7/30/2019 Curs Gener
1/32
Definitie
Nefropatia diabetica este o boala renala cronica, progresiva,
care apare la aproximativ 1/3 dintre pacientii cu diabet
zaharat.
Nefropatia diabetic (ND) este o complicatie microvascularrelativ frecvent a diabetului zaharat - DZ- (tip 1 sau 2).
7/30/2019 Curs Gener
2/32
Afectarea rinichiului n cadrul DZ
Nefropatia diabetic
Nefropatia diabetic se caracterizeaz histopatologic pringlomeruloscleroz cu ngrosare difuz a membranei bazale si clinic prinHTA si proteinurie urmata de declinul lent, ireversibil al functiei renalereflectat prin scderea filtratului glomerular (FG).
Afectarea rinchiului n cursul evolutiei diabetului zaharat (DZ): specific glomeruloscleroz
nespecific - aparitia mai frecvent a unor alte forme de nefropatie
Nefropatii ce apar cu frecvent crescuta la bolnavii diabetici
vezica neurologic infectiile urinare pielonefrit acut/cronic
necroza papilar
nefroangioscleroza
7/30/2019 Curs Gener
3/32
Epidemiologie
Pondereabolnavilor cu DZ n totalul bolnavilor dializati ~ 35% (SUA,
EU)
Risc relativ deces IRC DZ(+) / IRC DZ (-) = 100
Riscul relativ de deces DZ nefropatie(+) / DZ nefropatie (-) = 2
IncidentaND difer n functie de tipul DZ
DZ I 30- 40% la 20 de ani; apare rareori dup mai mult de 20 de ani deevolutie a DZ
DZ II exist diferente populationale max 40 % - indienii Pima / min 1% 3% n populatii europene
Prevalenta creste pentru a ajunge la ~ 15%-45% la 20 ani de la debutul
bolii
Bolnavii cu diabet zaharat (DZ) tip II reprezint peste 60-75% din
populatia bolnavilor cu nefropatie diabetic (ND)
7/30/2019 Curs Gener
4/32
Anatomie patologica
Leziuni vasculare -arterioscleroza (MO: depozite subendoteliale PASpozitive)
- arteriolosclerozaLeziuni tubulo-interstitiale-picaturi mici de hialin in tubii proximali
- depozite de glicogen in pars recta atubului proximal (leziunea Armani-Ebstein)
- atrofie tubulara
- fibroza interstitialaLeziuni glomerulare-glomeruloscleroza difuza
- expansiunea globala si difuza a matriceimezangiale
- ingrosarea membranei bazale glomerulare
- glomeruloscleroza nodulara:acumulareanodulara in mezangiu a unui material eozinofil, acelular, PAS pozitiv
Imunohistologic: depozite granulare in mezangiu de IgG, IgA, IgM, C1q, C4, C3,fibrinogen
Microscopie electronica: ingrosarea membranei bazale glomerulare afectand
mai ales lamina densa si lamina rara interna si depozite subendoteliale
7/30/2019 Curs Gener
5/32
7/30/2019 Curs Gener
6/32
Nefropatia Diabetica -Histologie
7/30/2019 Curs Gener
7/32
Nefropatia Diabetica -Histologie
(PAS, X 400)
largirea difuza a mesangiului cu hipercelularitate mesangiala
7/30/2019 Curs Gener
8/32
Nefropatia Diabetica -Histologie
(PAS, X 120)
Hipercelularitate mezangiala difuza cu minime leziune nodulare
7/30/2019 Curs Gener
9/32
Nefropatia Diabetica -Histologie
(PAS, X 400)
hipercelularitate mezangiala minima cu
leziuni nodulare importante
7/30/2019 Curs Gener
10/32
Nefropatia Diabetica -Histologie
(Coloratie argentica, X 400)
leziuni nodulare mesangiale importante cu ingrosare difuza a
membranei bazale glomerulare
7/30/2019 Curs Gener
11/32
Nefropatia Diabetica -Histologie
(Coloratie argentica, X 400)
expansiunea matricei mesangiale, ingrosarea membranei bazale,
arterioscleroza hialana subintimala atat la nivelul arterei aferente cat si eferente
7/30/2019 Curs Gener
12/32
Nefropatia Diabetica -Histologie
(ME, X 3000)
expansiunea matricei mesangiale, ingrosare laminei densa a
membranei bazale glomerulare
7/30/2019 Curs Gener
13/32
Patogenez
Factori de risc Factori familiali:
Agregare familiala Risc de 3-5 X mai mare de ND, daca au un frate cu ND Prevalenta ND este de 5-6 X mai mare la negrii si hispanici vs. albii
non-hispanici
Durata evolutiei DZ
Controlul glicemic:
Scade incidenta Reduce rata progresiei ND
HTA Fumatul:
Riscul aparitiei si progresiei ND Creste riscul 2X de a face DZ tip 2
Dislipidemia: Accelereaza progresia ND
Proteinuria
7/30/2019 Curs Gener
14/32
Patogenez
Factori care nu tin de structurile renale ci de mediul
diabetic rinichi de la om sntos transplantat la
diabetic dezvolt nefropatie n aceeasi proportie de
1/3 rinichi diabetic, cu nefropatie transplantat la non-
diabetic => nefropatia (histologic) dispare
7/30/2019 Curs Gener
15/32
7/30/2019 Curs Gener
16/32
7/30/2019 Curs Gener
17/32
Patogenez
Hiperglicemia
Produsii de glicozilare neenzimatica si enzimatica
sunt responsabili de leziuni la nivelul organelor tint activeaza celula mezangiala cu cresterea sintezei si depunerii
de matrice mezangiala, stimularea proliferarii celulare, cresterea
sintezei de citokine (ex TGF-beta)
aparitia unui fenotip pro-matrice al celulei podocitare cu
cresterea sintezei unor noi tipuri de lanturi de colagen tip IV siscaderea sintezei de heparansulfat
stimularea productiei de heparinaza
disfunctie endoteliala si alterarea glicocalixului endotelial
scaderea degradarii matricei ca urmare a inhibarii sintezei
colagenazelor si a metaloproteinazelor.
7/30/2019 Curs Gener
18/32
Patogenez
Factori hemodinamici:
HTA sistemica
Hiperfiltrarea si hiperperfuzia glomerulara: Stres hemodinamic cresterea sintezei de matrice
extracelulara si de factori de crestere de catre celulele endotelialesi mezangiale
Denudarea endoteliului
Lezarea epiteliului podocitar
Proteinurie leziune tubulara, inflamatie si fibroza tubulo-interstitiala
7/30/2019 Curs Gener
19/32
7/30/2019 Curs Gener
20/32
7/30/2019 Curs Gener
21/32
Patogenez
Factori genetici:
Genotipul DD al genei ECA
Genele HLA A2 risc de doua ori mai mare de a dezvolta ND
Genele HLA DR3 si DR4 se asociaza cu risc scazut de ND
Factori hormonali: Activitatea crescuta intrarenala a SRA
Hiperglicemia stimuleaza productia de AgII de catre celula
mezangiala Ag II efect vasoconstrictor si efecte proinflamatorii si mitogene
modificri ale sistemului prostaglandinelor
nivele crescute ale factorului natriuretic
7/30/2019 Curs Gener
22/32
Patogenez
7/30/2019 Curs Gener
23/32
Clinic Mogensen 5 stadii (II)
7/30/2019 Curs Gener
24/32
Clinic - Mogensen 5 stadii (II)
Stadiul III Nefropatie incipienta (10-15 ani):
microalbuminuria (20-200 g/min) se coreleaza cu o rata a excretiei de 30-300
mg/24 ore HTA este mai frecventa Expansiunea mesangiului este marcata acest stadiu poate dura cativa ani; proteinuria poate fi scazuta, iar declinul
functiei renale poate fi incetinit printr-un control glicemic sustinut si printratamentul energic al HTA
Stadiul IV Nefropatie constituita (15-20 ani):
proteinurie constanta (> 0,5 g/24 ore) HTA scaderea filtrarii glomerulare Alte complicatii microvasculare: retinopatie, neuropatie
Stadiul V: Insuficienta renala
apar: semnele insuficientei renale asociate cu semnele DZ si ale altorcomplicatii ale sale
progresiunea spre stadiul V dureaza in medie 5-7 ani
7/30/2019 Curs Gener
25/32
Diagnosticul bolii
Trebuie ntrunite criteriile de diagnostic din definitia bolii:
diagnosticul DZ
durata DZ
asocierea cu alte forme de microangiopatie (retinopatie,neuropatie)
HTA
proteinurie
alterarea functiei renale
Trebuie diagnosticat din stadiul precoce de microalbuminuriepersistent - ce are evolutie de 80% - 100% la ND
7/30/2019 Curs Gener
26/32
7/30/2019 Curs Gener
27/32
Detectarea bolii - 2
Circumstante clinice care fac improbabil nefropatia diabetic:
interval de timp scurs de la debut < 5 ani
absenta retinopatiei diabetice si a altor complicatiimicrovasculare
dimensiuni ale rinichilor discordante cu stadiul nefropatiei hematurie: cu eritrocite dismorfice si cilindrii eritrocitari
Cresterea rapida a nivelului proteinuriei ( in catevasaptamani)
Proteinurie masiva > 5 g/ 24h
Insuficienta renala, fara proteinurie Insuficienta renala rapid progresiva
Semne clinice si biologice care sugereaza un alt tip deafectare renala sau o maladie sistemica
7/30/2019 Curs Gener
28/32
Factori de agravare
Dezechilibrul metabolic
HTA
Proteinuria
Fumatul
Aportul de sare
Dislipidemia
Consumul de subst. nefrotoxice
7/30/2019 Curs Gener
29/32
Tratamentul nefropatiei diabetice - 1
Non farmacologic Adaptarea ratiei glucidice
Scderea ratiei proteice si a aportului de sodiu
Evitarea substantelor nefrotoxice: aminoglicozide, substane de contrastcu iod (hiperosmotice), analgezice nesteroidiene
Scadere ponderala
Oprirea fumatului, scade rata de progresie a ND cu 30%
Farmacologic
1. Controlul glicemiei
Studii publicate numai pentru DZ tip 1.
Controlul strict al glicemiei cu obtinerea unei concentratii ahemoglobinei glicate HB A1C sub 7% duce la scderea risculuiapariiei ND cu 35 - 50%
2. Scderea TA sistemice:
7/30/2019 Curs Gener
30/32
3. Scderea presiunii sanguine intraglomerulare prin scdereatonusului muscular la nivelul arteriolei eferente
S-a dovedit c scderea presiunii intraglomerulare are un efectprotectiv n nefropatia diabetic independent si cumulativ cu controlulpresiunii arteriale sistemice
Rspunsul la tratament se monitorizeaz prin excretia urinar dealbumin, eventual prin excretia urinar fractionat de albumin
a. Administrarea de IEAC scade riscul de deterioare a functiei renale (dublarea creatininemiei) cu
48%
scade riscul de deces sau uremie cu 50%
efectul este independent de valorile TA sistemice
b. Administrarea de blocanti ai AT II - teoretic benefica,eficacitate n studiu; eventual asociere cu (a) sau (b).
Tratamentul nefropatiei diabetice - 2
7/30/2019 Curs Gener
31/32
Tratamentul nefropatiei diabetice - 3
d. Medicatie adjuvant
hipolipemiante, hipocolesterolemiante
antiagregante plachetare
tratamentul prompt al celorlalte complicatii ale diabetului si nspecial a celor infectioase
bolnavi cu competent imunologic limitat !
e. Medicatie antifibrotica: anti TGF-Beta (Pirfenidona)
Administrarea de substante de contrast osmotic active!
dac administrarea de substante de contrast osmotic activeeste strict necesar (ex. coronarografie) examenul se vaface n condiii de hidratare complet
7/30/2019 Curs Gener
32/32
Prognostic
Decesul se produce prin complicatii cardiovasculare, prin verigaaterogenezei
Riscul de boal coronarian este mult mai mare la bolnavii cu DZ si
ND fat de bolnavii DZ+, ND-
Bolnavii DZ+, ND+ au risc crescut de complicatii cerebrale si
vasculare, inclusiv n perioada de supleere renal prin dializ sau
transplant
Bolnavii DZ+, ND+ tratati prin dializ au un risc crescut de malnutritie si
infectie fat de ceilalti bolnavi dializati. Evenimentele coronariene,
infectiile si malnutritia fac ca populatia de bolnavi diabetici dializati s
reprezinte categoria cu cea mai mare mortalitate la 1 an ntre bolnaviidializati
Bolnavii DZ+, ND+ transplantati au o supravietuire mai bun pe
perioade comparabile de timp fat de cei dializati, n special dac
primesc organul de la un donator viu nrudit genetic, nondiabetic
Top Related