LUPUS Y EMBARAZO
Curso Precongreso Conjunto Nefrología e Hipertensión Miriam Alvo Hospital Clínico Universidad de Chile
LUPUS Y EMBARAZO
! Cuidando la fertilidad ! Preparación preconcepción ! Manejo del embarazo ! Manejo postparto
FERTILIDAD Y LES
! La fertilidad no es afectada por el LES ! El uso de ciclofosfamida produce infertilidad especialmente en mujeres mayores de 32 años y con dosis acumuladas mayores a 10 g. ! Se ha utilizado análogos de GnRH como protección ovárica (leuporide)
OVARIAN PRESERVATION BY GNRH AGONISTS DURING CHEMOTHERAPY: A META-ANALYSIS MEGAN E.B, JOURNAL OF WOMEN’S HEALTH. 2009
JOURNAL OF WOMEN’S HEALTH Volume 18, Number 3, 2009
CONSIDERACIONES PREVIAS AL EMBARAZO EN LES ! Remisión de actividad lúpica de al menos 6 meses
(preferible 12 a 18 meses) ! Desaconsejar si creatinina es >1,4 (VFG<60 ml/
min) y proteinuria > 0,5 a 1 g en 24 hrs ! Suspensión de fármacos tóxicos para el
feto(bloqueadores del eje RAA- antialdosterónicos-micofenolato- CFM)y reemplazo por fármacos permitidos vigilando actividad , función renal y proteinuria por tres meses
! Contraindicar en Hipertensión Pulmonar y en SAP con trombosis arteriales previas
BLOQUEO EJE RAA
! Efectos hemodinámicos y antiprotenúricos sobre progresión renal.
! Disminuye probabilidad de compromiso renal en pacientes con LES, 88% vs 75% (Duran-Barragan 2008)
! Captopril mejora pronóstico renal y disminuye TGF B1 y B2 en riñón y IL4-IL10 en bazo de lupus experimental (De Albuquerque 2005)
! Espironolactona disminuye incidencia y severidad histológica de daño renal en LES murino y disminuye anti DNA (Monrad 2008)
HIDROXICLOROQUINA
! Inhibe receptores toll-like ! Disminuye el tráfico de material nuclear ! Disminuye la producción de interferón alfa ! Estabiliza lisosomas ! Disminuye la producción de anticuerpos ! Mejora sobrevida en LES ! Disminuye recaídas de LES ! Aumenta remisión tipo V tratada con MMF
HIDROXICLOROQUINA EN PREVENCIÓN DE DAÑO RENAL
Figure 2. Cumulative probability of developing renal-damage in LUMINA patients with lupus nephritis by Kaplan-Meier survival analyses. Tables below show the number of patients at risk at each time point 2a. As a function of hydroxychloroquine intake 2b. As a function of the presence of WHO Class IV glomerulonephritis
Arthritis Rheum. 2009 June 15; 61(6): 830–839
CONSIDERACIONES ESPECIALES DE ALGUNOS FÁRMACOS DURANTE EL EMBARAZO
! A pesar de que Azatioprina es considerada una droga tipo D y de que atravieza la placenta, el higado fetal no posee inosinatopirofosforilasa que la convierte en el metabolito activo 6 mercaptopurina
! Glucocorticoides pueden producir alteraciones palatinas. Los no fluorinados (prednisona-prednisolona) son metabolizados por la 11 B hidroxiesteroide deshidrogenasa placentaria y atraviesan intactos solo en 10%
! Hidroxicloroquina no ha demostrado toxicidad en el feto
! Las mujeres con LES tienen frecuentemente embarazos complicados
! La frecuencia de reactivaciones es discutida (hormonas sexuales, respuesta humoral TH2)
! Existe 20% de abortos (más frecueunte aPLS) ! 30% de pretermino ! 30% de preeclampsia ! Freceunte RCIU
PREGNANCY AND RENAL OUTCOMES IN LUPUS NEPHRITIS: AN UPDATE AND GUIDE TO MANAGEMENT K BRAMHAM, LUPUS 2012
Lupus (2012) 21, 1271–1283
PRE-PREGNANCY COUNSELING FOR WOMEN WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE KATE BRAMHAM, JNEPHROL 2012
JNEPHROL 2012; 25(04): 450-459
OBSTETRIC OUTCOMES AND PROGNOSTIC FACTORS OF LUPUS PREGNANCIES ARCH GYNECOL OBSTET, RIZA MADAZLI. 2013
PREGNANCY AND RENAL OUTCOMES IN LUPUS NEPHRITIS: AN UPDATE AND GUIDE TO MANAGEMENT K BRAMHAM, LUPUS 2012
Lupus (2012) 21, 1271–1283
PREGNANCY AND RENAL OUTCOMES IN LUPUS NEPHRITIS: AN UPDATE AND GUIDE TO MANAGEMENT K BRAMHAM, LUPUS 2012
Lupus (2012) 21, 1271–1283
TREATMENT OF REFRACTORY OBSTETRIC ANTIPHOSPHOLIPID SYNDROME: THE STATE OF THE ART AND NEW TRENDS IN THE THERAPEUTIC MANAGEMENT J ALIJOTAS-REIG, LUPUS 2013
Lupus (2013) 22, 6–17
PREDICTION OF ADVERSE PREGNANCY OUTCOME BY THE PRESENCE OF LUPUS ANTICOAGULANT, BUT NOT ANTICARDIOLIPIN ANTIBODY, IN PATIENTS WITH ANTIPHOSPHOLIPID ANTIBODIES MICHAEL D. LOCKSHIN, ARTHRITIS & RHEUMATISM. 2012
ARTHRITIS & RHEUMATISM. 2012
MATERNAL USE OF HYDROXYCHLOROQUINE IS ASSOCIATED WITH A REDUCED RISK OF RECURRENT ANTI-SSA/RO-ANTIBODY– ASSOCIATED CARDIAC MANIFESTATIONS OF NEONATAL LUPUS PETER M. IZMIRLY, CIRCULATION. 2012
Circulation July 3, 2012
RECOMENDACIONES EN EMBARAZO Y LUPUS
! Control del embarazo por equipo multidisciplinario en unidades de embarazo de alto riesgo.
! En pacientes con nefritis lúpica el embarazo de ser planificado tras un mínimo de 6 meses de remisión de la nefropatía.
! Se recomienda modificar la terapia inmunosupresora e inmunomoduladora para mantener controlada la actividad renal y sistémica evitando fármacos teratogénicos.
! Detección activa de actividad lúpica. ! Control adecuado de presión arterial suspendiendo previamente
bloqueadores del eje RAA. ! Indicar aspirina a dosis baja antes de las 12 semanas en pacientes
con nefritis lúpica. ! Mantener o iniciar terapia con hidroxicloroquina.
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