Costo-efectividad de los tratamientos para Hepatitis C en el
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
08 de Agosto 2007
Hepatitis C
• Epidemiología
• En 1999, la OMS estimó una prevalencia mundial de infección por el virus cercana a 3%.(Sy T, Mazen M)
• En México, la prevalencia de la infección por el virus de la hepatitis C se estima entre 1.2% - 1.5%, siendo el . genotipo más frecuente el 1, con una prevalencia entre 63 y 70%. (N Méndez-Sánchez et al), (Carreto-Vélez MA, Carrada-Bravo T, Martínez-Magdaleno A) (Chiquete).
• Se estima que 1.2 millones de ciudadanos mexicanos se encuentran infectados con el virus de la hepatitis C. (Terres AM).
Tratamiento
• El principal objetivo del tratamiento de la hepatitis C crónica es la erradicación del virus y reducción de los síntomas, evitar la progresión a cirrosis, y sus complicaciones, y el desarrollo de hepatocarcinoma (Quintero I).
• El régimen actual recomendado para el tratamiento de pacientes con hepatitis C crónica es una combinación de peginterferón alfa y Ribavirina. (Hoofnagle JH, Seeff LB; Quintero I; American
Gastroenterological Association Technical Review on the Management of Hepatitis).
Tratamiento
• El interferón pegilado es un interferón alfa modificado por polietilenglicol, con absorción retardada y una baja tasa de depuración lo cual produce un efecto prolongado al tener una vida media mayor que la del interferón no modificado (Zeuzem S, et al)
Dosis Peginterferón
Peginterferón alfa 2a 180 μg semanal
Peginterferón alfa 2b 1.5 μg/kg por semana
Shepperd 2005, AmGA 2006, *PLM 2006
Tratamiento
La duración óptima del tratamiento y la dosificación de la Ribavirina varían de acuerdo al genotipo del virus de la hepatitis C.
Genotipo/ Duración del tratamiento
Peginterferón alfa 2a Peginterferón alfa 2b
Genotipo 1
(48 semanas)
1,000 mg (paciente < 75 Kg) 1,200 mg (paciente ≥ 75 Kg)
1,000 mg (paciente < 75 Kg) 1,200 mg (paciente ≥ 75 Kg)
Genotipo 2 y 3
(24 semanas)
800 mg 1,000 mg (paciente < 75 Kg) 1,200 mg (paciente ≥ 75 Kg)
Genotipos 4,5 y 6
(48 semanas )
1,000 mg (paciente < 75 Kg) 1,200 mg (paciente ≥ 75 Kg) para genotipo 4*
800 mg por 48 semanas
1,000 mg (paciente < 75 Kg) 1,200 mg (paciente ≥ 75 Kg)
Shepperd 2005, AmGA 2006, *PLM 2006
Comparación de la respuesta viral sostenida en pacientes con hepatitis crónica C genotipo 1.
Respuesta Viral Sostenida
Peginterferón alfa 2a + Ribavirina: 36%
Peginterferón alfa 2b + Ribavirina: 49%.
Almasio et al, 2005
Efecto de los interferones alfa 2a y 2b sobre la carga de virus hepatitis C (estudio COMPARE).
días
Med
iana
del
log 1
0 d
e la
red
ucc
ión,
de
sde
la lí
nea
bas
al,
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car
ga v
iral
Interferon solo Interferon + ribavirina
días
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iana
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bas
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Interferon solo Interferon + ribavirina
Silva et al, 2006
Justificación
• Se estima que en México durante el año 2006 existían 1.2 millones de personas portadoras del virus de Hepatitis C (Terres AM).
• En términos económicos puede representar un gasto anual potencial de alrededor de $8,870 millones de pesos únicamente en la parte de personal médico, y $156,500 millones de pesos correspondientes a tratamientos farmacológicos en el supuesto que se tuvieran detectados y en tratamiento todos los casos existentes.*
• Sin embargo, al detectarse en etapas posteriores el costo de tratamiento de hepatitis C es aun mayor.
* Estimación realizada con base en el costo de consulta del IMSS y al tratamiento farmacológico actual de Peginterferón alfa 2a+ Ribavirina
Justificación• La Seguridad Social cubre al 47% de la población total
en México (48.4 Millones)* y el IMSS atiende a casi el 82% de los mismos**.
• Esto genera la necesidad de realizar una evaluación entre los diferentes tratamientos con los que actualmente se atiende a los derechohabientes con Hepatitis C.
• Lo anterior justifica la necesidad de determinar si son tratamientos costo-efectivos para la institución, debido a las restricciones presupuestales a las que se enfrenta.
Fuente: *II Conteo de Población y Vivienda 2005, www.inegi.gob.mx**DPM, IMSS 2007). www.imss.gob.mx
Justificación
• Pregunta de Investigación:– ¿Cuál es el impacto clínico y económico de
utilizar como tratamiento de primera línea Peginterferón alfa 2b más Ribavirina vs. Peginterferón alfa 2a más Ribavirina para los pacientes adultos con Hepatitis C dentro del Instituto Mexicano del Seguro Social?
Objetivo General
Estimar las razones de costo – efectividad promedio e incremental para el tratamiento de primera línea con Peginterferón alfa 2b más Ribavirina vs. Peginterferón alfa 2a más Ribavirina en el tratamiento de los pacientes con Hepatitis C, dentro del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).
Objetivos Específicos
• Identificar y valorar los costos de tratamiento para los pacientes que presentan infección por virus de la Hepatitis C dentro del IMSS.
• Estimar los costos médicos directos del manejo de pacientes.
• Construir un modelo de tipo de árbol de decisiones que simule la evolución de una cohorte hipotética de pacientes bajo los diferentes esquemas de tratamiento durante un horizonte temporal determinado.
Objetivos Específicos
• Estimar y analizar las razones de costo – efectividad promedio e incremental entre los distintos esquemas utilizados como primera línea de tratamiento para hepatitis C.
• Comprobar la robustez de las conclusiones obtenidas con el escenario base mediante análisis de sensibilidad univariado y de tipo probabilístico de las variables más relevantes de la investigación.
Diseño de la investigación
•Perspectiva de la investigación. Proveedor de servicios de salud (IMSS). Se estimarán sólo costos médicos directos.
– Costos Directos• Tratamiento Farmacológico• Consultas/Interconsultas• Estudios de Gabinete y Laboratorio
* No se incluirá tasa de descuento en el estudio debido a que los costos obtenidos en el mismo corresponden a un periodo de 48 semanas (<1 año).
Diseño de la investigación
• Población del estudio– Criterios de Inclusión
• Población >18 años• Que hayan sido atendidos en los hospitales de segundo nivel
y Unidades de Alta Especialidad del IMSS, con diagnóstico de Hepatitis C Crónica.
– Criterios de exclusión• Pacientes menores de 18 años• Que hayan presentado de forma paralela algún otro
diagnostico que pueda afectar la estimación de costos correspondientes a Hepatitis C Crónica o que se encuentren en una estadio posterior de la enfermedad (Cirrosis Descompensada y/o otros problemas hepáticos, etc.).
Fuentes de información
• Costos – La utilización de recursos se obtuvo a través
de la realización de un caso tipo de paciente con Hepatitis C. (Programa de Guía y Soporte para Pacientes con Hepatitis C 2003-2007 )
– Los costos correspondientes a los Medicamentos comparados se tomaron:• Cuadro Básico de Medicamentos del IMSS.
– Portal de Intranet IMSS (Junio 2007)
Utilización de recursos
Estudio mínimo basal:
1) Historia clínica.2) Citología hemática, tiempo de protrombina.3) Glucosa, urea, creatinina, examen general de orina.4) Bilirrubinas, transaminasas, fosfatasa alcalina, gamaglutamiltranspeptidasa, albúmina, globulina, colesterol total, triglicéridos.5) Gamagrama hepático y/o ecosonograma hepatoesplénico.6) T4, TSH.7) Carga viral y genotipo de VHC
Seguimiento mínimo:
1) Revisión clínica y citología hemática, reticulocitos, TGO, TGP: semana de tratamiento 2, 4, 8, 12, 16, 20, 24, 28, 32, 36, 40, 44 y 482) T4 y TSH: Semana 12, 24, 36 y 48.3) Carga viral para VHC i. Genotipo 2 y 3: Fin de tratamiento. ii. Genotipo diferente de 2 y 3: Semana 12 y fin de tratamiento. En caso de respuesta pero no llegando a ser indetectable la carga viral en semana 12, repetir en semana 24 (ultrasensible o PCR-VHC cualitativa).
Fuentes de información
• Costos – El costo de los diferentes servicios utilizados para la
atención de los pacientes se obtuvo de los costos unitarios de atención médica publicados en el Diario Oficial de la Federación.*
* 16 de abril de 2007
Concepto Costo unitario
Consultas $743
Estudios Clínicos y de Laboratorio
$73
Estudio de Gabinete $493
Tiempo
Utilización de recursos
ConsultasExámenes de
GabineteExámenes Clínicos y de Laboratorio
Semana 1-12 5 1 38
Semana 13-24 4 0 23
Semana 25-48 6 0 29
Utilización de recursos
Costo de los Tratamientos Comparados
Nota: Costos exclusivos del tratamiento con Peginterferón ya que ambos tratamientos por parte de los laboratorios incluyen en su presentación la dotación de Ribavirina sin costo adicional.Fuente: Precios Unitarios obtenidos de la Página de Cuadros Básicos del Instituto Mexicano del Seguro Social (junio 2007).
HEPATITIS C
Tratamiento Costo Total
Peginterferon alfa 2A + Ribavirina 12 Semanas 32,604.00$ 24 Semanas 65,208.00$ 48 Semanas 130,416.00$
Peginterferón alfa 2B+ Ribavirina12 Semanas 30,267.00$ 24 Semanas 60,534.00$ 48 Semanas 121,068.00$
Costo del Tratamiento Farmacológico de Paciente con Virus de Hepatitis C
Fuentes de información
• Efectividad– Revisión de literatura relevante en las bases
de datos:• Medline, Scielo, Lilacs e Imbiomed.
– Revisión de estudios recientes presentados en reuniones científicas internacionales.
– Diseños basados en fundamentos de medicina basada en la evidencia
• Ensayos clínicos y estudios observacionales
Fuentes de información
• La revisión de la literatura que se realizó durante el estudio consistió en:
Tipo de fuente
Ensayos clínicos 16
Meta-análisis 1
Revisiones generales 12
Guías clínicas 3
Indicadores de respuesta al tratamiento
•Respuesta viral temprana (RVT): Negatividad para ARN del virus de la hepatitis C o disminución de 2 logaritmos base 10 a las semanas 12 de tratamiento. Ésta predice la respuesta virológica sostenida.
•Respuesta al final del tratamiento (RFT)Negatividad para ARN del virus de la hepatitis C mediante RT-PCR cualitativa al finalizar el tratamiento
• Respuesta viral sostenida (RVS): Negatividad para ARN del virus de la hepatitis C mediante RT-PCR cualitativa seis meses después de finalizar el tratamiento
Diseño de la investigación
Efectividades de los Tratamientos Comparados
Fuente: Almasio PL Efficacy of PEG-INF alfa-2b vs. PEG-INT-2a + Ribavirin regimens in treatment-naive chronic HCV patients: a cumulative meta-analysis of retrospective data from 6 clinic sites. 2005.Este estudio reporta la efectividad con 957mg de Rib con PEG-alfa 2b y 987mg de Rib con PEG alfa 2a
RVT RFT RVS RFT RVS
Peginterferon Alfa 2a + Ribavirina 68.5% 52.1% 36.0% 87.0% 61.5%
Peginterferon Alfa 2b + Ribavirina 61.5% 59.9% 49.0% 87.3% 66.0%
Genotipo 1Medicamento Genotipo 2/3Efectividad Clínica
Tratamientos Comparadores para Virus de Hepatitis C: Efectividad relacionada con las diferentes Terapias
Modelo de Árbol de Decisiones
Modelo de Árbol de Modelo de Árbol de Decisiones Decisiones Hepatitis CHepatitis C
RVT: medición a las 12 semanas en Genotipo 1RFT: medición a las 48 semana en genotipo 1 y a las 24 en genotipo 2-3.RVS: medición a las 74 semanas en genotipo 1 y a las 50 semanas en genotipo 2-3.
Con RV S. 6 9 3
Sin RV S#
Con RFT 48 semanas
. 7 6 0 5
Sin RFT48 semanas
#
Con RV T 12 semanas
. 6 8 5
sin R VT 12 semanas
#
Genotipo 1. 6 6 5
Sin RV S 48 semanas
#
Con RV S 48 semanas
. 7 0 4
Con RFT 24 semanas
. 8 7 3
Sin RFT24 semanas
#
Genotipo 2/3. 3 3 5
Peginterferon alfa 2a 180mcg+ ribavir ina 987 mg
Con RV S. 8 6 2
Sin RV S#
Con RFT 48 semanas
. 9 7 3 9
Sin RFT48 semanas
#
Con RV T 12 semanas
. 6 1 5
sin R VT 12 semanas
#
Genotipo 1. 6 6 5
Sin RV S 48 semanas
#
Con RV S 48 semanas
. 7 5 9
Con RFT 24 semanas
. 8 7
Sin RFT24 semanas
#
Genotipo 2/3. 3 3 5
Peginterferon alfa 2b 1.5mcg/kgde acuerdo al peso +Ribavirina 957 mg dependiendo del peso
Paciente con Hepatit is C
Análisis de Sensibilidad
• Univariado – Precio del Tratamiento
10% el precio del tratamiento farmacológico
– Efectividad de tratamiento (RVS) 5 % el valor promedio de las efectividades reportadas
en la literatura
– Modificación del factor peso correspondiente al caso tipo (50,60 y 80 kg.).
• Análisis Probabilístico (Simulación Monte Carlo)– Distribución y valor puntual, con intervalos de
confianza del 95%
Resultados
Resultados del Modelo de Árbol de
Decisiones para Hepatitis C
Resultados de la simulación con el software Treeage 2007®Al presentar una razón de costo efectividad incremental negativa, dicha estrategia se encuentra dominada
Estrategia CostoCosto
Incremental EfectividadEfectividad Incremental
Razón de Costo/Efectividad
Razón de Costo/Efectividad
Incremental Peginterferon alfa 2b 1.5 mcg/kg +
Ribavirina$90,243 0.565 $160,170
Peginterferon alfa 2a 180 mcg +Ribavirina
$101,486 $11,243 0.446 -0.12 $227,566 -$94,479
Resultados Modelo de Árbol de Decisiones de
Hepatitis C Análisis de Costo Efectividad
Paciente con Hepatitis C
Efectividad
Co
sto
-0.05 0.00 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50 0.55 0.60 0.65
$105,000
$95,000
$85,000
$75,000
$65,000
$55,000
$45,000
$35,000
$25,000
$15,000
$5,000
-$5,000
Peginterferon alfa 2a 180mcg + Ribavirina 987 mg
Peginterferon Alfa 2b (1.5 mcg/kg) + Ribavirina 957 mg
ResultadosAnálisis de Sensibilidad
Análisis Probabilístico de Componentes/
Hepatitis C(Peginterferón alfa 2a + Ribavirina vs.
Peginterferón 2b + Ribavirina)
Tratamiento base (Peginterferón Alfa 2a+ Ribavirina)Tratamiento comparador (Peginterferón Alfa 2b+ Ribavirina)
Donde:C1 : El comparador es mas efectivo y menos costoso (Superior)C2 : El comparador es mas efectivo y mas costoso pero se encuentra por debajo de la Disponibilidad a pagarC3 : El comparador es menos efectivo y menos costoso pero se encuentra por arriba de la Disponibilidad a pagar.C4 : El comparador es mas efectivo y mas costoso pero se encuentra por arriba de la Disponibilidad a PagarC5 : El comparador es menos efectivo y menos costoso pero se encuentra por debajo de la Disponibilidad a PagarC6 : El comparador es menos efectivo y mas costos (Inferior)
Componente CuadranteEfectividad Incremental
Costo Incremental
ICER Numero de Puntos Porcentaje
C1 IV IE>0 IC<0 Sup 9918 99.18%C2 I IE>0 IC>0 <150000 82 0.82%C3 III IE<0 IC<0 >150000 0 0.00%C4 I IE>0 IC>0 >150000 0 0.00%C5 III IE<0 IC<0 <150000 0 0.00%C6 II IE<0 IC>0 Inf 0 0.00%
Análisis Gráfico Probabilístico de Componentes/ Hepatitis C
(Peginterferón alfa 2a + Ribavirina vs. Peginterferón 2b + Ribavirina)
Tratamiento base (Peginterferón alfa 2a+ Ribavirina)Tratamiento comparador (Peginterferón alfa 2b+ Ribavirina)
C1
C2C4
C6
C3
C5
Gráfico de Costo Efectividad IncrementalPeginterferon alfa 2a 180mcg + Ribavirina 987 mg vs.Peginterferon Alfa 2b (1.5 mcg/kg) + Ribavirina 957 mg
Efectividad Incremental
Cos
to In
cre
men
tal
-0.03 -0.02 -0.01 0.00 0.01 0.02 0.03 0.04 0.05 0.06 0.07 0.08 0.09 0.10 0.11 0.12 0.13 0.14 0.15 0.16 0.17 0.18
$8,000
$5,000
$2,000
-$1,000
-$4,000
-$7,000
-$10,000
-$13,000
-$16,000
-$19,000
-$22,000
-$25,000
-$28,000
Curva de Aceptabilidad /
Hepatitis CCurva de Aceptabilidad
Disponibilidad a Pagar
Pro
porc
ión
de C
osto
Efe
ctiv
idad
$0 $15,000 $30,000 $45,000 $60,000 $75,000 $90,000 $105,000 $120,000 $135,000 $150,000
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
Peginterferon alfa 2a 180mcg + Ribavirina 987 mg
Peginterferon Alfa 2b (1.5 mcg/kg) + Ribavirina 957 mg
Conclusiones
• El tratamiento de Peginterferón alfa 2b + Ribavirina presentó mejores resultados tanto en efectividad RVS como un menor costo respecto al tratamiento con Peginterferón alfa 2a + Ribavirina
• Por tal motivo obtuvo una razón de costo efectividad menor que la del tratamiento o terapia actualmente utilizada para la obtención de un caso de Respuesta Viral Sostenida. Así, Peginterferón alfa 2b + Ribavirina es el tratamiento mas costo-efectivo para la atención de los pacientes con Virus de Hepatitis C en el IMSS.
Conclusiones
• La razón de costo efectividad incremental del modelo muestra que al sustituir el tratamiento con Peginterferón alfa 2a + Ribavirina por el tratamiento con Peginterferón alfa 2b + Ribavirina se produce un ahorro de -$94,479 pesos para la institución por cada incremento del 1% en la medida de efectividad: Respuesta Viral Sostenida (RVS).
• Por lo tanto la terapia de Peginterferón alfa 2b + Ribavirina además de ser costo-efectiva es costo ahorradora para la institución en la atención de pacientes que tengan el Virus de Hepatitis C.
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