¿Cómo sé que estoy haciendo lo que debo hacer? Mejora con:nua de la calidad de la atención al paciente con DM2
Francisco Javier Ortega Ríos (Médico de Familia, Zamora – redGDPS – SED)
¿Cómo sé que estoy haciendo lo que debo hacer?
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- Situación de la diabetes tipo 2 en España - Concepto inercia clínica en diabetes y soluciones - Mejora continua de la calidad
Situación actual de la diabetes tipo 2 en España
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h5p://www.msc.es/estadEstudios/estadis?cas/docs/MORTALIDAD_POR_ENFERMEDADES_CRONICAS.pdf
Tasa mortalidad por DM en Europa
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Prevalencia DM conocida y desconocida
DM2 total 13.8 % (95% CI 12.8-‐ 14.7%)
DM2 desconocida 6.0 % (95% CI 5.4-‐ 6.7%)
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Tasa de mortalidad por diabetes y enfermedades cardiovasculares en España 1981 - 2007
h5p://www.msc.es/estadEstudios/estadis?cas/docs/MORTALIDAD_POR_ENFERMEDADES_CRONICAS.pdf 6
Tasa mortalidad por DM en España
h5p://www.msc.es/estadEstudios/estadis?cas/docs/MORTALIDAD_POR_ENFERMEDADES_CRONICAS.pdf 7
Inercia clínica en diabetes
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“La principal función de los médicos es entretener o diver:r al paciente, en tanto la enfermedad sigue su curso inevitable”.
Voltaire
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Caso clínico
• Teodoro, 64 a de edad, conductor. DM 2 desde hace 6 años, en analí?ca control.
• Antecedentes personales:
Dislipemia, Obesidad (Peso: 95,5 Kg, Talla: 169, IMC: 33,2), Hernia epigástrica, IQ hombro y _stula anal. No fumador. Bebedor de 1 vaso de vino en comidas.
• Asintomá?co. TA: 145/92 mm Hg. Exploración _sica y cardiovascular: sin hallazgos patológicos destacables. ECG: sin alteraciones.
• Tratamiento:
2 años: dieta 1500 cal e hipolipemiante (no la hizo bien) y caminar 30 min / dia.
4 años con monoterapia oral (Megormina 850, 1-‐0-‐1)
• Analí:ca marzo 2011:
Glucosa: 219; HbA1c: 8,1; Colesterol: 268; LDL: 162; HDL: 34; Triglicéridos: 392; Crea?nina: 0,74; MDRD > 60; MAU: 112. Todas las analí?cas desde 2005 a 2011 con valores de HbA1c por encima de obje?vo (7%), sin haber realizado ningún cambio en el tratamiento farmacológico después de introducir Megormina.
• No Re?nopana diabé?ca. 10
Situación actual del paciente
• Alimentación equilibrada
• Ejercicio Ssico habitual
• IMC < 25
• No fumar
• Consumo moderado de alcohol
• LDL colesterol < 100 mg/dl
• Tensión arterial < 140 / 90 mm Hg
• Hemoglobina glicosidada A1c < 7 %
• Microalbuminuria
• An:agregación plaquetaria
Marzo 2011
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“Volumen de pacientes”: Cuando el número de pacientes aumenta, el tiempo de dedicación a cada uno de ellos disminuye y la posibilidad de cambio de tratamiento también.
“Beneficio encubierto con perjuicio al paciente”: Si el médico no realiza cambios en la medicación, no ha de hacer controles cercanos en el tiempo, lo que reduce la carga asistencial.
“Demandas competitivas”: Varios motivos de consulta en la misma visita hacen que el profesional
aborde la patología aguda, dejando la crónica para otra ocasión.
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Peculiaridades de la Atención Primaria
Cambio de tratamiento en función de los mo:vos de consulta
Parchamn ML et al. Ann Fam Med 2007;5:196-‐201
En los pacientes con HbA1c >7%, cada
preocupación adicional del paciente se asoció
con un 49% de reducción de la probabilidad de
cambio en la medicación, independientemente de la duración de la visita o el nivel de HbA1c previo.
La inercia es mayor en las visitas de menos de 10 minutos de duración.
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Peculiaridades de la Atención Primaria
Razones de los profesionales para no intensificar el tratamiento en DM
• No cumplimiento del paciente: • dieta y ejercicio • tratamiento farmacológico
• Miedo a la hipoglucemia, la ganancia de peso y los efectos adversos
• Limitaciones del sistema: • Limitaciones para la prescripción nuevos fármacos (validación, precio, incenEvación económica)
• Recortes presupuestarios (Eras) • Falta de Eempo (consultas sobrecargadas)
• Limitaciones de personal (educadores, dieEstas…)
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Inercia Clínica en Diabetes
Estudio MCQ de RedGEDAPS
Estudio DIAMOND
Estudio INDIMAP-SEMERGEN
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Cambios de tratamiento según nivel de Hb A1c. Estudio INDIMAP
p<0.0001 para intensificar si HbA1c> 8 Afectos de Inercia Terapéu:ca 26,8% de los pacientes
López-‐Simarro F, et al; .32 Congreso Nacional SEMERGEN. 6-‐9 Octubre 2010
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No se ha cambiado el tratamiento (inercia) 33,2% Se han introducido cambios 66,8%
Aumento de la dosis 40,5% Se ha añadido un fármaco 15,7%
Megormina 4,7% Sulfonilurea 4,5% Glitazona 1,1% Glinida 1,1 % Inhibidor alfaglucosidasas 0,4% Inhibidor DPP4 0,2% Insulina 3,7%
No consta el cambio introducido 10,6%
N=997 (35,7%) Mata Cases M et al. XXI Congreso de la Sociedad Española de Diabetes 2010. Barcelona 17
Inercia Gedaps 2007 Actitud ante una HbA1c>7%
HbA1c en el momento del cambio a terapia combinada HbA1c = 8,1 ± 1,2 %
Tiempo con HbA1c elevada hasta que se cambia tto.: para ≥ 7% 2,9 ± 3,4 años para ≥ 6,5% 3,8 ± 3,8 años
Conthe P et al. Diabetes Res Clin Pract. 2011; 91:108-‐14 N = 1.202 18
Estudio DIAMOND: Resultados
Consecuencias para
el individuo
Consecuencias para
la sociedad
Inercia Terapéu:ca
Causas ligadas
con el médico
Causas ligadas
con el paciente Causas ligadas con
el Sistema de Atención
Acciones dirigidas
al médico Acciones dirigidas
al paciente
Acciones dirigidas
al Sistema de Atención
Scheen A.J. .Rev Med Liège 2010; 65: 5-6: 232-238 19
Causas, consecuencias y soluciones relativas a la Inercia terapéutica
Recomendaciones para evitar la inercia
• FORMACIÓN DEL PROFESIONAL - Formación en GPC basadas en la evidencia y riesgos de la inercia clínica - Educar a los médicos para tratar a fin de conseguir los objetivos terapeúticos, complejidad de la pluripatología y organizar la consulta para enfermedades asintomáticas - Utilizar el self-audit en la práctica clínica - Frecuente interacción con líderes de opinión
• ACTUACIONES SOBRE EL PACIENTE - Mejorar la calidad de la relación médico - paciente - Informar al paciente de su patología y de los riesgos que presenta - Marcar los objetivos de control con el paciente - Facilitar el cumplimiento (pautas sencillas de tratamiento y disminución número de tomas)
• ORGANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA SANITARIA - Estructurar la consulta para atención a patologías crónicas (tiempo y recursos) - Incentivación de los profesionales - Recordatorios para mejorar cumplimiento de las GPC en la HªCª informatizada (alertas) - Implicar a otros profesionales (enfermería, farmacéuticos, etc.) - Visitas frecuentes hasta conseguir objetivos
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Caso clínico
• A nuestro paciente, le modificamos el tratamiento para la hiperglucemia: Mecormina 850 en desayuno y cena + otro ADO.
• Le indicamos iniciar tratamiento con Esta:na.
• Le indicamos iniciar tratamiento con IECA o ARA II.
• Le remi?mos a Consulta de Enfermería para revisión de su es?lo de vida (alimentación y ejercicio) y vigilancia de adherencia al tratamiento.
• Le citamos en nuestra consulta a los 3 meses para revisión y analí?ca de control: Peso: 94 Kg, Talla: 169, IMC: 32,9, Glucosa: 99; HbA1c: 6,9; Colesterol: 172; LDL: 94; HDL: 42; Triglicéridos: 180; Crea?nina: 0,68; MDRD > 60; MAU: 232. TA: 135 / 82.
• Le añadimos AAS 100 mg, 1 comida.
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• Alimentación equilibrada Intervención dieté:ca
• Ejercicio Ssico Caminar 30 minutos diarios
• IMC < 25 Perder 10% peso corporal
• No fumar Seguir sin fumar
• Consumo alcohol Con:nuar igual
• LDL col. < 100 mg/dl Esta:na a dosis adecuada
• T A < 140 / 90 mm Hg IECA o ARA II
• Hb A1c < 7 % MTF + otro ADO
• Microalbuminuria IECA o ARA II
• An:agregación AAS 100 mg
Caso clínico monoterapia ADO con mal control metabólico
Junio 2011
Marzo 2011
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Mejora continua de la calidad (MCC)
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- Importancia de los programas de MCC - Concepto de criterio, indicador y estándar - Propuestas organizativas y de mejora - Estudios publicados (redGDPS y otros)
Importancia de los Programas de MCC
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Mejora continua de la calidad (MCC)
• 1989, Declaración de St. Vincent: “disponer de objetivos especificos re-evaluables periódicamente destinados a ser de utilidad para gobiernos e instituciones sanitarias en la lucha contra las complicaciones de la enfermedad”. “establecer sistemas de monitorización para asegurar la calidad de la asistencia al diabético” .
• La MCC se basa en la mejora del proceso asistencial y considera que las medidas correctoras deben dirigirse a la organización más que al profesional. Los cambios organizativos son más efectivos y duraderos que cuando se actúa sólo sobre los individuos.
• Se ha demostrado la efectividad de las actividades para mejorar los indicadores de proceso y resultados.
• Un programa de MCC debe tener en cuenta que: Las actividades requieren el compromiso de los profesionales. Una vez detectadas las situaciones que mejorar, el equipo debe analizar sus causas y desarrollar las intervenciones más oportunas. La existencia de un Programa de Diabetes, con un responsable del mismo (médico o enfermera) constituye un estímulo. Es importante garantizar la retroalimentación (feedback) de la información generada por las evaluaciones, ya que es la base para la mejora. 25
Conceptos básicos
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Conceptos básicos en MCC
• CRITERIOS Para poner en marcha todo el proceso de evaluación se deben definir una serie de condiciones previas que deben cumplir las historias clínicas a estudiar con el fin de que los resultados sean fiables, coherentes y comparables. Criterios: de inclusión, de exclusión y, de sustitución.
• INDICADORES Son medidas cuantitativas que se utilizan para monitorizar y evaluar la calidad de aspectos de la práctica sanitaria que creemos relevantes. 2 tipos: Basados en proporciones (%) e Indicadores centinela (miden hechos graves). REQUISITOS: concretos, objetivos, pocos y realistas, basados en evidencias científicas actuales, relevantes, sensibles y específicos. Pueden ser:
- Indicadores de estructura: dotación de los recursos disponibles - Indicadores de proceso: aspectos importantes de la atención
- Indicadores de resultados (finales o intermedios): el producto de la asistencia
• ESTÁNDARES Un estándar representa el número de casos evaluados que deben cumplir el indicador para considerar que el nivel de calidad es aceptable. Se expresa en porcentajes (%): - Numerador: número de casos que cumplen o no el indicador establecido - Denominador: número total de casos esperados 27
Indicadores para evaluar la calidad
• Los indicadores no son objetivos de control que alcanzar, sino una herramienta para detectar déficits o áreas que mejorar en el conjunto de pacientes atendidos.
• Los indicadores no son una medida directa de la calidad; sólo permiten detectar problemas que requieren un análisis en profundidad.
• Los resultados deberán ser analizados en cada Centro de Salud para plantear las medidas correctoras oportunas.
• Deberemos analizar 3 tipos de indicadores:
• Indicadores de PROCESO • Indicadores de RESULTADOS INTERMEDIOS • Indicadores de RESULTADOS FINALES
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MCC: Indicadores de PROCESO
Porcentaje de pacientes, en el último año, con:
1. Ninguna visita relacionada con la diabetes 2. Menos de 3 visitas de enfermería 3. 3 intervenciones educativas diferentes y registradas 4. Práctica de autoanálisis en sangre capilar 5. 3 controles de peso al año 6. Determinación de colesterol total 7. Determinación de HbA1c 8. 2 determinaciones de HbA1c 9. Cribado de retinopatía (en los 2 últimos años)
10. Cribado de albuminuria realizado 11. Revisión de pies realizada
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MCC: Indicadores de RESULTADOS INTERMEDIOS
Porcentaje de pacientes, en el último año, con:
1. Control glucémico aceptable y HbA1c < 8% 2. Control glucémico inaceptable y HbA1c > 10% 3. Colesterol no HDL > 160 mg/dl 4. Presión arterial < 140/90 mmHg 5. Índice de masa corporal (IMC) > 30 6. Tabaquismo activo 7. Tratamiento con estatinas 8. Tratamiento con metformina
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MCC: Indicadores de RESULTADOS FINALES
Porcentaje de pacientes con:
1. Retinopatía 2. Úlceras / lesiones del pie o amputaciones MMII 3. Microalbuminuria o proteinuria 4. Complicaciones cardiovasculares (ACV e IAM) 5. Ingresos hospitalarios por:
• Lesión / amputación • Descompensación aguda (hiper o hipo) • Cualquier otro motivo y glucemia > 500 mg/dl
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Propuestas organizativas y de mejora
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MCC: Propuestas organizativas y de mejora
Propuestas para aumentar la cobertura del Programa:
1. Facilitar la accesibilidad a los pacientes más jóvenes o en edad laboral
2. Establecer mecanismos para captar a los pacientes que no acudan a los controles y aprovechar cualquier contacto con el equipo para valorar la situación de su diabetes.
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MCC: Propuestas organizativas y de mejora
Propuestas organizativas:
1. Utilizar planes personales o de actividades en la historia informatizada
2. Promover y mejorar el registro de las intervenciones educativas 3. Revisar anualmente la lista de pacientes con diabetes asignados
a cada equipo asistencial, para contactar con los que no hayan acudido
4. Fomentar actividades de formación continuada de los profesionales
5. Evaluar la atención al diabético cada 2 años, con una muestra aleatoria de historias
6. Presentar y discutir con el equipo los resultados y propuestas de intervención
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MCC: Propuestas organizativas y de mejora
Indicadores que mejorar (objetivos prioritarios para 5 años):
1. Aumentar el número y registro de las visitas educativas 2. Aumentar el porcentaje pacientes con revisión de pies realizada 3. Aumentar el porcentaje de pacientes con 2 HbA1c realizadas 4. Disminuir el porcentaje de diabéticos fumadores 5. Disminuir el número de diabéticos con control deficiente:
• Presión arterial > 140/90 • HbA1c > 8% • Colesterol no HDL > 130 mg/dl
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Principales estudios publicados
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• Franch Nadal, J; Artola Menéndez, S; Diez Espino, Javier; Mata Cases, M. Evolución de los indicadores de calidad asistencial al diabético tipo 2 en atención primaria (1996–2007). Programa de mejora continua de calidad de la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud. Med Clin (Barc). 2010;135:600-7. - vol.135 núm 13.
• Vinagre I, Mata-Cases M, Hermosilla E, Morros R, Fina F, Rosell M, et al. Control of glycemia and cardiovascular risk factors in patients with type 2 diabetes in primary care in Catalonia (Spain). Diabetes Care 2012;35:774-9.
• Mata-Cases M, Roura-Olmeda P, Berengue-Iglesias M, Birules-Pons M, Mundet-Tuduri X, Franch-Nadal J, Benito-Badorrey B, Cano-Perez JF; redGDPS. Quince años de mejora continua de la calidad en la atención al paciente con diabetes tipo 2 en Atención Primaria en Cataluña, España. Int J Clin Pract 2012;66:289-98.
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Factores de riesgo CV en las evaluaciones de la RedGEDAPS
(1996-‐2007)
-‐ HbA1c > 7% -‐ TA > 130 / 80 -‐ LDL > 100 mg/dl -‐ Tabaquismo
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Evolución del riesgo coronario según las tablas Framingham, UKPDS y Regicor
Hombres Mujeres
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• Estructura • Accesibilidad • Control glucémico • Control de FRCV • Reducción eventos CV • Tabaco • Mortalidad DM mujer
• Prevención: obesidad, prediabetes • Detección • Con?nuidad • EPS • Exploración pie • Desigualdades
– Mortalidad – Atención
• Mortalidad DM varones • Tabaco • Amputaciones • Obesidad • Detección de ERC
Control de la DM 2 en España: conclusiones
Pros: Contras:
42 Javier Díez Espino. EAP Tafalla, Navarra. redGDPS, SED.
Todo lo que hacemos, incluso lo que hacemos bien,
puede mejorarse !!
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BIBLIOGRAFÍA GENERAL
• Cano Pérez, JF; Franch, J. Guía de la diabetes tipo 2. Recomendaciones clínicas con niveles de evidencia. Quinta edición. 2011. Elsevier España S.L. Barcelona.
• Seguí Díaz, M y otros. La mejora asistencial del diabético. La calidad asistencial y los programas de mejora en diabetes. Biblioteca de la Sociedad Española de Diabetes. Grupo de Trabajo de Diabetes y Atención Primaria. 2009.
• Franch Nadal, J; Artola Menéndez, S; Diez Espino, Javier; Mata Cases, M. Evolución de los indicadores de calidad asistencial al diabético tipo 2 en atención primaria (1996–2007). Programa de mejora continua de calidad de la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud. Med Clin (Barc). 2010;135:600-7. - vol.135 núm 13.
• Vinagre I, Mata-Cases M, Hermosilla E, Morros R, Fina F, Rosell M, et al. Control of glycemia and cardiovascular risk factors in patients with type 2 diabetes in primary care in Catalonia (Spain). Diabetes Care 2012;35:774-9.
• Mata-Cases M, Roura-Olmeda P, Berengue-Iglesias M, Birules-Pons M, Mundet-Tuduri X, Franch-Nadal J, Benito-Badorrey B, Cano-Perez JF; redGDPS. Quince años de mejora continua de la calidad en la atención al paciente con diabetes tipo 2 en Atención Primaria en Cataluña, España. Int J Clin Pract 2012;66:289-98.
• Grandes bases de datos electrónicas: Kaiser permanente (California), Tysides (Escocia), e-control (Cataluña) …
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