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Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de A Coruña
Formulario de Reclamación - Denuncia
Datos del Denunciante
Nombre y Apellidos ___________________________________________
DNI______________________ Fecha Nacimiento___________________
Dirección____________________________población________________
C.P.______________________ Teléfono__________________________
Datos del Profesional denunciado
Nombre y Apellidos ___________________________________________
Número de Colegiado_________________________________________
Dirección de la consulta _______________________________________
Población___________________________________________________
Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de A Coruña
Formulario de Reclamación - Denuncia
Resumen de los hechos denunciados
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Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de A Coruña
Formulario de Reclamación - Denuncia
Documentación que se aporta
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Documentación que se aporta
Radiografías ( )
Modelos de estudio ( )
Cuestionarios de salud ( )
Fotografías ( )
Informes del profesional ( )
Informes de otros profesionales ( )
Facturas ( )
Otros documentos ( )
Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de A Coruña
Formulario de Reclamación - Denuncia
Pretensión del denunciante
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
En , a de de 20
Firmado ___________________________
DNI ________________________
Colegio de Odontólogos y Estomatólogos de A Coruña
C/ Emilio González López nº 28 – Bajo
CP.- 15001 – A Coruña – Tfno. 981229518
Mail : [email protected]
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