CRISIS HIPERTENSIVA: URGENCIA Y EMERGENCIA
ESTHER CAMPO BAUTISTARESIDENTE I MEDICINA INTERNA
CUANDO SÉ QUE ESTOY FRENTE A UNA EMERGENCIA HIPERTENSIVA?
EMERGENCIA HIPERTENSIVA URGENCIA HIPERTENSIVAControl de TA en 24-48%
PAD > 120PAS >179 o PAD>109
SI NO
QUÉ TAN FRECUENTE ES?
30% población en EEUU tiene HTA 1-2% de todos los hipertensos
tendrán una EH
QUÉ LO OCASIONA? Hipertensos crónico con mala
adherencia 50%
HTA secundaria
CÓMO OCURRE?
AUMENTO DE RESISTENCIA VASCULAR
PERIFERICA
HTA crónicaestrés post qx
Sustancias sicoactivas
INJURIA ENDOTELIAL por estrés mecánico
• AUMENTO DE PERMEABILIDAD
• ACTIVACIÓN CASCADA COAGULACIÓN Y
PLAQUETAS• DEPÓSITOS FRIBRINA
ISQUEMIA TISULARAUMENTO DE SUSTANCIAS
VASOACTIVAS
QUÉ ÓRGANO SE AFECTA CON MAS FRECUENCIA?
QUÉ HACER?
Canalizar vía periférica – paraclínicos* (hemograma, PFR, electrolitos, glicemia, ekg)
Oxigeno Imágenes* LEV* Medicamentos antihipertensivos* Medicamentos complementarios Vía arterial Traslado a UCI
DROGA IDEAL PARA EH
Titulación fácil. Rápido mecanismo de acción. Vida media corta. Pocos efectos secundarios. Baja toxicidad.
MEDICAMENTOS PARA EH
ANTI-HTA MECANISMO DE ACCION
DOSIS INICIO DE ACCION – VIDA MEDIA
EFECTOS SECUNDARIOS
RECOMENDACIONES
ESMOLOL B-bloq cardioselectivo
Bolo: 0.5-1mg/kg en 1minInfusión: 50ugr/kg/min - 300
IA: 60segDuración: 10-20min
HTA post-qx
FENOLDOPAM
Agonista dopaminérgico
0.1ugr/kg/min
IA: 5min, máx 15minDuración: 30-60min
Mejora flujo renal
LABETALOL B-bloq no selectivo y alfa-bloq selectivo
Bolo: 20mg en 10minInfusión:1-2mg/min
IA: 2-5min, máx 5-15minDuración: 2-4hrs
Mantiene flujo sanguíneo, renal y cerebral
MEDICAMENTOS PARA EH
ANTI-HTA MECANISMO DE ACCION
DOSIS INICIO DE ACCION – VIDA MEDIA
EFECTOS SECUNDARIOS
RECOMENDACIONES
NICARDIPINE B-bloq canales de calcio
Infusión:5mg/h y aumentar 2.5mg/hr cada 5 min, máx 30mg/hr
IA: 5-15minDuración: 4-6hrs
Disminuye isquemia cerebral y cardíaca
NITROPRUSIATO
Vasodilatador arterial y venoso
Infusión: 0.5ugr/kg/min hasta 2ugr/kg/min
IA: segundosDuración: 1-2minVM: 3-4min
Aumenta presion intracraneana, disminuye flujo coronarioAumenta niveles de cianuro
NITROGLICERINA
Venodilatador, a altas dosis arterial
0.2-0.5 ugr/kg/min
Disminuye perfusión cerebral y renal
MEDICAMENTOS NO USO EN EH
NITROGLICERINA*NIFEDIPINO
HIDRALAZINAFUROSEMIDA*
Disminución de TA no controlada y severas
Disminución de precarga y gasto cardiaco
Prolongada duración en su acción: difícil titulación
Indicado enf de parénquima renal y EAP
CASO CLINICO 1
Masculino de 70 años con antecedente de hipertensión arterial hace 8 años, c/c de 30 minutos caracterizado por disminución de fuerza muscular en hemicuerpo izquierdo, EF: ta: 210/110 fc: 102x’ fr: 24x’ sat: 96% hemiparesia braquiocrural izquierda.
Dx: EH órgano blanco cereboEnfermedad cerebrovascular isquémica vs
hemorrágicaHTA por antecedente
CASO CLÍNICO 1
c/c 30 minutos que inicio con habla incoherente, con posterior deterioro progresivo del estado de alerta y un episodio de convulsión tónico clónica generalizada de 5 minutos de duración aprox.
Dx: EH órgano blanco cereboEncefalopatía hipertensivaHTA por antecedente
NO OLVIDAR!!!
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
NO HAY QUE CORRER! Canalizar vía periférica – paraclínicos:
evaluación metabólica LEV (de acuerdo a función cardiaca
previa) TAC cráneo Medicamentos antihipertensivosLabetalol: bolo: 20mg en 10min seguido
con infusión:1-2mg/minNicardipine, fenoldopam
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
CUANDO USARLOS ECV ISQUÉMICO? Si PAS > 220 o PAD >120 Si se va a trombolizar mantener PAS <180 y PAD <105 Si hay daño de otro órgano blanco concomitante
METAS:Disminuir TA 10-15% en primeras 24 hrs
Medicamentos complementarios: ASA, HBPM, estatinas
Vía arterial Hoja neurológica horaria Traslado a UCI
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
Cuando tratar ECV HEMORRAGICO PAS> 200 mm Hg, PAD> 110 mm Hg
o PAM >130mm Hg PAS<180 Y TAM <130
METAS EN ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
Disminución de TAM 20-25%
CASO CLÍNICO 2
Femenina 58 años con antecedente de DMII hace 6 años e HTA hace 12 años, c/c 45 min de dolor opresivo, hemitórax izquierdo, intensidad 10/10, irradiado a MSI asociado a sudoración y palidez. EF: ta: 223/108 fc:96x’ fr: 22x’ sat: 93% rscsrs sin soplos, murmulllo vesicular sin agregados, pulsos presentes.
Dx: EH órgano blanco corazónSíndrome coronario agudoHTA - DMII
SINDROME CORONARIO AGUDO
Canalizar vía periférica – paraclínicos: enzimas cardíacas, ekg
Oxigeno LEV de mantenimiento Imágenes: rx tórax Medicamentos antihipertensivos:Labetalol: bolo: 20mg en 10min seguido
con infusión:1-2mg/minEsmolol, nitroglerina IV (50mg/250cc)
0.2-0.5ugr/kg/min
SINDROME CORONARIO AGUDO
METAS:PAM 60-100 Medicamentos complementarios:
Nitroglicerina sublingual, ASA, morfina, beta bloqueadores, IECA, HBPM
Trombolisis? Traslado a UCI coronario Cateterismo cardíaco
CASO CLÍNICO 3
Masculino, antecedente HTA, con cuadro clínico de 1 hora caracterizado por dolor de gran intensidad a nivel de tórax anterior irradiado a dorso asociad a disnea leve. EF: ta: 200/98 fc: 92x’ fr: 26x’ sat: 95%
Dx: Disección aórtica
DISECCION AÓRTICA
AHORA SI A CORRER!!! Canalizar vía periférica – paraclínicos: ekg, enzimas
cardíacas Oxigeno Imágenes: rx tórax Medicamentos antihipertensivos: CONTROL TA Y FCLabetalol: bolo: 20mg en 10min seguido con
infusión:1-2mg/minNicardipine y esmololNitroprusiato 0.5ugr/kg/min + metoprolol iv: +++
DISECCIÓN AÓRTICA
METAS:PAS <110 Medicamentos complementarios:
protección gástrica Vía arterial Traslado a UCI Valoración por cx vascularTipo A: cxTipo B: cx – manejo médico
CASO CLÍNICO 4
Femenina de 67 años, antecedente de HTA, cardiopatía dilatada, múltiples hospitalizaciones previas por mismo cuadro, c/c 20 minutos caracterizado por disnea de inicio súbito, progresivo, ortopnea y edema de miembros inferiores de varios días de evolución. EF: ta: 190/102 fc: 108x’ fr: 32x’ sat: 90% injurgitación yugular, tirajes universales, crépitos en bases pulmonares, rscsrs taquicárdicos, soplo holosistólico mitral, hepatomegalia 2cms debajo RC, edema grado II MMII.
Dx: EH órgano blanco pulmónICC descompensadaEdema agudo de pulmónHTA
EDEMA AGUDO DE PULMÓN
Canalizar vía periférica – paraclínicos Oxigeno Imágenes: rx tórax LEV NO!!! Medicamentos antihipertensivosLabetalol bolo: 20mg en 10min
seguido con infusión:1-2mg/min + Nitroglicerina (50mg/250cc) 0.2-0.5ugr/kg/min
Nitroprusiato (sistólica) 0.5ugr/kg/min
EDEMA AGUDO DE PULMÓN
METAS:PAM 60-100 Medicamentos complementarios:
furosemida, morfina Vía arterial* Traslado a UCI
CASO CLINICO 5
Femenina de 28 años, cursa con embarazo de 34 sem por FUM, ingresa por cuadro de 24 de cefalea progresiva, frontal asociada a fosfenos y tinitus, comenta además edema de MMII progresivo en la última semana. EF: ta: 165/90 fc: 88x’ fr: 20x’ sat: 98%
Utero grávico, FUV, no dinámica uterina, edema grado II en miembros inferiores.
Dx: Sindrome hipertensivo del embarazoPre-eclampsia severaInminencia de eclampsiaEmbarazo de 34 sem por FUM
PRE-ECLAMPSIA / ECLAMPSIA Canalizar vía periférica – paraclínicos:
perfil tóxémico Oxigeno Imágenes: Eco obstétrica + PB LEV Medicamentos antihipertensivosLabetalol bolo: 20mg en 10min seguido
con infusión:1-2mg/minNicardipine METAS: TAS <160
PRE-ECLAMPSIA / ECLAMPSIA
Medicamentos complementariosSulfato de magnesio: bolo 4-6 g en 15
a 20 min, infusión 1-2 g/h (vigilar GU, reflejos horario)
Vía arterial Traslado a cirugía para cesárea de
urgencia
CRISIS SIMPATICOMIMETICAS
Ingesta de drogas recreativas, crisis de feocromocitomas, suspensión abrupta de anti hipertensivos: clonidina o beta bloqueadores
Evitar beta bloqueadores porque antagonizan receptores beta vasculares y elevan TA sistémico y a nivel cardíaco.
Indicados: nicardipine, fenoldopam, verapamilo y benzodiacepinas.
Nitroprusiato
PARA RESUMIR…
BIBLIOGRAFIA
Paul E. Marik and Joseph Varon. Hypertensive Crises: Challenges and Management. Chest 2007;131;1949-1962
John S. Flanigan, MDa,*, David Vitberg, MDb. Hypertensive Emergency and Severe Hypertension: What to Treat, Who to Treat, and How to Treat. Med Clin N Am 90 (2006) 439–451
Joseph Varon1 and Paul E Marik2. Clinical review: The management of hypertensive crises. Critical Care October 2003 Vol 7 No 5
B.J.H. van den Born1*, J.J. Beutler2, C.A.J.M. Gaillard3, A. de Gooijer4, A.H. van den Meiracker5, A.A. Kroon6. Dutch guideline for the management of hypertensive crisis – 2010 revision. Netherlans the journal of medicine, MAY 2 0 11, VOL . 6 9 , NO 5.
GRACIAS!!!
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