátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175Escala del Síndrome Positivo y Negativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176Escala para la evaluación de manía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176Movimientos anormales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

Calidad de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179Evaluación de la calidad de vida y del funcionamiento . . . . . . . . . 179Escala de calidad de vida de Dunbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179El cuestionario de calidad de vida y satisfacción de Endicot . . . . . . 180La lista para evaluar la calidad de vidade los enfermos esquizofrénicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180Entrevista para evaluar la calidad de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183La escala de calidad de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185Calidad de vida de los usuarios de los programas de salud mental . . . 187Cuestionarios de calidad de vidade la Organización Mundial de la Salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187Encuesta del estado de salud SF-36 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189Evaluación de la discapacidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

Apoyo social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193Cuestionario de apoyo social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194Cuestionario de apoyo social funcional DUKE-UNC . . . . . . . . . . . . 195

Evaluación en Geriatría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197Evaluación en el área cognitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197Examen mental Breve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197Examen mental abreviado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199Escala de depresión geriatrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199Evaluación del funcionamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

Respuestas de la autoevaluación inicial . . . . . . . . . . . . . . . 205

121

VER RESPUESTASEN LA PÁGINA 205

Autoevaluación inicial

1. La “sensatez” de un instrumento puede ser obviada si su consistenciay validez son adecuadas:

Falso Verdadero

2. La sensibilidad y la especificidad son indicadores de consistencia:Falso Verdadero

3. La validez de un instrumento se prueba contra un estándar de oro:Falso Verdadero

4. Para aplicar la Entrevista Diagnóstica Internacional se requiere deentrenamiento en centros autorizados:

Falso Verdadero

5. La Escala de Depresión de Hamilton es un instrumento de diagnóstico:Falso Verdadero

6. La escala original de Simpson-Angus permite valorar acatisia y aquinesia:Falso Verdadero

7. El PANSS y el BPRS pueden ser comparados:Falso Verdadero

8. La valoración de ancianos requiere de instrumentos especialmenteadaptados:

Falso Verdadero

9. Actualmente, no es posible medir el apoyo social:Falso Verdadero

10. Por ser subjetiva, no se recomienda evaluar la calidad de vida:Falso Verdadero

123

INTRODUCCIÓN

Al iniciar la lectura de este libro es necesa-rio hacer un comentario y dos aclaracio-nes. Primero el comentario; el término“Clinimetría” se ha incluido en el títulocomo un homenaje al Dr. A. Feinstein,quien acuñó y definió el término.

Las dos aclaraciones: aunque en el título semenciona que el texto va dirigido a psiquia-tras, es evidente que no es exclusivo para ellos.Se pretende que sea útil para cualquier perso-na interesada en el trabajo clínico en el área dela salud mental. El objetivo es fundamental-mente clínico. Por esto, los médicos de cual-quier especialidad, los psicólogos, el personalde enfermería, trabajo social, rehabilitación,etc. encontrarán útil este texto.

La segunda aclaración es que no se trata deun catálogo de instrumentos, sino de unaguía para el empleo sensato de éstos. Hayvarios textos excelentes en los que se pue-den encontrar listados muy completos deinstrumentos de evaluación (AmericanPsychiatric Association, 2000) incluso enespañol (Bulbena et al, 2000). En este libropresentaremos una introducción a la clini-metría y las características generales de al-gunos instrumentos. Trataremos de ubicarel instrumento en el contexto de las inves-tigaciones en las que se han empleado co-mo ejemplo de un uso que suponemos“sensato”. Al anotar las características gene-rales de los instrumentos, se proporciona-rán las referencias pertinentes. Aunquemuchos de los instrumentos mencionadosno tienen restricciones para su uso acadé-mico, no lucrativo, algunos de ellos tienenprotegidos los derechos de autor. Los con-tactos para solicitar las autorizaciones co-rrespondientes, pueden encontrarse en eltexto de la Asociación Psiquiátrica Ameri-cana (2000).

En varios cursos y talleres dedicados al te-ma, con frecuencia hemos escuchado lapregunta “¿Y qué escalas tiene?”. Al inda-gar sobre el propósito, nos enteramos queen realidad no se tiene una idea clara de loque se pretende hacer con la “escala” sinoque más bien en función de la “escala” a laque se tenga acceso se pensará lo que lo sehará. Con este texto, pretendemos ubicarel uso de instrumentos de evaluación en elcontexto de una práctica clínica con obje-tivos definidos, sean de investigación o deintervención clínica.

Los primeros talleres de Clinimetría quese ofrecieron en el Instituto Nacional dePsiquiatría (entonces Instituto Mexicanode Psiquiatría), se dirigían hacia las perso-nas interesadas en la investigación clínica.Al pasar el tiempo, cada vez es más evi-dente que la clinimetría es o deberá seruna parte importante de la cínica psiquiá-trica; la evaluación de las intervencionesque se realizan permitirá valorar la efecti-vidad de las mismas.

Independientemente de que se empleen ono instrumentos (o escalas formales o conepónimos), es evidente que la clinimetríaestá presente en la clínica independiente-mente de que se le reconozca como tal.Cuando decimos que un paciente “ha mejo-rado”, estamos empleando una categoría deuna escala de transición; la otras categoríasde esta hipotética escala serían: “el pacienteestá igual” o “el paciente ha empeorado”.

DEFINICIONES FUNDAMENTALES

¿Podemos medir el estado clínico de lospacientes? ¿Podemos medir el efecto delos antidepresivos sobre la depresión? Siconsideramos que medir es asignar un va-lor a objetos, eventos o características deacuerdo con ciertas reglas, cuando tene-

Clinimetría para psiquiatras

Este texto va dirigido acualquier persona conactividad clínica dentrodel área de la salud mentaly no es un simple relatode instrumentos, sino unaguía para su empleo

La Clinimetría es unaactividad aplicable encualquier actividadrelacionada con la primeraparte del vocablo: la clínica.Aunque originalmente seaplicó al estudio de síntomas(manifestaciones deenfermedad) se ha extendidoahora a herramientas yprocedimientos auxiliaresy complementarios.

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mos las “reglas” podemos medir cualquierobjeto, evento o característica, incluyendo elestado clínico de los pacientes. Estos objetos,eventos o características se designan como“variables”.

Una variable es una clase de datos, unapropiedad observada o cualquier caracte-rística que nos interese medir u observar.En la clínica, los síntomas, los signos, losantecedentes de los pacientes son “varia-bles”. Si estamos interesados en determi-nar las diferencias entre hombres ymujeres, el sexo es una variable. En un es-tudio sobre el pronóstico de los pacientesde acuerdo a la edad de inicio del padeci-miento, tanto el pronóstico como la edadde inicio del padecimiento son variables.

Una escala es el conjunto de categorías quedefinen a una variable. La escala de la varia-ble sexo tiene dos categorías: femenino ymasculino. La escala de la variable “edad deinicio del padecimiento” tiene un gran nú-mero de categorías (cualquier edad puedeestar dentro de la escala). Es frecuente queasociemos el término escala con diferenciasde intensidad; así, los episodios depresivosmayores pueden ser leves, moderados, o se-veros. Sin embargo, la clasificación de la es-quizofrenia en paranoide, desorganizada,catatónica, indiferenciada o residual, tam-bién constituye una escala.

Una categoría es una de las diferentes for-mas de expresión que la variable puedeadoptar. En los ejemplos mencionados,“femenino” es una categoría de la variablesexo; “leve” es una categoría de la escala“intensidad”; “catatónica” es una catego-ría de “esquizofrenia”.

Hay diferentes niveles en la expresión deuna escala y es práctica común identificar alas variables de acuerdo a su escala de me-dición. Así, tenemos escalas (o variables):nominales, ordinales y dimensionales.

Las variables nominales o de atributo, tam-bién son conocidas como variables categó-

ricas. Las categorías que conforman la es-cala no tienen orden o rango. Por ejem-plo, las categorías de la escala de religiónno tienen rango (cristiano, musulmán, ju-dío, otro), ocupación (empleado, campe-sino, artesano, otros), etc. Las categoríasde estas escalas se describen con frecuencias,porcentajes, proporciones. Por ejemplo: “el70% de los pacientes eran mujeres”. La Cla-sificación Internacional de Enfermedades10a. revisión, (CIE-10) es una escala nomi-nal o categórica, constituida por un conjun-to de “categorías diagnósticas”. En su formamás sencilla, las escalas categóricas son dico-tómicas (con dos categorías) por ejemplo,hombre/mujer, esquizofrénico/no esquizo-frénico, fumador/no fumador.

En la escala ordinal el atributo se posee conmayor o menor magnitud, pero se desco-noce la relación exacta entre las categorías,por ejemplo: depresión leve, moderada, ograve. Las puntuaciones en los diferentesinstrumentos de uso frecuente en psiquia-tría son escalas ordinales. Por ejemplo: si alpaciente “A” se le asigna una puntuaciónde 36 en la escala de Hamilton de depre-sión, está mas deprimido que el paciente“B”, que obtuvo 18; sin embargo no sepuede asegurar que el paciente “A” tiene eldoble de depresión que el paciente “B”, so-lo sabemos que está mas deprimido. Laspuntuaciones en la escala de Hamilton notienen una relación exacta entre sí. Algunosautores han llamado cuasidimensionales alas escalas como la de Hamilton, ya que laescala resultante de la suma de diferentesreactivos parece tener características di-mensionales. En este rubro también se in-cluyen las escalas análogas visuales. Lasvariables ordinales se describen con media-nas o percentiles, aunque con frecuencia seemplea el promedio para su descripción.

En las escalas dimensionales, la relaciónentre las categorías (o valores) es constan-te, se pueden hacer todas las operacionesaritméticas con ellas. Se llaman de razóncuando tienen cero absoluto, se llaman deintervalo cuando el cero no es absoluto si-

PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3

Es útil reconocer términoscomo escala (conjunto de

categorías que definen a unavariable) y categoría que esuna de las diferentes formasde expresión que la variable

puede adoptar.

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no arbitrario (por ejemplo la talla o laedad ya que nadie puede tener 0 de esta-tura ni de edad). Una escala dimensionales continua cuando puede tener valoresfraccionarios o discontinua o discreta sino tiene valores fraccionarios (número dehijos o número de ojos). La edad es unavariable dimensional ya que alguien quetiene 40 años tiene exactamente el doblede edad de alguien que tiene 20 años.

CARACTERÍSTICAS GENERALESDE LOS INSTRUMENTOS

Una característica de los instrumentos deevaluación clínica es que se conformancon información que se obtiene medianteun formato en el que se incluyen pregun-tas o reactivos que el sujeto que está sien-do evaluado tiene que responder, o que,basado en sus observaciones del sujeto, elclínico responde.

Los estímulos (preguntas o reactivos) pue-den ser de respuestas cerradas: sí o no, op-ción múltiple o pueden ser preguntasabiertas que deben ser interpretadas porun experto.

Como ya se mencionó, una escala es unconjunto de categorías que definen una va-riable. La variable puede ser individual, esdecir, es la respuesta a una sola pregunta oreactivo. Sin embargo, es frecuente que lasvariables que se emplean en el área de la sa-lud mental sean variables complejas. La va-riable “depresión” está compuesta por unaserie de características que llamamos signosy síntomas. Para la exploración de estas va-riables complejas es necesario construir ins-trumentos de evaluación que incluyantodas las características que define a la va-riable en estudio. De este modo, tenemosescalas individuales para variables indivi-duales e “instrumentos” formados por unconjunto de variables que al agruparse con-forman una variable compleja.

En clínica, las variables suelen ser caracte-rísticas, signos o síntomas de los pacien-

tes. Estas variables pueden tener expresio-nes naturales o arbitrarias. Por ejemplo, laedad en años es una expresión natural pe-ro si la transformamos en niño, joven yviejo, ésta es una expresión arbitraria.

En algunos casos sólo se cuenta con expre-siones arbitrarias como por ejemplo paradescribir los reflejos neurológicos. Siem-pre es preferible trabajar con expresionesnaturales y si es necesario, después setransforman o codifican.

Como se mencionó al principio, cuandomedimos, asignamos una categoría a unacondición de acuerdo a ciertas reglas. Lasreglas son los criterios operacionales queempleamos para definir a las variables ysus categorías. Estas “reglas” en clínica sonlos criterios diagnósticos. Por ejemplo, pa-ra decir que un paciente es “esquizofréni-co” tenemos las reglas anotadas en elDSM IV o en la CIE-10. De esta manerapodemos distinguir entre la categoría deesquizofrénico y no esquizofrénico.

Para asignar la categoría de mujer a unapersona, podemos elegir entre varias re-glas: la apariencia exterior de la persona, laexploración física, o el sexo cromosómico.De acuerdo a la “regla” que seleccione-mos, se demarcan las categorías.

En algunos casos la demarcación de catego-rías se deja al “juicio clínico”. Por ejemplo,en la evaluación clínica global, el médicodebe decidir, de acuerdo a su experiencia sila mejoría del paciente ha sido “mucha” o“poca”. En este caso, no hay criterios espe-cíficos para separar “mucha mejoría” de“poca mejoría”.

Instrumentos vs variables individuales

Los datos que se emplearon en la evalua-ción de los pacientes pueden ser variablesindividuales o variables compuestas.

Las variables compuestas incluyen unconjunto de variables. Estas son llamadas

Clinimetría para psiquiatras

Una característica de losinstrumentos de evaluaciónclínica es que se conformancon información que seobtiene mediante un formatoen el que se incluyenpreguntas que el sujetoo el clínico responden.

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“variables componentes” y se deben espe-cificar claramente.

Las escalas llamadas globales son usadasconstantemente en la clínica y éstas carecende variables componentes explícitas. Cuan-do la mejoría del pacientes se determinacomo “mucha” o “poca”, se está empleandouna escala global en la cual no se ha iden-tificado qué se toma en cuenta cuando sedice “mucha” o “poca”. En las escalas glo-bales los componentes son implícitos.

Los elementos que componen a un instru-mento son preguntas o resultados observa-dos que ocurren espontáneamente, comoreacciones del paciente a los eventos de lavida o de la enfermedad o bien a otros estí-mulos específicos individuales. En otros ca-sos, se registra la respuesta del paciente a unestímulo; por ejemplo, la respuesta a unaprueba neuropsicológica, o a un estímulodel cerebro. Tanto el estímulo como la res-puesta a observar deben ser claramente es-pecificadas. Se debe prestar atención algrado de cooperación del paciente.

Si un instrumento se emplea para la eva-luación de una variable compleja, en la quese incluyen muchas variables, éstas deberáncombinarse para tener una expresión final.En algunos casos se combinan un gran nú-mero de variables en una sola expresiónque permite la evaluación de una condi-ción clínica, por ejemplo depresión.

La escala final puede expresarse de dife-rentes formas: como un perfil o como unresultado único.

La combinación de variables puede hacer-se mediante puntajes aritméticos; lo másfrecuente en el área de la salud mental,mediante la adición de variables o con al-gún otro arreglo aritmético, por ejemplo,un cociente (índice de obesidad).

En otros casos, a unas variables se les da máspuntuación que a otras (“pesan más”), a loque se llama ponderación.

Otra forma de obtener el resultado de lacombinación de variables es medianteagrupaciones que Feinstein ha llamado“boleanas”. El diagnóstico en psiquiatríase hace de esta manera: el paciente debereunir ciertas variables y no debe tenerotras para que se pueda decir que es esqui-zofrénico por ejemplo.

El perfil contiene una serie de variablescomponentes citadas juntas en combina-ción sin haber sido fusionadas en una ex-presión nueva. La expresión final es unperfil que identifica el estado individualde cada componente por separado y porlo tanto no se pierde información pero noes fácilmente codificado para análisis ycomparaciones es descriptivo.

En algunos caso, antes de formar una es-cala final, las variables componentes sonagregadas en variables compuestas llama-das ejes o subescalas. El resultado finalpuede ser el conjunto de estas subescalas ola combinación de estas subescalas paradar una escala final. Por ejemplo, el SCIDde personalidad da como resultado unconjunto de subescalas y no un resultadofinal. La prueba de Wechsler para la eva-luación de inteligencia proporciona el re-sultado de varias subescalas que a su vez secombinan en dos (verbal y de ejecución),que a su vez se combinan en una sola (CItotal). En este caso se especifica el métodode agregación de variables a ejes, el esque-ma de puntaje para cada eje y el métodode combinarlos en la escala final.

En ocasiones se deben modificar las escalasde las variables originales antes de integrar-las en un índice compuesto. Se puede de-gradar una variable dimensional, paraeliminar las distinciones finas que afectaríanlos resultados (el peso se transforma en:obeso/no obeso, la temperatura en: fiebre/no fiebre). Las variables ordinales tambiénse pueden transformar en dicotómicas, porejemplo la puntuación en el Inventario deDepresión de Beck se transforma en: depri-mido/no deprimido. Se puede convertir

PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3

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una variable nominal en una ordinal, porejemplo: muy deprimido, regularmentedeprimido, poco deprimido. Una variablenominal se transforma en dicotómica: es-quizofrenia simple, paranoide, catatónica yno esquizofrenia, se transforma en: esquizo-frenia/no esquizofrenia.

Antes de que se combinen las variables enun índice se deben tomar varias decisio-nes. El investigador debe tener una ideaclara del propósito del índice y el ambien-te o escenario donde se aplicará.

El siguiente paso incluye una serie de de-cisiones conceptuales que preceden a laelección de las variables o componentes.

Al término de este proceso, las variablescandidatas son elegidas, examinadas y re-sumidas, conservando las variables com-ponentes.

Revisión de antecedentes

Se puede trabajar empíricamente a partirde la información disponible. Si no sedispone de datos empíricos, entonces sepueden utilizar:

a. Variables elegidas por costumbre: sinevidencias documentales en la litera-tura.

b. Sabiduría convencional: creencias ge-nerales de la comunidad clínica.

c. Experiencia personal del investigadord. Reunión de grupos colegiados o auto-

ridades: para alcanzar un consenso.

La información adicional se puede obte-ner por lo menos de 4 diferentes fuentes:

1) Observación clínica de otros fenómenos.2) Información de laboratorio3) Familia del paciente u otros recursos

para indicar o verificar exposición pre-via a agentes ocupacionales, farmacéu-ticos entre otros.

4) Observación clínica de la evolucióndel paciente.

Este tipo de información adicional es muyútil para los clínicos. La información extramejora los datos que los clínicos puedenutilizar para elegir y evaluar a las variablescandidatas.

¿Qué tipo de evidencia se va a incluiren el índice?

La evidencia es intrínseca o proximalcuando corresponde a la descripción di-recta del fenómeno observado.

La evidencia es extrínseca o distal cuan-do refleja una consecuencia o un efectoindirecto del fenómeno observado. Estapuede tener al menos 3 niveles de separa-ción del fenómeno proximal:

1) La evidencia refleja una consecuenciainmediata aunque indirecta del fenó-meno.

2) La evidencia refleja una respuesta sub-jetiva del paciente o una reacción a las consecuencias del fenómeno.

3) La evidencia refleja la manera en queotro responde o reacciona al fenóme-no observado en el paciente.

Los clínicos con frecuencia usan directa-mente la evidencia intrínseca cuando esposible, a pesar de la ausencia de valoresestandarizados. Sin embargo, no debeomitirse la evidencia extrínseca.

Importancia de la relacióninterpersonal

La relación interpersonal es un elementoque debe ser tomado en cuenta cuando sediseñan instrumentos de evaluación; en lapráctica médica, los pacientes están acos-tumbrados a proporcionar informaciónmuy íntima y personal. Usualmente esperany responden de buena forma a preguntasrespecto a evacuación, micción, actividadsexual, otras funciones del cuerpo y variosaspectos de sus hábitos y sentimientos.

Sin embargo, este intercambio de infor-mación entre el investigador y el sujeto,

Clinimetría para psiquiatras

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difícilmente ocurre en cierto tipo de inves-tigaciones. Para evitar invadir la privacidadpersonal y para permitir respuestas libresde miedos u oprobio moral o ético las pre-guntas se hacen de manera impersonal eindirecta. Sin embargo, esto puede ser unadesventaja pues el que responde puede ci-tar actitudes públicas generales más quecreencias personales. Otra desventaja delabordaje impersonal es la evitación del ata-que directo y frontal del objetivo; así, larespuesta que se ofrece da valores indirectoso poco útiles.

La ventaja del enfoque médico tan perso-nal es que se enfoca específicamente al pa-ciente y permite preguntar muchas cosas ytener respuestas directas.

Identificación del “constructo”

Muchas de las variables utilizadas en la clí-nica se refieren a conceptos intelectualesllamados “constructos” que no existen demanera tangible. De hecho, los diagnósti-cos son constructos: “esquizofrenia para-noide” es un término en el que se incluyenciertas características de un sujeto, y es unconstructo porque “esquizofrenia paranoi-de” no es una característica tangible, obje-tiva, como puede ser, “ojos negros”.

Otros constructos que emplean los clíni-cos se refieren a la severidad de la enfer-medad, efectos de la comorbilidad ogrados de incapacidad funcional.

Muchas de las ideas expresadas como ín-dices también son constructos intangibles(inteligencia, relación intrafamiliar, pre-juicio étnico, etc). Otros tipos de cons-tructos no son fáciles de identificar. Losconstructos se proponen como explicacio-nes para ciertos agregados de variables queemergen de un análisis matemático. Si es-te es el caso, el investigador tendría queprobar que los constructos realmente exis-ten y que se identifican apropiadamentecomo entidades conceptuales. Para la ma-yoría de los constructos que aparecen en

los índices clínicos, el reto principal esmedirlo, no probar que existen.

¿Cómo se seleccionan las variables a incluiren un índice?

De acuerdo al DSM IV, un sujeto tieneun “Trastorno de ansiedad generalizada”cuando ocurren

• Ansiedad y preocupación excesivas so-bre una amplia gama de acontecimien-tos o actividades, que se prolongan másde 6 meses

• Le resulta difícil controlar este estadode constante preocupación

• La ansiedad y preocupación se asociana tres (o más) de los 6 síntomas si-guientes (algunos de los cuales hanpersistido más de 6 meses). En los ni-ños sólo se requiere uno de estos sín-tomas: inquietud o impaciencia,fatigabilidad fácil, dificultad para con-centrarse o tener la mente en blanco,irritabilidad, tensión muscular, altera-ciones del sueño.

¿Cómo se llegó a estos criterios? Evidente-mente, por la observación directa de lospacientes. En clínica, las variables que seincluyen en los índices suelen obtenersemediante la observación.

La actividad clinimétrica implica “dise-car” el fenómeno observado, para lo cualel clínico emplea su intuición “ilustrada”.

En la actividad psicométrica, el procesosuele ser diferente. A partir de una teoría, sedesarrolla una gran cantidad de variables enforma de reactivos, preguntas o items indi-viduales pertinentes para el fenómeno bajoinvestigación. Estos reactivos, preguntas oitems serán sometidos a la evaluación dejueces o expertos y también serán someti-dos a procedimientos estadísticos sofistica-dos y finalmente darán un resultado,

En este proceso, las decisiones fundamenta-les dependen de los datos proporcionados

PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3

La actividadclinimétrica implica

“disecar” el fenómenoobservado, para lo

cual el clínico emplea suintuición “ilustrada”.

129

por los jueces externos y por el modelo teó-rico particular que se utilizó al revisarlos.

Las diferencias en los enfoques empleadosen clínica y en el campo psicosocial fue-ron revisadas previamente (Lara y Ortega)por lo que no se detallarán mas.

Sin embargo, vale la pena aclarar que másque dos enfoques diferentes tendríamosque hacer referencia al tipo de variablesque son estudiadas. Actualmente, los clí-nicos cada vez con mayor frecuencia tie-nen la necesidad de valorar constructospsicosociales como “apoyo social” o “cali-dad de vida”.

Ya que la disección intuitiva y la selecciónanalítica no han sido deliberadamentecomparadas, ninguna de las dos estrate-gias puede ser considerada superior a laotra. La selección analítica es apropiada alestudio de las actitudes psicosocialescuando no está disponible ninguna corre-lación etiológica particular, diagnóstica,pronóstica o terapéutica. El enfoque dedisección intuitiva es apropiado para estu-diar los fenómenos clínicos en los que sepueden obtener correlaciones etiológicas,diagnósticas, pronósticas o terapéuticas.

Los clínicos a menudo seleccionan las varia-bles a incluir en un índice disecando sus in-tuiciones previas u observaciones globales.

Sin embargo, no siempre se incluyen lasvariables importantes.

Si una variable elemental tiene una escalapara ser medida, seguramente será inclui-da en el índice. Si por el contrario, no seha desarrollado una escala para medir lavariable, o no hay consenso para la medi-ción de la misma, entonces no se incluirá.

¿Qué se debe incluir en un índice com-puesto? ¿Muchas o pocas variables en elíndice? La decisión acerca de lo que es im-portante es un acto complejo. El clínicodeberá incluir todas las variables conside-

radas importantes, pero éstas no deben serexcesivas ya que entonces la extensión delinstrumento hará difícil su aplicación.

Para que un índice sea fácil de usar debetener pocas variables componentes; peropara que haga su trabajo de manera efec-tiva ninguna variable potencialmente im-portante debe omitirse. Se sugiere que losinstrumentos tengan un número relativa-mente pequeño de variables entre las quese incluyan las que son importantes.

Para decidir cuáles son las variables impor-tantes se emplea el juicio clínico basado enlas costumbres, sabiduría convencional, ex-periencia personal o por consenso de auto-ridades. Sin embargo, para ciertos índicesse necesita otro tipo de juicios que requie-ren de la colaboración directa de los pa-cientes. Cuando las variables involucrantemas como satisfacción, capacidad funcio-nal o calidad de vida, la mejor indicaciónde importancia se obtiene de las preferen-cias expresadas por los mismos pacientes,no a partir de juicios hechos por clínicos opaneles de autoridades.

La elección de las variables que van a in-cluirse en un índice puede ser consecuen-cia de un modelo matemático.

La elección de los modelos depende del ti-po de variables y del tipo de escala final quese desea. Las variables se pueden arreglar dediferentes formas. El resultado matemáticopuede ser una calificación aritmética o unagrupamiento. Cuando se aplica este enfo-que, la escala final puede ser una ecuaciónde regresión lineal múltiple o logística ouna serie de factores.

Para evitar los extremos del juicio clínicoque no tiene evidencias confirmatorias omodelos matemáticos que no tienen unjuicio clínico que los corrobore, se puedeutilizar una combinación de ambos. Porejemplo, algunos índices pronósticos seconstruyeron como racimos de categoríaselegidas originalmente de acuerdo al juicio

Clinimetría para psiquiatras

130

clínico, pero se agruparon según sus efectosestadísticos en el resultado que se predijo.

Este tipo de juicio clínico-estadístico se uti-liza también cuando la variable candidatapara incluirse en un índice se somete a unpanel de jueces, expertos y no expertos ydespués se realiza un análisis estadístico.

Después de ser elegidas las variables com-ponentes, deben identificarse adecuada-mente para ser reproducidas. Las variablescomponentes podrían no ser identificadaso que no se liste su escala de evaluación oque las categorías de la escala se citen sincriterios de demarcación.

Podemos tener una buena idea de lo que sedebe cubrir si recordamos que un índice secrea al identificar los componentes combi-nándolos en ejes y combinando éstos en lasescalas de resultados. Necesitaremos identi-ficar cada una de las variables componentesy su escala. Si se usan ejes, se necesita iden-tificar las escalas de evaluación para cada

eje y los mecanismos por los que los com-ponentes se agregan en ellos. Finalmente,hay que identificar la escala final y la ma-nera en que los ejes o los componentes bá-sicos se agregan para formar ésta.

Objetivos de las escalas de evaluación clínica

Las escalas clínicas son instrumentos deevaluación que se utilizan para

1. detectar una enfermedad o una condi-ción en un grupo de población

2. confirmar la enfermedad o condición,excluir otras

3. medir la intensidad o magnitud de laenfermedad, condición

4. valorar la evolución de la misma tras laterapéutica implementada o cualquierintervención.

Estos cuatro objetivos deberán ser recor-dados pues serán abordados nuevamenteen la sección de validez. ■

PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3

Las escalas clínicasson instrumentos

de evaluación que se utilizanpara detectar una enfermedad

(o una condición), confirmarla,excluir otras, medir suintensidad y valorar la

evolución de la misma trasla terapéutica implementada

o cualquierintervención

131

En contraste con los principios biendefinidos que constituyen la teoríade la medición en psicología, los ín-

dices clinimétricos usualmente se desarro-llan de manera intuitiva.

De acuerdo a los textos de psicometría, uninstrumento de evaluación debe tener va-lidez y confiabilidad.

La Psicometría cita principios y fórmulaspara determinar la confiabilidad (o repro-ducibilidad) y la validez (o precisión) de laspruebas psicométricas, pero no se han da-do especificaciones análogas para determi-nar las características óptimas de un instru-mento de evaluación clínica. Feinstein hapropuesto un conjunto de especificacionesque se puedan usar tanto para construir ín-dices clinimétricos como para evaluarlos.Este conjunto de especificaciones es lo queFeinstein llama “sensatez”. Antes de deter-minar la validez y la confiabilidad de uninstrumento de medición clínica, convienedeterminar su “sensatez”.

Cuando evaluamos un índice en particular,¿cómo decidimos si es bueno o malo, sa-tisfactorio o insatisfactorio?. Estas, entreotras, son preguntas necesarias cuando eva-luamos un índice nuevo o uno viejo ycuando decidimos qué índice utilizar si hayvarios disponibles para describir el mismofenómeno. En el trabajo de laboratorio, elsistema de evaluación requiere que las me-diciones sean reproducibles cuando el pro-ceso se repite y sean precisas, es decir, seansimilares a la cantidad que se obtiene cuan-do la substancia se mide con un procedi-miento de referencia (estándar de oro).

Un atributo importante de un sistemacientífico de medición es su consistenciapara obtener el mismo resultado cuandoel proceso de medición se repite con el

mismo método o el mismo observador(variabilidad intraobservador) o por otroobservador (variabilidad interobservador).El término consistencia parecer ser mejorque el término de confiabilidad para des-cribir este atributo. Otro término alterna-tivo es reproducibilidad y confiabilidad.Independientemente del término que seemplee es claro que la condición impres-cindible para que una medición sea consi-derada científica debe ser consistente.

Otro atributo importante de la medición esla validez o exactitud. Éste se evalúa deter-minando el acuerdo entre la medición ob-servada y el resultado obtenido con el siste-ma de referencia estándar. Desafortunada-mente, la idea de la exactitud no siemprepuede aplicarse a los índices clinimétricosporque la referencia estándar inequívoca noexiste o no se puede obtener. No tenemosuna referencia estándar con la cual compa-rar puntuaciones de ansiedad, dolor o capa-cidad funcional. Entonces, se ha reemplaza-do el término exactitud por el de validez.Para los psicólogos, un instrumento tienevalidez si mide lo que se pretende medir.Para Feinstein, este término se refiere a quétan bien el índice hace su trabajo. Ya que uníndice realiza muchos trabajos, se distin-guen varios tipos de validez, que a menudoresultan confusos para el clínico.

Para Feinstein, la “sensatez” es “sentidocomún ilustrado”, que es una mezcla desentido común más conocimientos sobrefisiopatología y clínica. La evaluación dela sensatez de los instrumentos incluye 5puntos principales:

1. Justificación y propósito 2. Validez de apariencia3. Validez de contenido4. Formato5. Facilidad de uso

Sensatez en la medición clínica

Sensatez es, paralos fines de este capítulo,un conjunto deespecificaciones utilizablespara construir y evaluaríndices clinimétricos.

La “sensatez” es “sentidocomún ilustrado”, que esuna mezcla de sentidocomún más conocimientossobre fisiopatología y clínica.

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JUSTIFICACIÓN Y PROPÓSITO

Antes de que se evalúe un índice necesita-mos saber qué se supone que hace. ¿Identi-fica un estado, denota un cambio, prediceun resultado u ofrece una guía?. ¿Para quése necesita, en qué tipo de situación clínicase aplica?. Las respuestas a estas preguntasacerca de la función clínica, la justificacióny la aplicabilidad se necesitan al principio yal final de la evaluación. Al principio, elevaluador necesita la información paraorientarse acerca de lo que el índice hace.Al final, la información es necesaria para lasdecidir si el índice ha logrado su propósito.

Cada índice tiene un propósito que se de-muestra con su función clínica y la justifica-ción de su existencia. Cada índice se desarro-lla y se aplica dentro de una estructura parti-cular de pacientes e instalaciones clínicas.

Justificación clínica

Cuando se reporta un índice nuevo, se espe-ra que el investigador demuestre porqué senecesita y porqué es superior a índices pare-cidos que ya existen. El investigador noconstruye un índice clinimétrico nuevo amenos que se pretenda que haga algo dife-rente o que lo haga mejor que lo que ya es-taba disponible. Las razones para construirun índice y el motivo fundamental de suaparente superioridad constituyen la justifi-cación del mismo. A veces esto se demuestraal comparar los resultados de los índicesnuevos y antiguos, pero usualmente, la jus-tificación es un recuento verbal de lo que elinvestigador tiene en mente. Si el índiceofrece una expresión completamente nuevadel fenómeno, entonces la justificación esevidente. Si ofrece una nueva expresión al-ternativa a algo ya citado, el investigadortendrá una razón especial para crearlo.

Función Clínica

Las 4 funciones principales de un índiceson describir un estado, denotar un cam-bio, estimar un pronóstico y ofrecer una

guía. El estado descrito puede ser un sus-tantivo, cuando el índice muestra la exis-tencia de una entidad particular (deprimi-do/no deprimido), o un adjetivo cuandodelinea la severidad o el grado de una con-dición existente (leve, moderado, grave).Los cambios en el estado pueden notarsedespués del uso repetido de un índice de es-tado o de índices especiales de transición.Cuando se añade información conveniente,un índice de estado o de cambio puede pro-ducir una estimación pronóstica o una guíade tratamiento. Un solo índice puede usar-se para una o más de estas funciones.

Aplicabilidad clínica

La evaluación de la aplicabilidad involu-cra la atención de la función y la estructu-ra del índice. En la función, un índice quefue satisfactorio para un rol no necesaria-mente lo será para otro. Por ejemplo, uníndice que fácilmente se aplica para diag-nosticar la existencia de depresión podríano ser adecuado para distinguir cambiosen la severidad de la misma. Otro índiceque sea excelentemente aplicado paraidentificar cambios en un estado podríano ser efectivo para predecir resultados fu-turos. La estructura del índice tiene parti-cular importancia para evaluar sus varia-bles componentes y el espectro clínico desubgrupos en los que se puede aplicar.Una revisión de este espectro ayudará ademostrar si el índice es demasiado fino ogrueso para su pertinencia clínica.

Un índice que parezca satisfactorio en suconstrucción clinimétrica puede ser insa-tisfactorio en la aplicación clínica.

VALIDEZ DE APARIENCIA

Este término se utiliza para la evaluacióninmediata del índice, sin una atención pro-funda a sus componentes. El término en in-glés es “face validity” y nos indica si “en apa-riencia” (o por lo que se ve a primera vista)el índice es adecuado. Lo que se observa eneste tipo validez es, de acuerdo a Feinstein,

PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3

En este capítuloresaltan los conceptos

de validez de aparienciay validez de contenido.

El término “validez deapariencia” (face validity) se

emplea para la evaluacióninmediata del índice, sin una

atención profunda a suscomponentes; nos indica si

“en apariencia” (o por lo quese percibe a primera vista)

el índice es adecuado.

La validez de contenidocorresponde al juiciosobre los componentesde un índice y se evalúala omisión de variablesimportantes, la inclusiónde variables inadecuadas,la importancia de lasvariables, la convenienciade la escala y la cualidadde los datos básicos.

133

la naturaleza del intercambio personal, laelección de evidencia básica, la coherenciade las variables a incluirse y la colaboraciónadecuada de la persona a quien el índice es-tá dirigido.

Aunque este tipo de validez se aprecia demanera obvia recibe poca atención direc-ta porque no se puede medir estadística-mente y es difícil de definir. Sin embargo,la validez de apariencia es a menudo elatributo más importante del índice.

Cuando se aplica un índice, se produce unintercambio interpersonal entre el usuarioy el evaluador (o las preguntas). Si esto nose toma en cuenta se hace el tipo incorrec-to de preguntas o se obtiene de manera ina-propiada información personal. Esto tam-bién puede ocurrir con preguntas autoapli-cadas, diseñadas para ser contestadas sinayuda, no se entienden bien y se respondenotras cosas.

¿Cuál es la evidencia que elegimos paraincluir en un índice? La evidencia básicapuede ser desplazada de diferentes mane-ras. El fenómeno que se pretende descri-bir puede alterarse a partir de una entidadblanda como dolor en el pecho hasta undato duro como es un hallazgo en el elec-trocardiograma. Otro ejemplo sería laevaluación del funcionamiento: ¿Qué de-seamos saber? ¿Cuál es el funcionamientodel paciente en sus actividades de la vidadiaria? o ¿Cuál es su funcionamiento enuna actividad realizada en el laboratorio?En algunas ocasiones, estas sustituciones ylos desplazamientos pueden ser apropia-dos y justificados, pero inconvenientes enotras. La decisión acerca de su convenien-cia dependerá del fenómeno particulardescrito por el índice y del propósito espe-cífico del mismo. Si el propósito del índi-ce y la evidencia elegida están en acuerdo,el resultado será conveniente. De lo con-trario, el índice podría tener un foco ina-propiado. Por ejemplo una evaluación deansiedad basada en la respuesta galvánicade la piel.

La coherencia biológica se refiere a la mane-ra en que las variables se acomodan juntas.

El tema de la coherencia es parte impor-tante de la validez de apariencia cuandomuchas variables se han agregado de ma-nera arbitraria en un índice compuesto

Los índices derivados de la observación clí-nica directa generalmente no tienen esteproblema porque si se han agregado es por-que previamente se han observado juntas.

Otro elemento a considerar dentro de lavalidez de apariencia es la motivación delpaciente, el esfuerzo y el apoyo durante larealización de la tarea. Si esto se omite,una calificación puede no ser válida ni re-producible. ¿Sería válido preguntar sobrela actividad sexual en una sala de espera?

VALIDEZ DE CONTENIDO

El juicio sobre los componentes de un índi-ce se denominan a menudo, validez de con-tenido. Como la validez de apariencia, la decontenido no se puede evaluar con métodosestadísticos porque las decisiones se refierena la conveniencia en la selección y agrega-ción de los componentes. Como parte de lavalidez de contenido se evalúa la omisión devariables importantes, la inclusión de varia-bles inadecuadas, la importancia (el peso)de las variables, la conveniencia de la escalay la cualidad de los datos básicos.

Omisiones importantes

Las cosas que se dejan fuera de un índiceson a veces más importantes que las que seincluyeron. Después de considerar las va-riables que parecen ser clínicamente im-portantes y convenientes y después de dis-tinguir lo que se incluyó en el índice; elexaminador puede determinar lo que seomitió. Hay varias razones para ello:

La variable se probó y se encontró que noera importante. En este caso, los investi-gadores mostrarán la evidencia.

Sensatez en la medición clínica

134

La variable se probó y se encontró que secorrelacionaba cercanamente con otra va-riable que se utilizó en su lugar. Por ejem-plo, el valor de hemoglobina pudo haber-se omitido de un índice que utiliza el va-lor del hematocrito.

La variable se consideró y se desechó sinprobarse, debido a que otra variable se es-cogió como un sustituto preferente.

La variable pudo haberse considerado pe-ro no se incluyó porque no tiene su pro-pio índice o escala de medición clinimé-trica (es decir, el investigador no supo có-mo medir la variable de interés).

La importancia de la variable no se reco-noció.

Inclusiones inapropiadas

La conveniencia de la inclusión de la varia-ble depende del propósito del índice. La de-cisión de incluir variables requiere de juiciosclínicos en los que no todos los examinado-res concordarán. Por estas razones, los com-ponentes incluidos en un índice son proba-blemente mejor calificados como claramen-te convenientes, claramente inconvenienteso equívocamente convenientes. El evalua-dor puede decidir si una variable en parti-cular es claramente conveniente o inconve-niente. Los componentes que sean equívo-camente convenientes pueden calificarsemejor si uno se basa en las justificaciones es-tablecidas para su inclusión.

Peso de los componentes

Otro atributo distintivo es la sensatez de lospesos relativos (o importancia) asignada alos diferentes componentes de un índice.Los juicios utilizados en el proceso de pon-deración pueden realizarse de manera dife-rente por gente distinta, en particular condecisiones que requieren de juicios de valor.

El peso de los componentes es importantecuando se construyen índices para fenóme-

nos complejos tales como incapacidad fun-cional, calidad de vida, estado de salud o sa-tisfacción con los servicios médicos. Debidoa la importancia de cada una de las variablescomponentes, éstas pueden calificarse demanera diferente por pacientes y clínicos.

El problema de la ponderación es particu-larmente importante cuando los pesos seescogen por modelos matemáticos másque por mecanismos de juicio. Con mo-delos diferentes, los coeficientes de ciertasvariables en el mismo conjunto de datospueden tener diferencias notables en lospesos o aun diferentes direcciones (en sig-nos positivos o negativos). La evaluaciónde la sensatez de los pesos asignados a lasdiferentes variables componentes es muyimportante cuando la asignación se hizosin un juicio clínico.

Escalas elementales satisfactorias

Aun si un índice tiene todos los componen-tes básicos y los pesos que hacen parecer a sucontenido como conveniente, las variablescomponentes podrían no ser expresadas demanera satisfactoria. Algunas de las escalaselementales podrían adolecer de una catego-ría neutral conveniente como incierta o in-determinada, que se necesitarían para diag-nóstico u otras decisiones que no siempre seexpresan en un sí o no definitivo.

Otras escalas elementales puede ser dema-siado gruesas (como viejo o joven, paraedad) o demasiado finas (como 1,2,3, ...98, 99, 100 para volumen clínico de unmurmullo) para permitir la adecuada dis-criminación del fenómeno descrito. Quizáel problema más grande de las escalas ele-mentales es su no-existencia. La ausenciade una escala apropiada es probablementela razón principal para la omisión de varia-bles componentes en índices clínicos.

Calidad de los datos básicos

Finalmente, aun cuando todo parezca sa-tisfactorio, el evaluador puede tener sus

PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3

135

reservas científicas acerca del proceso deevaluación y reporte de los fenómenos bá-sicos. En este nivel de la evaluación, el te-ma se refiere a la calidad científica de losdatos básicos más que a la construccióndel índice clinimétrico.

En laboratorios ordinarios, los datos básicosson las mediciones directas de una sola va-riable como el colesterol o la glucosa. En lasactividades clinimétricas, los datos básicospueden ser observaciones primarias directascomo presión diastólica (77 mm Hg) o de-signaciones secundarias como petequia, querepresenta la interpretación de una observa-ción primaria inexpresada de la piel.

FORMATO

Independientemente de cómo se hayan es-cogido y acomodado los contenidos, todoslos índices se expresan con un formato. És-te puede ser una sola oración con una solarespuesta, o una larga lista de múltiples ora-ciones o preguntas. Algunas característicasimportantes son: la comprensibilidad, ¿en-tendemos que entra y que surge después?, lareproducibilidad, ¿las instrucciones de ope-ración estipulan claramente los ingredientesdel índice y cómo se mezclan?. Otra carac-terística es la conveniencia de la escala de re-sultados, ¿tiene un alcance adecuado, unpatrón lógico de puntuaciones, una capaci-dad satisfactoria de discriminación?.

En contraste con el juicio clínico que senecesita para evaluar la pertinencia de uníndice para su propósito y estructura, cier-tos atributos importantes pueden exami-narse sin ningún conocimiento clínico es-pecífico, por alguien que está familiariza-do con los 3 principales retos que pertene-cen a cualquier actividad métrica. Estosdesafíos son: comprensibilidad, reprodu-cibilidad y conveniencia de la escala final.

Comprensibilidad

La comprensibilidad, como la belleza, está enel ojo y la mente del espectador y no se pue-

de definir con un conjunto de reglas fijas. Sinembargo, existen 4 principios para que lacomprensibilidad se note de las observacio-nes de los índices y sea popular y útil. Estosprincipios son: simplicidad, pocas variables,transparencia y connotación biológica.

La simplicidad, si es adecuada, es siempreuna virtud. Ayuda a entender, recordar y autilizar las variables o instrumentos que seemplean. La simplicidad de un índice seobserva en la expresión de la escala de re-sultados. Un índice será más fácil de mane-jar si todos sus componentes se identificande manera clara y si las expresiones origina-les de los datos evitan transformacionesesotéricas o inusuales.

Otra manera de mantener las cosas simpleses limitar el número de variables contenidasen el índice. Si el Apgar hubiera incluido diezvariables en lugar de cinco, lo atractivo delíndice podría haberse reducido drásticamen-te y quizás nunca hubiera tenido su popula-ridad actual. Por otra parte, las ventajas deuna escala simple y con pocas variables, po-drían no compensar las desventajas produci-das si la escala no funciona efectivamente.

Aunque Feinstein menciona que el núme-ro de variables debe limitarse es necesariomantener el equilibrio entre el número devariables y qué tan exhaustivo se pretendeque sea el índice.

La transparencia se refiere a la posibilidadde “ver” a los componentes en la califica-ción final. Entre menos variables, más fá-cilmente el usuario “verá” en la escala fi-nal a los componentes de una calificaciónparticular del índice. Otro determinantede la transparencia es el número de cate-gorías en la escala de medición utilizadaen cada variable componente. Una terceracaracterística es la variación en la ponde-ración de los elementos individuales enuna calificación aditiva.

La connotación biológica de un instru-mento es un atributo que indica por un

Sensatez en la medición clínica

Tanto la validezde apariencia comola de contenidono se evalúancon métodos estadísticossino por consenso.

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lado lo que es posible biológicamente ypor el otro, lo que biológicamente es re-levante.

Reproducibilidad

La reproducibilidad de un índice depende,en primer lugar, de la claridad y minuciosi-dad de las instrucciones para su uso. Cuan-do se utiliza por otra persona además delcreador, ¿pueden discernir fácilmente quehacer y cómo hacerlo?. La reproducibilidadse determina por un juicio cualitativo deri-vado de la lectura de las instrucciones ope-racionales que acompañan al índice. Ve-mos la descripción operacional del índice ypreguntamos si todos los ingredientes sehan estipulado de manera adecuada. Si nopodemos determinar exactamente lo queentra al índice y cómo se junta, el índice notendrá una alta reproducibilidad a pesar deque tan bueno parezca con las estadísticasde los estudios cuantitativos de variabili-dad. Otro problema surge cuando el índi-ce se expresa como una escala global, sincriterios explícitos para demarcar las pun-tuaciones que se citan en la escala. En au-sencia de tales criterios, una escala globaltendrá la desventaja de que las puntuacio-nes dadas por personas diferentes podríanno estar estandarizadas.

Un problema distinto surge de los instru-mentos autoaplicados. Es necesario asegu-rarse que el usuario entiende las instruc-ciones. El reto para el creador es ponerseen el lugar de los usuarios y decidir cómoreaccionarán a las instrucciones. Otrospuntos implican la estandarización paralos aparatos u otros procedimientos queacompañan el uso del índice.

Un aspecto más, se refiere al papel del es-fuerzo y apoyo y también de la eleccióndel umbral de los síntomas del paciente ode la máxima tolerancia cuando la magni-tud se cita para la ejecución de una tarea.Si estas distinciones no se manejan ade-cuadamente, la “magnitud” reportada po-

drá variar de manera sustancial sin haber-se presentado ningún cambio real.

Conveniencia de la escala final

La escala debe incluir todas las categoríasposibles (exhaustividad) y éstas deben sermutuamente excluyentes. Debe tener va-lores reales y debe discriminar adecuada-mente entre diferentes valores.

FACILIDAD DE USO

No importa que tan bien está construidoel índice, la medición será poco atractivasi es demasiado difícil de hacer. Conse-cuentemente, el último aspecto de la sen-satez de un instrumento se refiere a la can-tidad de tiempo, personal, riesgos y es-fuerzos involucrados en obtener y organi-zar la información necesaria para expresarel resultado del índice.

Aunque citado al último, la importancia deeste atributo es obvia. Se refiere a la canti-dad de tiempo, los esfuerzos, los riesgos y eltipo de personal necesario para recolectar lainformación utilizada en el índice. No im-porta que esté bien construido, probado oreportado; no puede ser satisfactorio siconsume demasiado tiempo, es riesgoso omuy costoso el aplicarlo. Si la adquisiciónde los datos requiere instalaciones especia-les como un programa de computadoracon video terminal o si necesita otras técni-cas especiales, las características y la com-plejidad de la tecnología deben identificar-se y reconocerse. Otra característica es laaceptación que tenga en la gente a quien seaplica. Si contiene preguntas sobre infor-mación sexual, familiar, económica o per-sonal, podría haber gente renuente a discu-tirlas con un extraño y si las preguntas nose redactan de manera discreta el índicepuede fallar porque no reciba adecuadacooperación. Finalmente otro aspecto es elprocedimiento en sí mismo, como ser muylargo, o muy complejo (por ejemplo, conmúltiples patrones de salto). ■

PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3

137

Después de que se ha desarrolladoun índice, debe validarse. El proce-so es algo confuso para los clínicos,

porque a menudo involucra expresiones es-tadísticas que no le son familiares. En elcampo psicométrico, las principales activi-dades de validación son: a) determinar laconfiabilidad del instrumento y b) determi-nar su validez.

Confiabilidad o consistencia se puedenreferir a dos cosas diferentes: la “variabili-dad externa”, en la cual un índice es usa-do en diferentes ocasiones o por diferentesobservadores y la consistencia interna delos elementos del índice.

Validez se puede referir al menos a cuatroideas diferentes, las cuales han sido desig-nadas con nombres tales como validez deapariencia, validez de contenido, validezde criterio y validez de “constructo”.

En clínica, la validación empieza cuandose evalúa la sensatez del instrumento; enesta evaluación se incluyen la validez deapariencia y la validez de contenido.

A continuación, se procede a determinarla consistencia (o confiabilidad) del índicey su validez de criterio y de “constructo”.

EL CONCEPTO BÁSICODE CONSISTENCIA

El término consistencia suele emplearse co-mo sinónimo de confiabilidad. Un índicetiene consistencia externa si arroja resulta-dos similares cuando se aplica repetida-mente a la misma persona. Este tipo deconsistencia se prueba cuando los mismospacientes son evaluados nuevamente por elmismo clínico o por otros usando el índi-ce. Cuando el índice se reaplica por la mis-ma persona se determina su variabilidad

intraobservador. Cuando es aplicado porotra persona se determina la variabilidadinterobservador. Si las aplicaciones repeti-das dan resultados similares, el índice seconsidera consistente.

Un índice puede ser inconsistente por tresrazones:

a) El evento es variable. La entidad bajo es-tudio puede cambiar de un examinadora otro. Por ejemplo: una sustancia séricainestable, la condición del paciente es al-terada por observaciones sucesivas.

b) El procedimiento en sí mismo es varia-ble. Por ejemplo, un reactivo químicoinestable, las instrucciones dadas en uncuestionario o un formato vago o am-biguo acerca de lo que hay que hacer.Se le ha llamado variabilidad del méto-do o variabilidad del instrumento.

c) Variabilidad de la persona que aplica elprocedimiento; también se le llama va-riabilidad del usuario.

Las variaciones en cualquiera de estos treselementos producirán desacuerdo en los re-sultados cuando el índice se aplica de ma-nera repetida.

¿Porqué es importante la consistencia?

La mayoría de la gente piensa que un datoes científico cuando es “duro”. Sin embar-go, no suele definirse lo que es duro o loque es blando.

Un dato es considerado “duro” si poseecaracterísticas tales como 1) precisión, 2)objetividad, 3) dimensionalidad y 4) pre-servabilidad. La información es precisa sila medida obtenida con un proceso enparticular concuerda con el resultado ob-tenido con el procedimiento estándar. Esobjetiva si la medición está libre de prejui-

Consistencia

El término confiabilidado consistencia se refiere tantoa la “variabilidad externa”,en la cual un índice es usadoen diferentes ocasiones o pordiferentes observadores, comoa la consistencia interna delos elementos del índice.

138

cios que pueden ocurrir en los observado-res humanos. Es dimensional si no se ex-presa en categorías o puntajes arbitrariossino en una escala numérica de valores di-mensionales (categorías equiintervalares).Es preservable si la entidad-muestra desuero, de tejido, imagen radiológica- pue-de ser guardada para reexaminarse en unafecha posterior.

Sin embargo, hay información consideradacientífica que no posee estas cuatro caracte-rísticas. Por ejemplo el estado del clima nopuede ser preservado y aun así la informa-ción meteorológica es considerada científi-ca; los organelos de una célula no sondescritos en escalas dimensionales. Más aun,a una gran cantidad de observaciones repor-tadas como datos científicos no se le puededeterminar su precisión porque no existe unestándar. Por ejemplo, la información dadapor un patólogo, un radiólogo, etc.

Si para que un dato sea considerado duro noes necesario que se demuestre su precisión,objetividad, dimensionalidad o preservabili-dad, entonces podemos concentramos en elprincipal requerimiento de la informacióncientífica: la consistencia. Los datos tendráncalidad científica si los resultados de la medi-ción son consistentemente reproducidos porel mismo u otro observador.

A menudo se olvida que muchos de los es-tándares empleados “científicamente” fue-ron obtenidos mediante acuerdos quepueden ser considerados arbitrarios, porejemplo, la duración de una hora, la longi-tud del metro, el volumen de un litro. Loque las hace científicas es la consistencia,un metro siempre es un metro y un litrosiempre es un litro.

Es frecuente que la información clínica seaconsiderada blanda y permanece blandaporque no se realizan esfuerzos para “endu-recerla”. La solución a este problema está enreconocer la importancia de los datos clíni-cos y de los índices clinimétricos. Cuandose reconoce que variables clínicas tales co-

mo el malestar del paciente, el estado fun-cional o la calidad de vida son a menudomás relevantes para el cuidado clínico queotras variables como datos de laboratorioy/o gabinete, y cuando se reconoce que ob-tener esta información es sensato, podre-mos empezar a mejorar su consistencia.

La medición en el laboratorio implica todauna serie de actividades como la calibra-ción de los equipos, la preparación de losreactivos, de las muestras, el registro de lasoperaciones y la observación de los resulta-dos. De igual manera se requiere de todoun proceso para hacer que un índice seaconsistente.

EL PAPEL DE LAS INSTRUCCIONESOPERACIONALES Y LOS CRITERIOS

Así como un cocinero necesita una recetapara preparar algo nuevo, a una personaque va a utilizar un índice se le deben pro-porcionar un conjunto de instruccionesadecuadas. Si hay variaciones en el produc-to que emerge cuando cocineros diferentesemplean la misma receta, las diferenciaspueden deberse a los hábitos personales delos cocineros, pero otra fuente de inconsis-tencia puede ser una receta poco clara. Ungrupo de cocineros cuya conducta culinariaes suficientemente similar para producirexactamente la misma cosa con una recetabien especificada podría tener grandes va-riaciones en el producto si la receta es am-bigua o confusa. Al aplicar un índiceclinimétrico en una situación clínica parti-cular, el usuario cursa por un proceso entres fases. Primero el usuario observa la en-tidad (paciente, muestra histológica, placaradiológica, etc). En la segunda fase el usua-rio convierte esas observaciones en datoscrudos. En el tercer paso los datos son con-vertidos en una categoría de la escala final.

La primera fase es el proceso de observa-ción que los clínicos usan durante la elabo-ración de la historia clínica o de laexploración física. Los métodos para mejo-rar la calidad científica de estas observacio-

PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3

Una medición puedeser inconsistente porque

el evento cambie, porque elprocedimiento de medición seavariable, o porque la persona

que está midiendo lo hagade manera diferente.

Muchos de los estándaresempleados “científicamente”

fueron obtenidos medianteacuerdos arbitrarios, por

ejemplo, la duración de unahora, la longitud del metro,

el volumen de un litro.La consistencia es lo que hace

que estas mediciones seancientíficas, un metro

siempre es un metro yun litro siempre es un litro.

Los datos tendráncalidad científicasi los resultadosde la medición sonconsistentementereproducidos porel mismo u otroobservador.

139

nes básicas han sido extensamente descri-tos. En ocasiones, la observación se realizaen un expediente clínico o en otro registromédico. Por ejemplo, un paciente mani-fiesta que es el presidente de la república.

La segunda fase involucra especificacionesoperacionales para convertir los datos cru-dos en las variables que forman parte del ín-dice. Estas especificaciones hacen que elproceso pueda reproducirse. La definiciónde ideas delirantes dice que son ideas que nocorresponden a la realidad, que no son acce-sibles a la razón y que no son compartidaspor el grupo. La creencia que el paciente tie-ne de que es presidente de la república (sinserlo), cumple los criterios de idea delirante.

En la tercera fase, las variables incluidas secombinan y convierten en una categoría enla escala final. Esta fase será defectuosa si lascategorías de la escala final no están clara-mente demarcadas o si el rango y/o la dis-criminación son inadecuadas. Los criteriosdel DSM IV especifican los síntomas y laduración, que además de las ideas delirantesdeberá tener un paciente para ser considera-do esquizofrénico o no esquizofrénico.

Por ejemplo, si no se especifica qué sonideas delirantes, habrá dificultad en repro-ducir un diagnóstico que incluya como cri-terio la presencia de este tipo de ideas.

Cualquiera de estos u otros defectos en lasespecificaciones operacionales de las varia-bles que componen el índice o de los cri-terios que se emplean para combinarlaspueden llevar a variabilidad en el uso del ín-dice porque el usuario tendrá incertidum-bre sobre qué hacer. Por ejemplo, si no seespecificara el tiempo de duración de lossíntomas para asignar la categoría de “esqui-zofrénico” a un paciente, habría variabili-dad (como solía ocurrir) en la asignación deesta categoría a los pacientes.

Los detalles operacionales y los criterios de uníndice determinan que la evaluaciones que serealicen con el mismo sean reproducibles.

Las fuentes de variabilidad del procedi-miento deben ser evaluadas cuidadosamen-te y son a menudo más importantes que lavariabilidad del evento o la del usuario enla variabilidad observada.

Si la consistencia es la característica funda-mental para considerar que un dato es cientí-fico ¿Porqué a veces no se reporta este dato?

En ocasiones, la consistencia se evalúa en unestudio piloto que no se reporta formalmente.

En otras ocasiones, determinar la consisten-cia es difícil o imposible. Por ejemplo, yaque no podemos programar el nacimientode los bebés y porque los recién nacidos amenudo cambian su condición rápidamen-te, no es posible realizar estudios de consis-tencia de la escala de Apgar, podríamosdeterminar la variabilidad entre observado-res que están presentes en cada nacimiento,pero tendríamos una gran dificultad en ar-mar el mismo grupo de observadores parauna serie de nacimientos diferentes.

Las pruebas completas de la variabilidadinterobservador serían imposibles para pro-cedimientos como broncoscopía o variostipos de endoscopias cuya repetición puedeimplicar un gran malestar para los pacien-tes. Podríamos hacer que los examinadoresrealizaran sus observaciones después deque el endoscopio haya sido previamenteinsertado, pero los pacientes estarían muymolestos si cada observador repitiera elproceso desde el principio.

Por otro lado, sería muy difícil determinarla consistencia intraobservador en cir-cunstancias en las cuales los clínicos pue-den recordar lo que los pacientes dijeronpreviamente, si la segunda prueba se reali-za poco tiempo después de la primera. Unretraso en la segunda prueba, esperandodarle al clínico la oportunidad de olvidar loque anotó previamente, sería pertinente só-lo si la condición del paciente es estable opermanece sin cambio en ese intervalo. Acausa de este problema a muchos índices

Consistencia

140

clinimétricos se les determina la consisten-cia entre observadores y no intra-observa-dor. Ambos tipos de consistencia puedenser evaluados si el usuario trabaja con datosgrabados más que con un paciente vivo ocon muestras biológicas que no cambianentre observaciones.

En otras ocasiones, no se hace un estudioformal para determinar la variabilidad enel uso de un índice debido a la tradiciónmédica de no confirmar la consistenciade los datos subjetivos. Por ejemplo, losepidemiólogos rara vez determinan laconsistencia de la información acerca deexposiciones a agentes que se sospechaque son nocivos; los clínicos, no corro-boran los datos acerca de síntomas y sig-nos físicos.

Sin embargo, en el campo clínico, la eva-luación de la consistencia no es totalmentedesconocida. En algunos casos, particular-mente cuando se trata de una situación dela que depende un tratamiento radical co-mo una cirugía, los radiólogos tenderán acorroborar la interpretación de imágenes ylos patólogos las designaciones de citologíae histopatológica. Antes de cualquier pro-cedimiento radical, es práctica común bus-car una “segunda opinión”.

La consistencia deberá evaluarse en cadaelemento del índice y en la composicióndel mismo.

Quizá la razón más común para no hacerun estudio formal de la consistencia de uníndice es el valor de la información queproporciona. Cuando este valor no es tanaparente, el creador del índice tenderá a ha-cer estudios en los que demuestre la “con-fiabilidad” del índice como una de lasprincipales formas de atraer usuarios po-tenciales. La demostración de que un índi-ce es consistente será un punto importantepara su empleo en la medición de un atri-buto. Por ejemplo. Es tan aparente la im-portancia de muchas observaciones clínicasy de los resultados producidos por la histo-

patología, radiología, o tomografía compu-tarizada que no se considera necesario de-terminar formalmente su consistencia.

En los casos en los que la información clí-nica proporcionada por un índice es consi-derada inmediatamente como valiosa, elíndice puede resultar aceptado en base a suvalidez de apariencia y validez de conteni-do sin estudios de variabilidad entre obser-vadores o del mismo observador. Un nuevoíndice clínico se difunde y se emplea antesde ser sujeto a cualquier prueba que pudie-ra demostrar inconsistencia.

De esta manera, a causa de las diferentestradiciones en los campos médico y psico-lógico, los índices se desarrollan con algu-nas paradojas. Muchos índices psicológicostienen alta consistencia pero un valor du-doso y muchos índices clínicos que tienenalto valor tienen consistencia dudosa.

CONSISTENCIA INTERNA

Cuando un índice está formado por la su-ma de puntajes de una serie de variablesindividuales, por ejemplo la Escala de De-presión de Hamilton o un examen paracertificar la competencia clínica, debe eva-luarse la relación de las variables individua-les (unas con otras).

El punto aquí no es la variabilidad externade los usuarios sino la homogeneidad inter-na, es decir, la coherencia de los items en suintercorrelación de unos con otros.

Supongan que desarrollamos un índice decompetencia clínica con una serie de 200preguntas. Si aleatoriamente dividimos las200 preguntas en dos grupos de 100 pre-guntas cada uno, podríamos esperar que elcandidato reciba puntajes similares en cadamitad de las preguntas. Este tipo de prue-ba de la consistencia de un índice es llama-do “consistencia de mitades”. Es expresadaestadísticamente como un coeficiente decorrelación entre los rangos de los puntajesobtenidos en las dos mitades.

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141

Otra forma es el desarrollo de formas alter-nativas del instrumento. En esta situación, elfoco básico de las preguntas individuales semantiene, pero las preguntas en sí mismasson alteradas para producir una segundaevaluación diferente. Por ejemplo, si la pri-mera evaluación contiene tres preguntasacerca de farmacología, cuatro preguntasacerca de anatomía y cinco preguntas acercade criterios diagnósticos, la segunda evalua-ción podría contener un número similar depreguntas acerca de los mismos tópicos ex-cepto que las preguntas se referirían a una se-rie diferente de farmacología, anatomía ycriterios diagnósticos. Los mismos candida-tos tomarían ambas evaluaciones y se espera-ría una correlación cercana de su desempeñoen las dos evaluaciones como una buena evi-dencia de su confiabilidad. Las formas alter-nativas de la prueba de Wechsler de memoriaes un ejemplo de esto. Se recomienda tenerformas alternativas de un instrumento cuan-do el efecto del recuerdo puede producir re-sultados inconsistentes.

La intercorrelación de variables o itemscomponentes es una forma útil de deter-minar si un índice es unidimensional. Silas variables individuales (o items) pare-cen correlacionar bien, o si cada par decomponentes tiene iguales correlaciones, loscomponentes pueden ser considerados comorelativamente homogéneos. Entonces medi-rían presumiblemente la misma cosa y pro-ducirían un índice unidimensional. Es decir,todas las variables, aunque diferentes, midenla misma dimensión. Por ejemplo, todos losreactivos del Inventario de depresión de Beckmiden la dimensión “depresión”.

Uno de los mecanismos estadísticos utiliza-dos para evaluar la magnitud de estas corre-laciones son el cálculo del alfa de Cronbach.Cuando los items son expresados en unaforma binaria como si/no, verdadero/falsoel resultado calculado es llamado el coefi-ciente de Kuder-Richardson-20. El alfa deCronbach (o su análogo de Kuder-Richard-son) es un coeficiente de correlación que re-presenta el promedio ponderado de las

interrelaciones que existen entre las varia-bles componentes del índice. Los valoresdel alfa de Cronbach pueden ir de 0 a 1.Los valores se consideran “buenos” si son>0.8 y excelentes si >0.9 (aunque paraNunnally 0.70 es suficiente). El ejemplo ci-tado por Feinstein ilustra claramente esteconcepto: un investigador quiere desarrollarun índice de “eritematosidad” de la sangreutilizando medidas de hemoglobina, hema-tocrito, conteo de células rojas, de reticulo-citos y de células blancas como posiblesvariables componentes del índice. Cuandolo aplica a un gran grupo de pacientes, loscinco componentes podrían no tener un ni-vel particularmente elevado de intercorrela-ción mostrado por el alfa de Cronbach.Un análisis factorial, sin embargo, podríamostrar que la hemoglobina, el hemato-crito y el conteo de células rojas están co-rrelacionadas entre sí mientras que elconteo de reticulocitos y de células blancasparecen variables separadas. El investigadorelimina estos últimos componentes y cons-truye el índice de “eritematosidad” única-mente con las tres primeras variables. Conestas tres variables el índice podría teneruna alfa de Cronbach extremadamente ele-vada, lo que sugeriría que las tres variablesson homogéneas y probablemente midenel mismo fenómeno.

Por supuesto que las variables contenidasen el índice serían redundantes ya que es-tos tres elementos con frecuencia se em-plean como sinónimos.

Si se hubiera pensado en la sensatez de uníndice de este tipo más que en sus caracte-rísticas estadísticas, antes de desarrollar elíndice el investigador habría tenido algunasdudas acerca del propósito y de la funciónde un índice de “eritematosidad”.

El alfa de Cronbach casi no suele calcular-se para los índices clinimétricos porque és-tos a menudo son construidos “como elApgar o los estadios TNM– como unacomposición deliberada de variables múlti-ples que tiene roles individuales diferentes;

Consistencia

En el área de salud mental,es recomendable la realizaciónde un estudio preliminar devariabilidad interobservadorsiempre que participen variosobservadores en un estudio.

142

sin embargo, como ya se ha mencionado,la mayoría de los índices clinimétricos sur-gen de la observación de ciertos fenómenosen los pacientes, que el clínico “diseca”, porlo tanto, es razonable esperar que cuandose evalúan ciertos atributos que el clínicoha observado que generalmente se presen-tan juntos, el alpha de Cronbach sea eleva-do. Por ejemplo, esperaríamos que loscomponentes de un índice de depresión(Escala de depresión de Hamilton) tuvieseun alpha elevado. Por otro lado, si una va-riable componente hace una contribucióndistinta al índice, los clínicos deberán in-cluir esa variable y aceptar algunos de losproblemas subsecuentes que ocurren cuan-do se agregan variables diferentes.

Si el resultado compuesto es utilizado paraidentificar el agregado total de una condi-ción particular, el clínico deseará incluir to-das las distinciones importantes en laexpresión compuesta. Por el otro lado, siciertas variables están tan cercanamente re-lacionadas (como hemoglobina y hemato-crito) que una puede ser substituida porotra, una de estas variables podría ser elimi-nada porque no hace una contribución dis-tinta al índice compuesto. La aparenteredundancia de las variables correlacionadasa menudo se evita cuando los índices clini-métricos son construidos con modelos ma-temáticos más que con un tipo de juiciocomo el que llevó a la escala de Hamilton.En tales procedimientos matemáticos, co-mo la regresión lineal múltiple, las variablesserán eliminadas si no contribuyen lo sufi-ciente al índice total. En algunos instru-mentos de evaluación psicológica, sinembargo, la redundancia puede ser delibe-radamente buscada como un mecanismopara obtener un grado razonable de homo-geneidad para un grupo de variables. Porejemplo un índice que contiene tres varia-bles con correlaciones de 0.3 tendrán un al-fa de Cronbach de 0.56. Si el índice tiene20 variables con correlaciones de 0.3 el alfade Cronbach será de 0.90. Debido a que unnúmero incrementado de variables interrre-lacionadas eleva el alfa de Cronbach, a veces

se tiende a incrementar el número de varia-bles de un índice. Sin embargo, en clínicaésta no es una práctica común ya que porrestricciones de tiempo puede ser deseableacortar el número de variables eliminandoaquellas que parecen redundantes.

Otra forma de evaluar la consistencia es lla-mada confiabilidad prueba-contraprueba.

Dependiendo del objetivo de la medición,en algunos casos se puede realizar un análi-sis de la consistencia prueba-contrapruebaempleando el procedimiento de mitades.Para la primera prueba el candidato res-ponde una muestra aleatorizada de la mi-tad de las preguntas. En la segunda pruebael candidato responde el resto de las pre-guntas. En clínica, no se han desarrolladoestas formas alternas de los índices. Gene-ralmente lo que se ha incluido es la infor-mación que se requiere, por lo tanto lacreación de una segunda forma, o la divi-sión en dos mitades no sería algo sensato;aunque si el proceso involucró nuevas pre-guntas de una serie escogida al azar de laspreguntas previas, la confiabilidad prueba-contraprueba requiere una evaluación dedos versiones diferentes del mismo índice.Si en ambas ocasiones es usado el mismoíndice el investigador no se enfrenta con eldesempeño del índice sino con la variabili-dad de los usuarios.

Para evaluar la competencia clínica rara vezse repite la misma serie de preguntas para lamisma serie de candidatos porque proba-blemente recordarán las primeras respues-tas. Debe construirse una versión diferentedel mismo tipo de preguntas para determi-nar la confiabilidad prueba-contraprueba.Ya que no es fácil desarrollar estas versionesdiferentes, muchos de los análisis psicomé-tricos determinan la consistencia dividien-do a la mitad más que haciendo realmenteuna prueba-contraprueba. Ocasionalmen-te algunas preguntas de evaluación que fue-ron usadas en un año podrían ser repetidasal año siguiente. Los resultados de estaspruebas repetidas -si los dos grupos de can-

PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3

143

didatos son razonablemente similares pue-den entonces ser comparados para confia-bilidad prueba-contraprueba (aunque lossujetos sean diferentes). En clinimetría,cuando se habla de prueba-contrapruebano se está probando en sí al índice, lo quese está probando es la consistencia de lossujetos en sus respuestas.

EXPRESIÓN ESTADÍSTICADE LA CONSISTENCIA

A diferencia de la sensatez, la cual puede serevaluada cualitativamente, la consistencia esevaluada cuantitativamente. Los estudiosque se realicen se diseñan de acuerdo al tipode consistencia (interna, intra-observador,inter-observador) que se desea determinar.

Para los estudios de variabilidad intra-obser-vador, cada serie de observaciones está hechapor el mismo observador en ocasiones dife-rentes. Para la variabilidad inter-observadorcada grupo de observaciones es hecha porobservadores diferentes. El acuerdo entre lasdiferentes observaciones puede ser expresa-do de maneras directas e indirectas.

En la forma directa, cada par de observacio-nes se compara y se anota el acuerdo o el de-sacuerdo entre ellas, con diferencias depuntuación o con proporciones o porcenta-jes de acuerdo. Las formas directas de expre-sión de la consistencia no se emplean confrecuencia.

Por ejemplo si se evalúa a una persona queobtiene una calificación de 18 puntos enla escala de Hamilton cuando es valoradopor el observador A y 20 por el observa-dor B, el desacuerdo puede ser citado co-mo un incremento de 2 (20-18) puntos.Otro método es citar la diferencia del in-cremento como una proporción del valorpromedio. En el ejemplo el valor prome-dio de los dos observadores es 19(20+18/2). El desacuerdo proporcionalsería 2/19=0.10. Después de que se deter-minan estos valores para cada par de ob-servaciones, se puede obtener el valor

promedio de todo el grupo como la expre-sión directa de la consistencia observada.

Este proceso es adecuado cuando los datosse expresan en dimensiones o en valorescuasi dimensionales. Para los datos expresa-dos en grados ordinales los desacuerdospueden ser citados de acuerdo al númerode categorías de disparidad. Entonces, siun puntaje es de 2+ y otro de 3+ estos di-fieren en un grado, si un puntaje es de 1+y otro 4+ difieren en tres grados. Para datosbinarios, donde sólo dos categorías estándisponibles, pueden ocurrir cuatro tipos deresultados para dos observadores: dos tiposde acuerdo (SÍ-SÍ y NO-NO) y dos tiposde desacuerdo (SÍ-NO y NO-SÍ).

Para datos ordinales, binarios o nominalesla expresión de resumen más comúnmenteutilizada es el porcentaje de acuerdo. El nú-mero de acuerdos exactos es dividido entreel número total de observaciones pareadas.Entonces si dos observadores están com-pletamente de acuerdo en 37 de 50 paresde observaciones tendrán un porcentaje deacuerdo del 74%. Esta expresión es satis-factoria para datos binarios, pero no reflejala magnitud de categorías de desacuerdo endatos nominales u ordinales.

Las expresiones que más se emplean y se re-portan cuando se describen las característi-cas de un instrumento son los métodosindirectos.

En los métodos indirectos, el patrón ente-ro de acuerdos y desacuerdos se cita conuna sola expresión estadística.

El coeficiente expresa la relación entre los re-sultados observados y los resultados espera-dos para un modelo matemático particular.

El modelo matemático más usado para losdatos dimensionales es el coeficiente de corre-lación. Un valor cercano a uno para este coe-ficiente indica una relación cercana entre lasdos series de observaciones, un valor cercanoa cero indica una relación pobre o nula.

Consistencia

Aunque los coeficientes de correlación se hanvuelto expresiones estadísticas estándares deacuerdo, en realidad indican tendencias másque concordancias. Por ejemplo, si un proce-dimiento se basa en resultados que siempreson elevados el uno con respecto al otro, 2 o10 veces, las dos series de observaciones nun-ca serán concordantes pero tendrán un acorrelación positiva de 1. Por ejemplo, un clí-nico siempre califica como más graves a lospacientes que otro clínico, sus evaluacionesnunca serán concordantes pero la correlaciónentre sus evaluaciones será cercana a 1.

En datos dimensionales una correlacióncercana llevará a que el valor de una varia-ble fácilmente sea convertida en el valor deotra. Tales correlaciones han sido usadas enlos laboratorios químicos como procedi-mientos estándares de transformaciones enlos cuales los resultados dimensionales me-didos por un método se convierten en losresultados obtenidos por otro método.Cuando una correlación es suficientemen-te cercana el proceso de conversión es pre-ciso y efectivo. En circunstancias en lascuales el investigador está especialmentepreocupado por el acuerdo más que la ten-dencia de los datos dimensiónales, el coefi-ciente de correlación intraclase sustituye alcoeficiente de correlación ordinario.

El acuerdo para los datos no dimensionalesse expresa estadísticamente como un coefi-ciente de concordancia más que de tenden-cia. Los coeficientes de concordancia sonademás deseables porque toman en cuentala concordancia esperada por azar.

Para los datos binarios el mejor coeficientede concordancia es kappa y, para los datos

ordinales, la kappa ponderada. No se hanestablecido estándares cuantitativos para elnivel en el cual la concordancia es conside-rada buena, excelente, etc. Sin embargo,Landis y Koch han sugerido los valoresanotados en el Cuadro 1.

A pesar de las grandes ventajas de cualquiercita cuantitativa, las expresiones estadísticasde variabilidad observada deben ser evalua-das con un juicio cualitativo cuidadoso.

¿Cuándo es necesario hacer un estudio formalde consistencia?

Si el índice tiene una excelente sensatez, losestudios piloto y su aplicación clínica derutina no indican mayores discrepancias ensu uso, el organizar un estudio formal devariabilidad únicamente servirían para sa-tisfacer los deseos cuantitativos de un eva-luador (o de su comité de revisión).

Aunque algunos estudios muestren inconsis-tencia entre los diferentes usuarios, general-mente los valores de coeficientes como kappason de alrededor de 0.6, indicando un acuer-do substancial que fue reconocido ya antesdel estudio. El estudio puede satisfacer los de-seos cuantitativos de un evaluador riguroso,pero el investigador clínico puede creer que elestudio no es particularmente productivo pa-ra el tiempo, esfuerzo y recursos que se em-plean en los estudios de consistencia.

Aunque este tipo de juicio clínico a vecespermite desechar la idea de realizar un es-tudio de campo de variabilidad, a menudoesta decisión es injustificada; y es necesarioo deseable realizar estudios de campo.

Los estudios de campo son necesarios cuan-do el índice requiere de un juicio más que deuna observación. Si el diagnóstico de anemiase establece a partir de cierto nivel de hemo-globina o de eritrocitos, no será necesariorealizar un estudio de variabilidad; si por otrolado lado, anemia será identificada por “pa-lidez de tegumentos” será necesario realizarun estudio de variabilidad interobservador.

Cuadro 1. Valores para el nivel de concordancia

VALOR DE KAPPA ACUERDO< 0 Pobre

0-0.20 Leve0.21–0.40 Regular0.41-0.60 Moderado0.61-0.80 Sustancial0.81-1.00 Casi perfecto

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PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3

Para expresar consistenciase emplean coeficientes

de concordancia que tomanen cuenta la concordancia

esperada por azar comokappa o kappa ponderada.

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En el área de salud mental, es recomendablela realización de un estudio preliminar de va-riabilidad interobservador siempre que parti-cipen varios observadores en un estudio. Porejemplo, un psiquiatra entrenado en una ins-titución psiquiátrica de tercer nivel de la Se-cretaría de Salud seguramente tenderá acalificar a un paciente con agitación psicomo-tora de manera diferente que un psiquiatra

entrenado en un servicio de psiquiatría deuna institución privada. En este caso, será ne-cesario determinar que ambos psiquiatras,cuando observen a un paciente con agita-ción psicomotora, lo identifiquen de lamisma forma: leve, moderada o grave, yesto solo será posible determinarlo me-diante un estudio de variabilidad (o con-sistencia interobservador). ■

Consistencia

147

La validez es probablemente uno de losaspectos mas difíciles de establecer enlos índices de evaluación clínica. Este

término aparece en el lenguaje común, pe-ro se le da especial significado cuando esempleado en clinimetria.

A la validez se han aplicado términos comoconsistencia, exactitud, precisión, relevan-cia etc. La idea de exactitud o precisión esfamiliar y es sencilla; por ejemplo, en lasmediciones químicas se refiere a la cercaníacon que los resultado de un procedimientoen particular se conforma a los resultadosobtenidos con un estándar definitivo o conotros procedimientos que están midiendola misma entidad.

La exactitud es un problema mayor en laclínica debido diferentes circunstancias. Enprimer lugar cuando hay una ausencia deun estándar definitivo y en segundo lugarcuando este estándar no puede ser fácil-mente utilizado.

En ciertos tipos de mediciones clínicasno hay estándares definitivos y en algu-nos casos el índice o el instrumento se vaa convertirse en el estándar definitivo.Por ejemplo cuando se hace un diagnós-tico de cáncer a través de un Papanico-laou, podemos utilizar la biopsia comoun estándar definitivo. Por otro ladocuando diferentes histopatólogos desig-nan un tipo celular de tejido pero no setiene un estándar definitivo, uno de lospatólogos puede ser identificado como elestándar incuestionable.

Para la mayor parte de instrumentos conescalas ordinales no hay estándares de oro,por ejemplo ,para la depresión, para la an-siedad, etc. En general, la mayoría de lossíntomas y trastornos psiquiátricos carecende un “estándar de oro”.

Hay casos en los que el índice se convierte enel estándar definitivo porque no hay con quécompararse. Por ejemplo, cuando un clínicoemplea los criterios del DSM IV, o de la Cla-sificación Internacional de Enfermedades losreconoce como “estándares de oro”. Aunquealgunos clínicos no estén de acuerdo con loscriterios del índice y como no hay un están-dar definitivo para confirmar o refutar loscriterios diagnósticos, se emplean consensos.

Este es un mecanismo para crear un están-dar de referencia y en realidad más que va-lidez estamos probando conformidad conel estándar. Es decir si no tenemos un es-tándar de oro, lo que se prueba es la con-formidad con el estándar adoptado porconsenso y aquí esto se produce medianteun proceso que se llama validación de con-senso, un grupo de expertos deliberan so-bre alguna cosa en particular y se ponen deacuerdo o proponen un estándar.

Los procesos consensuales pueden ser utili-zados para establecer estándares para unavariedad de índices, desde el diagnósticodefinitivo de una muestra de tejido hasta laevaluación de la condición clínica del pa-ciente. Este proceso se utiliza constante-mente aunque no se reconoce como tal.Por ejemplo cuando un comité establecelas respuestas correctas para preguntas enun examen que certifica la competencia clí-nica o cuando se desarrollan índices paraevaluar la calidad de la atención, despuésde que el estándar es establecido consen-sualmente se puede establecer el grado deconformidad del que está realizando el pro-cedimiento y entonces la actividad del queestá realizando el procedimiento puede seradecuada o correcta pero aquí no estamoshablando precisamente de exactitud.

Además, la exactitud es un rasgo perma-nente, mientras que lo correcto o lo que

Validez

Para los instrumentosclinimétricos no hayestándares para compararlos,por lo que es difícil establecerla validez de criterio deinstrumentos que midandepresión, ansiedad, etc.

148

implica conformidad está sujeto a cambiosde acuerdo a las autoridades que establecie-ron el estándar.

La idea de crear un estándar definitivo alutilizar el consenso de autoridades puedeser vista con desdén por los científicos queestán acostumbrados a exactitudes de losdatos duros.

La estrategia de establecer estándares porconsenso está bien establecida para los datosduros y es aplicable para el endurecimientode datos blandos. El mayor problema enla estrategia no es la idea de usar un con-senso sino la dificultad de establecer ungrupo de autoridades cuyas opiniones for-men el consenso.

¿Es relevante la medición que queremoshacer?. Generalmente, esta pregunta nosurge cuando se hacen mediciones en la-boratorios. Muchas cosas se miden sim-plemente por que están ahí y si el procesode medición es consistente y exacto , en-tonces se supone que se ha hecho algobien y a nadie le interesa qué tan útil pue-de ser la información. La mayoría de losíndices sin embargo, se construyen paraservir un propósito en particular y los ín-dices no pueden considerarse satisfacto-rias a no ser que hagan exactamente loque se pretende que hagan.

Esta primera evaluación cualitativa es laque se refiere a validez de apariencia y vali-dez de contenido que fueron revisadas en lasección de “Sensatez”.

En esta sección revisaremos los conceptos devalidez de criterio y validez de constructo.

VALIDEZ DE CRITERIO

La validez de criterio puede ser validez con-currente o validez predictiva. La validezconcurrente generalmente se alcanza fácil-mente con estudios transversales pero la va-lidez predictiva requiere de un estudiolongitudinal.

Las expresiones estadísticas van a dependerdel nivel de medición de la variable que seestá midiendo. Por ejemplo, para los instru-mentos que miden variables dicotómicas, sevan a utilizar indicadores estadísticos co-mo sensibilidad y especificidad y para va-riables dimensionales se van a utilizaríndices de correlación como el coeficientede correlación de Spearman.

Debido a la ausencia de “estándares de oro”en Psiquiatría, generalmente se empleanotros instrumentos para comparar los nue-vos. Este proceso corresponde a la validezde constructo, aunque algunos confundeneste proceso con la validez de criterio.

VALIDEZ DE CONSTRUCTO

La validez de constructo o de construcciónsiempre ha sido un concepto difícil para losclínicos ya que el término constructo raravez lo utilizan. Los constructos que gene-ralmente utilizan los médicos no se llamanasí y la validación ocurre de una maneradiferente. Por ejemplo, las cosas que losclínicos consideran enfermedad, normal,descompensación, exceso, deficiencia, se-veridad son constructos, ya que no existenen la naturaleza de manera tangible sinoque son creaciones intelectuales para expli-car fenómenos observados. Se establece unnuevo constructo cuando los clínicos deci-den alterar el concepto de una enfermedad,por ejemplo cuando se identifican nuevasenfermedades o se descubre un nuevo me-canismo fisiopatológico, de esta manera losclínicos desarrollan e incorporan nuevosconstructos en el razonamiento clínico.Hay constructos cuya existencia es amplia-mente reconocida y aceptada, por ejemplo,educación médica, competencia clínica, ca-pacidad funcional y calidad de vida . El de-sacuerdo surge cuando se trata de ver quées lo que se va a incluir en el constructo(¿Qué incluye la calidad de vida? ¿Qué in-cluye el apoyo social?) o en las demarcacio-nes de excelente, bueno, regular o malo(¿Qué es una calidad de vida excelente?¿Qué es un apoyo social regular?).

PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3

Los tipos de validezque se abordan en estecapítulo son la validez

de criterio y la de constructo.

149

La idea de la validez de constructo paraFeinstein se refiere a qué tan bien hace sutrabajo el índice o el instrumento cuandose emplea.

En el trabajo clínico la mayoría de losconstructos se establecen antes de que sedesarrolle un índice para describirlo.Son pocos los constructos que se han de-sarrollado directamente del análisis deun instrumento. Algunos surgen de unprocedimiento matemático como delanálisis factorial o de algunos otros pro-cesos multivariados. Estos análisis se uti-lizan para seleccionar algunos agregadosque se definen como factores o clusters.Esos agregados que se identifican des-pués de que se analizan los datos puedenconsiderarse constructos por ejemplo,un conjunto de variables agregadas re-presentan algo que posteriormente seidentifica como el “factor de ansiedad dela interacción madre-hijo”.

Por ejemplo también cuando se están ana-lizando las características de la atenciónmédica, se puede seleccionar un conjuntode características y llamarlo el “factor hu-manista” o el “factor de competencia clíni-ca”, etc. en estas circunstancias cuando elconstructo se desarrolla después y no antesde que el índice sea creado, el investigadortiene dificultad para convencer a las perso-nas que este constructo nuevo, arbritario,es útil y válido (¿Existe un factor humanis-ta en la atención médica? ¿Existe por sepa-rado de la “competencia clínica”?).

Cuando un índice nuevo es razonablemen-te similar a uno anterior pero hace algo deuna manera diferente la correlación entreambos (o falta de correlación) estará rela-cionada con la validez de constructo deambos instrumentos. Para demostrar quelos dos índices son razonablemente simila-res, requerimos un elevado grado de asocia-ción pero para demostrar que los índicesson diferentes no queremos que esta aso-ciación sea muy elevada. La disociación esla característica que demostrará esta dife-

rencia. Por ejemplo si tenemos un índicede severidad de la enfermedad que única-mente toma en cuenta los síntomas de laenfermedad y otro índice que además de laenfermedad toma en cuenta el efecto de lacomorbilidad entonces en los pacientesque solamente tengan la enfermedad prin-cipal, por ejemplo depresión, la correlaciónentre los dos índices va a ser elevada, y enlos pacientes en los que además de la depre-sión tienen ansiedad, la correlación entrelos dos índices va a ser diferente.

A esta característica que Feinstein llamadisociación, los psicólogos llaman validezdivergente y es una forma de validez deconstructo.

En clínica, como los constructos general-mente ya existen y ya están bien aceptados,no hay la necesidad de probarlos y como lacalidad del índice ha sido previamente eva-luada con la sensatez, utilizando juicioscualitativos clínicos, cuando se formula unnuevo índice que incluye cosas que falta-ban o eran inadecuadas en el índice viejo,la contribución distintiva del nuevo índicese evalúa con juicio clínico, por lo que lamayoría de los clínicos rara vez hacen eva-luaciones de la validez de constructo.

LA VALIDEZ DE CONSTRUCTO COMO UN SUSTITUTO DE LA VALIDEZ DE CRITERIO

Este es un aspecto muy importante en la clí-nica particularmente en la psiquiatría, ya quecomo hemos mencionado generalmente ca-recemos de criterios externos o estándares.

Es importante diferenciar cuando el cons-tructo es generado mas que descrito por losdatos que se han utilizado para desarrollarel índice.

¿Cuándo se va a establecer la validez deconstructo en lugar de la de criterio?

• Cuando el criterio de referencia es im-posible o poco factible de crear.

Validez

La validez de criterio puedeser validez concurrenteo validez predictiva.La validez concurrentegeneralmente se alcanzafácilmente con estudiostransversales pero la validezpredictiva requiere de unestudio longitudinal.

Se han utilizado procesosconsensuales para establecerestándares para una variedadde índices, desde el diagnósticodefinitivo de una muestrade tejido hasta la evaluaciónde la condición clínicadel paciente.

150

• Cuando el criterio esta incluido en elíndice.

• Cuando el criterio puede lograrse perono se ha desarrollado

• Cuando existe el criterio pero no es ac-cesible o se ha desarrollado y es accesi-ble pero no se utiliza mucho.

¿Cuándo es imposible el criterio de referencia?

Cuando el paciente describe la existenciade un síntoma como depresión no hay uncriterio de referencia, es imposible. Pode-mos hacer varias cosas para decidir si elpaciente está diciendo la verdad y pode-mos observar fenómenos asociados quepueden ayudar a apoyar o no lo que el pa-ciente está diciendo pero no hay un crite-rio de referencia.

¿Cuándo el criterio de referencia es poco factible?

Por ejemplo un grupo de expertos pue-den tener poca dificultad para alcanzarel acuerdo acerca de los estándares parael diagnostico de infarto al miocardio,pero el consenso puede ser difícil y algu-nas veces imposible para identificar losestándares de educación medica, calidadde vida , satisfacción con el cuidado a lasalud e interacciones entre la madre y elhijo.

¿Cuándo el criterio está incluido dentro delíndice?

Para el diagnóstico de algunos trastornospsiquiátricos y para el diagnóstico de con-diciones que no pueden identificarse conevidencia patognomónica se requiere de unconjunto de variables clínicas y paraclínicasy este conjunto (criterios diagnósticos) to-ma el papel de estándar.

Criterio que no se ha desarrollado

En otras condiciones, el criterio de refe-rencia puede lograrse pero no se ha desa-rrollado, porque no ha habido suficienteinterés ya que no se considera muy impor-

tante. Esta situación surge cuando el índi-ce produce un adjetivo que describe lamagnitud relativa de una entidad o el gra-do mas que cuando se trata de indicar laexistencia o no de la entidad.

Con frecuencia, los índices producen adje-tivos, por ejemplo la magnitud de cierta ac-titud, ansiedad, depresión, apoyo familiar.Estos índices clínicos de intensidad a me-nudo se establecedn por el consenso de ex-pertos o grupos de autoridades,.

En otras ocasiones, el criterio de referen-cia está desarrollado pero no está disponi-ble fácilmente, este caso ocurre cuandopara hacer el diagnóstico por ejemplo esnecesario hacer biopsias o intervencionesquirúrgicas.

Finalmente un criterio de referenciaexiste y es disponible pero se le ve concierto desdén, a veces es porque este cri-terio está basado en datos blandos o endatos posiblemente sesgados. Por ejem-plo el director de un programa evalúa lacompetencia clínica de un residente (laevaluación que haga el resto de los pro-fesores, tendría que correlacionar con ladel director del programa, ¿Qué tanaceptable sería?.

Con mas frecuencia el criterio no es em-pleado porque parece inapropiado para elíndice o porque el investigador está inte-resado en utilizar el nuevo índice mas queen hacer estudios para determinar la vali-dez de criterio. Por ejemplo un índice clí-nico que se realiza para determinar lacapacidad funcional podría validarse con-tra una prueba de estrés, pero al investiga-dor eso no le interesa.

Si su prueba la va a utilizar para evaluaruna intervención sin tener que pasar unaprueba clinimétrica, al investigador lepuede interesar la capacidad funcional delpaciente en su vida diaria más que en unaprueba de esfuerzo. Esto es lo que Feins-tein llama validación por aplicación.

PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3

En algunas circunstanciasse establece la validez deconstructo en lugar de la

validez de criterio; por ejemplo,cuando el criterio de referencia

es imposible o poco factiblede crear, o cuando existe elcriterio pero no es accesibleo existe y es accesible pero

no se utiliza mucho.

La validez de construcciónrequiere del empleo de

procedimientos estadísticoscomo por ejemplo mediante

el análisis factorial o mediantela identificación de diferencias

entre grupos reconocidoscomo diferentes. La validez

convergente y divergentecorresponden a este tipo

de validez.

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¿Cuáles son las estrategias para la validez deconstrucción?

La validez de construcción requiere de elempleo de procedimientos estadísticos.Como ya se mencionó, una de las formasde obtener este tipo de validez es median-te el análisis factorial. Otra forma es la

identificación de diferencias entre gruposreconocidos como diferentes (por ejem-plo, se esperaría que la calidad de vidafuera diferente en pacientes con diferenteseveridad de esquizofrenia).

La validez convergente y divergente corres-ponde a este tipo de validez. ■

Validez

153

C omo ya se mencionó previamente,una escala es un conjunto de cate-gorías. Las categorías de la escala

deberán incluir todas las posibles expre-siones de la variable, deberán ser mutua-mente excluyentes entre una y otra peroexhaustivamente incluyentes, y deberántener valores realistas.

Supongamos que organizamos una escalaen la cual el diagnóstico de esquizofrenia seexpresa como una de dos categorías para-noide o catatónica. Tal escala no es exhaus-tiva, puesto que no contiene una categoríaen la cual se enliste una persona que tengaesquizofrenia hebefrénica.

En mediciones de laboratorio, la escala deuna variable dimensional puede libremen-te expandir su rango para cubrir las mag-nitudes observadas. Si un valor particularestá fuera del rango de medida sobre unaescala existente, el resultado se puede citarcomo por debajo del más bajo o por enci-ma de la categoría más alta de la escala.Así, si no podernos medir los valores deglucosa en suero que estén por abajo de40 o por encima de 1000 mg/dL, siemprepodemos usar expresiones tales como < 40ó > 1000 o podemos cambiar a un meca-nismo más preciso para mediciones de va-lores extremadamente bajos o altos.

En las categorías nominales o binarias deuna escala clinimétrica las expresiones “porarriba de” o “por debajo de” no puedenemplearse fácilmente. Una manera fácil deresolver el problema del rango es incluirsiempre categorías tales como “otros” (uti-lizada cuando no existen datos) e “incier-tos” (utilizada cuando se dispone de lainformación pero ésta no es lo suficiente-mente precisa como para permitir la asig-nación a una de las categorías disponibles).Aunque estos mecanismos podrían resolver

el problema del rango no proporcionanuna adecuada discriminación si quisiéra-mos saber el diagnóstico particular citadoen la categoría de “otros”.

Un reto especial en las escalas ordinales esdecidir sobre incluir o excluir una categoríaneutral. Aunque tradicionalmente los psi-cólogos tienden a incluir en sus escalas unacategoría para “neutral”, “ni de acuerdo nien desacuerdo”, es conveniente mencionarla postura de Feinstein y el ejemplo quepropone. Supongamos que queremos indi-car si un paciente tiene o no “ánimo depri-mido”. Si la escala está construida concuatro categorías –definitivamente sí, pro-bablemente sí, probablemente no, definiti-vamente no– el diagnóstico será calificadocomo positivo o negativo para cada pacien-te, pero si la escala incluye “incierto” quepueda ser si o no como una quinta catego-ría neutral a la mitad de la escala, a muchospacientes les será asignada esta calificación.Puesto que la inclusión u omisión de unacategoría neutral puede producir cambioscruciales en los resultados, la decisión de-penderá de los objetivos particulares de lainvestigación, es decir, tendrá que ser unadecisión “sensata”.

LAS CATEGORÍAS DEBENSER MUTUAMENTE EXCLUYENTES

Una escala será ambigua si contiene dos omás categorías que no son mutuamente ex-cluyentes. Por ejemplo supongamos queuna escala para calificar el síntoma princi-pal del paciente, contiene las categorías“depresión, ansiedad, ideas obsesivas,otros”, la escala será exhaustiva puesto quela categoría de “otros” se puede utilizar pa-ra cualquier queja que no sea alguna de lastres mencionada. Sin embargo, la escala esambigua puesto que no sabríamos que ca-tegoría usar para clasificar a un paciente cu-

Principio generales de las escalas

Las categorías de unaescala deben ser exhaustivas,mutuamente excluyentesy deben tener valores reales.

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yas quejas principales sean depresión y an-siedad, los tres síntomas, o combinacionesde uno de éstos y algo más.

Este problema que ocurre particularmen-te en escalas nominales se puede manejarlistando cada una de las posibles combi-naciones como una categoría individual;por ejemplo; fiebre sola, fatiga sola, fiebrey fatiga, sólo dolor, fiebre y dolor, etc. Sinembargo un mejor enfoque es convertirlas categorías nominales en variables bina-rias con escalas separadas. En el ejemplopresente, el nuevo arreglo de las cuatro va-riables podría tener escalas de sí o no parafiebre como una variable, para fatiga co-mo otra variable, para dolor y para otros.Si una (o más) de estas cuatro entidadesdebe ser designada como la queja princi-pal, se puede usar un código especial parasu designación. Pero la presencia de otrossíntomas también podrá ser anotada ade-cuadamente.

Un enfoque indeseable es forzar el uso decategorías que se traslapan en una mismaescala para seleccionar únicamente una deellas como la queja principal. Si la principalmolestia del paciente es la combinación defiebre y fatiga, una elección única guiará auna pérdida importante de información y auna distorsión en los resultados. El proce-dimiento de exclusión, desafortunadamen-te se utiliza a lo largo del mundo enagencias de salud que trabajan con certifi-cados de defunción. Dentro de las muchasenfermedades que pudieron haber contri-buido a la muerte de un paciente, solo sepermite listar una de ellas como causa demuerte. Esto es una fuente de defectos enlos tabuladores nacionales e internacionalesde “causa específica de mortalidad”.

LAS CATEGORÍAS DEBENSER EXHAUSTIVAS

Supongamos que un índice tiene tres va-riables: A, B y C, cada una de las cuales secalifica como presente o ausente. La esca-la final tendrá 8 posibles categorías que

corresponden a combinaciones de las tresvariables componentes. Si ponemos enmayúscula el atributo presente y en mi-núscula el atributo ausente tendríamos lassiguientes 8 combinaciones: ABC, aBC,AbC, Abc, Abc, aBc, abC, abc.

Si alguna de estas combinaciones no seincluyera en la escala final, esta sería di-fícil de usar y los resultados serían incon-sistentes.

Este tipo de problema fue notado comofuente de variabilidad ínterevaluador en eluso del índice de desempeño propuestopor Karnofsky. Los componentes del índi-ce dependen de las calificaciones positivaso negativas para las tres variables: habili-dad para el trabajo, para ocuparse de acti-vidades normales sin asistencia y paraocuparse de las necesidades personales.Las 8 posibles combinaciones de estos fac-tores binarios, no fueron incluidas en losarreglos de la escala final. Por ejemplo laescala no contiene una categoría en la cualse cite el estado de un músico parapléjicoque puede trabajar satisfactoriamente pe-ro que necesita ayuda en otras actividades.

El reconocimiento de este problema hahecho que cada vez con frecuencia se em-pleen este menor tipo de escalas. Por elcontrario se tiende a preferir enlistar y ca-lificar cada variable por separado y me-diante algún arreglo conveniente, obteneruna escala final.

LAS CATEGORÍAS DEBEN TENERVALORES REALES

Una escala no tendrá valor si sus compo-nentes producen categorías que son bioló-gicamente imposibles. Supongamos porejemplo, un índice creado por combina-ción de dos variables binarias, cada unaexpresada como Sí o No para sexo feme-nino y para presencia de embarazo. Cuan-do la primera variable se califica como Noy la segunda como Sí, el resultado de la es-cala denotará a un hombre embarazado.

PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3

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Otro ejemplo ocurre cuando la escala esuna puntuación aritmética producida porun modelo matemático de regresión linealmúltiple. En tal modelo expresado comoy = b0 + b1 x1 + b2 x2 + b3 x3 + ..., el re-sultado de la escala para Y (días de estan-cia en el hospital) podría ser menor de 0.Para evitar esta peculiaridad, el modelo deregresión lineal múltiple a menudo se reem-plaza por un modelo de regresión logísticamúltiple, el cual constriñe el resultado detal manera que los valores de “Y” seránsiempre una probabilidad entre 0 y 1.

LAS CATEGORÍAS DEBENTENER UNA DISCRIMINACIÓNADECUADA

En medidas dimensionales podría darse queno siempre queramos que los resultadossean tan precisos como sea posible. Es decirusualmente expresamos la edad de un adul-to en años, más que en meses, días u horas.Sin embargo, en un recién nacido, podría-mos desear discriminar la edad de maneramas precisa y podríamos utilizar horas, díaso semanas como escala de medida.

La elección de una discriminación adecua-da, es un reto. Si la discriminación es de-masiado grande, la escala puede resultardifícil de usar, puesto que la elección de lascategorías está mas allá de las capacidadeshumanas habituales. Si la discriminación esdemasiado pequeña, la escala puede ser fá-cil de usar, pero las distinciones importan-tes se pierden.

Cuando las mediciones científicas se repor-tan convencionalmente y los porcentajesson citados en dos dígitos, la organizaciónes la acostumbrada por dos razones: en lamayoría de las instancias de medición, tresdígitos (acompañados si es necesario porexponentes adicionales, tales como 3.73 x105 o 8.41 x 10 -3) serán suficientes paradiscriminar la magnitud de los resultados.Para la mayoría de los porcentajes, la men-te humana puede recordar fácilmente yevaluar dos dígitos más que tres.

En las mediciones clinimétricas el problemade una discriminación excesiva, surge cuan-do la escala requiere de juicios que son de-masiado difíciles de hacer. Supongamos quese tiene una escala con categorías 1, 2, 3, 4,5 o 6 para dar una puntuación global a ladepresión de un sujeto. Sin importar quécriterio se utilice para esta calificación, se po-dría desarrollar un mecanismo razonable pa-ra decidir cuando aplicar el número 1 comoel valor más bajo y 6 como el más alto, ycuando utilizar los valores intermedios. Si sepide dar esta puntuación global pero uti-lizando categorías del uno al diez, podríatener dificultades para diferenciar entrelas categorías, pero eventualmente podríadesarrollar mecanismos consistentementerazonables de discriminación.

Supongamos ahora que se le solicita califi-car la depresión usando una escala del 1 al100. Esta escala sería imposible de aplicarde cualquier manera práctica. ¿Qué tanfácilmente se podría distinguir entre 37 y38 o 72 y 73?. La discriminación tan finarequerida en esta escala está mas allá denuestra capacidad de discernimiento del fe-nómeno en observación. Habría muchosproblemas de variabilidad intraobservador,cuando usáramos la escala repetidas vecespara nuestra misma calificación e interob-servador cuando busquemos acuerdo entrediferentes observadores.

Este tipo de dificultad es la razón de quemuchas escalas clinimétricas globales seanexpresadas en un número limitado de cate-gorías, tales como 0, l+, 2+, 3+, 4+. Un pe-queño grupo de calificaciones puedendiscernirse y reproducirse mejor que unaselección más grande.

Aunque un número pequeño de categoríases fácil de usar, la escala podría no haceruna buena discriminación, particularmen-te cuando se emplea para detectar cambiosmas que para denotar un solo estado. Talescalificaciones como A, B, o C, pueden serbuenas para clasificar el estado de cada per-sona en un determinado punto del tiempo,

Categorías de las escalas

La elección del nivel dediscriminación de una escalaes un reto. Si hay demasiadascategorías, la escala puederesultar difícil de usar puestoque la elección de lascategorías está mas allá delas capacidades humanashabituales. Por el contrario,si hay muy pocas categorías,la escala puede ser fácil deusar, pero las distincionesimportantes se pierden

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pero en una fecha posterior, cuando quere-mos discernir el cambio de cada persona,estas tres categorías podrían ser inadecua-das para mostrar transiciones.

Por ejemplo, un paciente que está confina-do a la cama podría inicialmente ser califi-cado como C. Más tarde el paciente podríatodavía estar confinado a permanecer encama y recibir aun la calificación C peropodría tener una mejoría substancial en lacontinencia urinaria y en la habilidad paraalimentarse asimismo. Sin embargo, la me-joría no sería detectada si calificamos losdos estados como C.

Las estrategias que se pueden usar para in-crementar la discriminación dependen delobjetivo de la escala. Se puede aumentar elnúmero de categorías, se pueden desarro-llar índices de cambio y se puede reducir elnúmero de variables, dejando sólo aquellasparticularmente relevantes.

Feinstein ha introducido el término de“discriminación oscura” para referirse alhecho de que en ocasiones en una escalafinal no podemos “ver” las característicasespecíficas de una condición. Por ejem-plo, tenemos una calificación en la escalade Hamilton de 36 no podemos ver cuá-les fueron los síntomas más graves.

Si la escala tiene muy pocas categorías sepuede incrementar el número de éstas. Siuna escala que tiene tres categorías se pue-de expandir para incluir 6, 7 o más. Esteenfoque es particularmente atractivo y fácilsi las categorías adicionales se identifican ydelimitan fácilmente. Por otro lado. el in-cremento en el número de categorías po-dría hacer la escala más difícil de usar. Unnúmero extra de categorías puede producirun problema de discriminación excesiva.

Para evitar la dificultad antes citada, losinvestigadores clínicos han empezado ausar un enfoque alterno el cual involucrala construcción de un índice de cambio.Puesto que un índice de estado y un índi-

ce de cambio tienen diferentes funcionesy pueden incluso requerir diferentes cons-trucciones un índice de transición por se-parado es un método mejor para medircambio. Con esta técnica el estado funcio-nal del paciente podría calificarse con dosíndices más que con uno. El primero po-dría ser un índice del estado funcional. Elsegundo podría ser un índice de transi-ción para mostrar los cambios en el esta-do funcional. El segundo índice se expresaen una escala de transición, tal como mu-cho mejorado, un poco mejor, sin cam-bio, un poco peor, mucho peor. Al tenerun número limitado de categorías esta es-cala es fácil de usar y obviamente puedediscriminar cambios.

El proceso que se utiliza para construir unaescala de transición se ilustra en la tradicio-nal escala de calificación de alivio del dolor,o en el que frecuentemente se emplea enpsiquiatría, la Impresión Clínica Global deMejoría (CGI por sus siglas en inglés).

En algunos casos de índices compuestos, esposible que los problemas de discrimina-ción de una escala se deban a la gran canti-dad de variables incluidas en ella. En estoscasos es posible que la mejor alternativa seaevaluar la variable que se considera mas im-portante o en la que se está mas interesado.

Si el problema de discriminación se pro-duce por un exceso de variables compo-nentes, el problema se puede reducir oeliminar al quitar las variables componen-tes extra. Cuando queremos saber princi-palmente acerca de cambios en la variableA, el índice utilizado para discernir elcambio debe enfocarse principal o exclu-sivamente sobre la variable A sin incluirvariables B, C, D como componentes adi-cionales. Si la combinación A-B-C-D esevaluable como un índice agregado, dichaagregación podrá preservarse para los pro-pósitos particulares que sirva. Un índiceseparado (o la sub-escala de la variable A)puede ser utilizada para identificar cam-bios en la variable A.

PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3

Las estrategias para mejorarla discriminación dependen delobjetivo de la escala. Se puede

aumentar el número decategorías, se pueden

desarrollar índices de cambioy se puede reducir el número

de variables, dejando sóloaquellas particularmente

relevantes. Otra estrategia esno incluir a la variable másimportante en el índice sino

calificarla por separado.

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La principal dificultad en este tipo de pro-cedimiento es tomar la decisión sobre cuálvariable se requiere un índice por separado.Tal decisión requiere un mecanismo paraidentificar la importancia de la variable A.

La amplitud y discriminación de la escalapuede ser fácilmente evaluada por una per-sona inteligente, sin un conocimiento pro-fundo de los fenómenos científicos oclínicos a los que se dirigen. La persona nonecesita ser un experto en nada para deter-minar que las categorías son no exhausti-vas, ambiguas, o inadecuadas para unadiscriminación satisfactoria. Sin embargo,para apreciar la coherencia de una escalanormalmente se requiere de conocimientosespecíficos sobre el fenómeno. Esto es par-ticularmente relevante en el caso de los ín-dices compuestos.

LAS ESCALAS DEBEN SERCOHERENTES TANTO BIOLÓGICACOMO ESTADÍSTICAMENTE

Si decidimos combinar tres variables: seve-ridad de los síntomas, severidad de la co-morbilidad, hobby favorito, en un índicepara estado clínico del paciente con enfer-medad de Alzheimer, no importa lo bienconstruida que esté la escala y qué tanto lascategorías producen una discriminaciónadecuada, el índice no parece biológica-mente coherente ya que "hobby favorito"no es un componente adecuado para uníndice de estado clínico. Al omitir hobbyfavorito las otras dos variables pueden se-guir juntas de una manera plausible.

La capacidad para formar combinacionesbiológicamente plausibles es una habili-dad únicamente humana. No puede serhecha por un modelo matemático o pro-grama de computación. No importa quetan ingeniosa sea la estrategia matemáticao algoritmo lógico, un sistema inanimadono es capaz de producir un diagnóstico,hasta que los conceptos y criterios hayansido incorporados por un humano a unsistema automático.

Este juicio humano también debe ser apli-cado para decidir cuando utilizar una pun-tuación aritmética, por ejemplo unasumatoria, y cuándo se debe hacer otro ti-po de arreglo, por ejemplo una agrupación.Así al formar su calificación, Virginia Ap-gar eligió aplicar rangos numéricos para las5 variables componentes y después sumar-las, mas que tratar de hacer conjuntos (“oclusters”) de categorías. Sin embargo, enotras circunstancias, un cluster puede serbiológicamente más informativo que unacalificación y éste es más fácil de arreglarcuando está formado por variables que es-tán citados en una calificación categórica odicotómica como presente o ausente. Porejemplo supongamos que usamos la escalade calificación de presencia de edema peri-férico, estertores pulmonares y venas delcuello distendidas. Cuando la composiciónde la escala de resultados se prepara por lasuma de las tres calificaciones, la presenciade las tres manifestaciones clínicas será ca-lificada como 3. Por otro lado, si pensamossobre la connotación clínica de las tres va-riables constitutivas, un paciente que tengaedema periférico, estertores pulmonares yvenas del cuello distendidas podría consi-derarse en una categoría mucho más infor-mativa dentro del cluster titulado fallacardíaca congestiva.

La coherencia biológica es relativamentefácil de evaluar en una categoría, pero esmás difícil de observar como una califica-ción. Los clínicos generalmente prefierenexpresar sus juicios con escalas que con-tengan categorías más que puntuacionesaunque éstas suelen tener un enormeatractivo científico, los datos dimensiona-les u ordinales, son convertidos regular-mente en arreglos categóricos tales comoanormal, normal; muy alto, muy bajo;presencia o ausencia de enfermedad; uso ono uso de tratamiento, etc.

La transparencia de una escala final unproblema único de los índices compuestosy se refiere a la capacidad de ver a travésdel resultado lo que contiene.

Categorías de las escalas

La capacidad para formarcombinaciones biológicamenteplausibles es una habilidadúnicamente humana. Nopuede ser hecha por un modelomatemático o programa decomputación. Un sistemainanimado no es capaz deproducir un diagnóstico, hastaque los conceptos y criterioshayan sido incorporados porun humano a un sistemaautomático.

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La escala de depresión de Hamilton es unasuma de valores del 0, 1, o 2 asignados a 21(o 17) variables diferentes; la escala final nonos permite saber cuáles son las característi-cas clínicas específicas del paciente. Estaes una dificultad ineludible al utilizar índicesclinimétricos compuestos. Aunque éstospueden ser satisfactorios al ofrecer una califi-cación única, los componentes particularesno se ven. El problema no es muy importan-te si lo único que nos interesa es una califica-ción final. Cuando es necesario determinarcuáles componentes han aportado más parala calificación final, se tiene que desagregar elvalor total en sus elementos individuales.

Un aspecto básico de la reproducibilidaden los índices clinimétricos es identificarlos componentes y sus demarcaciones. Lafase siguiente es la combinación de loscomponentes. Se deben especificar los me-canismos de la combinación y las catego-rías resultantes que emergen.

El proceso ocurre secuencialmente, deacuerdo a la eliminación de las variablescandidatas, a la inclusión de variables com-ponentes para formar ejes, al combinar losejes para formar una escala de resultado oal combinar las variables componentes.

Si la combinación es una calificación arit-mética, las instrucciones son relativamen-te simples.

Por el contrario, cuando se trata de agru-paciones, éstas pueden ser ambiguas. Paraevitar la ambigüedad, en el DSMIV nosolamente se especifique lo que es necesa-rio para hacer un diagnóstico, también seespecifica bajo qué circunstancias el diag-nóstico se excluye.

Pueden ocurrir cuando la escala final es ex-presada en agregados con criterios de inclu-sión y exclusión como las categorías delDSM IV. ■

PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3

159

E l primer de nivel de medición enpsiquiatría es el nivel categórico yla más sencilla de las categorías es la

presencia o ausencia de un trastorno. Pa-radójicamente para llegar a este nivel serequieren de entrevistas estructuradas queson instrumentos muy largos, muy com-plicados y que con mucha frecuencia de-ben de ser aplicados por un psiquiatra.Los criterios diagnósticos con los que secuenta para hacer estos diagnósticos sonlos criterios de la Clasificación Internacio-nal de Enfermedades y de la AsociaciónPsiquiátrica Americana en su versión IV(DSM-IV).

Después de que se ha hecho un tamizajepara excluir otros diagnósticos y confirmarel diagnostico presuntivo si el objetivo delestudio es destacar o concluir el diagnósti-co se deben realizar estas entrevistas.

Las entrevistas más empleadas son:

• La entrevista clínica estructurada delDSM-4,SCID.

• La cédula para la evaluación clínica enneuropsiquiatría o SCA.

• La cédula para los trastornos afectivosy la esquizofrenia SADF.

• La cédula de entrevista diagnóstica DIS.• La entrevista diagnóstica compuesta

internacional CIDI.• La evaluación de trastornos mentales

en atención primaria PRIME-MD.

La cédula para trastornos afectivos y es-quizofrenia proponía diagnósticos deacuerdo a los criterios de investigaciónRDC, era administrado por el clínico ytenía una sección de síntomas y otra de lahistoria de los trastornos mentales. Dadoque este sistema diagnóstico es poco utili-zado actualmente únicamente nos referi-remos a los otros instrumentos.

La entrevista clínica estructurada fue desa-rrollada por Spitzer e incluye informacióndemográfica, historia laboral, motivo de laconsulta, historia del presente y de periodospasados de enfermedad psiquiátrica, histo-ria del tratamiento, evaluación de funciona-miento actual y preguntas abiertas.

Incluye 9 módulos diagnósticos:

1. episodios afectivos,2. síntomas psicóticos3. diferencial para síntomas psicóticos4. diferencial para trastornos afectivos5. uso de sustancias6. ansiedad7. trastornos somatomorfos8. trastornos de la alimentación9. trastornos de adaptación

Hay dos versiones: una para investiga-ción, otra para el clínico. La que se utilizapor el clínico incluye solamente los diag-nósticos que se ven mas frecuentementeen la práctica clínica y excluye la mayoríade los subtipos. Incluye un módulo sim-plificado de trastornos del estado de áni-mo y de uso de sustancias.

La versión de investigación tiene 3 presen-taciones: Una, la estándar que sirve parapacientes psiquiátricos. Otra edición parano pacientes, por ejemplo para entrevistasen comunidad, estudios familiares, enatención primaria y una más que sirve pa-ra pacientes psiquiátricos que no requierenuna evaluación del trastorno psiquiátricopor ejemplo pacientes en psicoterapia.

La edición de no pacientes y la que sola-mente evalúa con un tamizaje los psicóti-cos es que no asume una queja principal yque utiliza únicamente un screening(tamizaje) para trastornos psicóticos enlugar de un módulo completo.

Entrevistas diagnósticas

Hay dos tipos de entrevistas:aquellas que son altamenteestructuradas y que puedenser aplicadas por un lego,y aquellas que dependendel juicio clínico y que debenser aplicadas por un clínicocon experiencia.

La entrevista diagnósticaInternacional (CIDI) es unaentrevista psiquiátricaestructurada que proporcionadiagnósticos para la CIE10 ypara el DSM IV. Su objetivoes posibilitar la realizacióninternacional de entrevistaspsiquiátricas que puedan serempleadas en comparacionesinternacionales

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También hay un SCID para trastornos dela personalidad. Esta entrevista debe serempleada por alguien con experiencia clí-nica suficiente y conocimientos de psico-patología y de diagnóstico psiquiátrico.Toma 1 hora o menos administrar esteinstrumento en sujetos con poca o sin pa-tología, pero de 2 a 3 horas en aquellosque tienen varios trastornos psiquiátricos.

Tiene buena confiabilidad para la mayoríade los trastornos del DSM-III excepto pa-ra agorafobia sin pánico, trastorno obsesi-vo-compulsivo y trastorno somatomorfo.

La carencia de estándares de oro en psi-quiatría han conducido a pocos estudiosde validez de este instrumento. Sin em-bargo, la confiabilidad Inter.-observador yprueba-contraprueba ha sido adecuada.

Es una de las mejores entrevistas para seraplicada por el clínico y hace diagnósticosde acuerdo a la nomenclatura del DSMIV. Aunque lleva mucho tiempo el hechode que tenga módulos le permite al clíni-co utilizarla selectivamente.

Están desarrollados por la OMS, el pro-pósito es evaluar , medir y clasificar la psi-copatología y la conducta asociada con lostrastornos psiquiátricos mayores de la vi-da adulta.

El DIS es una entrevista psiquiátrica estruc-turada desarrollada en la Universidad deWashington es aplicada por legos y se utilizóen el proyecto ECA. Evalúa psicopatologíade adultos y puede hacer diagnósticos en tressistemas Sdeirmer, RCD, DSM III. Se pue-den hacer hasta 43 diagnósticos. Es una en-trevista muy estructurada, las respuestas sonsí o no. La confiabilidad entre entrevistado-res kapa 94, entre clínicos no clínicos 95.

El SCAN se ha utilizado en pacientes y elde CIDI en población general.

El CIDI es una entrevista psiquiátrica es-tructurada que proporciona diagnósticos

para la CIE10 y para el DSM IIIR. Su ob-jetivo es posibilitar la realización internacio-nal de entrevistas psiquiátricas que puedanser empleadas en comparaciones interna-cionales, se mantiene el formato de entre-vista totalmente estructurada del DIS.

Las pruebas efectuadas hasta la fecha hanrevelado que el CIDI posee una confiabi-lidad entre entrevistadores y de test retestpara todas las categorías diagnósticas muyaltas, con valores de kapa superiores a 0.7.

El SCAN consta de 4 componentes:

1. La décima versión del PSE2. Un glosario de definiciones diferen-

ciales3. El Check list4. Cuestionario para la historia clínica.

Elementos del SCAN: La entrevista, elglosario de definiciones y Catego 5 que esun programa de computadora que proce-sa el SCAN.

La entrevista contiene tres componentesque son: la evaluación del estado actual(PSE 10), el check list y un formato parala historia clínica.

El PSE 10 tiene 3 partes: La primera de 14secciones para información demográfica, his-toria clínica, salud física, signos y síntomas detrastorno somatomorfos, disociativos, ansie-dad, afecto, alimentación, alcohol y otro usode sustancias y un tamizaje en la parte 2.

La parte dos contiene 11 secciones, signosy síntomas de trastornos psicóticos y cog-nitivos, insight y manifestaciones de dete-rioro funcional.

La lista de cotejo (check list) incluye 59signos y síntomas que se evalúan en base ala información de la experiencia de otrosclínicos e informantes.

En la historia clínica se describe la educa-ción durante la infancia, el nivel intelec-

PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3

Debido a la ausencia de“estándares de oro” en la

evaluación clínica enpsiquiatría, los diagnósticos

obtenidos por clínicosempleando este tipo de

entrevistas, se han empleadocomo “estándares de oro”.

La Entrevista ClínicaEstructurada (SCID) es una

de las mejores entrevistas paraser aplicada por el clínico y

hace diagnósticos de acuerdo ala nomenclatura del DSM IV.

Aunque lleva mucho tiempo,el hecho de que tenga módulosle permite al clínico utilizarla

selectivamente.

161

tual, los trastornos de la personalidad, eldeterioro social y el curso clínico.

En el programa Catego se introducen losdatos de las entrevistas del SCAN y pro-duce perfiles de los individuos.

Este instrumento debe ser aplicado porclínicos bien entrenados y que conozcanlas áreas de definiciones diferenciales, serequiere entrenamiento específico. Llevade una y media a dos horas administrarlo,sin embargo puede ser mucho más tiem-po si el paciente tiene mucha psicopatolo-gía. Los estudio de confiabilidad del PSEentre 1960 y 1970 demostraron buenosíndices 0.71 a 0.81 pero la confiabilidadtest retest fue de 0.41 a 0.64.

La confiabilidad conjunta que es la formaintra clase de kapa para los diagnósticosactuales generados por el SCAN estuvie-ron en el rango de 0.30 a 0.76, 0.30 paraobsesivo-compulsivo, 0.76 para trastornode pánico. El coeficiente de correlacióntotal fue de 0.67 y para los diagnósticos alo largo de la vida 0.60.

Una de las desventajas del SCAN es quese requiere un estudio muy cuidadoso ymuy prolongado del paciente, que se re-quiere tener entrenamiento.

Una versión alternativa del CIDI se desa-rrolló para usarse en la encuesta nacionalde comorbilidad a principios de lo noven-tas, comúnmente conocida como CIDIde la Universidad de Michigan, en este es-tudio el principal investigador fue Kessler.Incluye varias modificaciones del CIDIoriginal que son de gran significado parael estudio de la comorbilidad de los tras-tornos mentales.

Una de las modificaciones más importanteses que hay preguntas de tamizaje para todoslos trastornos que se hacen al principio de laentrevista, de tal manera que los que respon-den no aprenden la respuestas positivas, lle-van a que se les pregunte más y entonces

tienden a sobreportar síntomas conforme laentrevista progresa. Otros cambios incluyenque se removieron ciertas reglas de salto enel CIDI que interferían con la capacidad pa-ra estudiar comorbilidad entre trastornosmentales y uso de sustancias. Se mejoró eldetalle en el que la edad de aparición de lostrastornos es evaluada y hay preguntas expli-citas sobre episodios de comorbilidad y eltiempo para establecer la prioridad temporaly causal entre los síndromes.

Tanto el DIS como el CIDI pueden sercompletados en una sesión y no se requie-re de fuentes adicionales de información.Como es modular se pueden seleccionarlos módulos para cada estudio. Se requie-ren de 90 a 120 minutos. Se recomiendaque la gente se entrene en centros autori-zados por la OMS y el entrenamiento lle-va aproximadamente 5 días.

Una versión del DIS en español dio Kapade 0.16, para disquinecia de 0.92, paratrastorno de la personalidad antisocial, elintervalo prueba reprueba fue de 7 días.

Los ensayos de la OMS encontraron confia-bilidad test retest para el CIDI con interva-los de 1 a 6 días y en estos estudios lamayoría de los acuerdos fue superior a 85%y algunos sobre 90%, sin embargo las Kapascorrespondientes fueron de 0.52 para disti-mia,0.84 para pánico. La confiabilidad con-junta el acuerdo para todo los diagnósticosfue 97% y las kapas de 0.90, sólo el trastor-no de somatización fue de 0.67.

Comparando el DIS con el acuerdo conlos diagnósticos del DSM determinadospor evaluación clínica se obtuvieron kapasde -0.06 a 0.60 para esquizofrenia, 0.13 a0.84 para trastorno depresivo mayor y0.05 a 0.90 para el trastorno obsesivocompulsivo. La validez de las primerasversiones del CIDI son superiores a las delas primeras versiones del DIS.

Los clínicos utilizaron un ckeck list parahacer diagnósticos del DSM y de la Clasi-

Entrevistas diagnosticas

La Cédula para la EvaluaciónClínica Neuropsiquiátrica(SCAN) fue desarrollada porla OMS. Consta de unaentrevista, un glosariode definiciones y Catego 5,que es un programade computadora.

162

ficación Internacional de Enfermedades yla kapa global para la concordancia diag-nóstica fue de 0.78 y por grupos diagnós-ticos la ansiedad o los trastornos fóbicos0.70, trastornos depresivos 0.84, uso desustancias 0.83. Con los diagnósticos dela ICD kapa total 0.77, ansiedad o tras-tornos fóbicos 0.73, trastornos depresivos0.78 y uso de sustancias 0.83.

Además de identificar diagnósticos la CI-DI puede determinar la progresión y lospatrones de duración de síntomas clínica-mente significativos.

PRIME MD

Para la evaluación en primer nivel de lostrastornos mentales éste es un instrumen-to diseñado para que el médico de primernivel pueda diagnosticar adecuadamentelos trastornos mentales que se identificanen el primer nivel de atención. Tiene doscomponentes, un cuestionario de una pá-gina que es completado por el pacientesantes de ver al médico y una guía de eva-luación clínica de 9 páginas que es unaentrevista estructurada que el médico usapara evaluar los síntomas que fueron seña-lados como positivos en el cuestionariodel paciente.

El cuestionario del paciente es un tamizajepara los trastornos mentales, son 25 pre-guntas con una escala binaria de respuestas(si/no) sobre signos y síntomas experimen-tados por el paciente en el último mes y unreactivo que se refiere a la salud global. 15reactivos cubren la mayoría de las quejassomáticas y se refieren a: 1)trastornos de laconducta alimentaria, 2)síntomas de de-presión, 3) síntomas de ansiedad, 4) pro-blemas con uso de alcohol.

La guía de evaluación clínica consiste en 5módulos de diagnóstico que cubren algu-nos trastornos del DSM, trastornos delafecto, ansiedad, uso de alcohol, trastor-nos de la alimentación y trastornos soma-tomorfos y una hoja de resumen.

Este instrumento se desarrolló para serutilizado en el primer nivel de atencióndonde hay restricciones de tiempo. Eltiempo promedio que se emplea para suaplicación es de alrededor de 8 minutos;8.4 para los pacientes que tienen un sín-toma positivo. Para los pacientes a losque se les hizo un diagnóstico el tiempofue de 11.4 minutos. El 95% de los casosrequieren menos de 20 minutos. Puedeser administrado en la computadora ypor teléfono.

La confiabilidad se detrminó comparandolos diagnósticos realizados por un profe-sional de la salud mental y los diagnósti-cos realizados por los médicos de primernivel. La kappa fue de 0.71para cualquierdiagnóstico. Para los trastornos individua-les fue de 0.73 para trastorno de la con-ducta alimentaria, a 0.15 para trastornosdepresivos menores, para depresión ma-yor 0.61, trastorno de pánico 0.60.

Si la evaluación por el profesional de saludmental se ve como un criterio estándar, lasensibilidad del PRIME-D fue buena pa-ra detectar cualquier trastorno psiquiátri-co 0.83 y menos satisfactoria para detectarlos diagnósticos en módulos particulares.La sensibilidad fue de 0.81 para probableabuso o dependencia de alcohol a baja0.22 para trastorno depresivo menor. Laespecificidad fue excelente de 0.92 a 0.99para todos los módulos y para diagnósti-cos específicos de 0.91 a 0.96. La exacti-tud diagnóstica fue de buena a excelente(0.84 a 0.96).

Dentro de sus ventajas clínicas es quefue diseñado para ser empleado por mé-dicos no psiquiatras, pero también pue-de ser utilizado por éstos para hacer unaevaluación rápida de pacientes con an-siedad, depresión, o síntomas somáticos.Sus limitaciones son que cubre solounos diagnósticos psiquiátricos e ignoraciertos aspectos de los criterios de lostrastornos como el deterioro y el diag-nóstico diferencial. ■

PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3

El PRIME-MD Este es uninstrumento diseñado para

que el médico de primer nivelpueda diagnosticar los

trastornos mentales. Tiene doscomponentes, un cuestionario

de una página que escompletado por el paciente

antes de ver al médico y unaguía de evaluación clínica de 9páginas que es una entrevista

estructurada que el médicousa para evaluar los síntomas

que fueron señalados comopositivos en el cuestionario

del paciente.

163

E s posible medir la depresión? Para elpersonal en el área de salud mental,ésta no deja de ser una pregunta re-

tórica. Para las personas ajenas a esta área,les puede resultar difícil aceptar que la de-presión es un concepto que puede medir-se de forma consistente y válida.

La depresión se mide categórica u ordinal-mente, aunque a veces esta última forma serefiere como “dimensional”. Sin embargo,es evidente, de los capítulos anteriores, queen la medición de la depresión no es posi-ble alcanzar el nivel dimensional, sino úni-camente ordinal.

Cuando se diagnostica, se asigna una cate-goría. Aunque éste es el primer nivel demedición, el procedimiento no es sencillo;por el contrario, es complicado y requierede experiencia clínica.

La forma más confiable para el estableci-miento de un diagnóstico es mediante unaentrevista estructurada. Las entrevistas diag-nósticas como la Entrevista Clínica Estruc-turada (SCID por sus siglas en inglés,Structured Clinical Interview, First et al.1995) o las Entrevistas para la EvaluaciónClínica en Neuropsiquiatría (SCAN porsus siglas en inglés, Schedules for ClinicalAssessment in Neuropsychiatry, Wing ycols. 1990) no pueden emplearse rutinaria-mente tanto por la falta de personal entre-nado como por el tiempo que toma suadministración. Con los instrumentos queevalúan “dimensionalmente” a la depresiónpuede hacerse un diagnóstico con base enun punto de corte establecido o puede me-dirse la intensidad de los síntomas depresi-vos presentes en un sujeto. Los diagnósticosobtenidos mediante una entrevista y aque-llos obtenidos con otros instrumentos nosiempre coinciden. Se ha reportado quelos diagnósticos obtenidos por medio de

escalas dimensionales sobrediagnostican ladepresión en comparación con los sistemascategóricos.

El uso de instrumentos de evaluación estan-darizados facilita las comparaciones entre pa-cientes, evaluadores, estudios y servicios.

En el cuadro 2 se presentan algunos instru-mentos para la evaluación de la depresión.Todos los instrumentos que se mencionanhan sido sometidos a estudios de validez yconfiabilidad. Aunque no se trata de una re-visión exhaustiva, están incluidos todos losinstrumentos mencionados en el Manual deMediciones en Psiquiatría de la AsociaciónPsiquiátrica Americana (2000), además delos incluidos en otros revisiones (Bulbena Vi-larrasa et al. 2000). Como se observa en elcuadro 1, a excepción de la Escala de Depre-sión del Centro de Estudios Epidemiológi-cos (CES-D por sus siglas en inglés) todos losinstrumentos fueron diseñados para pacien-tes con diagnóstico de depresión, la mitad delas escalas son aplicadas por un clínico y lamitad son autoaplicadas. El número de reac-tivos que las componen son de 3 (escala deRaskin) a 52 (Escala de Carroll).

Otros instrumentos, que no se muestranen el cuadro, evalúan varias dimensiones depsicopatología, y entre ellas, evalúan depre-sión. Las diferentes versiones del Inventa-rio de Salud Mental, evalúan síntomaspsiquiátricos en general, incluyendo depre-sión. Una de las seis subescalas del Cuestio-nario del Hospital de Middlesex (Crown yCrisp, 1966) es la de depresión. La lista de90 síntomas (SCL-90 por sus siglas en in-glés) (Derogatis, 1978) cuantifica psicopa-tología en 9 dimensiones, incluyendodepresión. El Inventario Breve de Sínto-mas, derivado del SCL-90, consta de 53reactivos, es autoaplicable y evalúa las mis-mas dimensiones del SCL-90.

Depresión y ansiedad

La depresión se midecategórica u ordinalmente.

164

PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3

Cuadro 2. Instrumentos desarrollados para evaluar depresión

Instrumento, Mide Población Aplicación Número de Autor (año) reactivosEscala de Depresión Efecto del tratamiento Pacientes deprimidos Clínico 17 Hamilton (1960)

Escala de Raskin (1970) Respuesta al tratamiento Pacientes deprimidos Clínico 3hospitalizados

Montgomery-Asberg Intensidad de la depresión, Pacientes deprimidos Clínico 10(1979) respuesta al tratamiento

Bech y Rafaelsen (1980) Respuesta al tratamiento Pacientes deprimidos Personas con 11conocimientosclínicos

Cuestionario de Beck Intensidad de la depresión Pacientes psiquiátricos Autoaplicable 21(1961)

Escala de Zung (1965) Intensidad de la depresión Pacientes deprimidos Autoaplicable 20(poco sensible a cambiosen el tiempo)

Escala de Depresión Identifica depresión (tamizaje), Población general Autoaplicable 20del Centro de Estudios sensible a los cambiosEpidemiológicos,CES-D en el tiempo(Radloff 1977)

Escala de depresión Intensidad de la depresión Pacientes deprimidos Autoaplicable 52 de Carroll (1981)

Inventario de síntomas Intensidad de la depresión Pacientes deprimidos Una 28de depresión autoaplicable(Rush y cols, 1985) y otra calificada

por un clínico

Cuadro 3. Instrumentos para pacientes que se atienden en unidades no psiquiátricas y que evalúan depresión

Instrumento, Objetivo Población Aplicación Número de Autor (año) reactivosCuestionario General Detección Pacientes de medicina general Autoaplicable 60, 30, 28 y 2de Salud, Goldberg (1972)

Escala para la evaluación Evaluación Pacientes con Autoaplicable 7 para de Ansiedad y Depresión condiciones médicas ansiedad, 7 en el Hospital, Zigmond para depresióny Snaith y (1983)

PRIME-MD (Primary care Detección Pacientes de primer 1ª. Parte: 1ª. Parte: 26Evaluation of Mental (1a. Parte) nivel de atención Autoaplicable preguntas, 2 Disorders) Spitzer y diagnóstico 2ª. Parte: de depresión y cols, (1994) (2a. Parte) Clínico 2ª. Parte: 12 p.

Evaluación concisa Detección Pacientes médicamente Clínico 6 de depresión, enfermos Silverstone (1996)

“Identificador” Detección Pacientes de primer Autoaplicable 2-3de depresión nivel de atención(Depression screener)Kramer y Smith (2000)

La escala de depresión Diagnóstico Pacientes de primer Aplicada por 11de Arkansas (D-ARK) nivel de atención clínicoKramer y Smith, (2000)

165

Aunque los instrumentos mencionados en elcuadro originalmente fueron diseñados paraevaluar la depresión en pacientes con diag-nóstico de depresión, también se han utiliza-do para identificar depresión en estudios enla comunidad, y en la consulta del médicofamiliar por ejemplo Beck (1972). La escalade Zung; aunque fue desarrollada para me-dir intensidad de la depresión en pacientesdeprimidos, también se ha empleado parapacientes con condiciones médicas y comoinstrumento de tamizaje (Meakin, 1992).

Finalmente, otros instrumentos se han desa-rrollado específicamente para pacientes quese atienden en unidades no psiquiátricas, co-mo los que se muestran en el cuadro 3.

ESCALA DE DEPRESIONDE HAMILTON (HAM-D)

El instrumento mas empleado en el área desalud mental, es sin duda, la Escala de De-presión de Hamilton (Ham-D).

Es utilizada para medir la severidad de ladepresión; no es un instrumento diagnósti-co. Sirve para medir los cambios a travésdel tiempo y la respuesta al tratamiento.

Este instrumento fue diseñado para cuanti-ficar en forma sistemática los resultados deuna entrevista clínica con pacientes diagnos-ticados con un trastorno depresivo. Hamil-ton enfatizó que la Ham-D no debe de serusada como un instrumento diagnóstico si-no solamente como una herramienta paraayudar a establecer la severidad de los sín-tomas depresivos. Señaló que su valor de-pende enteramente de la habilidad de unentrevistador para obtener la informaciónnecesaria, recomienda una entrevista de almenos media hora de duración. Propone eluso de toda la información disponible (in-cluyendo información de los parientes, ami-gos, enfermeras etc. cuando hubiera dudade la exactitud de las respuestas del pacien-te, y provee sugerencias detalladas para en-trevistar y evaluar a los pacientes deprimidosen cada reactivo de la Ham-D.

Desde su publicación inicial en 1960, laHam-D ha sido aceptada como el estándarde la evaluación para depresión clínica y hasido extensamente usada en la investigaciónclínica para determinar la eficacia de los me-dicamentos antidepresivos y otras modalida-des de tratamiento. Otros investigadoresque han desarrollado otras escalas para eva-luar depresión han usado la Ham-D comoel principal instrumento de validación, ytambién ha sido utilizada para evaluar sínto-mas de depresión en una amplia variedad deenfermedades, desde alcoholismo, enferme-dad de Parkinson, esquizofrenia, etc.

La escala original de Hamilton consta de17 variables (síntomas). De éstos, diez secalifican de 0 a 4 y once de 0 a 2, dandouna total que va desde 0 hasta 62 puntos.

La versión más empleada es la de 17 varia-bles que se listan a continuación:

1. Ánimo deprimido2. Sentimientos de culpa3. Pensamientos suicidio4. Insomnio inicial5. Insomnio intermedio6. Insomnio terminal7. Trabajo y actividades8. Retardo9. Agitación10. Ansiedad psíquica11. Ansiedad somática12. Síntomas somáticos gastrointestinales13. Síntomas somáticos en general14. Síntomas genitales15. Hipocondriasis16. Pérdida de peso17. Introspección

Las variables que generalmente se excluyen son:

18. Variación diurna19. Despersonalización y desrealización20. Síntomas paranoides21. Síntomas obsesivos compulsivos

Una versión poco empleada incluye tres va-riables adicionales:

Depresion y ansiedad

El instrumentomás empleadoen el área de la saludmental es la Escala deDepresión de Hamilton.

Hamilton enfatizóque la Ham-D no debede ser usada como uninstrumento diagnósticosino solamente comouna herramienta paraayudar a establecer laseveridad de los síntomasdepresivos.

166

22. Desamparo23. Desesperanza24. Inutilidad

La Ham-D es un instrumento que reúnelos criterios de sensatez ya mencionados.Fue elaborado directamente a partir de lapráctica clínica, su amplia aceptación y uti-lización prueban su validez de apariencia ysu validez de contenido se manifiesta por elhecho de que la mayoría de los investigado-res emplean la versión original, sin varia-bles suplementarias.

De acuerdo a su función clínica, este ins-trumento fue diseñando para evaluar lamagnitud de la depresión (indicador de es-tado) aunque también ha sido ampliamen-te utilizado como parte de la arquitecturade la investigación ya que con frecuencia seemplea como criterio de inclusión para en-sayos farmacológicos (por ejemplo, una ca-lificación de 18). Su gran sensibilidad alcambio ha hecho que se emplee para la de-finición de conceptos como "mejoría" (unadisminución de por lo menos el 50%) y“remisión” (un máximo de 7 puntos) en losestudios de intervenciones terapeúticas.

Además de la sensatez, la Ham-D reúne loscriterios de confiabilidad y validez que serequieren de cualquier instrumento.

Consistencia

Se han determinado los diferentes tipos deconsistencia: interna y externa.

La consistencia interna, medida con el alfa deCronbach, se ha reportado de 0.48 a 0.85,antes y después de tratamiento, (Gastpar yGilsdorf, 1990), 0.76 (Rehm y O’Hara,1985) hasta 0.92 (Reynolds y Kobak, 1995).

El uso estandarizado de los 17 reactivos dela Ham-D produce un máximo posible de50 puntos. Hamilton recomienda que dosevaluadores califiquen independientementeal paciente en la misma entrevista.Al sumarlas dos puntuaciones daría un total de 100.

El procedimiento de evaluación recomen-dado proporcionaría automáticamente in-formación sobre la confiabilidad entre losevaluadores.

Desafortunadamente pocos estudios hanutilizado este procedimiento rutinariamente.

Incluso que aquellos que aparentemente lohacen, con frecuencia no reportan detallesmetodológicos importantes (número depacientes y número de pares de evaluado-res, tipos de pacientes y momento de lasevaluaciones con respecto al curso de la en-fermedad, si las entrevistas fueron conduci-das juntas o separadas, la naturaleza de laestadistica, etc.)

Varios estudios han demostrado correlacio-nes tan elevadas como 0.94 (coeficiente decorrelación de Spearman) entre evaluado-res (Knesevich et al. 1977).

Un coeficiente de confiabilidad de menos de0.84 ha sido reportado para solo un par deevaluadores clínicos en todos estos estudios.

La evidencia indica que se puede obtenerun buen acuerdo interevaluador con laHam-D, especialmente cuando se tiene ex-periencia clínica y entrenamiento formalen la calificación de la escala .

Validez

La Ham-D fue desarrollada como una me-dida sistemática de la severidad de la depre-sión más que como una herramientadiagnóstica, por lo que la principal pruebade validez debe incluir su relación con otrasmedidas o variables que miden la severidadde la enfermedad en pacientes deprimidosya diagnosticados.

Los tres principales tipos de estudio de vali-dez de la Ham-D que se han empleado son:

1. Aquellos que relacionan las puntuacio-nes de la Ham-D con otros instrumen-tos calificados por el clínico

PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3

167

2. Aquellos que relacionan estas puntua-ciones con autorreportes del paciente.

3. Aquellos que demuestran que las pun-tuaciones de la escala se modifican conel tratamiento (sensibilidad al cambio).

En estudios de pacientes deprimidos sehan demostrado correlaciones altas (0,840.89 (Knesevich et al 1977) 0.90) entrelas puntuaciones de la Ham-D y evalua-ciones clínicas globales de severidad almomento de la admisión. Otro estudioque reportó esta misma relación, incluyópacientes psiquiátricos deprimidos y nodeprimidos y su correlación fue de 0.67.

La Ham-D ha sido descrita como algo me-jor en la diferenciación en niveles de seve-ridad entre pacientes deprimidos que laescala de depresión autoaplicable de Zungy casi igual a la escala de depresión de Beck.

Las correlaciones con severidad total y depre-sión alcanzaron 0.56 y 0.66 respectivamentepara valoraciones pretratamiento y 0.77 y0.87 para valoraciones postratamiento. Lasevaluaciones de la conducta objetiva como elhabla, el sonreír y la actividad motora del pa-ciente durante el curso de la hospitalizaciónpor depresión también correlacionó alta-mente con la Ham-D (0.71).

Muchos estudios han reportado la relaciónde las puntuaciones de la Ham-D con medi-ciones autoaplicables, particularmente con elinventario de depresión de Beck y con la es-cala de depresión autoaplicable de Zung.

Los valores de la correlación Ham-D-Beck deestudios con pacientes deprimidos evaluadosprevios al tratamiento va de 0.21 a 0.82 conuna mediana de 0.58; las correlaciones de laHam-D-Zung van de 0.38 a 0.62 con unamediana 0.45. En general, estas relaciones seincrementan algo con cambios promovidoscon el tratamiento. En otro estudio se obser-varon correlaciones de 0.68 y 0.71 para unamezcla de pacientes psiquiátricos y no depri-midos entre las puntuaciones de la Ham-D ylas de Beck y Zung respectivamente.

También se ha reportado una correlación de0.77 entre la Ham-D y el Beck para pacien-tes admitidos en hospital general y de 0.25entre la Ham-D y la Zung para pacientes al-cohólicos desintoxicados recientemente.

Con la escala análoga de depresión (autoa-plicable) se han reportado relaciones mo-deradamente altas, de 0.63 y 0.79 parapacientes deprimidos.

El estudio más detallado y sistemático de lasrelaciones entre la evaluación clínica y losautoreportes de pacientes deprimidos utili-zó una versión modificada de la Ham-D,“la entrevista clínica para depresión” y uninventario autoaplicable de 110 reactivos.Los resultados indicaron un acuerdo mo-derado entre la entrevista y las evaluacionesautoaplicables durante los episodios depre-sivos (reactivos comparables correlaciona-ron uno con el otro con valores de 0.63 y0.11 y mediana de 0.41) las mediciones to-tales de severidad de la enfermedad depresi-va correlacionaron a un nivel de 0.36 y estascorrelaciones se incrementaron considera-blemente en evaluaciones similares despuésde la recuperación. Los autores concluyeronque durante los episodios agudos de depre-sión los médicos usan criterios más específi-cos en sus juicios de evaluación que losautorreportes del paciente, y que “el pacien-te tiene menos experiencia que el psiquiatrapara juzgar como la enfermedad se ajusta alamplio espectro de la depresión”.

Como se señaló anteriormente la Ham-Dy las modificaciones relacionadas se hanusado extensamente en la investigación detratamientos, particularmente para moni-tonizar y evaluar la eficacia de varios medi-camentos antidepresivos. Se ha reportadoen forma constante que la Ham-D reflejalos cambios del tratamiento observados clí-nicamente en los estudios farmacológicoscon pacientes deprimidos así como los es-tudios con terapia electroconvulsiva.

Otra aproximación al estudio de la validezde un instrumento es el análisis factorial. Se

Depresión y ansiedad

168

han reportado muchos estudios de análisisfactorial de la Ham-D con pacientes depri-midos. Se han obtenido de 3 a 6 factores encada estudio, dos factores relativamente es-tables. El factor A fue el inicialmente referi-do por Hamilton como el que reflejabadepresión endógena o retardada y más tardecomo “factor general de la enfermedad de-presiva que mide la severidad de los sínto-mas”. Un segundo factor relativamenteestable y permanente “B” es una variable bi-polar que aparentemente representa depre-sión agitada y ansiosa (reactiva) que se sitúaen el polo opuesto de la depresión endóge-na retardada.

O´Brien y Glaudin (1988) identificaron 4factores (síntomas somáticos, anorexia, al-teraciones del sueño y agitación/retardo) yno encontraron el “factor general” que hanencontrado otros autores. Guy etiquetó es-te factor como “ansiedad/somatización”.

Otros factores de la Ham-D no se han re-producido y no son interpretables.

Utilidad

La Ham-D fue diseñada para cuantificarsistemáticamente la severidad de la enfer-medad por medio de una entrevista clínica.Una revisión de la literatura deja poca du-da acerca de lo bien que puede hacer su tra-bajo esta escala especialmente por médicosexperimentados y bien entrenados.

Tal evaluación clínica requiere de una buenacantidad de tiempo, tanto para el entrena-miento para su uso estandarizado, como pa-ra la evaluación de cada paciente deprimido.

Muchos investigadores han encontrado de-seable añadir o modificar las variables de laHam-D e incluso cambiar el formato y olos procedimientos en forma significativaaunque la literatura parece indicar que ta-les modificaciones probablemente no hanafectado la confiabilidad o la validez de lasmediciones resultante. Dichas modifica-ciones ciertamente complican el uso com-

parativo de la Ham-D y el establecimientode normas generalizables.

Se ha demostrado poca ventaja del uso delas puntuaciones por factor de la Ham-Dal intentar analizar los componentes de-presivos o cambios que van más allá delpuntaje total. También hay poca eviden-cia sistemática de su capacidad para dife-rencias varios grupos diagnósticos.

Aunque no fue diseñada con este propósi-to, esta escala se ha empleado para cuanti-ficar el grado de síntomas depresivos enpacientes que no tienen enfermedades de-presivas primarias.

A pesar de la evidencia considerable de lasuperioridad en general de la Ham-D sobrelas mediciones autoaplicables, particular-mente durante la etapa aguda de la enfer-medad, muchos investigadores señalan quela evaluación clínica y las autoevaluacionestienen diferentes componentes y que am-bos procedimientos son importantes en laevaluación de la depresión.

Ventajas

Un número de investigadores han reportadouna buena confiabilidad interevaluador yhan documentado la validez de la Ham-Dcomo una medida de severidad de la enfer-medad depresiva. Las puntuaciones totalesde la Ham-D están relacionadas con otrosjuicios clínicos de la severidad de la depre-sión, están moderadamente relacionadascon los autorreportes, y reflejan los cambiosdel paciente a través del tratamiento.

Desde su publicación inicial en 1960, elHam-D se ha aceptado como una escala deevaluación estándar para cuantíficar siste-máticamente los resultados de las entrevis-tas clínicas en pacientes con el diagnósticode depresión.

Es un instrumento corto, su aplicación nointerfiere con la entrevista clínica, ya quela información requerida se obtiene a par-

PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3

169

tir del curso de ésta y puede aplicarse en elconsultorio; por lo general se recomiendarealizar una consulta de por lo menos me-dia hora y tomar en cuenta la intensidad delos síntomas desde diez días previos.

El principal componente de análisis que seobtiene, es el factor de severidad de los sín-tomas depresivos, aunque se han descritootros factores para diferenciar el tipo de de-presión (Hamilton1960).

Es el instrumento usado con mayor fre-cuencia para validar las nuevas escalas utili-zadas en depresión.

Se ha utilizado en la investigación clínica pa-ra evaluar la eficacia de los tratamientos an-tidepresivos y además se ha aplicado paravalorar la presencia de síntomas depresivosen una gran cantidad de enfermedades, porejemplo en personas con cefalea migrañosa,dolor facial atípico, fobias, trastorno obsesi-vo-compulsivo, alcoholismo, enfermedadde Parkinson, esquizofrenia; depresión se-cundaria asociada a enfermedad cerebralvascular, mastectomía y efectos secundariosde anticonceptivos orales (Hedlund, 1979).

INVENTARIO DE DEPRESIÓNDE BECK (BECK-DEP)

El Beck-Dep derivó de las observacionesclínicas acerca de las actitudes y síntomasque presentaban pacientes psiquiátricosdeprimidos. Las observaciones fueron re-ducidas a 21 síntomas y actitudes quepodían ser evaluados con una intensidadde 0 (ausencia del síntoma) a 3 (severi-dad máxima del síntoma). Las variablesincluidas son:

1. ánimo2. pesimismo3. sensación de fracaso 4. insatisfacción5. sentimientos de culpa6. sensación de castigo7. autoaceptación 8. autoacusación

9. ideación suicida10. llanto11. irritabilidad12. aislamiento13. indecisión14. imagen corporal15. rendimiento laboral16. trastornos del sueño17. fatigabilidad18. apetito19. pérdida de peso20. preocupación somática21. pérdida de la libido

Las primeras 14 variables son síntomasafectivo-cognoscitivos y los últimos 7 sonsíntomas somáticos y vegetativos que aun-que se incluyen para hacer el diagnósticode depresión, también pueden ser el resul-tado de una enfermedad física.

Inicialmente fue diseñado para ser admi-nistrado por entrevistadores entrenados pe-ro se usa más frecuentemente como unaescala autoaplicable.

El Beck-Dep es sensible a los cambios aso-ciados con ensayos farmacológicos, técni-cas psicoterapéuticas diversas.

Aunque fue desarrollado específicamentepara evaluar depresión. en pacientes psi-quiátricos, el Beck-Dep se ha empleado pa-ra detectar depresión en pacientes con unavariedad de problemas médicos y en adul-tos en comunidad.

Para hacer diagnóstico de depresión, se re-quiere una puntuación mínima o punto decorte. Dependiendo de los autores, este va-ría de 11 a 21 puntos. Con un punto decorte de 13 (Nielsen y Williams, 1980) ob-servaron una sensibilidad de 0.79 y una es-pecificidad de 0.77. Con 17 como puntode corte, la sensibilidad disminuye a 0.66 yla sensibilidad aumenta a 0.84. En el Insti-tuto Nacional de Cardiología (Torres-Cas-tillo y et al. 1991) encontraron con 14puntos el mejor equilibrio entre sensibili-dad (0.86) y especificidad (0.86).

Depresión y ansiedad

170

Su coeficiente de confiabilidad interna enun estudio diseñado con este propósito fuede 0.86.

La confiabilidad prueba-contraprueba delBeck-Dep parece ser bastante alta (0.70). To-rres-Castillo y cols. (1991) encontraron uncoeficiente de correlación intraclase de 0.77.

Puntuaciones menores a 4 indican depre-sión leve, entre 14 y 20 indican depresiónmoderada y puntuaciones severas de depre-sión son 21 y más.

Validez

La magnitud de las correlaciones entre eva-luaciones clínicas de depresión y el Beck-Dep reportadas van de 0.60 a 0.90.

Las relaciones del Beck-Dep con escalas deevaluación psiquiátricas y pruebas psicológi-cas han sido ampliamente estudiadas y hanconducido a correlaciones que varían entre0.050 y 0.80 El Beck-Dep ha discriminadoentre pacientes psiquiátricos que muestrandiferentes tipos de depresión y ha demostra-do qe puede diferenciar entre diferentes diag-nósticos psiquiátricos como esquizofrenia ydepresión psicótica. Sin embargo Beck-Depcorrelaciona con mediciones de ansiedad.

En un estudio de análisis factorial, Tanaka yHuba encontraron que el Beck-Dep presen-ta tres factores primarios correlacionados–actitudes negativas, suicidio y dificultad enel desempeño– estos tres factores por su par-te describen un segundo factor de orden ge-neral que representa depresión en general.En los diferentes estudios de análisis facto-rial reportados la dimensión principal es laevaluación cognitiva.

Steerer y cols. realizaron una revisión sobrelos estudios de validez y confiabilidad delBeck-Dep. En esta revisión quedó demos-trada la validez de esta escala. Reportaronuna confiabilidad prueba-reprueba de 0.70y una consistencia interna con un coefi-ciente alpha de Cronbach de 0.86

LISTA DE LOS 90 SÍNTOMASDE HOPKINS (SYMPTOM CHECKLIST SCL-90)

Esta escala esta diseñada para ser contesta-da por el propio paciente. También ha si-do utilizada por los clínicos para describirel estado sintomático del paciente.

La SCL-90 ofrece las siguientes ventajas:Provee un registro estandarizado detalla-do,permite la comparación para evaluarlos cambios. Ofrece administración rápi-da y eficiente, ayuda en la entrevista delpaciente, permite un alto grado de acepta-ción del paciente y provee una evaluaciónmultidimensional.

A lo largo de la historia, las primeras esca-las para medir sintomatología fueron de-sarrolladas a partir del índice médico deCornell (1948). En un principio fue la es-cala de malestar realizada por Parloff en1948 y revisada por Frank en 1953, que seutilizó en investigación para evaluar trata-mientos psicoterapéuticos y posterior-mente el listado de síntomas de Hopkins(HSCL), que consistía en 58 preguntas yuna versión abreviada de 38 puntos. Des-pués de algunas revisiones a estas escalas,finalmente se introduce la escala de sínto-mas de Hopkins SCL-90.

El SCL-90 es un cuestionario diseñado pa-ra evaluar la presencia e intensidad de lasintomatología reportada por el paciente,valora síntomas referentes a diversas mani-festaciones subjetivas que se experimentandurante el estrés, la enfermedad y la ten-sión emocional. Incluye 90 reactivos, quea su vez se agrupan en 9 subescalas, cadauna con un total de 6 a 13 items. La inten-sidad del síntoma es medido por el pacien-te en una escala de severidad, en donde0=nada y 4=severo, tomando un tiempo dereferencia de 7 días.

La SCL-90 es un instrumento autoaplica-ble que evalúa 9 dimensiones de la psico-patología.

PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3

El SCL-90 es un cuestionariodiseñado para evaluar

la presencia e intensidadde la sintomatología reportada

por el paciente; valorasíntomas referentes a diversas

manifestaciones subjetivasque se experimentan durante

el estrés, la enfermedady la tensión emocional.

171

Las variables del SCL-90 se agrupan en lassiguientes subescalas.

1. Somatización (12 variables)2. Obsesivo Compulsivo (10 variables)3. Sensibilidad Interpersonal (9 variables)4. Depresión (13 variables)5. Ansiedad (10 variables)6. Hostilidad (6 variables)7. Ansiedad Fóbica (7 variables)8. Pensamiento de contenido paranoide

(6 variables)9. Síntomas psicóticos (10 variables)10. Síntomas aislados (7 variables)

La puntuación máxima para cada uno deellos es de 4 a excepción de los síntomasadicionales.

Para calificar, se suma el total de los reactivosy se divide entre el número de los mismos.

Para calificar el total se suma el resultadopreviamente obtenido de cada una de lasdimensiones y se divide entre 90.

El instrumento ha demostrado su validez, yuna sensibilidad y especificidad entre el80% al 90%.

El cuestionario incluye un instructivo pararesponder de manera adecuada, está escritoen un lenguaje básico y entendible; las pre-guntas están formuladas de manera en quese pueden leer y cuantificar en un progra-ma de computadora; dando como resulta-do final un índice sintomático general quees la suma de todos los puntajes de los fac-tores y se divide entre 90, el total de sínto-mas positivos, que es el número desíntomas que el paciente cuantifica con al-gún grado de severidad diferente de , el ni-vel de malestar que producen los síntomaspositivos, definido como el nivel promediode malestar provocado por los síntomas re-portados como problema.

Con las medidas anteriores se puede analizarel perfil del paciente, los resultados se pue-den observar en una hoja de cálculo y de

manera gráfica, según lo amerite la investi-gación. La estructura factorial del SCL-90debe ser establecida de manera empírica pa-ra cada población. Esta escala ha sido utili-zada en varias poblaciones de consultaexterna con diagnósticos como distímia,trastornos ansiosos y anorexia nervosa. Asi-mismo en pacientes hospitalizados con cua-dros psicóticos y neuróticos. En poblacionesde veteranos psiquiátricos con cuadros deansiedad, depresión y esquizofrenia; en po-blaciones no psiquiátricas y en poblacionesgeriátricas sin que se hubiera realizado unanálisis factorial. Existen estudios en dife-rentes partes del mundo (Holi y Cols 1998).

Holi y cols. (1998) demostraron en un es-tudio en Finlandia un coeficiente alfa deCronbach de 0.77 a 0.90. En la muestracomunitaria mayor de 40 años se encon-traron puntajes consistentemente superio-res a los del grupo menor de 40 años. Enrelación a la interdependencia entre las di-mensiones del cuestionario y las poblacio-nes en su estudio encontraron que estas secorrelacionaron en un 0.67 para la pobla-ción en la comunidad y en un 0.57 para lamuestra de pacientes.

OTROS INSTRUMENTOS

El Cuestionario de Salud Mental 5, MHI-5por sus siglas en inglés, (Berwick y cols,1991) es un instrumento breve (5 pregun-tas) y autoaplicable para identificar la pre-sencia de depresión en pacientes que acudena un servicio de primer nivel de atención;deriva del Inventario de Salud Mental (Wa-re, Johnston y Davies-Avery, 1979; Veit yWare, 1983). Detecta trastornos que inclu-yen depresión mayor, trastornos afectivosgenerales y trastornos de ansiedad. El MHI-5 se deriva del MHI18 que a su vez se deri-va del MHI de 38 reactivos. El MHI-5 esuna forma corta basada solo en los reactivosque reproducen mejor el puntaje total basa-do en la versión más larga.

Escala de Autoevaluación de Zung, publi-cada en 1965 por Zung y Durham, se ha

Depresión y ansiedad

El Cuestionario de SaludMental 5 (MHI-5) es uninstrumento autoaplicablede 5 preguntas que permiteidentificar la presenciade depresión en pacientesque acuden a un serviciode primer nivel de atención.

172

utilizado en nuestro país. Es una escala au-toaplicada, tiene varios reactivos que dejanduda no son claros, no investiga sobre inse-guridad, ideas obsesivas y disminución dela concentración.

Escala de Cornell de Depresión en la De-mencia (Cornell Scale for Depression inDementia, CSDD) valora el humor, las al-teraciones de conducta, signos físicos, fun-ciones cíclicas y alteración de las ideas.

La escala de Depresión del Centro para Es-tudios Epidemiológicos (CES-D, Centerfor Epidemiologic Studies Depression Sca-le) fue desarrollada para medir síntomas dedepresión en sujetos en la comunidad(Radloff, 1977).

Es un cuestionario autoadministrado queincluye 20 variables como ánimo depri-mido, sentimiento de minusvalía, de de-sesperanza, pérdidad de apetito, falta deconcentración y alteraciones del sueño.

Las variables incluidas proceden de variasfuentes como el Zung-Dep, Beck-Dep, laEscala de Raskin, el MMPI, entre otros.

Las variables se califican de 0 a 3, en res-puesta a “Durante la última semana, ¿conqué frecuencia…?”. La puntuación es de 0a 60, con un punto de corte de 16 que per-mite diferenciar pacientes con depresiónmedia de sujetos normales con una pun-tuación de 23 para depresión significativa.

La principal ventaja de este instrumento esque toma cinco minutos el contestarlo.

Escala de Cornell para depresión y de-mencia diseñada por Alexopoulus 1988,debe ser administrada por un médico to-ma diez minutos con el paciente, tiene19 reactivos se evalúa por tres puntos au-sente, mediano o intermitente y sínto-mas severos. Una puntuación de 8sugiere síntomas depresivos. Es la mejorescala para evaluar depresión en sujetoscon demencia (Burns 2002).

Escala de ansiedad de Hamilton

La escala de ansiedad de Hamilton pro-porciona una medición de ansiedad glo-bal incluyendo síntomas cognitivos ysomáticos. Inicialmente fue diseñada co-mo un indicador de severidad de la neu-rosis de ansiedad, sin embargo esta escalano se enfoca a síntomas de ansiedad gene-ralizada de acuerdo al DSM IV. Es un ins-trumento administrado por el clínicotiene 14 reactivos que evalúan:

1. Ansiedad2. Tensión3. Temor4. Insomnio5. Síntomas cognitivos6. Afecto deprimido7. Conducta durante la entrevista8. Síntomas somáticos sensoriales9. Síntomas cardiovasculares10. Síntomas respiratorios11. Gastrointestinales12. Genitourinarios13. Autonómicos14. Somáticos

La escala de calificación va de 0 a 4 para ca-da reactivo. La calificación final va de 0 a56. Se ha sugerido 14 como punto de cor-te para indicar ansiedad con significado clí-nico. El tiempo de administración va de 15a 30 minutos, se recomienda que haya en-trenamiento, aunque los clínicos puedenutilizar la escala sin entrenamiento.

Como en todos los instrumentos que soncalificados por un observador se recomien-da verificar la confiabilidad entre los obser-vadores cuando participen varios en unestudio.

Esta escala tiene buena consistencia inter-na. El alfa de Cronbach de0.79 a 0.86.Con buen entrenamiento la confiabilidadentre evaluadores va de 0.74 a 0.96. Laconfiabilidad a un día y a una semana detest retest es de 0.96. Para adolescentes laestabilidad a un año a sido de 0.64.

PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3

Las Escala de ansiedad deHamilton es una de las

mediciones de ansiedad masutilizadas en estudios

farmacológicos de ansiedad.

173

La validez se ha determinado con la corre-lación con otras escalas de ansiedad. Porejemplo con la escala de ansiedad globalde Covi de 0.63 a 0.75 y con el Beck deansiedad de 0.56.

Distingue pacientes ansiosos de no ansioso.En un estudio, se observó que sujetos noansiosos tienen un promedio de 2.40 y pa-cientes que buscaban tratamiento paratrastornos de ansiedad de 18.95.

Es la medición de ansiedad más utilizadaen estudios farmacológicos de ansiedad.

Inventario de ansiedad de Beck

Este instrumento evalúa la ansiedad enfo-cándose a los síntomas somáticos. Tiene 21reactivos entre los que incluyen síntomas tí-picos de ansiedad como nerviosismo, inca-pacidad para relajarse, mareo o sensación deligereza en la cabeza. Se registra qué tanto lesha molestado esto a los pacientes durante lasemana pasada. La puntuación total va de 0a 63. Cada reactivo se califica de 0 a 3.

A diferencia del anterior, éste es un instru-mento autoaplicable, que es respondido direc-tamente por el paciente. Aproximadamentelleva 5 minutos de aplicación.

Tienen elevada consistencia interna (alfa deCronbach de 0.90 a 0.94). La confiabili-dad prueba reprueba de 0.67 a 0.93 con unintervalo de1 semana y el coeficiente de co-rrelación 0.62 con 7 semanas de intervalo.

En cuanto a su validez se ha visto que co-rrelaciona con otras mediciones de ansie-dad en adultos, adolescentes, ancianos y enmuestras de comunidad. La correlacióncon Hamilton de 0.51, y con el Inventariode Ansiedad Rasgo Estado de Spielbergeres de 0.47 0.58, con la sub escala de ansie-dad de SCL 90 0.81. Sin embargo las co-rrelaciones con las escalas de depresióntambién son elevadas.

Sus ventajas son que es confiable, está vali-dada, es corta, es autoadministrada y fácil

de calificar. Es útil para monitorear cam-bios durante el tratamiento.

Tiene la desventaja de que no evalúa preo-cupaciones, que es un síntoma de la ansie-dad generalizada.

Escala de ansiedad social de Liebowitz

Es una entrevista semi estructurada admi-nistrada por el clínico para evaluar la fobiasocial de acuerdo a los criterios del DSM.Incluye 24 variables, 13 que describen si-tuaciones de ejecución (performance) y11 que describen situaciones de interac-ción social. Se califica de 0 a 3.

Las 24 variables se agrupan en 4 subescalas:

1. de temor social, 2. evitación social ,3. temor de ejecución y 4. evitación de ejecución.

El temor y los reactivos de evitaciòn se su-man en situaciones sociales y la de ejecu-ción para dar un total de 0 a 72. No serequiere entrenamiento especifico, tieneuna buena consistencia interna con alfade Cronbach de 0.82 a 0.92.

En los estudios de validez se ha encontra-do que correlaciona con las mediciones deansiedad social por ejemplo con el inven-tario de fobia social y ansiedad 0.87 y conla escala breve de ansiedad social 0.76.

Es sensible al cambio con tratamiento far-macológico y psicoterapeútico.

Esta es administrada por el clínico y no es uninstrumento diagnóstico. Es fácil de aplicar.

Escala de Yale Brown

Esta escala fue diseñada específicamentepara medir los síntomas obsesivos y com-pulsivos, así como su severidad, tiene 10variables, con puntuaciones de 0-4, don-de 0 es la ausencia del síntoma y 4 es lapresentación extrema, el puntaje total va

Depresión y ansiedad

La escala de Yale Brown fuediseñada específicamente paramedir los síntomas obsesivosy compulsivos.

174

de 0 a 40, con subtotales separados parala severidad de las obsesiones y las com-pulsiones. Posee un alto grado de consis-tencia interna, lo que sugiere que es un

instrumento confiable para la evaluaciónde la severidad de los síntomas obsesivo-compulsivos (34). La validación en Mé-xico fue realizada por Nicolini et al. ■

PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3

175

Los instrumentos que miden síntomas psi-cóticos son útiles para la evaluación de pa-cientes con esquizofrenia y trastornosesquizoafectivos, esquizofreniformes, psicó-ticos breves o delirantes. Dos son los instru-mentos de este tipo que se han empleadocon más frecuencia: la Escala Breve de Apre-ciación Psiquiátrica (BPTS) y la Escala deSíntomas Positivos y Negativos (PANSS).En este capítulo también se hará referencia ala evaluación de la manía y de los movi-mientos anormales, que generalmente sonconsecuencia del tratamiento antipsicótico.

ESCALA BREVE DE APRECIACIÓNPSIQUIÁTRICA

La Escala Breve de Apreciación Psiquiátri-ca (BPRS de la siglas en inglés para BriefPsychiatric Ratign Scale, BPRS) desarro-llada por Overall y Gorham (1962) es uninstrumento que evalúa varios síntomasde los trastornos mentales, pero, princi-palmente síntomas psicóticos.

Consta de 18 variables que son valoradaspor un clínico con experiencia en pacien-tes psicóticos: preocupaciones somáticas.ansiedad, pobreza emocional. desorgani-zación conceptual, sentimientos de culpa.Tensión, amaneramientos y posturas ex-trañas, grandiosidad, depresión, hostili-dad, suspicacia, alucinaciones. retardomotor, falta de cooperación, contenidodel pensamiento raro, aplanamiento afec-tivo. excitación, desorientación

La escala de evaluación propuesta por Ove-rall, incluye siete categorías de severidad(ausente, muy leve, leve, moderado, mode-radamente intenso, intenso, muy intenso osevero), aunque describe los síntomas, masno cómo calificar los grados de severidadpor lo que se requiere de experiencia parala calificación de este instrumento.

Bech y Rafaelsen propusieron una segun-da versión con 5 grados de severidad en laque superan las deficiencias de la anterior,esto es, cuenta con un manual para suaplicación que incluye la definición, claray concisa de cada síntoma evaluado y susrespectivos grados de severidad.

En los estudios de consistencia entre eva-luadores se han obtenido coeficientes decorrelación de Pearson superiores a 0.80para la calificación total y de 0.63 a 0.83para las variables de manera individual.

De la versión original de Overall, hay tra-ducciones al español en México, aunquehasta donde sabemos, no hay estudios dereproducibilidad. Con respecto a la ver-sión que emplea una escala de 5 catego-rías, de acuerdo a estudios preliminaresrealizados en el Instituto Nacional de Psi-quiatría (Ortega-Soto et al., datos no pu-blicados) tiene una reproductibilidadsatisfactoria cuando es aplicada por psi-quiatras entrenados (coeficiente de corre-lación intraclase: 0.77).

Varios reportes mencionan 4 factores de laescala: Trastorno del pensamiento, Retrai-miento/retardo, Hostilidad/Suspicacia yAnsiedad/Depresión. La forma más sencillade agrupar las variables ha sido en dos facto-res: síntomas positivos y síntomas negativos.

La correlación del BPRS con el PANSS hasido elevada tanto en la calificación total(0.84) como en las subescalas de síntomaspositivos (0.92) y síntomas negativos (0.82).

El BPRS se ha empleado en varios cientosde estudios (Hedlund y Vieweg, 1980) pa-ra medir el cambio en respuesta al trata-miento farmacológico y no farmacológico,incluyendo los antipsicóticos atípicos. Lavalidez concurrente se ha demostrado con

Evaluación de síntomas psicóticos

Los instrumentos que midensíntomas psicóticos son útilespara la evaluación depacientes con esquizofrenia,trastornos esquizoafectivos,trastornos esquizofreniformes,trastornos psicóticos breves otrastornos delirantes.

La Escala Breve deApreciación Psiquiátrica(BPRS) un instrumento queevalúa varios síntomas de lostrastornos mentales, pero,principalmente síntomaspsicóticos. Consta de 18variables que son valoradaspor un clínico con experienciaen pacientes psicóticos.

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la correlación elevada que se ha obtenidocon la Escala de Apreciación Clínica Glo-bal cuando se emplean simultáneamente.

ESCALA DEL SÍNDROME POSITIVOY NEGATIVO

La Escala del Síndrome Positivo y Negativo(PANSS, de las siglas en ingles para Positiveand Negative Syndrome Scale) desarrolladapor Kay y col (1987), es una escala que mi-de severidad de los distintos síntomas pre-sentes en la esquizofrenia, y permite evaluarlos cambios en respuesta al tratamiento.

Incluye 30 variables agrupadas en 3 subes-calas: de síntomas positivos, de síntomasnegativos y de psicopatología general. Ta-les variables son las siguientes; delirios, alu-cinaciones, desorganización conceptual,excitación, hostilidad, suspicacia , grandio-sidad, afecto aplanado, falta de espontanei-dad, retirada emocional, empatía limitada,Retirada social apática, dificultades en elpensamiento abstracto, pensamiento este-reotipado, preocupación, ansiedad, ten-sión, depresión, sentimientos de culpa,retraso motor, manerismos, falta de aten-ción. evitación social activa, falta de juicio,alteración de la voluntad, falta de coopera-ción, contenido inusual de pensamiento,desorientación, deficiente control de im-pulsos, preocupación somática.

Cada variable se califica de acuerdo a la se-veridad desde 1 igual a ausente, hasta 7, ex-tremadamente severo. El punto de corte es60. La validación en México fue realizadaen 90 pacientes del IMP, por Ortega et al.

Las diferencias entre las calificaciones positi-vas y negativas forman una escala compuestaque expresa el grado de predominancia deun síndrome sobre el otro.

El PANSS tiene criterios operacionales es-trictos para conducir una entrevista clínica,definiciones específicas para cada uno de las30 variables, criterios de calificación más de-tallados para cada nivel de psicopatología.

El coeficiente alfa de Cronbach indicó unaconsistencia interna elevada de las subesca-las: 0.73, 0.83 y 0.79 para las subescalas po-sitiva, negativa y general respectivamente.

Los índices de confiabilidad en la prueba-contraprueba, aplicada a pacientes que noremitieron su sintomatología durante unintervalo de 3 a 6 meses, fue de 0.80,0.68, 0.60 0 para las subescalas positiva,negativa y de psicopatología general res-pectivamente (Kay et al, 1987).

Estudios recientes han encontrado la con-fiabilidad interobservador del PANSS de0.83 a 0.87. Tiene una correlación eleva-da con el método de Andreasen para la va-loración de síntomas positivos (r= 0.77) ysíntomas negativos (r=0.77) (Kay, Opler yLindermayer, 1987).

ESCALA PARA LA EVALUACIÓNDE MANÍA

La Escala para la Evaluación de la Manía,de Young y cols. (1978) (MRS, de las si-glas en inglés para Manía Rating Scale) esun instrumento con 11 variables diseñadopara medir la gravedad de los síntomas demanía y para determinar el efecto del tra-tamiento sobre estos síntomas.

Se desarrolló siguiendo el modelo de la es-cala de depresión de Hamilton por lo quedebe ser calificada por un clínico entrena-do y con experiencia. Para calificar esta es-cala, se requiere una entrevista de 15 a 30minutos.

Las 11 variables incluidas son: afecto,energía, interés sexual, sueño, irritabilidad,discurso, trastorno del lenguaje-pensa-miento, contenido, conducta disruptiva-agresiva, apariencia, insight (penetración,discernimiento).

Siete variables se califican con una escalade 0 a 4 y cuatro (Irritabilidad, Discurso,Contenido y Conducta disruptiva-agresi-va) con otra de 0 a 8.

PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3

Escala del Síndrome Positivoy Negativo (PANSS) es una

escala que mide severidad delos distintos síntomas

presentes en la esquizofrenia,y permite evaluar los cambios

en respuesta al tratamiento.Incluye 30 variables

agrupadas en 3 subescalas:una de síntomas positivos,

una de síntomas negativos yuna de psicopatología general.

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La consistencia interna, determinada porla correlación entre la calificación total ycada una de las variables fue buena, de0.45 para apariencia a 0.85 para Trastor-no del Lenguaje-pensamiento.

La confiabilidad interevaluadores fue muybuena, 0.93 para la calificación total, conun rango del 0.66 para Conducta disrup-tiva-agresiva a un 0.95 para sueño.

Para determinar la validez concurrente secorrelacionó con la Escala de Petterson, conuna evaluación global de severidad y con laEscala de Biegel aplicada por enfermeras.La correlación con la evaluación global fuede 0.88, con la Escala de Petterson de0.89), y con la Escala de Biegel fue de 0.71.

Este instrumento es sensible al cambio.

MOVIMIENTOS ANORMALES

En los últimos años se ha incrementado elinterés por la evaluación de los efectos se-cundarios de los neurolépticos, en especialde los movimientos anormales.

Los dos instrumentos que se han emplea-do con más frecuencia son la escala deSimpson-Angus y la escala de DiMascio.Las variables incluidas en la Escala deSimpson-Angus comprenden: marcha,

caída del brazo, rigidez del hombro, rigi-dez del codo, rigidez de la muñeca, ruedadentada, balanceo de la pierna, rigidez dela nuca, temblor, salivación.

Las variables en la Escala de DiMascioson: expresión facial, temblor, aquinesia,rigidez, acatisia, distonia.

La consistencia y la validez de ambos instru-mentos han sido determinados en nuestropaís. Ortega et al (1991) modificaron la Es-cala de Simpson-Angus agregando a las 10variables originales dos más, una para la eva-luación de Acatisia y otra para la evaluaciónde Aquinesia. Encontraron una confiabili-dad prueba-contraprueba de 0.70 (coefi-ciente de correlación intraclase) para lapuntuación total de la escala de DiMascio yde 0.86 para la de Simpson-Angus. Estosautores encontraron, como se espera en losinstrumentos que son evaluados por el clíni-co, que las correlaciones más elevadas fueronentre los evaluadores con mayor experiencia.

La validez de la escala de DiMascio se de-terminó al observarse diferencias en laspuntuaciones de pacientes tratados conhaloperidol y aquellos tratados con carba-macepina.

La correlación entre la escala de Simpson-Angus y la de DiMascio fue 0.6.

Evaluación de síntomas psicóticos

En los últimos añosse ha incrementado el interéspor la evaluación de losefectos secundarios de losneurolépticos, en especial delos movimientos anormales.Para medirlos se emplean laescala de Simpson-Angusy la escala de DiMascio,ambas validadas en México.

179

EVALUACIÓN DE LA CALIDADDE VIDA Y DEL FUNCIONAMIENTO

Para algunos lectores, este capítulo les pare-cerá desproporcionado en relación a losotros capítulos. Dos razones; por un lado,éste ha sido nuestro campo de experiencia yen segundo lugar, en la mayoría de los tra-bajos se privilegia le evaluación de los sínto-mas ya que se considera que desaparecer alos síntomas es el objetivo fundamental dela actividad clínica. Considerando que ac-tualmente este punto de vista tiende a mo-dificarse, este capítulo servirá para poner alos clínicos e investigadores en contacto conun área no muy estudiada.

Actualmente, la calidad de vida es un cons-tructo cuya utilidad se reconoce en la prác-tica clínica. La controversia no es acerca dela importancia de medir la calidad de vida;sino acerca de cómo medirla.

La historia del concepto ha sido revisada (La-ra) por lo que no nos detendremos en ella.Solo resaltaremos algunos aspectos relevantesa la controversia sobre su medición. Se hamencionado que la calidad de vida es (o de-bería ser) una evaluación subjetiva, qué tansatisfecho está el sujeto con su vida. Sin em-bargo, la mayoría de los instrumentos, inclu-ye varias dimensiones, las que losinvestigadores y en algunos casos los usuariosde los instrumentos, han identificado comopertenecientes a la “calidad de vida”. Gene-ralmente estas dimensiones, que también yahan sido revisadas (Lara y Ponce de León) in-cluyen una dimensión física (funcionamien-to y síntomas), una dimensión psicológica yuna dimensión social (funcionamiento yapoyo social). Es decir, hay un traslapo im-portante en lo que evalúan los instrumentosde calidad de vida y aquellos que evalúanfuncionamiento. También ha habido contro-versia en relación a conceptos como “calidad

de vida relacionada a la salud” y “estado desalud”. Debido a este traslapo, en este capí-tulo hemos incluido tanto los instrumentoscuyo título incluye el término “calidad de vi-da” como aquellos dirigidos a la evaluacióndel funcionamiento.

La selección que se haga del instrumento,dependerá de los objetivos del investigador.

Uno de los catálogos mas extensos de ins-trumentos para la evaluación de la calidadde vida es el de Spilker. Nosotros revisare-mos algunos de los que se han empleadocon mayor frecuencia en el área de la sa-lud mental.

ESCALA DE CALIDADDE VIDA DE DUNBAR

Es un instrumento autoaplicable que cons-ta de dos subescalas: a) Calidad de vida ac-tual (estado actual) y b) Calidad de vidaideal (estado ideal). Cada una de ellas con23 reactivos, los cuales se pueden agruparen 8 dimensiones:

1. bienestar psicológico, 2. bienestar físico, 3. ánimo, 4. locus de control, 5. relaciones sociales, 6. empleo, 7. actividades e intereses y 8. aspecto económico.

Cada reactivo se responde con una escalagráfica, de 10 categorías, con un extremopositivo y otro negativo.

Este instrumento fue diseñado para ser em-pleado en pacientes psiquiátricos no psicóti-cos La validez y la confiabilidad se evaluaronen 129 pacientes con trastorno de ansiedadgeneralizada y depresión mayor.

Calidad de vida

Calidad de vida es laevaluación subjetivasobre qué tan satisfechoestá el sujeto con su vida.

La mayoría de losinstrumentos que evalúancalidad de vida incluyenvarias dimensiones,las que los investigadoresy en algunos casos losusuarios de los instrumentoshan identificado comopertenecientes a la“calidad de vida”.

180

La confiabilidad se determinó mediante laprueba-reprueba (coeficiente de correlaciónde Spearman). El instrumento se aplicó eldía 1 y el día 2 y las correlaciones obtenidasfueron de 0.66 a 0.83.

La consistencia interna calculada a travésdel coeficiente alpha de Cronbach fue de0.90 a 0.94.

La validez, obtenida mediante la correla-ción de la calificación total con otros instru-mentos, se muestra en el cuadro 4.

Como se observa, la escala de Dunbar tieneun traslape grande con instrumentos queevaúan ansiedad y depresión.

EL CUESTIONARIO DE CALIDADDE VIDA Y SATISFACCIÓNDE ENDICOT

Es una escala autoaplicable para explorarel grado de satisfacción que experimentanlos pacientes en varias áreas de su funcio-namiento diario. Estas áreas son: salud fí-sica, sentimientos subjetivos, trabajo,actividades del hogar, trabajo en la escue-la, actividades en tiempo libre, relacionessociales y actividades generales.

Consta de 93 reactivos los cuales se calificanen una escala de 1 a 5

La confiabilidad fue evaluada mediante laprueba-reprueba, el instrumento se aplicó

el día 1 y día 2. Se obtuvo un coeficiente decorrelación intraclase de 0.66-0.89 en lasdiferentes subescalas.

La consistencia interna fue evaluada me-diante el coeficiente alpha de Cronbach.Los resultados fueron 0.91-0.96 en las di-ferentes subescalas.

LA LISTA PARA EVALUARLA CALIDAD DE VIDADE LOS ENFERMOSESQUIZOFRÉNICOS (MALM, 1981)

Este fue el primer instrumento publicadopara evaluar la calidad de vida de los enfer-mos esquizofrénicos; y fue elaborado en unhospital sueco (Malm y col, 1981).

Según Malm, la calidad de vida no sólosignifica tener un sentimiento general defelicidad. Sería inconveniente definir sólosubjetivamente la calidad de vida por dosrazones: 1) se pasaría por alto la anorma-lidad mental, asumiendo que la felicidady la insatisfacción nunca son patológicas y2) se impediría distinguir a los privilegia-dos de los que están socialmente en des-ventaja, proporcionando una excusa parala inacción.

El desafío es poder describir y evaluar lasexperiencias de los enfermos. Un gran nú-mero de factores materiales y sociales,junto con la experiencia subjetiva, contri-buyen a la calidad de vida integral.

PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3

Cuadro 4. Coeficientes de correlación de Spearman con otros instrumentos.

Perfil de Impacto de la Enfermedad -0.33 a -0.61Cuestionario General de Salud - 0.44Escala de Depresión de Hamilton (semana 6) - 0.46 a -0.68Escala de Depresión de Hamilton (semana 12) -0.58 a -0.71Escala de Ansiedad de Hamilton (semana 6) -0.20 a -0.33Escala de Ansiedad de Hamilton (semana 12) -0-51 a -0.65Subescala de Depresión del HAD (semana 6) -0.68 a -0.86Subescala de Depresión del HAD (semana 12) -0-50 a -0.81Subescala de Ansiedad del HAD (semana 6) -0.52 a -0.69Subescala de Ansiedad del HAD (semana 12) -0.60 a -0.73Subescala de Extraversión (Eysenck) 0.23Subescala de Neuroticismo -0.29

Se han diseñado instrumentosgenéricos para la evaluación

de la calidad de vida yespecíficos para la evaluación

de pacientes con depresióno esquizofrenia.

Entre los instrumentosespecíficos para la evaluación

de la calidad de vidade pacientes con depresión

se incluyen la escala deDunba y la de Endicott.

181

Son varias las áreas propuestas por Malmque deben evaluarse. Por una parte están lasnecesidades que deben ser cubiertas por elsistema de salud y, por el otro, las que estáncubiertas por los otros sistemas: el de reha-bilitación, el familiar y el comunitario.

1. La calidad de vida material (habita-ción, ropa y lavado de ropa, alimentos,higiene, bienes de consumo, privacidad,belleza ambiental y sin contaminación).

La evaluación del lugar se hace de acuerdocon las normas que marca la sociedad a laque pertenece el enfermo. De acuerdo conMalm, el enfermo debe tener un departa-mento propio o un cuarto amueblado conbaño y cocina; luz y calefacción, (obvia-mente esto es lo normal en Suecia).

En este inciso también se incluyen las co-municaciones y los transportes (teléfono,carreteras, medios de transporte y correo).Estos servicios son particularmente im-portantes cuando el paciente acaba de sa-lir del hospital; debe tener un teléfonodisponible para que pueda solicitar ayudacuando la necesite. La comunicación debedarse en ambas direcciones: es importanteque el paciente sienta que puede obtenerayuda cuando la necesite, ya sea de día ode noche.

2. Conocimientos, educación, recrea-ción (periódicos, revistas, libros, radio,televisión, deportes, teatro, cine, arte,música, educación para adultos e infor-mación pública). La idea fundamental esproporcionar los estímulos, las habilida-des y las oportunidades necesarias paraampliar o preservar los horizontes y las ca-pacidades del individuo. Esto no quieredecir que deba someterse al pacientes a ungran número de “terapias”.

Para evaluar primero esta área se determi-na el nivel académico del enfermo. Seanota la frecuencia con la que lee periódi-cos, revistas, libros o ve programas com-pletos en la televisión.

3. Relaciones humanas (familia, amigos,intimidad sexual, libertad, discrimina-ción y alienación). En la evaluación se in-cluyen sólo las personas que viven: suspadres, su cónyuge, sus hijos, su red social(los amigos, los vecinos, los miembros deuna sociedad, o de un club).

4. Dependencia. Se debe evaluar tanto ladependencia económica como la psicológi-ca. Por la dependencia económica se en-tiende que el enfermo viva del dinero que leproporciona otra persona o el estado.

Por dependencia psicológica se entiendeque el enfermo necesite de otras personas;que no pueda vivir sola.

5. Experiencias internas (experienciasespirituales y religiosas, armonía inte-rior, placer de vivir, autorrealización,intereses, contacto emocional, motivospara vivir, sentimiento de identidad,paz mental).

La evaluación de esta área puede hacerse me-diante las definiciones operacionales de lasescalas psiquiátricas reconocidas. Por ejem-plo “el placer de vivir” corresponde al reacti-vo “incapacidad de sentir” de la Escala dePsicopatología de Asberg (1978), El “con-tacto emocional” corresponde a “alteracionesdel contacto afectivo” de la misma escala, o alreactivo “capacidad de empatía” de Hein-richs (1984). Para los “motivos para vivir”también puede usarse esta última escala; pa-ra el “placer de vivir” se puede emplear “an-hedonia” y para “estimulación-interés”, sepuede emplear la escala de “curiosidad”.

6. Atención médica (alivio de los sínto-mas, prevención de las recaídas, preven-ción y alivio de las enfermedadesfísicas): Aunque parezca raro, la atenciónmédica general que se da a los enfermosesquizofrénicos no suele ser igual a la quese le proporciona a otros enfermos ni a losdemás miembros de la comunidad. Laatención se enfoca principalmente a laprevención de las recaídas.

Calidad de vida

Para la evaluación depacientes con esquizofrenia secuenta con la Lista de Malm,la Entrevista para Evaluar laCalidad de Vida de Lehman,la escala de calidad de vidade Heinrichs.

182

7. Recreación. Puede emplearse la Escalade Ajuste de Katz (1963), o se puede re-gistrar el número de actividades. Estas seevalúan de acuerdo con los estándares lo-cales, por ejemplo, “ir al cine una o dosveces al mes”. Los “días libres” se marcansólo para las personas que están emplea-das. Los “viajes” se refieren a los que se ha-cen fuera del área.

8. Trabajo y condiciones en las que setrabaja (empleos de tiempo parcial orehabilitación vocacional). La rehabili-tación vocacional se evalúa de acuerdocon la disponibilidad para trabajar y lamanera de cumplir con el trabajo. Si esnecesario, el ajuste ocupacional puedeevaluarse con las diferentes escalas que yaexisten. Las labores del hogar se marcancomo empleo “abierto”.

9. Religión. No hay instrucciones especia-les para evaluarla.

Otra área que debe tomarse en cuenta es laque se refiere a la seguridad de los enfermos(fuego, delitos, policía, inundaciones, tem-blores, y seguridad en el hogar y en el traba-jo). Los pacientes esquizofrénicos son presafácil de adictos, estafadores y otros delin-cuentes, por lo que es necesario fijarse en lascondiciones locales de delincuencia y pro-porcionar servicios especiales de proteccióny apoyo.

Los desastres naturales se pueden mitigar sise usan normas seguras de construcción. Esnecesario que los pacientes sepan qué haceren caso de desastre.

La lista de Malm se basó en una lista sobrela calidad del ambiente. Esta lista evalúa elúltimo mes. Los estándares están adaptadosa la comunidad. Posteriormente hizo otraversión de esta lista y la estructuró con 100variables (QLS-100) organizadas en 11áreas: 1) vivienda, incluyendo el cuidado dela casa, 2) ambiente, incluyendo los servi-cios de la comunidad, 3) conocimientos yeducación, 4) relaciones humanas, 5) de-

pendencia, 6) experiencias internas, 7) sa-lud mental, 8) salud física, 9) recreación,10) trabajo, 11) religión, (Skantze y col,1992). Con las calificaciones de estas áreasse obtiene un índice total de la calidad devida. La confiabilidad prueba-reprueba dela puntuación total fue de 0.88.

Esta lista identifica algunas áreas específicasde intervención terapeútica.

La evaluación la puede hacer el paciente oun observador. En cualquier caso, la eva-luación reflejará la percepción del evalua-dor. Se debe observar si hay discrepanciaentre los estándares del paciente y las de lacomunidad. Si son los mismos, la evalua-ción (satisfactoria-insatisfactoria) se hacepor consenso. Si el paciente quiere algo queesté por abajo o por arriba de los estándaresya sea algo realista, ilusorio o francamentepsicótico- se anota en la parte abierta de lalista. Por ejemplo, si un paciente que traba-ja en una fábrica no está satisfecho porquequiere ser fotógrafo, el “empleo” se calificacomo satisfactorio, y en la parte abierta seanota su deseo de ser fotógrafo y se calificacomo “insatisfactorio”.

Las percepciones del paciente siempre seanotan en relación a estándares locales, y elclínico decidirá si ayuda al enfermo a obte-ner lo que quiere o lo ayuda a que sus aspi-raciones sean más realistas. Sin embargo,consideramos que calificar de acuerdo conlos estándares de la comunidad, probable-mente desvirtúe la esencia de la calidad devida, si partimos del hecho de que deberíaser una evaluación subjetiva.

La lista puede emplearse como guía para eltratamiento o para medir el resultado deuna intervención.

Si se emplea como guía para el tratamiento,la confiabilidad no será ningún problema. Elobjetivo es identificar las necesidades indivi-duales y las metas, y proponer las interven-ciones adecuadas para obtenerlas. Algunasáreas se vuelven insatisfactorias conforme au-

PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3

183

mentan las oportunidades y la asertividad.Estos cambios se discuten y se evalúan con elenfermo. Así, cuando un apartado se calificacomo insatisfactorio, se le ponen nuevas me-tas al tratamiento. Excepto en el caso de lasdistorsiones psicóticas, la satisfacción gene-ralmente corresponde a la mejoría clínica.

Si la lista se emplea para evaluar los resulta-dos, los criterios deben definirse operacio-nalmente. Los estándares locales tambiéndeben definirse.

Es comprensible que los investigadores sepreocupen por la validez y la confiabilidadde los instrumentos. Pero esto no basta. Losinstrumentos deben medir las variables quetengan algún significado para el paciente ypara la sociedad.

Skantze y col (1992) evaluaron la relaciónque tiene la calidad de vida con los estánda-res de vida de un grupo de enfermos esqui-zofrénicos. La calidad de vida, como ya semencionó es una evaluación subjetiva, entanto que el estándar de vida es objetivo. Elestándar de vida incluye la evaluación obje-tiva de las habilidades del paciente paracumplir las actividades de la vida diaria yaceptar su dependencia de los demás paravivir en la comunidad. No hubo ningunarelación entre el estándar de vida y la calidadde la misma, lo que sugiere que estos dos as-pectos son independientes en este grupo deenfermos. Algunas variables demográficas serelacionaron con la calidad de vida: a medi-da que aumentaba la edad, los pacientes di-jeron tener menor calidad de vida; los demayor nivel académico dijeron tener menorcalidad de vida y los que tenían empleo di-jeron tener una mejor calidad de vida. El es-tándar de vida de estos pacientes era similaral de la población general de Suecia

ENTREVISTA PARA EVALUARLA CALIDAD DE VIDA ANTHONY F. LEHMAN (1982, 1983)

Lehman desarrolló la Entrevista para Evaluarla Calidad de Vida, que abarca ocho áreas:

1) situación en la vida, 2) familia, 3) rela-ciones sociales, 4) actividades recreativas,5) trabajo, 6) finanzas, 7) seguridad per-sonal, y 8) salud.

Con este instrumento Lehman intentó de-terminar cuáles son los factores que más serelacionan con la sensación global de bie-nestar (calidad de vida).

La entrevista evalúa tres aspectos: indicadoresobjetivos de calidad de vida, indicadores sub-jetivos y la percepción global de bienestar.

Los indicadores objetivos de la calidad devida se desarrollaron a partir de varias medi-ciones de recursos y funciones. La validez deconstrucción de estas escalas se confirmó conun análisis factorial de componente principaly se conservaron las escalas con consistenciainterna de alpha de Cronbach mayor a 0.5.

Los indicadores subjetivos se califican enuna escala de 7 categorías, de “muy mal” a“muy placentero o satisfactorio”. La consis-tencia interna de estas escalas fue de 0.67 a0.87 y un análisis factorial confirmó la vali-dez de construcción de las mismas.

Para la medición global del bienestar seemplean tres escalas por separado:

1. Una escala de “espantosa” a “excelente”para responder a la pregunta ¿Cómo perci-be su vida, en general? Esta pregunta se ha-ce al principio y al final de la entrevista.

2. Una escala de bienestar formada porreactivos como: “Durante el mes pasado,¿qué tanto sintió que el futuro parecía espe-ranzador y promisorio?”

3. Escalas de diferencial semántico para elreactivo “Creo que mi vida es…”, (“aburri-da-interesante”, “miserable-disfrutable”,“no vale la pena-vale la pena”). La confiabi-lidad de estas escalas fue de 0.74 a 0.87.

La evaluación simultánea de las condicionesde vida (indicadores objetivos) y de los ni-

Calidad de vida

184

veles de satisfacción (indicadores subjetivos)permiten determinar la relación que hayentre ambas.

La característica de los hogares que más secorrelacionó con la satisfacción fue la pri-vacidad: los que tenían una habitaciónpropia o un lugar privado fueron los quese sintieron más satisfechos con las condi-ciones de vivienda.

La satisfacción con las relaciones sociales secorrelacionó con la frecuencia de contactosen los lugares en los que residen, pero nocon la frecuencia de contactos fuera del áreade su residencia; esto apoya el punto de vis-ta de que las relaciones adentro y afuera dela casa son dimensiones distintas. Los resul-tados de este estudio indican que debenmejorarse las relaciones adentro de la casa.La existencia de un amigo íntimo, sobre to-do si reside en la misma casa fue la caracte-rística de las relaciones sociales que más secorrelacionó con la satisfacción.

En el área laboral, las correlaciones entrelos indicadores objetivos y subjetivos fue-ron elevadas. Entre los que trabajaban,trabajar más y ganar más se asoció conuna mayor satisfacción; esto indica el ele-mento de recompensa financiera e intrín-seca del trabajo.

Varios indicadores objetivos de salud du-rante el año anterior se correlacionaron conestar satisfechos con su salud. Los pacientesque estuvieron más enfermos y utilizaronmás los servicios de salud estuvieron menossatisfechos con su salud. Los que percibie-ron mejor acceso a los servicios de saludestuvieron más satisfechos. Casi todos lospacientes percibieron que era fácil accedera los servicios médicos, lo que indica que esmás fácil acceder a los servicios médicosque a los servicios legales.

Al comparar las condiciones objetivas devida con la satisfacción con éstas, no seobservó desacuerdo en ninguna de lasáreas evaluadas.

Se encontraron correlaciones significativasentre la mayoría de los indicadores objeti-vos y subjetivos, pero no en todos. Porejemplo, la autonomía, que se refiere apoder tomar algunas decisiones, como lasrelacionadas con los alimentos que prefie-ren, no se correlacionó con la satisfacción,como si para los enfermos no fuera muyimportante tomar las decisiones diarias. Losprogramas que promueven una mayor au-tonomía entre estos pacientes, tendrían quevencer primero su falta de motivación.

Tampoco se correlacionaron los indicadoresobjetivos y subjetivos relacionados con lasactividades recreativas. Los pacientes quetuvieron más actividades recreativas no es-tuvieron más satisfechos. Esto indica que elaumentar el número de estas actividades noes suficiente para que los pacientes experi-menten mayor satisfacción.

El hecho de que las correlaciones entre losindicadores objetivos y subjetivos hayan se-guido la dirección esperada apoya la validezde construcción de estas evaluaciones, quemiden cosas similares. Sin embargo, el he-cho de que las correlaciones sean relativa-mente bajas, muestra que los indicadoresobjetivos y subjetivos corresponden a aspec-tos diferentes de la calidad de vida.

En cuanto a indicadores objetivos, solo eltrabajo tuvo correlaciones superiores a 0.3(esto solo se aplicó a los que estaban em-pleados) con el bienestar global.

Los indicadores objetivos más relacionadoscon el bienestar global fueron: no haber sidoasaltadas, haber usado menos los servicios deatención a la salud, haber tenido contactossociales más frecuentes y más íntimos, estarempleado y tener privacidad en el hogar.

Los indicadores subjetivos (satisfaccióncon las áreas de la vida) estuvieron máscorrelacionados con el bienestar subjetivo.Las correlaciones más altas fueron en lasáreas de salud, en las actividades recreati-vas y en las relaciones sociales.

PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3

185

En conclusión, los indicadores subjetivosde la calidad de vida en áreas específicas dela vida fueron mejores predictores del bie-nestar global que los indicadores objetivos.Tres indicadores objetivos de calidad de vi-da y cuatro indicadores subjetivos fueronlos que más se relacionaron con el bienestarglobal de los enfermos:

1. Haber sido asaltado el año anterior2. Haber acudido a los servicios médicos

durante el año anterior3. La frecuencia de contactos sociales ín-

timos4. La satisfacción con su salud5. La satisfacción con el tiempo dedica-

do a la recreación6. La satisfacción con sus relaciones so-

ciales y 7. La satisfacción con sus condiciones fi-

nancieras

Más que intentar determinar cuáles indica-dores (objetivos o subjetivos) tienen mayorvalidez, lo que importa es reconocer que es-tos dos tipos de indicadores miden aspectosdiferentes y complementarios de la expe-riencia del paciente.

Los indicadores objetivos suelen ser másatractivos porque son tangibles y reflejannormas aceptadas de funcionamiento yestilo de vida, y se refieren a condicionesambientales y conductas que pueden mane-jarse en los programas de atención a estospacientes. Su principal desventaja es que di-cen poco acerca de cómo sienten los pacien-tes que es su vida, por lo que se omite suparticipación (o sus preferencias) en la pla-neación y evaluación de programas paraellos. A la inversa, los indicadores subjeti-vos, aunque nos dicen directamente en quéáreas se encuentran satisfechos los enfer-mos, poco dicen acerca de las condicionesobjetivas que podrían mejorarse. Por lotanto, es necesario emplear ambos tipos deindicadores siempre que sea posible.

Las evaluaciones subjetivas de la calidad devida, por otro lado, presentan problemas de

validez que deben ser tomados en cuenta.Requieren una autoevaluación relativa-mente estable de las condiciones de vidaque está influida por las expectativas, las ex-periencias anteriores y la percepción de lascondiciones actuales. Para que sean válidas,es necesario que estas mediciones no cam-bien dramáticamente en poco tiempo, ex-cepto cuando ocurran cambios en lascondiciones de vida. Se ha establecido lavalidez de construcción de las medicionesglobales empleadas en este estudio, sin em-bargo, es necesario determinar su estabili-dad en el tiempo y su sensibilidad alcambiar las condiciones objetivas de vida.

También es necesario determinar el impactoque tiene la psicopatología en los indicado-res subjetivos de calidad de vida, particular-mente si se van a emplear en personas contrastornos psiquiátricos conocidos.

LA ESCALA DE CALIDAD DE VIDA

Evaluación del síndrome de déficitesquizofrénico Douglas W.Heinrichset al. 1984

En el caso de los esquizofrénicos hay unacontinuidad en las deficiencias premór-bidas, mórbidas iniciales y déficits fun-cionales postpsicóticos. Este deterioro en elfuncionamiento se llama sintomatología dedéficit. Aunque menos dramáticos y másdifíciles de describir con precisión, los sín-tomas de déficit son a menudo los que másduran y los que más incapacitan a los enfer-mos. Desafortunadamente, estos síntomasde déficit han sido los más resistentes a lostratamientos convencionales.

De acuerdo con Heinrichs, los instrumen-tos para evaluar los síntomas negativos noson adecuados para evaluar el estado dedéficit, porque, aunque se traslapan, noson idénticos.

La escala de calidad de vida desarrollada poreste autor consta de 21 reactivos sobre lossíntomas y el funcionamiento durante las 4

Calidad de vida

El impacto o carga (burden)producida por la enfermedadse calcula sumando la muerteprematura y los años vividoscon discapacidad (disability)por lo que es necesario medirla discapacidad

186

semanas anteriores. Debe ser administradapor un clínico entrenado y requiere aproxi-madamente de 45 minutos para ser contes-tada. Cada reactivo se califica con una escalade 7 categorías y requiere del juicio del clíni-co para ser contestado. Cada reactivo secompone de tres partes: 1) la descripción delo que se va a evaluar (por ejemplo, “las re-laciones íntimas”: este reactivo evalúa las re-laciones cercanas con personas con las que seinteractúa, que no sean la familia inmediata;excluye a los trabajadores de salud mental),2) algunas preguntas para evaluar este tema(por ejemplo: ¿Tiene amigos muy cercanos?¿Habla de cosas personales con ellos?) y 3) laescala de evaluación: “0, virtualmente au-sente” a “6, involucramiento adecuado, y re-laciones cercanas con más de una persona”.

Esta escala está diseñada para evaluar los as-pectos más insidiosos de la esquizofrenia. Serefiere, principalmente, a los sujetos que vi-ven fuera de las instituciones, aunque puedeadaptarse a los sujetos institucionalizados.

Es apropiada para el enfoque fenomenoló-gico de los autores, en el que la única fuen-te de información adecuada es el paciente.

Los reactivos se integran en 4 subescalas:

1. Estructura intrapsíquica.

Evalúa la conación, cognición y afectividadque frecuentemente están alteradas en el sín-drome de déficit del esquizofrénico. Evalúalos propósitos, la motivación, la curiosidad,la empatía, la capacidad para experimentarplacer y la interacción emocional. Estas ca-pacidades son la base para que se puedanconstruir las relaciones interpersonales y elrol de funcionamiento (instrumental). Lasdeficiencias en esta área provocan deficien-cias en las otras.

2. Relaciones interpersonales

Evalúa la experiencia interpersonal y social.Muchos de los reactivos van más allá de lacantidad o frecuencia de los contactos so-

ciales; implica la evaluación de la capacidadpara manejarse en la intimidad, contra laparticipación pasiva; la evitación contra elretraimiento (este es un juicio evaluativo).

3. Desempeño del rol

Evalúa su papel como trabajador, estudian-te, ama de casa/padre. Además de evaluarel nivel de funcionamiento, se evalúa el ni-vel de logro, el grado del subempleo por lascaracterísticas y oportunidades del paciente,y su satisfacción derivada de esto.

4. Posesiones y actividades

Una participación adecuada en la comuni-dad se refleja en la posesión de algunos ob-jetos y en comprometerse a llevar a caboalgunas actividades regulares.

Es evidente que las alteraciones en las rela-ciones interpersonales y en el papel desem-peñado por el enfermo pueden tener otrascausas diferentes al síndrome deficitario delesquizofrénico, y el evaluador debe tener es-to en cuenta. Por ejemplo, la disminuciónde la actividad social como resultado de unalesión física no debe atribuirse al síndromedeficitario del esquizofrénico.

Los autores proponen esta escala como unamedida de desenlace o resultado y comouna medición de cambio, en la evaluaciónde las intervenciones y en la descripción delcurso de la enfermedad.

Estandarizando los juicios clínicos impor-tantes que a menudo se dejan de lado en elcuidado y estudio de los esquizofrénicos, elempleo de escalas de calidad de vida mejo-ra el entrenamiento y enriquece los datos delas investigaciones clínicas

Las características psicométricas-clinimétri-cas de esta escala son adecuadas. Se ha vistoque se correlaciona con la escala de Lehamn.

La confiabilidad interobservador de las su-bescalas es la siguiente: estructura intrapsí-

PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3

187

quica 0.84, relaciones interpersonales 0.87,papel instrumental 0.94, posesiones y acti-vidades 0.94, total .88 (Heinrichs, 1984).

Otros autores han descrito indicadores deconfiabilidad interobservador muy simila-res. Browne y col. (1996) encontraroncoeficientes de correlación intraclase tan-to para el total como para las subescalas de0.92 a 0.98.

CALIDAD DE VIDA DE LOS USUARIOSDE LOS PROGRAMAS DE SALUDMENTAL BIGELOW, 1991

Este instrumento se diseñó específica-mente para evaluar los resultados de losprogramas de salud mental. Consta de263 reactivos que evalúan 14 componen-tes de la calidad de vida.

1. Malestar psicológico: incluye ansie-dad, depresión, hostilidad y trastornossomáticos.

2. Bienestar psicológico: incluye placer,optimismo, tranquilidad y alegría

3. Tolerancia al estrés: habilidad para tole-rar y luchar contra el estrés

4. Satisfacción de las necesidades básicas:alojamiento, comida, ingresos econó-micos, transporte y atención médica.

5. Independencia: vivir en la comuni-dad, tomar sus propias decisiones cadadía, contender con las contradiccionesdiarias (incertidumbre), con el estrés ylas presiones.

6. Interacciones interpersonales: evalúa lasatisfacción con la necesidad de afilia-ción. La aceptación y el apoyo de la co-munidad dependen de que se llevenbien con los conocidos, los amigos y losfamiliares.

7. Papel como pareja (esposo): es la opor-tunidad para lograr la afiliación, la es-timación y la satisfacción de otrasnecesidades.

8. Apoyo social: consiste en tener conquien compartir los buenos momentosy en quién apoyarse en los momentos

de dificultad. Las relaciones interperso-nales requieren de un desempeño ade-cuado para recibir recompensas, seratractivo, tener intereses recíprocos, etc.

9. Trabajo en casa: ir de compras, mante-ner la casa, preparar las comidas

10. Capacidad laboral: las habilidades re-queridas para conseguir y mantenerun trabajo.

11. Trabajo: calidad del trabajo, motiva-ción, cooperación con los compañerosde trabajo, capacidad para aceptar lasupervisión.

12. Uso recreativo del tiempo libre: activi-dades creativas o de automejoramiento,actividades que beneficien a otros, acti-vidades que satisfagan las necesidadespersonales.

13. Consecuencias negativas del uso de al-cohol y 14. Consecuencias negativas deluso de drogas: los problemas del estadode ánimo, de salud, de capacidad paracontrolar la conducta y la capacidad pa-ra desempeñar el rol social relacionadascon el uso de alcohol o drogas.

La consistencia de estas escalas fluctuó en-tre 0.054 para las interacciones interper-sonales y 0.977 para las consecuenciasnegativas del uso del acohol.

CUESTIONARIOS DE CALIDAD DE VIDA DE LA ORGANIZACIÓNMUNDIAL DE LA SALUD

En 1991 la Organización Mundial de laSalud inició el proyecto para desarrollarun instrumento de calidad de vida. Elgrupo WHOQoL (World Health Organi-zation Quality of Life) en colaboracióncon 15 centros alrededor del mundo desa-rrollaron en 1993 dos instrumentos paramedir la calidad de vida: WHOQL 100(Cuadro 5) y WHOQL breve, para lograruna evaluación internacional de la calidadde vida, para investigar y comparar la ca-lidad de vida en diferentes culturas, quefuera aplicable en diferentes enfermeda-des, en diversos estratos socioeconómicos,y en todos los grupos de edad.

Calidad de vida

La Organización Mundialde la Salud ha desarrolladoinstrumentos genéricos quese emplean para la evaluaciónde personas en cualquiercondición de salud. LosWHOQL 100 y WHOQLbreve, que permitenevaluaciones internacionalesde la calidad de vida.

188

Estos instrumentos pueden ser usados enuna gran variedad de culturas, en la comu-nidad o con enfermos. Son sensibles a pro-grama de intervención, y a cambios en eltiempo relacionados con circunstancias es-pecíficas de la vida (Bonomi 2000)

Se desarrollaron en varias etapas. Se selec-cionaron 100 reactivos, que se agruparonen 24 factores relacionados con la calidadde vida que a su vez se incluyeron en 6 su-bescalas. El WHOQL breve está formadopor 4 subescalas (Harper 1996).

La validez y la confiabilidad de estos instru-mentos se han probado en diferentes centros.Puede ser utilizado en la práctica médica, enla investigación y en las políticas de salud. Seencuentra traducido a 20 idiomas.

En los estudios de validez y consistencia enlos Estados Unidos se obtuvo una consis-tencia interna de 0.82-0.95 y una reprodu-cibilidad de 0.83 a 0.96. La validez deconstructo fue demostrada por su correla-

ción con el SF 36 y el SQLP (Francia) sien-do de moderada a alta.(Bonomi 2000).

La validación que se realizó en Gran Bre-taña demostró una consistencia internaelevada. Se exploró si las características so-ciodemográficas afectaban la forma derespuesta al instrumento. En la dimensiónpsicológica se observó que los hombres re-portaban mejor calidad de vida, los ancia-nos reportaron mejor estado psicológico,social, en el medio ambiente y en la saludrelacionada con la calidad de vida que enlos individuos jóvenes. Los jóvenes sonmás independientes que los ancianos. Seconcluyó que la edad se relaciona con di-versos aspectos de la calidad de vida ( Ske-vington 1999).

Puede medir los cambios en la calidad devida sobre el curso de un tratamiento. Uti-liza cinco puntos en escalas tipo Likert paratodos los reactivos del instrumento, es au-toaplicable con una duración aproximadade quince minutos. (Harper 1996).

PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3

Cuadro 5. Subescalas del WHOQOL 100

Salud física Energía y fatigaDolor y molestiaSueño y descanso

Psicológica Imagen y aparienciaSentimientos negativosSentimientos positivosAutoestimaPensamiento, aprendizaje, memoria y concentración.

Nivel de independencia MovilidadActividades de la vida diariaDependencia a medicamentos y ayuda médicaCapacidad para el trabajo

Relaciones sociales Relaciones personalesApoyo socialActividad sexual

Medio Ambiente Origen del financiamientoLibertad, seguridad física, social, cuidados de salud, accesibilidad y calidadHogarOportunidad para adquirir nueva información y habilidadesRecreación, climaTransporte

Creencias personales,espirituales, religiosas

Para medir el estado de salud,se ha empleado la forma breve

(SF-36) del instrumento delEstudio de Resultados Médicos

(Medical Outcome Study).

189

El WHOQL 100 es muy largo para el usopráctico, por lo que se desarrolló una ver-sión breve (Cuadro 6), con un total de 26variables. Se incluyó una pregunta de cadauna de las 24 áreas del WHOQL 100 masdos que evalúan globalmente la calidad devida y la percepción de la salud.

EL WHOQL breve ha sido traducido a 19idiomas, puede ser autoadministrado o ad-ministrado por un entrevistador. Presenta 4dimensiones, se excluyen el nivel de inde-pendencia y las creencias.

Tiene una correlación de 0.9 con elWHOQL 100. Tiene validez de criterio ydiscriminante así como consistencia en laprueba contra-prueba (Harper 1998).

Puede utilizarse cuando una evaluación bre-ve de la calidad de vida es apropiada, comoen la clínica, estudios epidemiológicos y en-sayos clínicos.

Puede evaluar cambios en la calidad de vidaen el curso de tratamientos.

En la versión breve, las puntuaciones mul-tiplicadas por cuatro para que resultencomparables a las del WHOQOL 100.

Las puntuaciones elevadas indican una ele-vada calidad de vida.

ENCUESTA DEL ESTADODE SALUD SF-36

Probablemente el instrumento mas em-pleado para medir el estado de salud sea laforma breve (SF-36, Short Form) del ins-trumento del Estudio de Resultados Mé-dicos (Medical Outcome Study).

Este instrumento fue construido para lainvestigación del estado de salud en el Estu-dio de Resultados Médicos (Medical Out-come Study) en donde se demostró su

Calidad de vida

Cuadro 6. Subescalas del WHOQOL breve

Dimensiones Áreas dentro de las dimensiones

1. Salud Física Actividades de la vida diariaDependencia a medicamentos o sustanciasEnergía y fatigaMovilidadDolor y descontentoSueño y descansoCapacidad para el trabajo

2. Psicológica Imagen corporal y aparienciaSentimientos negativosSentimientos positivosAutoestimaEspiritualidad, religión, creenciasPensamientos, aprendizaje, memoria y concentración

3. Relaciones Sociales Relaciones personalesApoyo socialActividad sexual

4. Medioambiente Fuente financieraLibertad, seguridadAccesibilidad y calidad de los servicios sociales y de saludAmbiente del hogarOportunidades para adquirir nueva informaciónActividades de recreaciónMedioambiente físicoTransporte

190

validez y confiabilidad. Fue diseñada para eluso en la práctica clínica, en investigación,evaluaciones de políticas de salud e investi-gaciones en la población general.

Existen 6 versiones en castellano desarrolla-das para México, Argentina, Colombia, Es-paña, Honduras y la población México –Americana de EUA.

Este instrumento ha sido ampliamente eva-luado tanto psicométrica como clínicamente.

En cuanto a su validez, distingue entre pa-cientes con y sin condiciones crónicas, discri-mina a grupos con diferentes condicionesmédicas y psiquiátricas, detecta niveles degravedad en los diagnósticos médicos y refle-ja cambios asociados con cambios en la seve-ridad de la enfermedad. (Sullivan 1995)

Esta escala es autoadministrada, puede seradministrada por teléfono o también admi-nistrada por un entrevistador. Se aplica apersonas de 14 años y más. Ha sido utiliza-da en estudios de ancianos, con escasos re-cursos, escolaridad baja, enfermos crónicoscon resultados confiables (Ware 1992).

En México se utiliza la versión 1.1 la cual si-guió un procedimiento estandarizado detraducción y retraducción por expertos asícomo análisis de grupos representativos.(Zúñiga 1999)

Contiene 36 preguntas con un tiempopromedio de aplicación de 8 a 12 minu-tos. Las respuestas a cada pregunta se co-difican y se recodifican y los resultados sepresentan en una escala de 0 para peor sa-lud y de 100 para mejor salud.

Consta de las siguientes dimensiones desalud:

1. Funcionamiento físico 102. Rol físico 43. Dolor 24. Salud general 55. Vitalidad 4

6. Funcionamiento social 27. Rol emocional 38. Salud mental 59. Transición de salud 1

1. Funcionamiento Físico: Incluye esfuerzospara levantar, traer comestibles de la tienda,subir escaleras, ponerse de rodillas, caminarmoderadas distancias, se puede estimar laseveridad de cualquier limitación. Detectala presencia y extensión de las limitacionesfísicas.

2. Rol Físico: se refiere a las limitaciones desalud relacionadas con el trabajo, es másaplicable para individuos retirados y dis-tingue de las limitaciones entre la salud fí-sica y mental.

3. Dolor: se refiere a la frecuencia del dolor ymalestar por el mismo, así como la extensióne interferencia con las actividades normales.

4. Percepción de Salud en General: utilizaun reactivo para interrogar sobre si la sa-lud se percibe como excelente o pobre, y4 del cuestionario de percepciones de sa-lud. Detecta cambios en la percepción desalud actual y en la del año anterior (Wa-re 1992).

5. Vitalidad: mide el nivel de energía y fati-ga, fue adicionado para capturar mejor lasdiferencias en el bienestar subjetivo.

6. Funcionamiento Social: evalúa los efectosde la salud relacionada con las actividadessociales, la escala evalúa el impacto de la sa-lud física o problemas emocionales en la ac-tividad social.

7. Rol emocional : problemas con el trabajoo con otras actividades diarias como resul-tado de problemas emocionales

8. Salud mental: fue construida con pregun-tas sobre las principales áreas de salud men-tal como son: ansiedad, depresión, pérdidade la conducta o control emocional y bie-nestar psicológico.

PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3

191

9. Transición de salud: describe la transiciónde la percepción respecto al mejoramientoo empeoramiento del estado de salud. (Zú-ñiga 1999).

En México se ha demostrado su consisten-cia y validez,no se encontró evidencia paramodificar los algoritmos, (Zúñiga 1999).

EVALUACIÓNDE LA DISCAPACIDAD

La revisión de los instrumentos mencio-nados, tanto de calidad de vida como deestado de salud, indica que el denomina-dor común a todos ellos es que evalúan, elfuncionamiento de los sujetos en tresgrandes áreas: el funcionamiento físico,psicológico y social.

Las deficiencias en el funcionamiento es loque se considera discapacidad.

La evaluación de la “discapacidad” durantemucho tiempo se limitó a los enfermos conrestricciones físicas. Sin embargo, actual-mente se reconoce que otras condicionesproducen aun más discapacidad.

En 1990 la Depresión Mayor Unipolarocupó el 4o. lugar en impacto de la en-fermedad y para 2020 ocupará el segun-do lugar, después de la enfermedadcoronaria isquémica.

El impacto o carga (burden) producidapor la enfermedad se calcula sumando lamuerte prematura y los años vividos condiscapacidad (disability).

Esto plantea la necesidad de medir la disca-pacidad.

En los últimos años han proliferado losinstrumentos para la medición de disca-pacidad, algunos para la evaluación decondiciones específicas y otros han sidodesarrollados para ser empleados en dife-rentes condiciones, cada uno enfatizandodiferentes aspectos de la discapacidad.

Algunos de estos instrumentos son: el Perfilde Moskowitz y McCann, el de Barthel, deKatz, de autocuidado de Kenny, de EstadoFuncional de Forer, el de Impacto de la En-fermedad, el de Discapacidad de Londres,el Perfil de Salud de Duke, el de Notting-ham el de Dartmouth y probablemente losmas empleados, los del consorcio del Pro-yecto Internacional para la Evaluación de laCalidad de Vida, SF-36, SF-20, SF-12.

Las alteraciones en el funcionamiento seevalúan en tres niveles: 1) deterioro (im-pairment) o reducción en las capacidades fí-sicas o mentales, 2) cuando los efectos deldeterioro no se corrigen, se produce la dis-capacidad, y 3) la restricción de una perso-na para realizar una función de maneraconsiderada normal. La discapacidad puedeo no limitar la capacidad del individuo pa-ra desarrollar normalmente su función so-cial, dependiendo de la severidad de ladiscapacidad y de lo que la persona deseahacer. El tercer aspecto se refiere a lo que so-lía llamarse “handicap”, traducida comominusvalía y que alude a una desventaja so-cial derivada de una discapacidad.

La Clasificación Internacional del Funcio-namiento, la Discapacidad y la Salud(CIF) es la revisión de la Clasificación In-ternacional del Deterioro, Discapacidad yMinusvalía (International Classificationof Impairments, Disabilities, and Handi-caps) publicada por la OrganizaciónMundial de la Salud en 1980. Fue conce-bida como una herramienta de comunica-ción entre diferentes disciplinas y es útilpara valorar la situación clínica. Propor-ciona descripciones funcionales y datoscuantificables.

Se basa en el concepto de que enfermedady discapacidad son constructos diferentes,que pueden ser medidos independiente-mente. El nivel de discapacidad no debeser visto automáticamente como un indi-cador de la severidad de la enfermedad. Sepuede tener una enfermedad con diferen-tes grados de severidad (diabetes, depre-

Calidad de vida

En 1990 la Depresión MayorUnipolar ocupó el 4o. lugaren impacto de la enfermedady para 2020 ocuparáel 2o. lugar, después de laenfermedad coronariaisquémica.

192

sión, etc.) y las discapacidades no estar re-lacionadas a la severidad.

Es importante señalar que aunque haycompatibilidad conceptual entre “calidadde vida” y “discapacidad”, la “calidad devida” alude a lo que la gente siente acercade su enfermedad o las consecuencias dela misma, es una concepción del “sentirsebien” subjetivamente. Por otro lado, losconceptos de enfermedad/discapacidad serefieren a signos objetivos y exteriorizadosen el sujeto.

La Organización Mundial de la Salud tam-bién ha trabajado en el desarrollo del Ins-trumento de Evaluación de Discapacidades(WHO-DAS por sus siglas en inglés) pormedio del cual se evalúan las consecuenciasde la enfermedad de manera estructurada yde acuerdo a la CIF.

Actualmente se cuenta con una versión enespañol en proceso de validación.

Cuestionario del funcionamientoy la discapacidad (WHODAS)

El Cuestionario para la Evaluación deDiscapacidades de la Organización Mun-dial de la Salud (WHODAS) (por sus si-glas en inglés, World Health OrganizationDisability Assessment Scale) evalúa el ni-vel de deterioro y la evolución del deterio-ro a discapacidad, dependiendo de si laseveridad limita o no la capacidad del in-dividuo de desarrollar su función social.Está constituida por 8 áreas que son eva-luadas por un entrevistador:

1. Total: evalúa la salud física (enfermedado lesión), la salud mental (desde estrés cau-sado por problemas de la vida diaria hastaformas específicas de trastornos mentales,problemas relacionados con alcohol o dro-gas), y, la salud en general.

2. Comprensión y comunicación: evalúa la di-ficultad en relación a la comprensión y co-municación del paciente con los demás.

3. Capacidad para moverse en su alrededoro entorno

4. Cuidado personal: evalúa la dificultad ensu cuidado personal.

5. Relación con otras personas: evalúa la difi-cultad para relacionarse con los demás

6. Actividades de la vida diaria: evalúa la di-ficultad para realizar los quehaceres de la ca-sa, y cuidar de las personas que convivencon el paciente o que le son cercanas.

7. Actividades escolares o de trabajo: evalúa ladificultad que hay en relación a actividadesescolares o de trabajo.

8. Participación en la sociedad: evalúa la di-ficultad relacionada a su participación enla sociedad y el impacto que el problemade salud ha tenido sobre el paciente y sufamilia.

Escala de funcionamiento psicosocial

Se realiza en forma de una entrevista se-miestructurada. Está compuesta por 5 áreasde evaluación:

1. ocupacional, 2. social, 3. económica, 4. sexual y 5. familiar.

Las preguntas incluidas en estas áreas secalifican con una escala de cinco catego-rías: 1) muy satisfecho, 2) satisfecho, 3)neutral o indiferente, 4) insatisfecho, 5)muy insatisfecho. El período de evalua-ción puede variar de acuerdo al tipo de es-tudio que se pretenda realizar. Se calificacada área y se obtiene un promedio global.El promedio de “1”, indica un adecuadofuncionamiento, mientras que el de “5”traduce un mayor deterioro del funciona-miento. La validación de la escala, realiza-da por el mismo autor, reportó un altogrado de confiabilidad y validez. ■

PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3

El Cuestionario para laEvaluación de Discapacidades

de la Organización Mundialde la Salud (WHO-DAS)

valora el nivel y la evoluciónde la discapacidad.

193

E l apoyo social se define en términosde la disponibilidad de personas enlas que el sujeto confía, en quienes

puede apoyarse y quienes hacen que sesienta protegido y valorado como persona.

El concepto de apoyo social debe distin-guirse de otro muy relacionado, la red so-cial. Esta se refiere al papel que el sujetodesempeña en diferentes ambientes y a lasligas del individuo con amigos, familiares oconocidos. Se puede considerar que la redsocial es la estructura a través de la cual seproporciona el apoyo social. Idealmenteuno pertenece a diversos grupos de apoyoen el hogar, trabajo, iglesia y sitios de re-creación o distracción. Cualquier indivi-duo pertenece a diversas redes de apoyovariando la intensidad del contacto.

Una de los primeros instrumentos para laevaluación del apoyo social fue el Indicede Berle publicado en 1952. Por más de30 años las únicas mediciones de apoyosocial fueron indirectas como el estado ci-vil u otras variables sociodemográficas.

El apoyo puede ser de varios tipos. Sherbour-ne y Stewart distinguen cinco categorías:

1. proporcionar apoyo emocional, amory empatía

2. proporciona apoyo instrumental, tan-gible

3. proporcionar información, guía o re-troalimentación sobre la conducta

4. ofrecer apoyo para ayudar a la personaa su propia autoevaluación

5. proporcionar compañía en actividadesrecreativas.

La medición de la red social se basa en laexistencia y cantidad de relaciones sociales(número de amigos y familiares) y en lacercanía de los miembros de la red.

La medición del apoyo social incluye el as-pecto funcional y cualitativo, más que elnúmero de contactos sociales.

El apoyo social que se deriva de las redessociales, es importante para el bienestar delos individuos, sobre todo en los momen-tos de estrés, transición o crisis.

Actualmente se acepta que el apoyo socialtiene un efecto positivo en el estado de sa-lud y sirve como un amortiguador o mo-dificador de los efectos del estrés en lasalud mental y física del individuo, por loque el apoyo social tiene un efecto protec-tor para numerosas enfermedades.

Las variables que son útiles para explicar elapoyo social son: la ocupación, el salario, laeducación y la residencia, las cuales reflejanlas oportunidades para pertenecer a gruposde apoyo. Para medir la red de apoyo socialse puede utilizar la presencia de la familia,amigos y miembros en varias organizaciones.

Tradicionalmente la familia era el mayorapoyo, actualmente la reducción de la fer-tilidad y las familias menos numerosashan conducido a que se busque apoyo conlos amigos y vecinos.

La evaluación del apoyo social es comple-jo debido a que se trata de un constructomultidimensional y cada aspecto que locompone tendrá efectos distintos sobre elbienestar de los sujetos.

Existen tres formas para evaluar el apoyosocial:

1. La evaluación de la integración social,que son el número de relaciones delsujeto con otros individuos.

2. Análisis de redes, se evalúa todo elcampo social del sujeto

Apoyo social

El apoyo social tiene unefecto positivo en el estadode salud y sirve como unamortiguador o modificadorde los efectos del estrésen la salud mental y físicadel individuo.

194

3. Enfoque perceptual, es la evaluaciónsubjetiva del apoyo percibido.

La elección del tipo de evaluación depen-derá de los objetivos de la investigación,para obtener un conocimiento global seinvestigará sobre las redes, si se investigasobre salud y bienestar, las medidas fun-cionales serán mejores.

CUESTIONARIO DE APOYO SOCIAL

El Cuestionario de Apoyo Social de Sarason(1983) cuantifica la disponibilidad (percep-ción de que hay suficiente gente disponibleen caso de necesidad) y la satisfacción con elapoyo social del que se dispone.

Es un cuestionario autoaplicable de 27preguntas con dos partes, en la primera sepide al sujeto que enliste a las personas alas que podría acudir en caso necesario(disponibilidad) y en la segunda parte queindique el grado de satisfacción con elapoyo disponible.

Para cada pregunta se lista un máximo de9 personas y la satisfacción se califica conuna escala de 6 categorías: muy satisfechoa muy insatisfecho.

El apoyo total se obtiene promediando el nú-mero de personas disponibles en cada situa-ción y la satisfacción con el apoyo es elpromedio de satisfacción en las 27 preguntas.

El alfa de Cronbach (consistencia interna)de la disponibilidad de apoyo es de 0.97 ypara la satisfacción es de 0.94.

La consistencia prueba-contrapueba ha si-do de 0.90 para la disponibilidad y de0.83 para la satisfacción, en pruebas apli-cadas en un intervalo de 4 semanas.

La validez se ha determinado con diferen-tes aproximaciones. En análisis factorialesde las dos dimensiones por separado seobtuvo un factor principal que explicó el

82% de la varianza de la disponibilidad yel 72% de la puntuación de satisfacción.

La correlación entre ambas calificacionesha sido de 0.21 a 0.34, lo que indica queson dos variables independientes.

Se han correlacionado ambas calificacionescon variables relacionadas, lo que a juicio delos autores apoyan la validez del instrumen-to. Por ejemplo, la satisfacción ha correla-cionado con medidas de depresión (-0.22 a–0.43) y con optimismo (0.57).

Sarason (1987) desarrolló una versión abre-viada con 6 preguntas. El alfa de Cronbachha sido de 0.90 y 0.93 y la correlación conla versión completa es de 0.95 y 0.96.

EL escrutinio de apoyo social del estudiode resultados médicos.

El Escrutinio de apoyo Social es un cues-tionario autoadministrado que evalúa ladisponibilidad de apoyo social.

Está formado por 19 reactivos que cubren5 dimensiones de apoyo:

1. Apoyo emocional2. Apoyo informativo3. Apoyo tangible4. Interacciones sociales positivas5. Afecto

Como las dos primeras dimensiones se ca-lifican juntas, se obtienen cuatro subesca-las. El promedio de éstas proporciona unacalificación total de apoyo.

En este Escrutinio no se pregunta sobrequién proporciona el apoyo sino con quéfrecuencia el apoyo está disponible.

La escala de respuestas está formada porcinco categorías, desde “nunca” a “todo eltiempo”.

El alfa de Cronbach (consistencia interna)de la calificación total es de 0.97 y de las su-

PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3

La validez de los cuestionariosde apoyo social se ha

determinado mediante lacorrelación de los mismos con

cuestionarios que evalúanconstructos relacionados comodepresión, optimismo, soledad,

funcionamiento marital.

195

bescalas es de 0.91 a 0.96. La confiabilidadpureba-contraprueba fue de 0.78 para la ca-lificación total y de 0.72 a 0.76 para las su-bescalas en un intervalo de un año.

Se han realizado estudios de validez deconstructo correlacionando el escrutiniocon variables relacionadas como la sole-dad (r= - 0.53 a – 0.69), funcionamientomarital (r=0.38 a 0.57) entre otras.

CUESTIONARIO DE APOYOSOCIAL FUNCIONAL DUKE-UNC

Este Instrumento fue diseñado por Broad-head de la Universidad Duke de Durham,Carolina del Norte. Responde a las necesi-dades de evaluación del apoyo social y to-ma en cuenta que éste tiene efecto positivodirecto en el estado de salud y sirve comoun amortiguador o modificador de losefectos del estrés psicosocial y físico en lasalud física y mental de los individuos.(Broadhead 1988).

El Cuestionario Duke es autoadministrado,las variables se responden con una escala Li-kert, con puntuaciones del 1 al 5. Es multidi-mensional e incluye mediciones cuantitativasy funcionales, evalúa el apoyo percibido, esbreve y se administra en pocos minutos.

Es un cuestionario diseñado para el uso enestudios de la población de atención pri-maria, y permite estudiar los efectos delapoyo social en la salud y la interaccióndel apoyo social con otros determinantesde salud. (Broadhead 1988)

Evalúa cuatro dimensiones de apoyo

1. Cantidad de apoyo2. Apoyo confidencial (indica una rela-

ción de confianza)3. Apoyo afectivo (demostraciones de

amor, cariño y empatía)4. Apoyo instrumental

Aunque inicialmente incluía 14 varia-bles, las que correspondían a la cantidadde apoyo y al apoyo instrumental fueroneliminadas por ser inconsistentes por loque actualmente este cuestionario estáformado por 8 variables agrupadas endos subescalas.

La escala de respuestas tiene 5 categoríasque van desde: “tanto como me gustaría”a “mucho menos de lo que me gustaría”.

Sumando todos los reactivos se obtieneun total, también pueden obtenerse califi-caciones de las dos subescalas..

La escala fue validado en España en 1991por De la Revilla en la consulta de primernivel de atención. Posteriormente BellónSaameño, realizó un estudio de validez yconfiabilidad denominando al cuestiona-rio Duke –UNC-11.

La consistencia interna fue de 0.90.

La confiabilidad del cuestionario se deter-minó mediante una prueba-contrapruebacon dos semanas de intervalo; los coefi-cientes de correlación para cada uno delos reactivos fue de 0.50 a 0.77.

Para la validez de constructo se contras-taron una serie de hipótesis avaladas enla literatura: las personas mayores de 40años tienen un menor apoyo social, losviudos, separados y divorciados presen-tan un grado menor de apoyo social quelos casados, el que vive solo percibe unpeor apoyo social. Hipótesis que fueronconfirmadas en el estudio.

Además de ser adecuado desde el punto devista clinimétrico, este Cuestionario tiene laventaja de ser el más breve de los cuestiona-rios de apoyo social. Esta característica lohace adecuado para ser empleado rutinaria-mente en la práctica clínica. ■

Apoyo social

El instrumento más empleadoes el Cuestionario Duke, queademás de ser adecuado desdeel punto de vista clinimétrico,tiene la ventaja de ser el másbreve de los cuestionarios deapoyo social, por lo que puedeser empleado rutinariamenteen la práctica cllínica.

197

“Anciano”, de acuerdo al Diccionario dela Real Academia de la Lengua Españolaes un adjetivo que se aplica a las “personasde mucha edad”. Evidentemente, la “mu-cha edad” puede ser definida de diferentesformas. En este capítulo se incluirán losinstrumentos que se han empleado en tra-bajos realizados con personas de por lomenos 60 años, que convencionalmentese acepta para identificar a los ancianos.

Se debe tomar en cuenta que además decualquier condición que puede estar pre-sente en las personas de cualquier edad,con mayor frecuencia, los ancianos puedenpresentar disminuciones de la agudeza vi-sual o auditiva, incontinencia, etc condi-ciones que también deberán ser evaluadas.

Básicamente las mediciones que se requie-ren en el área de la salud mental en el an-ciano son: el funcionamiento cognitivo;afecto: ansiedad y depresión; funciona-miento físico; satisfacción con la vida, (ca-lidad de vida) y apoyo social.

Son muchos los instrumentos diseñadospara la evaluación de ancianos. La decisióndel instrumento a emplear deberá seguirlos criterios de sensatez ya mencionados.En el caso de los ancianos, la primera pre-gunta que deberá responderse es, ¿En quéescenario se va a aplicar el instrumento?¿Son ancianos institucionalizados o que vi-ven en la comunidad?

Batería recomendada:- Indice de Barthel: funcionamiento: no

en comunidad sino en instituciones- Evaluación mental abreviada (Hod-

kinson); hay otras mas breves- Escala Geriátrica de Depresión (Yesavage)- Escala Moral del Centro Geriátrico de

Filadelfia: satisfacción con la vida y as-pectos morales

EVALUACIÓN DEL ÁREACOGNITIVA

Cualquier estudio en el que estén inclui-dos ancianos, deberá incluir una medi-ción del estado cognitivo.

Los instrumentos mas empleados son elExamen Mental Breve (Mini-Mental StateExamination) desarrollado por Folstein ycol. (1975) y el Examen Mental Abreviado(Abbreviated Mental Test Score) desarrolla-do por Hodkinson (1972) a partir del ins-trumento empleado por Blessed (19689.Para el diagnóstico de demencia en estudiosepidemiológicos en comunidad y para laevaluación del efecto de una intervención esel Estado Mental Geriátrico (GeriatricMental State) de Copeland y cols. (1976).

EXAMEN MENTAL BREVE

Probablemente es el instrumento mas em-pleado para evaluar el área cognitiva. Suuso no se restringe a los ancianos; sin em-bargo, lo hemos incluido en esta sección yaque en cualquier evaluación de ancianos,generalmente se evalúa previamente su es-tado cognitivo antes de continuar conotros instrumentos de evaluación. Se con-sidera que de esta manera, la informaciónobtenida podrá ser consistente y válida.

Una adaptación al español de Lobo, vali-dada en el IMSS es muy utilizada; evalúacálculo, atención y habilidad de construc-ción, sensible para detectar alteraciones dela función cognitiva toma 10 minutos suadministración. Necesita de adiestramien-to para su aplicación.

Esta escala de medición del estado cogni-tivo fue elaborada por Marshal F. Folsteiny Susan E. Folstein en 1973; el objetivode su elaboración fue reducir el tiempo de

Evaluación en Geriatría

En el anciano debemedirse el funcionamientocognitivo, el estado afectivo,el funcionamiento físico;la satisfacción con la vida,(calidad de vida)y el apoyo social.

El Examen Mental Breve esel instrumento más empleadopara evaluar el áreacognitiva. En cualquierevaluación de ancianos,generalmente se evalúapreviamente su estadocognitivo antes de continuarcon otros instrumentos deevaluación. Se consideraque de esta manera lainformación obtenida podráser consistente y válida.En México ha sido validadoen ancianos.

198

PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3

aplicación de 30 minutos que duraban al-gunas evaluaciones a 5 a 10 minutos, de-bido a que únicamente evalúa los aspectoscognitivos de las funciones mentales, ex-cluyendo la evaluación del estado de áni-mo, las experiencias mentales anormales yla forma del pensamiento.

Esta reducción del tiempo de aplicaciónfue dirigida principalmente hacia el adul-to mayor, particularmente a los que pre-sentan delirio o síndromes de demencia,que cooperan por periodos cortos (Fols-tein 1975).

Se divide en dos secciones, la primera re-quiere respuestas verbales, cubriendoorientación, memoria y atención, el máxi-mo puntaje es de 21 y la segunda parteprueba habilidad para nombrar y seguirinstrucciones verbales y escritas, escribirun enunciado espontáneamente y copiarun polígono complejo similar al emplea-do en el Test Gestáltico Visomotor deBender. En esta segunda parte la puntua-ción máxima es de 9, no se mide el tiem-po. El puntaje máximo total es de 30.

La validez de la escala fue determinadapor sus autores en 1974 por la correlaciónde su puntuación con la Prueba de Inteli-gencia de Wechsler, obteniendo un coefi-ciente de correlación de Pearson de 0.776para la prueba verbal y de 0.666 para la deejecución. La confiabilidad obtuvo unacorrelación de Pearson de 0.887.

El Examen Mental Breve es una pruebaválida y confiable para evaluar deteriorocognitivo, separa pacientes con deterioroy sin él, éste no remplaza un examen clí-nico (Folstein 1975).

Un estudio realizado por Folstein y Loboen 1984 en pacientes ancianos con cáncerdemostró que con un punto de corte de23-24 se obtiene una alta sensibilidad yespecificidad. Escobar J. y colaboradoresen 1986, encontraron una sensibilidad del87% y una especificidad del 82% para de-

tectar demencia y delirio en pacienteshospitalizados, se ha reportado que la es-pecificidad es más baja en pacientes conmenos de 8 años de educación y arriba delos 65 años de edad.

El Examen Mental Breve ha sido utilizadopor un gran número de investigadores pa-ra evaluar las habilidades cognitivas deladulto mayor es estudios epidemiológicosy longitudinales, su uso se atribuye a la fa-cilidad de aplicación, puntaje objetivo, ytoda la evidencia acumulada.

Tombaugh T. et al. en 1992 realizaronuna revisión de la información acumuladaen los últimos 26 años, concluyeron queel puntaje total se ve afectado por la edad,el nivel de escolaridad, marco de referen-cia, el sexo no influyó.

No debe ser utilizado como prueba diag-nóstica sino como una primera prueba,siendo evaluados nuevamente los sospecho-sos. Los puntos de corte propuestos son lossiguientes: 24-30 sin deterioro cognitivo,18-23 deterioro cognitivo medio y 17 omenos deterioro cognitivo grave.

Roccaforte et al. (1992) validaron el Exa-men Mental Breve en su versión telefóni-ca, resultando útil y más económico paradetectar deterioro cognitivo.

En la versión en italiano (1993) se modi-ficó el punto de corte a 21-22.

El Examen Mental Breve ha sido traducidoy validado en diferentes idiomas aunque sehan encontrado problemas al tratar de tra-ducirlo para poblaciones no anglosajonas.

En México se realizó la traducción, adap-tación y validación para la población deadulto mayor en el Instituto Mexicano delSeguro Social, en individuos de la consul-ta externa de psiquiatría, en un hospitalde 2º nivel de psiquiatría y en individuosinstitucionalizados del Distrito Federal.Se excluyeron a los individuos con dete-

199

rioro mental grave. Se obtuvo un alfa deCronbach de 0.89, Kappa de 0.90, En laCurva Roc el punto de corte fue de 23-24, por lo que los que tienen 23 o menostienen algún daño cognitivo y los que tie-nen 24 o más no lo tienen. La sensibilidadfue de 0.98, la especificidad de 0.70 y latasa de falsos positivos 0.29.

EXAMEN MENTAL ABREVIADO

Este instrumento fue desarrollado porHodkinson (1972) y Qureshi y Hodkin-son (1974) a partir de la prueba Roth-Hopkins empleada por Blessed y cols.(1968) que correlaciona con cambios en-contrados en autopsias. Puede emplearseen ambientes institucionales y en la co-munidad.

Este instrumento es calificado por el en-trevistador e incluye 10 preguntas; las res-puestas correctas se califican con 1 y alfinal se suman todas las respuestas correc-tas. La calificación máxima posible es 10 yel punto de corte para distinguir normali-dad de anormalidad es variable, de menosde 6 a menos de 10. Jitapunkul y cols(1991) encontraron que el mejor puntode corte era 8 para identificar pacientes deacuerdo a los criterios del DSM-III-R.

Las 10 preguntas del Examen MentalAbreviado indagan sobre:

1. Memoria remota: Edad2. Orientación: Hora 3. Orientación: Año4. Orientación: Lugar5. Orientación: Reconocimiento de dos

personas6. Memoria remota: Fecha y mes de na-

cimiento7. Memoria remota: Fecha de la Primera

Guerra Mundial8. Conocimiento general y memoria:

Nombre de la reina (presidente)9. Atención: Contar del 20 al 110. Atención/memoria reciente: Recuerdo

a los 5 minutos de una dirección

La consistencia interna es de 0.89.

En las pruebas de validez se ha observadoque discrimina entre pacientes psiquiátri-cos y aquellos con trastornos orgánicos.

Hay una forma breve de 7 preguntas com-parable en sus propiedades clinimétricas ala forma de 10 preguntas.

En general, los instrumentos para la eva-luación del estado cognitivo incluyen co-mo variables principales a la orientación,la atención y la memoria. Las preguntasque se realizan son muy similares.

Área afectiva

La evaluación del estado afectivo es im-portante en los ancianos por la frecuenciaelevada de depresión y por la posibilidadde que se presente pseudodemencia.

Aunque hay consenso sobre la necesidadde evaluar esta área, no lo hay sobre losinstrumentos mas apropiados.

El HAD se considera adecuado ya que noincluye síntomas somáticos. Como se sa-be, en un porcentaje elevado de personasde la tercera edad se encontrarán enferme-dades múltiples.

Algunos síntomas, que suelen incluirse enlos instrumentos de depresión, como tras-tornos del sueño, disminución de la ener-gía y disminución de la libido se observancon frecuencia en ancianos sin depresión.

ESCALA DE DEPRESIÓNGERIÁTRICA

La Escala de Depresión Geriátrica (Geria-tric Depresión Scale, GDS) de Yesavaje yBrink, (1983) es el instrumento mas em-pleado para evaluar la depresión en el an-ciano.

El objetivo de esta escala es la identifica-ción de ancianos con depresión.

Evaluacion en geriatría

La escala de depresiónde Yesavage fue creadaespecíficamente para serempleada en ancianos.Sus ventajas son que eliminalos síntomas somáticos,frecuentes en este grupode edad, y que el formatoes sencillo.

200

Fue diseñada para ser autoaplicable. Exis-ten varias versiones, la original, de 30 reac-tivos, una breve de 15 (Sheikh y Yesavage,1986), otra para ser aplicada mediante en-trevista (Jamison y Scogin, 1992) y unaversión para ser aplicada por teléfono(Burke et al 1995).

Está constituida por preguntas relaciona-das con síntomas depresivos como quejassomáticas y cognoscitivas, motivación,orientación futura y pasada, pérdida de laautoestima, agitación y humor y rasgosobsesivos.

Diez preguntas se responden positivamentey 20 se responden negativamente. Las res-puestas depresivas se suman; la escala final vade 0 (no hubo ninguna respuestas depresiva)a 30 (todas las respuestas fueron depresivas.

Los indicadores clinimétricos se muestranen el cuadro 7.

Los estudios de validez indican que la dis-criminación de sujetos deprimidos es tanbuena como con el Ham-Dep y mejorque con el Zung-Dep.

Con un punto de corte de 9 la sensibili-dad fue del 85% y la especificidad del80% (Brink et al 1982). Con un punto decorte de 10, se observó una sensibilidadde 84% y una especificidad de 91% (Mc-Givney et al, 1994)

Tiene las siguientes ventajas:

• Fue creada específicamente para serempleada en ancianos

• Elimina los síntomas somáticos queson frecuentes en este grupo de edad

• El formato es sencillo• El instrumento ha demostrado ser vá-

lido y confiable• La sensibilidad y la especificidad son

adecuadas para la identificación depersonas deprimidas

• Se ha observado sesgo (subreporte desíntomas): en los hombres, los más an-cianos, y aquellos con una inteligenciaverbal elevada. Sin embargo, no es cla-ro si esto se presenta únicamente conéste o también con otros instrumentos.

• Puede emplearse para medir la evolu-ción de pacientes con tratamiento(Burns 2002).

La depresión se acompaña frecuente-mente de pérdida de la memoria y dete-rioro cognitivo en ésta población, lapresencia de síntomas somáticos hacen eldiagnóstico en general; sin embargo sonmenos útiles en el adulto mayor, lo mis-mo los disturbios del sueño dan diagnós-tico de depresión interna en personasjóvenes y no así en el adulto mayor (Ye-savage 1983).

La sensibilidad y especificidad del GDScon un punto de corte de 11 es 84% parala sensibilidad y 95% para la especifici-dad, cuando el punto de corte es de 14, lasensibilidad es 80%, especificidad 100%.Por lo que se clasificó la puntuación de 0a 10 como normal, 11 o más como un po-sible indicador de depresión. Esta escalano solamente puede aplicarse en personassaludables, sino también en enfermos ocon deterioro cognitivo.

PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3

Cuadro 7. Indicadores clinimétricos

Indicador Valor

Consistencia interna Alpha de Cronbach 0.94Consistencia test-retest Coeficiente de correlación 0-85ValidezConcurrente con Zung r 0.84Hamilton r 0.83

201

Es un instrumento de tamizaje que puededistinguir entre deprimidos y no deprimi-dos más no de diagnóstico.

Resultados:Envejecimiento normal de 0 a 10 puntosDepresión, más de 11 puntosDepresión grave: más de 23 puntos

EVALUACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO

La evaluación del funcionamiento ha sidotratada en un capítulo previo por lo quesolo mencionaremos la Cédula de Evalua-ción de Recursos y Servicios para Ancia-nos (Older Americans´ Resources andServices Schedule) desarrollada en la Uni-

versidad de Duke en los 1970s. Consta dedos secciones: el Cuestionario de Evalua-ció Funcional Multidimensional, que eva-lúa el funcionamiento físico, psicológico ysocial y el Cuestionario de Evaluación deServicios, que evalúa el uso de servicios.

Las subescalas de salud mental evalúanfuncionamiento cognitivo, estado psi-quiátrico y la autoevaluación de paciente,pero no permiten hacer diagnósticos. Es-tas subescalas son: satisfacción con la vida,autoevalaución de la salud mental, dete-rioro cognitivo y estado psiquiátrico.

La consistencia y validez del instrumentose consideran adecuadas (Fillenbaum ySmyer, 1981). ■

Evaluacion en geriatría

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BASES DE INSTRUMENTOS

El Instituto Nacional de Psiquiatría cuenta con uncatalogo de instrumentos que han sido emplea-dos por investigadores del propio Instituto.

HAPI (Health and Psychological Instruments). Esuna base que proporciona datos acerca de másde 120 000 instrumentos. Está disponible enCD-ROM o en línea a través de la TecnologíaOVID.

1. F

2. F

3. V

4. V

5. F

6. F

7. V

8. V

9. F

10. F

RESPUESTAS

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INICIAL

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