RPortaHospitalUniversitario Dexeus,Barcelona
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Cuando laevidencia ylapráctica clínica divergen
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¿Porque noaplicamos siempre laevidencia oporque nolohacemos delamisma forma?
• ¿Desconocimiento delaevidencia?• ¿Sobrevaloración delapropia experiencia?.‘superexpertismo’• ¿Escepticismo?• Aproximación alpaciente individual• Dificultades logísticas• Particularidades delentorno
VON.2017EG27-29s.N:22000.RIC
Cuartil inferior Cuartil superiorCorticoides prenatales 80% 97%Cesárea 64% 83%nCPAP en sala departos 40% 80%Intubación en sala departos 22% 56%
Surfactante en sala departos 0 36%
SEN15002016N:2674Cuartil inferior Cuartil superior
Corticoides prenatales completos 63% 80%
Cesárea 63% 80,3%Intubación en sala departos 14% 37%Surfactante en sala departos 0% 36%
AnPediatr 2015
RogerSollMD
President, Vermont Oxford NetworkDirector of Network Clinical Trials and Follow-upH. Wallace Professor of NeonatologyUniversity of Vermont College of Medicine
• LaMBEintegra experiencia clínica,valores delpaciente ylamejorevidencia paraelproceso detoma dedecisiones.• LaMBErequiere compromiso personal,institucional i social• Estos factores sereflejan en laselecciones queusamos en laprácticapersonalyen los protocolos deámbito localonacional
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Clin Perinatol 2010
‘Fórmula’demejora
Evidencia científicageneralizable
Contextoparticular Mejoras clínicas
demostradas
Qué hacer?MEDICINAbasada en laevidencia
Cómo hacerlo?PRACTICAbasada en laevidencia
Batalden PB,DavidoffF.Qual Saf HealthCare2007;16:2-3
Todas las mejoras implican cambios, pero no todos los cambios implican mejoras
Sitodos leemos lamisma evidencia,¿por qué nolaponemos en práctica delmismo modo?
1.Riesgo base,categorías deriesgo,balanceriesgos beneficios
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CONCEPTODERIESGOBASE,ESTRATIFICACIÓNPORCATEGORÍASDERIESGO
• Lospacientes incluídos enestudios tienen riesgos basecongrandesdiferencias paralavariableprincipal
KentDMycols.JAMA2007;298(10):1209-12
• Mayorriesgo=mayor potencialdebeneficio,superioralderiesgo,Menorriesgo=menorpotencialdebeneficio,inferioroigualalderiesgo.
CONCEPTODERIESGOBASE,ESTRATIFICACIÓNPORCATEGORÍASDERIESGO
Profilaxis antifúngica en RNMBP
• Paciente A• 24horas
• Prematuro 24s,Peso600g,consepsisneonatalprecoz tratadaconcefotaxima yampicilina,
• 2vías centrales +NP+ventilación invasiva (MAP15mmHG,FiO245%)+inotrópicos.Adieta
• Paciente B• 24horas
• Prematura 26s,hija depreeclámtica,Peso600g,conCPAPFio225%,noantibioterapia,NPitrofismo
Profilaxis antifúngica paraprevenir mortalidad/morbilidad en RNMBPCleminson J,AustinN,McGuireW2015 N1317
• Riego relativo (RR):riesgo deinfección fúngica en población tratada• Diferencia deriesgo típico:incidencia en tratados – incidencia en controles
• -0,09,95%CI-0,12-0,06.
• Altaincidencia desepsisfúngica en controles delamayoría deestudiosincluídos!
• Noefecto sobre mortalidad
Profilaxis antifúngica paraprevenir mortalidad/morbilidad en RNMBPCleminson J,AustinN,McGuireW2015
Sepsispor hongos en SEN1500
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3
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5
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7
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
%
VON2011-2016:<1%globalEG n % Q1 Q3<24s 2249 3,9% 0,0% 0,0%24-26s 13212 1,9% 0,0% 0,0%27-29s 22625 0,6% 0,0% 0,0%30-32s 16240 0,3% 0,0% 0,0%>32s 4820 0,1% 0,0% 0,0%Todos 59146 0,9% 0,0% 0,7%
VON2016
Factores deriesgo parainfección fúngicaFactorderiesgo Oddsratio(IC95%)
Edad gestacional <25s 4,15(3,12-6,12)
Catéter central 3,94(1,48-12,3)
Bloqueantes H2 2,44(1,11-5,29)
Uso deantibiòticos deamplio espectro en semana previa 1,77(1,33-2,29)
Uso decefalosporinas de3ªal3rdia devida 1,77(1,31-2,38)
Sexo masculino 1,28(1,01-1,62)
HsiehE,SmithPB,BenjaminDK.Earlyhumandevelopment88.Suppl 2(2012):S6-S10
Profilaxis antifúngica en RNMBP
• Paciente A• 24horas
• Prematuro 24s,Peso600g,consepsisneonatalprecoz tratadaconcefotaxima yampicilina,2vías centrales +NP+ventilación invasiva a(MAP15mmHG,FiO245%)+inotrópicos.Adieta• Hospitalcon7%infeccionespor hongos en <1000g
• Paciente B• 24horas
• Prematura 26s,hija demadrepreeclámtica,Peso600g,conCPAPFio225%,• NOantibioterapia,NPItrofismo
• Hospitalcon1%infecciones porhongos en <1000g
Cuánto mayores elriesgo basemayores elbeneficio en cuanto areducción deriesgo.
Cuando untratamiento seasocia ariesgos,es pocoprobablequelos pacientes debajo riesgo sebeneficien
delmismo
CONCEPTODERIESGOBASE,ESTRATIFICACIÓNPORCATEGORÍASDERIESGO
KentDMycols.JAMA2007;298(10):1209-12
Corticoides postnatales
Corticoides postnatales precoces (<7días)ytardíos (>7días)Metaanálisis de32RCT.DoyleLW,CheongJL;Ehrenkranz RA,HallidayHL.2017
Variable(Nestudios) Diferencia en Riesgo típico(IC95%)
EPCa36s (24) -0,07(-0,09,-0,04)
Muerte oEPCa36s(25) -0,06(-0,09, -0,03)
Mortalidad (30) -0,01(-0,03, -0,01)
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Variable(Nestudios) Riesgo relativo (IC95%)
Fuga aerea (16) 0,91(0,74-1,13)DAP(24) 0,78(0,72-0,85)
Infección (25) 1,05(0,96-1,15)
HTA(11) 1,85(1,54-2,22)
Hemorragia GI(12) 1,86(1,35-2,55)
HIVIII_IV (26) 0,96(0,74-1,28)
ROPgrave(14) 0,81(0,66-0,96)
Variable(Nestudios) Diferencia en Riesgo típico(IC95%)
EPCa36s (24) -0,15(-0,22,-0,07)
Muerte oEPCa36s(25) -0,18(-0,25, -0,11)
Mortalidad (30) -0,03(-0,07, -0,02)
Precoces Tardíos
Corticoides postnatales precoces (<7días)ytardíos (>7días)Metaanálisis de32RCT.DoyleLW,CheongJL;Ehrenkranz RA,HallidayHL.2017
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Variable(Nestudios) Diferencia en riesgo típico(IC95%)
LPV(15) 0,00 (0,01-0,02)MDI <2DEen Bayley(3) 0,01 (0,06-0,06)
PDI<2DE en Bayley(3) 0,02(-0,02-0,07)Expl neurológica anormal (5) 0,10(0,05,0,15)
Retraso nerodesarrollo 0,14(0,03; 0,24)
Parálisis cerebral(13) 0,02 (-0,00,0,05)Afectación funcional mod-sev (7) 0,01 (-0,02, 0.05))
Precoces
Variable(Nestudios) Diferencia en riesgotípico (IC95%)
MDI <2DEen Bayley(7) -0,03 (0,10-0,05)
PDI<2DE en Bayley(1) -0,04(-0,17, 0,09)Expl neurológica anormal (4) 0,15(-0,00 ,0,30)
Parálisis cerebral(15) 0,02 (-0,08,0,03)Afectación funcional mod-sev (9) 0,03 (-0,03, 0.08)
Tardíos
NOrecomendado uso dedexametasona rutinarioparaprevención deBDP.AAPstatement2002
Uso decorticoides postnatales en <1500g
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1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
%uso corticoides
VON SEN1500
¿Seleccionamos bien alos RNalos queseguimos administrando corticoides?
Diferencia deriesgo (%)paramuerte oPCen todos los pacientes vstasa deBDP(%)en grupo control.
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20estudios.n:1721
Corticoides postnatales (CsP)-Aumento riesgo PC5%-Noreducción demortalidad-Noefecto en outcomecombinado
Metaregresión-Siriesgo deBDPes <35%:CsPAumentan riesgo demuerte-PC-Siriesgo deBDPes >65%:CsPdisminuyen riesgo demuerte-PC
DoyleLWetal.Pediatrics 2005;115:655-61
Balanceriesgo-beneficio
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1centro.RetrospectivoRNPT<=30s.N:165
Alos 14díasRiesgo >37%deBDPsevera omuerte
<3%denoBDP
Sens84-92%Espec77-80%
Parapredecir tto concorticoides
2018
Corticoides postnatales en RNMBP• Paciente A• 14días
• Prematuro 24s,Peso600g,consepsisneonatalprecoz superada.
• HFOV(MAP16mmHG,FiO245-60%).Destete difícil
• Adieta por sospecha ECN.NPT• Tratamiento antibiòtico deamplioespectro +fluconazol
• Paciente B• 14días
• Prematura 26s,hija demadre preeclámtica,Peso600g,
• Ventilación invasiva desde los 10días porsospecha deECN.
• Adieta NPT.• Soporte inotròpico• Antibiòticos deamplio espectro.Noprofilaxis antifúngica
• A/C+VG.MAP10mmHG,FiO235%-30%.Destete lento
• 5estudios combinados• N:4965
• SatO2en rango bajo (85-89%)vsSatO2en rango alto(91-95%)
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Mortalidad a18-24m
ROPsevera
Noefecto en variablecompuesta(muerte y/odiscapacidad mayor)
Aumento delriesgo demortalidadde28por cada 1000tratados
Askie LMycols.
• Elbalanceriesgo–beneficio delos diferentes rangos deSatO2deberían evaluarse según condiciones decada hospital,teniendo encuenta riesgos base
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Elbalanceentrelos potenciales riesgos ybeneficios delasSatO2bajasVsaltas puede noser elmismo en cada hospital
SchmidtB,WhyteRK,RobertsRS.JPediatr 2014;165:6-8
Qué nos preocupa? Rango deSatO2apropiado
Disminuir lavariablecompuesta demuerte odiscapacidad mayor
Alto(91-95%)obajo (85-89%),
Disminuir lamortalidad Alto(91-95%)
Disminuir laROPgrave Bajo (85-89%)
Disminuir laECN Alto(91-95%)
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2.Valores delos pacientes ydelasociedad
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Indometacina profiláctica paraprevenir mortalidad ymorbilidad
Fowlie PW,DavisPG,McGuireW.201019estudios
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Indometacina profiláctica paraprevenir mortalidadymorbilidad
Fowlie PW,DavisPG,McGuireW.2010
Jerarquía devariablesdemedida según importancia quelesdan los pacientes paraevaluar efecto delaindometacina
profiláctica
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Mortalidad
Evolución delneurodesarrollo
HIVgrave
Ductusquirúrgico
Soplo deductus
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Crítico paratoma dedecisiones
Importantepero NOcrítico paratoma dedecisiones
Noimportante paratoma dedecisionesOpoca importancia parapacientes
Soll,HTN2018
Implicación delos pacientes en eldiseño deestudios
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Investigación ENpacientes Investigación CON pacientes
• Ideasyáreas deinterés delinvestigador
• Perspectiva ynecesidades reales delpaciente
• Investigación deinteréspúblico
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MarkTurner,Liverpool
3.Falsaprecisión,falso optimismo
Metaanálisis condatos individuales depacientes
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¿Cuantos usáis iNO derescate en prematurosconfallo respiratorio grave?
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2010 2011 2012 2013 2014 2015
SEN1500
iNO en prematurosBarringtonKJ,FinerNN.2007
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1/2/19 HotTopics19 39
ü En su conjunto,laevidencia nodasoporte alusorutinario deiNO como tratamiento derescate enRNPT<34s
ü Existen situaciones clínicas infrecuentes,conHTpulmonar ohipoplasia en lascuales eliNO nohasido estudiado convenientemente ypodría serbeneficioso.En estas circunstancias,elclínicodebe comunicar alasfamilias los riesgos eincertezas ydecidir
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11estudios.96%delos publicadosN:3298
Objetivos:¿iNO mejora supervivencia sinmorbilidad (BDPodaño neurològico)?Qué factores individuales influyen en larespuesta aliNO:selección depacientes paraiNO
1/2/19 HotTopics19 41
iNO en prematuros .Efecto en Mortalidad oBDPsegún características delos pacientes
Ninguno delosfactores individualesestudiadosseasoció amejor/peorrespuesta aiNO
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KumarP.CommitteeonFetus andNewborn.Pediatrics 2014
Revisión deestudios randomizados,metaanálisis tradicionales ylos metaanálisis condatos individuales depacientes :
-Nieltratamiento derescate ni eluso rutinario deiNO mejoran lasupervivencia en prematurosconfallo respiratorio (Calidad deevidencia A,Grado derecomendación:fuerte)
-Laevidencia nodasoporte altratamiento coniNO delos prematuros confallo respiratorio conelpropósito demejorar/prevenir laBDP,laHIVgraveuotras morbilidades neonatales (Calidaddeevidencia A,Grado derecomendación:fuerte)
-Latasa deparálisis cerebral,secuelas delneurodesarrollo es similaren prematuros tratados coniNO queen controles (Calidad deevidencia A)
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Pediatrics 2015
0
1
2
3
4
5
6
2010 2011 2012 2013 2014 2015
SEN1500
• RNPde22-29s• 2004-2014
• Casos:iNO durante 1eros7días.n=9932,6%deltotal• 2cohortes pareadas (iNO/noiNO)n:971/971
• NOasociación significativa entreuso deiNO ymortalidad (RR1,08;IC95%,0,94-1,25)
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Pediatrics 2018
4.Evidencia noactualizada
1/2/19 HotTopics19 45
Ejemplos deevidencia ‘noactualizada’
• Edades gestacionales límite delaviabilidad
• Corticoides prenatales
1/2/19 HotTopics19 46
Corticoides prenatales paramaduración fetal enmujeres conriesgo departo prematuroRobertsD,BrownJ,MedleyN,DalzielSR.2017
• 30estudios.7774gestantes;8158fetos-RN
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Guías delACOG.201722sg 23sg 24sg
Reanimación Considerar Considerar SI
Corticoidesprenatales
NO Considerar SI
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1/2/19 HotTopics19 49
12%
Corticoides prenatales enreanimados:22s:52%23s:83%24s:89%
2018
Corticoides prenatales yreanimación enlímites deviabilidad.VON2012-2016
EG Sólo RCP RCP+corticoidesprenatales
RRa (IC95%)
22s 17,7% 38,5% 2,11(1,68-2,65)23s 35,6% 55,4% 1,54(1,4-1,70)24s 59,6% 71,3% 1,18(1,12-1,25)25s 75,7% 83,0% 1,11(1,07-1,14)
22-25s 51,9% 72,3% 1,37(1,32-1,42)
1/2/19 HotTopics19 50
Supervivencia
1/2/19 HotTopics19 51
Corticoides prenatales yreanimación enlímites deviabilidad.VON2012-2016
EG Sólo RCP RCP+corticoidesprenatales
RRa (IC95%)
22s 1,0% 4,4% 4,35(1.84-10.28)23s 2,8% 5,9% 2,19(1,48-3.25)24s 9,5% 11,4% 1.27 (1.04-1,56)25s 18,8% 22.2% 1.26 (1.10-1.44)
22-25s 9,1% 14,6% 1.67 (1.49-1.87)
Supervivencia sinmorbilidad mayor
Alahoradellevar laevidencia alapráctica
• Conocer laevidencia.Luchar por lacalidad asistencial
• Valoración riesgo beneficio,ajustado alascircunstancias decada paciente ydecada hospital
• Valores delpaciente ylasociedad
• Huir del‘falso optimismo’
• Cuidado conlaevidencia noactualizada1/2/19 HotTopics19 52
Mensajes parallevar acasa
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