MOTIVANDO A LA OTRA PERSONA...
Grupo Comunicación y Salud SemfycJose Antonio Prados Castillejo
Que es la Motivación?
DEFINICIONLa Motivación como un estado
Se debe ver como un deseo de cambiar Que puede
fluctuar de un momento
a otro
Es un estado interno,
influenciado por factores
externos.
MODELOS DE RELACION
MODELOCoercitivoInformativoArgumentativoPersuasivoMotivacional
NIVEL ACTITUDINALTripleCognitivoConductualEmocional SuperficialEmocional Profundo
MODELO INFORMATIVO vs MOTIVACIONAL
QUE ERRORES COMETEMOS?
Aproximación Chaman
No comprender la motivación
Emociones. Influencia en las actitudes
Mal diseño de Objetivos
Barricadas
TEORIAS DE LA MOTIVACION
TEORIA DEL APRENDIZAJE SOCIAL
H.B.M. (MODELO DE CREENCIAS DE SALUD)
Susceptibilidad Percibida
Severidad Percibida
Beneficios Percibidos
Barreras
LOCUS DE CONTROL
AUTOEFICACIA
Diabético mal controlado que no quiere hacer la dieta ni pasar a insulinaDiabética obesa que no puede adelgazarAlcohólica que lo niegaFumador que quiere dejarlo pero no puedeFumador que no quiere que le hables del tabacoMadre que no quiere dar lactancia
Que primera emoción o pensamiento corto te provoca el siguiente paciente?
• VIH por drogas
• VIH por promiscuidad
• VIH por homosexualidad
• VIH por contagio de su pareja que no quería usar preservativo
• VIH por transfusión
• Parao “perpetuo” y “voluntario”
DE QUE DEPENDE NUESTRA ACTITUD?
Características personalesCaracterísticas profesionalesConocimientosExperiencias previasPresiones laborales o sociales...
PROFESIONALES PACIENTES
Características personalesCaracterísticas profesionalesCreencias...Experiencias previasPresiones laborales o sociales...
VEAMOS A PAPITU...
Observar la actitud del paciente... que es lo que quiere conseguir el profesional...? que consigue?
NIVELES DE MOTIVACION(J.Prochaska, C. DiClemente) 1982
PRECONTEMPL.EXITO
CONTEMPLACION
DETERMINACIONACCION
MANTENIMIENTO
RECAIDA
Tomado de Miller-1991
NIVELES DE MOTIVACION
Características: Refleja la realidad (con o sin interv)
Recaida - fase normal dentro del proceso de cambio
Implica diferentes aproximaciones
Generalmente las personas se
convencen más por las razones que
descubren ellas mismas, que por las
que les explican los demás. Blaise Pascal (1623-1662)
Rol Play
1º Entrevista
Motivando al paciente
INFORMAPREGUNTAESCUCHA
Rol Play
2ª Entrevista
Motivando al paciente
INFORMAPREGUNTAESCUCHA
Rol Play
3ª Entrevista
Motivando al paciente
INFORMAPREGUNTAESCUCHA
Estilos de Entrevista
INFORMARPREGUNTARESCUCHAR
Entrevista Motivacional
Es un método dirigido, centrado en la experiencia del consultante, con el
objetivo de incrementar la motivación intrínseca hacia el
cambio, mediante la evaluación y resolución de la ambivalencia.
W. R. Miller
BARRICADAS DE GORDONORDENAR, DIRIGIR, IMPONER
ADVERTIR, ASUSTAR
ACONSEJAR, SUGERIR
PERSUADIR CON LA LOGICA
ARGUMENTAR CON LA CIENCIA
JUZGAR, CRITICAR, MOSTRAR DESACUERDO
CULPABILIZAR
ETIQUETAR
INTERPRETAR
TRANQUILIZAR, MOSTRAR SIMPATIA
INTERROGAR
HACER BROMA
MORALIZAR
APROBAR, ALABAR
AVERGONZAR
BARRICADAS DE GORDON
Como funcionan? que provocan?
Que pasaba cuando uno le intentaba convencer de la otra cosa?
Que tienen en común todas?
Porque ayudan poco en la ambivalencia?
No se deben usar nunca?
Cuando no usarlas?
Como evitarlo? que hacer entonces?
• Motivación intrínseca. • Control y elección. (Teoria de la reactancia: Brehm & Brehm, 1981;
Teoria de la autodeterminación: Deci, 1980).
• Autoconvencimiento auditivo. (Teoria de la Autopercepción: Bem, 1972.)
• Confianza. (Teoria de la Autoeficacia: Bandura, 1994; Leake &King, 1977).
PRINCIPIOS GENERALES I
PRINCIPIOS GENERALES II
• Ambivalencia. (Entrevista Motivacional: Miller & Rollnick, 1991).
• Traje a medida. (Teoria de los Estadíos del Cambio: Prochaska & DiClemente, 1986).
• Relación interpersonal. (Teoria de la Interacción: Miller & Sovereign, 1989; Miller & col., 1993).
NO DESPERTAR RESISTENCIAS
SIEMPRE DETRÁS DEL PACIENTE
CARACTERÍSTICAS DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
• Identifica Fases de la Motivación
• Busca que el paciente se posicione
• Predomina la reestructuración de ideas y el reencuadre sobre elementos informativos (Autotrasplantes)
• Centrada en la experiencia del paciente
CALIDEZ
EMPATÍA
AUSENCIA DE JUICIOS DE VALOR
RESPETO
ACTITUDES QUE FACILITAN UNA MAYOR MOTIVACIÓN PARA EL CAMBIO
PERSONALIZACIÓN
COLABORACIÓN
PERMITIENDO/FACILITANDO
POSITIVO
ACTITUDES QUE FACILITAN UNA MAYOR MOTIVACIÓN PARA EL CAMBIO
HABILIDADES BÁSICAS
ESCUCHA ACTIVA
HACER RESÚMENES
PREGUNTAS ABIERTAS
PEDIR PERMISO
DAR APOYO
DEMOSTRAR CONFIANZA
• Expresar empatía.
• Desarrollar la discrepancia.
• Detectar y abordar las resistencias.
• Estimular y reforzar la autoeficacia
del paciente.
4 principios generales
1. Preguntas abiertas.
2. Escucha reflexiva.
3. Sumarios.
4. Reestructuración positiva.
5. Favorecer frases de automotivación.
5 técnicas principales
• Empatía
• Frases por repetición.
• Parafrasear.
• Refrasear.
• Señalamientos emocionales.
• Silencios.
escucha reflexiva
EMPATIA
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Definición
Ponerse en el lugar del otro. Un axioma que resume toda reflexión sobre la empatía es: "Yo podría ser tú".
“El mecanismo por medio del cual somos capaces de comprender las circunstancias de otra vida mental". Se limita al ejercicio personal de entender al otro, no implica comunicación con él. (Freud)
"La captación precisa de los sentimientos experimentados por el paciente y de los significados que éstos tienen para él, y una vez captados, comunicárselo" (Carl Rogers).
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Definición
"Capacitar a los médicos para reconocer... y comprender.... también en función de los conflictos y problemas personales para utilizar luego esta comprensión con fines terapéuticos". (Balint)
La empatía es un concepto que gira en torno a la idea de "la comprensión del otro". Sentimientos, emociones e ideas se ponen en juego a la hora de entender la enfermedad, el sufrimiento o la muerte, la salud o la prevención. (Nieves Barragan)
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Definición
Entender la experiencia de otra persona, o “una experiencia intrapsíquico emocional y cognitiva que ocurre en el médico cuando el médico entiende precisamente la experiencia de la paciente.” (Buie, 1981)
Solidaridad Emocional (F. Borrell)
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Empatía
Lugar biológico: amígdala y conexiones con el córtex cerebral (imponderable biológico?)
Diferencias existentes en el grado de empatía directamente relacionadas con la educación que los padres proporcionan a sus hijos (importante componente de aprendizaje)
Elvira Callejo (Diálogos sobre la empatía)
Oportunidad para empatía (inglés – empathic opportunity, or clue or cue)= expresión (usualmente verbal) directa o indirecta de emoción del paciente que invite empatía u otra respuesta.
Respuesta empática = respuesta del médico que muestra el reconocimiento explícitamente y precisamente la experiencia del paciente (usualmente verbal, pero debe ser “empatía del cuerpo”)
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Definiciones relacionadas
Oportunidad empática perdida = oportunidad empática sin respuesta
Oportunidad empática potencial (inglés: pre-empathic opportunity, cue) = clave del paciente (verbal o no verbal) que podría ser una emoción no expresada
Investigación de una oportunidad empática potencial = exploración mas profunda de una oportunidad potencial
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Definiciones relacionadas
Bloqueo (inglés: cut off) de oportunidad empática potencial = reconducción de la entrevista evitando respuestas empáticas
Proyección = lo que suponga el profesional que sea la experiencia del paciente, usualmente sin evidencia o confirmación, basado en lo que suponga el médico que sería su propia experiencia en las mismas circunstancias (“Si yo tuviera cancer, yo estaría asustado”).
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Definiciones relacionadas
Que no es Empatía
Juicios de Valor
Disonancia no verbal
Entender al otro
Mostrar acuerdo
No es fingir interés o gastar tiempo
Simpatía
Sufrir con el paciente
Frases automatizadas sin percepción real
Conseguir gustar al paciente
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Es empatía?
Normalizar?
Tranquilizar?
Compartir?
Solucionar el problema o intentarlo?
Que no es empatía
La empatía puede transformarse en manipulación si no existe un interés genuino por el paciente
Nieves Barragan
Empatía es distinto de simpatía. Cuando era residente, un día oí decir a F. Borrell: "Con el tiempo, el médico no necesita ser tan simpático". Tras años de reflexionar sobre aquella idea y
experimentarla personalmente, creo que entiendo lo que quiso decir. Para ganar la adhesión de un paciente tenemos varias herramientas: la competencia clínica, la empatía y también la
simpatía. De estas, las que realmente valora el paciente son: el acierto diagnóstico y terapéutico, y la cercanía personal. Si además el médico es simpático, ¡fantástico!
La simpatía puede tener un precio que no podemos pagar: el consumo de tiempo y la superficialidad de la entrevista. Hay que dosificar la simpatía si queremos llegar sin grandes retrasos al final de la jornada de trabajo y si queremos trabajar en un clima que nos permita
concentrarnos y pensar.
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Para que sirve
Establecer una conexión entre la “voz de la medicina” y “la voz del mundo del paciente.”
Que se sienta escuchado (se escuchan sus sentimientos no solo sus palabras!). Entender la experiencia propia del paciente
Clarificar síntomas estigmatizados o aterradores, o expectativas no esperadas
Evitar proyecciones y malas interpretaciones45
Para que sirve
Establecer una forma de trabajo junto con y centrada en el paciente
Mejorar la satisfacción del paciente y del médico
Potenciar estrategias de negociación. Evitar conflictos
Mejorar los resultados
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Para que sirve
Sirve para Superar estereotipos.
Establecer mejor relación con el paciente
No dejar cabos sueltos en la historia clínica
Enfoque biopsicosocial, más globalizador y contextuado, ajustado a las experiencias y necesidades de los pacientes
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Porque empatizar
1. La empatía se aprende practicando2. La empatía nos acerca al modelo de médico humano que hoy reclama la sociedad.3. La empatía me acerca a mi mismo como profesional y como persona.4. La empatía es un fenómeno propio de la relación asistencial entre un profesional sanitario y un paciente 5. La empatía tiene como requisito necesario, que el paciente se sienta entendido por el profesional.
Nieves Barragán
Porque empatizar
6. El sistema sanitario debiera ser más cercano a la población. Sólo cambiará desde dentro, cuando cambien sus profesionales7. Las cosas funcionan mejor cuando las relaciones entre las personas son satisfactorias8. "Mi comunicación" con los otros puede mejorar. Yo puedo mejorar mis hábitos de relación con pacientes9. El sufrimiento reside no en la realidad objetiva, sino en la mente de las gentes. Debo llegar o acercarme a ella.
Nieves Barragán
Porque empatizar
10. "Somos lo que hacemos día a día. De modo que la excelencia no es un acto, sino un hábito". (Gran Ética de Aristóteles).11. El hábito es la suma del conocimiento (qué, por qué), la capacidad (cómo) y el deseo (querer). 12. Las actitudes empáticas pueden fomentarse y transformarse en hábitos saludables que mejoren nuestro sistema sanitario.
Nieves Barragán
Como hacer empatía
Cuidado no transferencia
Actitud. Sentimiento. Consciencia
CNV: Silencios, calidez, mirada, contacto físico, Empatía especular...
Frase directa: “Le veo algo mas triste hoy”
Señalamiento: “Parece que está algo preocupado con el tema”
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Como hacer empatía
Pregunta empática: “Como le hace sentir esta situación?” “Se encuentra mas triste ahora?”
Frase por reflexión: “Se siente muy agobiado con este problema....”
Normalizar: “Cualquier paciente se sentiría igual que usted...”
Reforzar la autoestima: “Tiene mucho mérito llevar tanta preocupación como usted la lleva...”
Como hacer empatía
Facilitaciones: “Hábleme más sobre lo que estaba pensando.”
Afirmaciones: “Ahora, entiendo porque estaba asustado...(o preocupado)”
Reflexiones: “Debió ser muy difícil para usted ver a su madre sufriendo así..”
Legitimaciones: “Con éstas experiencias, no me sorprende que fuera urgentemente al médico.”
Respeto: “Ud. ha pensado mucho en esto, (y entiendo que esté preocupado o tiene razón para estar preocupado).”
“Empatía del cuerpo” — expresiones no verbales (empatia especular)
Cuando empatizar
Preguntas o declaraciones espontáneas del paciente sobre expectativas, emociones o impacto de la enfermedad son raras !!!!
Intento de entender o explicar síntomas
Expresión de sentimientos o emociones sobre la enfermedad
Hipótesis del paciente sobre la causa de la enfermedad
Cuando empatizar
Historia personal espontánea
Preguntas “fuertes” (“¿Podría ser cáncer?” o “¿Podría ser algo malo?”)
Consultas extraordinarias: sin razón, demasiado frecuentes, no aceptar recomendaciones del médico, etc.
Situaciones empáticas
Miedo al cáncer (nódulo mama, rectorragia...)
Dolor físico
Impotencia de no poder aliviar el dolor de otro
Incertidumbre signos o síntomas difíciles de explicar
Poca accesibilidad real o percibida.
Situaciones empáticas
Acompañamiento cuando curamos una herida o realizamos maniobras dolorosas
Invasión de la intimidad
Desconocimiento de la evolución natural de los procesos (enfermedades).
Sensación de vulneración de los derechos naturales o adquiridos.
Es bueno para nosotros?
Experiencia muchos autores es positiva
Beneficios que reporta en la relación médico-paciente
Consecuente con su rol de médico
Efecto curativo
Es bueno para nosotros?
Beneficiosos si están dentro de un marco claro, con limitaciones mutuamente comprendidas.
Debemos sentirnos seguros porque compartir el sufrimiento del otro nos hace vulnerables. Por ello conocernos en profundidad ayuda mucho.
La empatía exige coraje. Exige un aprendizaje primordial: saber que nada perdemos en el acto de compartir, todo lo contrario: de ello se deriva un enriquecimiento personal.
Dificultades para empatizar
Del entornoDemasiado trabajo, mucho alboroto en la sala de espera, varias reuniones a la vez (la prisa), interrupciones constantes, el personal no está en su sitio, no aparece la historia,... Teléfono (anonimato), cohesión del equipo,
PersonalesCapacidad de organización, de compresión, capacidad de autocontrol emocional, como vemos el problema, capacidad para la información...
Dificultades para empatizar
Del otroSon las que debo buscar para comprender. Habitualmente, cuando "el otro no tiene razón" es debido a errores de percepción o de desconocimiento del sistema..., lo que necesita el paciente, necesidad de información, la agresividad...
Perdida empatía del sistema
Dinámica de desarrollo gran presión asistencial, a listas de espera, y a la necesidad imperiosa de ser eficientes
Falta de cultura "Donde fueres, haz lo que vieres"
Inercias del pasado: El lenguaje (falta de respeto al hablar del cliente "cultura colectiva", falta de presentaciones (usuario a veces no sabe si habla con el médico, el enfermero o el camillero), falta de puntualidad, genera indignación en el usuario. Esto dificulta la empatía posterior.
Perdida empatía del sistema
Problema cultural: El paciente puede no preguntar por miedo, o por respeto al médico.
Deficiente respeto a la intimidad, excesivo número de personas presentes en el encuentro clínico o en la exploración física, falta de respeto al pudor o a las comunicaciones muy personales, etc.. Puertas cerradas, cortinas corridas, sábanas que tapan...
Personal administrativo esencial...
Porque se pierde la empatía
Estudiantes suelen empezar con gran carga de empatía
A medida que adquieren conocimientos técnicos se va acercando a la enfermedad y alejando del paciente
Forma de seleccionar a los médicos, no se tiene en cuenta capacidad de empatizar
Insistencia en la técnica y menor en lo humano
Modificación de la relación médico-paciente que hace que este ya no sea un sujeto pasivo
Hagamos un role-playing
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Preguntas para reflexionar
“Médico tiene que analizar y clarificar primero sus propios sentimientos para poder diagnosticar los del paciente”
Elvira Callejo
“Las expresiones de empatía son raras en la consulta, y usualmente el médico no reconoce oportunidades para la empatía”
Ronald Epstein
Bibliografía
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semFYC
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entrenamiento de las habilidades sociales. Madrid:
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• Empatía
• Frases por repetición.
• Parafrasear.
• Refrasear.
• Señalamientos emocionales.
• Silencios.
escucha reflexiva
• Sumarios.
• Re-estructuración positiva. Frases de automotivación
• Preguntas Evocadoras:
– Reconocimiento del Problema
– Expresión de Preocupación
– Intención de Cambio
– Optimismo
HABILIDADES BÁSICAS
Hoja de Balance
A favor de dejarlo A favor de seguir
Salud No cancer
Familia Contentos. Viaje Mi mujer fuma
Económicos Ahorro
Laborales Me dejarían tranq. Facilita relación
Psicológicos Autoestima Me tranquiliza
Sociales. Otros Estaría insoportable
Diario de Salud
Hora Actividad Grado Satisfacción
8 Después del café ***
12 Descanso *
14 Copa amigos ***
... ... ...
FASES DE LA E. MOTIVACIONAL
• Fase de Posicionamiento: Priorizar Hábitos a tratar, Averiguar grado de motivación y Elaborar un mapa de creencias
• Fase de Reflexión: Profundizar en el hábito a cambiar, Trabajar balance del paciente
• Fase de Acción o negociación del Cambio: Ayudar al Paciente a decidir el cambio, Ayudar a elaborar un plan aceptable y realista, Manejar situaciones de resistencia al cambio
Tareas y estrategias según estadio del cambio
FASE PRECONTEMPLATIVA
• CARACTERISTICAS:Punto de entrada
No consciente del problema
Asume alguien conoce su problema
• TAREA:
Información y Feed-back para hacer consciente el problema y la necesidad de cambio
“Consejos Prescriptivo contraproducente”
FASE CONTEMPLATIVA
• Ambivalencia
• Tareas del Profesional: Ayudar que se balancee hacia el cambio
"Mala Técnica aumento resistencia/persistencia ambivalencia"
TAREAS
EXPLORAR LA AMBIVALENCIA
PREGUNTAR PROS Y CONTRAS
ESCUCHAR CUIDADOSAMENTE
RESUMIR LAS RAZONES DE CAMBIO/ NO CAMBIO
PREGUNTAR SI HAY ALGO MAS
USO DE MEDIOS DE REFLEXION
PREGUNTAR POR EL PRÓXIMO PASO
Explorando la ambivalencia.
• Solicitar permiso.
• Realizar preguntas abiertas “ desarmadoras”.
• Escuchar, escuchar, escuchar!.
• Después de escuchar, resumir.
• Realizar preguntas abiertas “inversas”.
• Escuchar, escuchar, escuchar!.
Explorando la ambivalencia.
• Realizar un sumario hacia ambos lados de la ambivalencia.
• Realizar una pregunta activadora: “ Cual és el siguiente paso?”
• Mostrar aprecio.
• Estimular los sentimientos de autoeficacia.
Evaluando la disposición de cambio• Solicitar permiso.
• Mostrar escala.
• Preguntar por la disposición de cambio.
• Favorecer la elaboración.
• Escuchar, escuchar, escuchar!
• Realizar peguntas abiertas escalonadas para incrementar “frases automotivacionales”.
• Resumir.
• Preguntar: “¿Cual es el siguiente paso …?”.
• Mostrar aprecio.
• Estimular el sentimiento de autoeficacia.
Facilitan la motivación• Cordialidad, calidez, actitud de interés genuino.
• Empatía (sin juicios de valor).
• Respeto.
• Respuesta personalizada.
• Colaborativa
• Permite la elaboración.
• Actitud positiva.
RESISTENCIAS
1. ARGUMENTAR (desafiar, devaluar, interrumpir o agredir al profesional).
2. INTERRUMPIR (cortar o no dejar acabar)
3. NEGAR (minimizar, excusar, mostrar pesimismo).
4. IGNORAR (no atención, no responder, cambiar de tema).
ESTRATEGIAS FRENTE A LAS RESISTENCIAS
1. Frases por reflexión (ampliada, hacia ambos lados).
2. Desfocalizar.
3. Empatizar y ceder en algunos aspectos.
4. Enfatizar la libertad y el control por parte del paciente.
5. Reestructurar.
6. Paradoja terapéutica.
FASE DE DETERMINACION
¿Como puedo cambiar? Tareas del Profesional:
Potenciar/reforzar la decisión
Aportar alternativas aceptables, accesibles, apropiadas y efectivas
PREPARAR LA DECISION DEL CAMBIO
PROPICIAR LA ELABORACIÓN
FACILITAR FRASES DE AUTOMOTIVACIÓN
FACILITAR VERBALIZACIÓN DE UN COMPROMISO DE CAMBIO
TAREAS
FASE DE ACCION
Tareas del Profesional:Producir el cambio
FASE DE MANTENIMIENTO
Tareas del Profesional:Acompañar el cambio
Resbalones
Prevenir Recaidas
Desdramatizar. Actitud positiva
FASE DE RECAIDA
Tareas del Profesional:Evitar desmoralización
Continuar en la contemplacion del cambio
Renovar determinación
Continuar el ciclo
LAS 10 LECCIONES DE LA RECAÍDA
1. Pocos individuos cambian al primer intento.
2. La estrategia del ensayo/ error es ineficiente.
3. El cambio es más costoso de lo previsto.
4. Puede aparecer por una utilización inadecuada de los recursos : insuficiente información; mal uso de la “fuerza de voluntad”; substitución de una mala conducta por otra.
5. Los problemas a menudo coexisten, pero suelen tener soluciones comunes. (p. ejemp.: relajación, ejercicio, asertividad, reestructuración cognitiva).
LAS 10 LECCIONES DE LA RECAÍDA6. Las recaídas siguen un ciclo en espiral en la rueda del
cambio.
7. Un resbalón no es una recaída. Los sentimientos de culpa favorecen la recaída por el efecto de transgresión de la abstinencia.
8. Decisiones aparentemente irrelevantes derivan en grandes decisiones.
9. El distrés (enfado, ansiedad, depresión; soledad, etc.) y la presión social, precipitan la mayoría de las recaídas.
10. El aprendizaje nos traslada hacia la acción.
APROXIMACION EFECTIVA A LA MOTIVACION-I
(A-H)
• Dar Consejos
• Eliminar Barreras
• Facilitar la elección
• Alterando lo deseable
APROXIMACION EFECTIVA A LA MOTIVACION-II
• Actitud Empática
• Proveer Feed-back
• Clarificar Objetivos
• Ayuda activa
INTERVENCIONES CORTAS (frames)
• Feed-back
• Responsabilidad
• Consejo
• Menú
• Empatía
• Self-efficacy
Bibliografía
• William R Miller & Steven Rollnick. La Entrevista Motivacional. Preparando la gente para el cambio. Paidos Ediciones. Barcelona. 1999.
• William R Miller & Steven Rollnick. Motivational Interviewing, preparing people for change. 2º edition. Guilford press.N York. 2002.
• William R Miller. Motivational Interviewing Skill Code (MISC) (documento no publicado).
• Stephen Rollnick, Pip Mason and Chris Butler. Health Behavior Change: a Guide for Practitioners. Churchill Livingstone, 1999.
• Recursos en internet
Bibliografía
• S Rollnick, William R Miller, Christopher C Butler. Motivational Interviewing in Health Care. Helping Patients Change Behavior. The Guilford Press. New York. 2008.
• Hal Arkowitz, Henry A Westra, William R. Miller, Stephen Rollnick. Motivational Interviewing in the Treatmentr of Psychological Problems. The Guilford Press. Neuw York. 2008.
MODELO DE PREVENCIÓN DE RECAIDAS
Decisión aparentemente irrelevante Situación de riesgo
Respuesta de afrontamiento
Inadecuada Adecuada
Disminución sent. de autoeficacia
y/o expectativas de resultado (+)
Incremento de la autoeficacia
Traspiés inicial
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