COMA Y MUERTE CEREBRAL
Division Neurologia
Centro Universitario Ramos Mejia
Hospital J M Ramos Mejia
Nelida Garretto
CONCIENCIA COMA
ESTADO EN EL CUAL UNO SE
DA CUENTA DE SI MISMO Y
DEL AMBIENTE
AUSENCIA TOTAL DE
CONOCIMIENTO DE SI
MISMO Y EL AMBIENTE
AUN CUANDO EL SUJETO
SEA ESTIMULADO
EXTERNAMENTE
TRASTORNOS DE CONCIENCIA
• OBNUBILACION: < alerta, somnolencia
• ESTUPOR: sueño profundo, slo se
despierta a estímulos intensos y repetidos
• CONFUSION: mala interpretación de
estímulos sensoriales, agitación
TRASTORNOS DE CONCIENCIA
Una conciencia reducida o alterada es
reflejo de:
• Alteración bilateral o difusa de las
funciones cerebrales
• Insuficiencia del SARA
HERNIAS CEREBRALES
TRASTORNOS DE CONCIENCIA
Evaluación Neurológica
• RESPIRACION
• PUPILAS
• MOTILIDAD OCULAR
• RESPUESTA MOTORA
PORQUE SE ELIGEN ESTOS
PUNTOS DE EVALUACION?
PORQUE EVALUAN EL
TRONCO CEREBRAL
PATRONES RESPIRATORIOS
Cheyne Stokes
Hiperventilación Neurógena Central
En cúmulos
Apnéustica
Atáxica
TRASTORNOS DE CONCIENCIA
Evaluación Neurológica
• RESPIRACION:
Tronco indemne Tronco dañado
Eupneica HNC
Cheyne Stoke apnéustica
en cúmulos
atáxica
TRASTORNOS DE CONCIENCIA
Evaluación Neurológica
• RESPUESTA MOTORA
APROPIADA
INAPROPIADA flexión
extensión
NULA
TRASTORNOS DE CONCIENCIA
Evaluación Neurológica
PUPILAS
Tronco indemne Tronco dañado
isocóricas reactivas midriáticas
isocóricas hiporreactivas arreactivas
PUPILAS
NORMALES
DIENCEFALICAS
MESENCEFALICAS
HERNIA DEL UNCUS
PROTUBERANCIALES
VI par
III par
OD OI recto int recto ext
FASCICULO LONGITUDINAL MEDIO
FLM
MOC - MOV
H2O helada
Cabeza a izquierda
Cabeza a derecha
H2O helada
TRASTORNOS DE CONCIENCIA
Evaluación Neurológica
• MOC MOV
Tronco indemne Tronco dañado
MOC ( + ) MOC (-- )
MOV ( + ) MOV (--)
DIAGNOSTICO DE MUERTE BAJO
CRITERIOS NEUROLOGICOS
• Diagnóstico Clínico
• Test de Apnea
• Estudios Electrofisiológicos
• Estudios de Flujo
DIAGNOSTICO DE MUERTE BAJO
CRITERIOS NEUROLOGICOS
Diagnóstico Clínico
• APNEA
• AUSENCIA DE RESPUESTA
MOTORA
• PUPILAS INTERMEDIAS O
MIDRIATICAS ARREACTIVAS
• MOC Y MOV NEGATIVOS
DIAGNOSTICO DE MUERTE BAJO
CRITERIOS NEUROLOGICOS
Test de Apnea
• Se desconecta al paciente de la ARM
• Se intenta elevación de PaCO2 por encima de 60 mmHg (de 60 a120)
• Se evalúa si aparecen movimientos respiratorios
• En muerte cerebral respuesta respiratoria ausente
DIAGNOSTICO DE MUERTE BAJO
CRITERIOS NEUROLOGICOS
Estudios Electrofisiológicos
• EEG
• Potenciales Evocados
ELECTROENCEFALOGRAMA
POTENCIALES EVOCADOS
PEAT
PESS MS
ARRIBO ERB
ARRIBO CORTICAL
ONDA I
DIAGNOSTICO DE MUERTE BAJO
CRITERIOS NEUROLOGICOS
Estudios de Flujo Cerebral
• Angiografía Cerebral de 4 vasos
• Centellografía Cerebral
• Doppler Transcraneal
Aumento de la resistencia vascular
Edema cerebral glial
perivascular colapso de
pequeños vasos
isquemia
Destrucción
del árbol vascular
intracerebral por necrosis
HTE
ANGIOGRAFIA CEREBRAL
HIPERTENSION ENDOCRANEANA
AUMENTO DE LA RESISTENCIA VASCULAR CEREBRAL
ENLENTECIMIENTO DEL FLUJO SANGUINEO
ARRESTO CIRCULATORIO
ANGIOGRAFIA CEREBRAL
• Normalmente primero se llenan las arterias
intracerebrales de < resistencia y luego las
extracerebrales de > resistencia.
• Esto se invierte con la muerte cerebral
• El flujo cerebral se detiene a nivel de la
base del cráneo (región petrosa de la carótida
interna)
ANGIOGRAFIA CEREBRAL
AUSENCIA DE
FLUJO
INTRACRANEAL
DOPPLER DE VASOS INTRACRANEANOS
• Sensibilidad 91-99%
• Especificidad 100%
• Se realizan 2 evaluaciones con diferencia de
30 minutos
• La ausencia de flujo puede ser debida a
dificultades técnicas y en sí misma no es
criterio de diagnóstico de muerte cerebral.
DOPPLER DE VASOS INTRACRANEANOS
• ESPIGA SISTOLICA
PEQUEÑA EN LA
SISTOLE PRECOZ
SIN FLUJO
DIASTOLICO
• ESPIGA SISTOLICA
PRECOZ CON
FLUJO
DIASTOLICO
INVERTIDO
(FLUJO
REVERBERANTE)
ECODOPPLER TRANSCRANEAL
Espiga sistólica en la muerte cerebral
CENTELLOGRAMA CEREBRAL
• Tc HMPAO iv
• Signo del cráneo vacío
• Diagnóstico en 96% de los casos de muerte
cerebral
• Aumento del flujo por carótida externa
signo de la nariz roja
CENTELLOGRAFIA CEREBRAL
SIGNO DEL
CRANEO
VACIO
MUERTE CEREBRAL
• Muerte cerebral: es el cese irreversible de todas las funciones de las estructuras intracraneales (hemisferios cerebrales, tronco encefálico y cerebelo). Implica la pérdida absoluta de conciencia, de respiración espontánea, de reflejos cefálicos, la aparición de pupilas fijas no reactivas y la inactividad encefálica corroborada por medios técnicos y/o instrumentales (EEG, potenciales evocados, estudios de flujo: doppler transcraneal, angiografía cerebral) (Ley nacional N° 24193: artículo 23 de Trasplante de Órganos y Material Anatómico Humano)
Muerte Encefálica
REQUISITOS DE INCLUSION EN EL PROTOCOLO
• Causa del coma que determina el daño estructural
conocida, documentada y de magnitud suficiente
• ARM en lesión encefálica primaria
= o > a 3 horas en mayores de 6 años
= o > a 6 horas en menores de 6 años.
ARM en daño difuso secundario
= o > a 12 horas en mayores de 6 años
= o > a 24 horas en menores de 6 años
Muerte Encefálica
• Verificar ausencia de drogas depresoras y drogas bloqueantes neuromusculares
• Temperatura rectal: 32.2 ºC, TA sistólica = o > 90 mmHg o TAM = o > 60 mmHg
• Descartar presencia de trastornos metabólicos o endocrinológicos
• Se excluyen los menores de 7 años de vida en nacimientos a término
• Se excluyen los niños anencefálicos
Muerte Encefálica
EXAMEN NEUROLOGICO
•PUPILAS
•MOTILIDAD OCULAR INTRINSECA
•MOTILIDAD OCULAR EXTRINSECA
•RESPUESTA MOTORA
•REFLEJOS CORNEANO, MANDI-
BULAR, TUSIGENO, NAUSEOSO,
DEGLUTORIO
CONCLUSIONES
• El diagnóstico de muerte encefálica es un acto médico, que según la ley 24193 debe ser llevado a cabo por dos médicos, uno de ellos neurólogo o neurocirujano, pertenecientes o no a Organismos de Procuración.
CONCLUSIONES
• La muerte cerebral es el fallecimiento del individuo, independientemente del acto de donación
• La muerte cerebral implica el daño irreversible de las estructuras de los hemisferios cerebrales y del tronco cerebral, verificadas clínicamente y por métodos complementarios
EVALUACION DEL POTENCIAL DONANTE
DIAGNOSTICO DE LA MUERTE
LABORATORIO
ENTREVISTA FAMILIAR
NEGATIVA AFIRMATIVA ABLACION
Gracias por su atención
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