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Enfoque del pacientecon debilidad muscular
Dr. Sergio Alvizu C.
Urgencia UCSeptiembre 2005
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Introducción
Debilidad Muscular: reducción de lafuerza de uno o mas músculos
(subjetivo – objetivo). En algunos casos la evaluación
representa un reto para el paciente y el
medico. Esta evaluación debería incluir tres
puntos: Distinguir la verdadera debilidad muscular del
compromiso motor funcional. Localizar el sitio de la lesión en el sistema
neuro-muscular.
Determinar la causa de la lesión.
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Sistema neuro-muscular La corteza motora a generar
una señal de movimiento. La señal cruza al otro lado
en la base del cerebro ydesciende por la médula espinal
(tracto córtico-espinal). Sinapsis conecta la médula
espinal al nervio motor (asta
anterior). La señal sigue a lo largo del
nervio motor.La señal alcanza el final de laplaca motora, donde estimula elmovimiento muscular.
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Potencial de acción llega a la
placa motora. Descarga de Ach (neurona
presinaptica) en la sinapsisterminal.
Apertura canales de sodio. Depolarización y aparición de
potencial de acción en la fibra
muscular. Liberación de Ca++
Activación troponina. Interacción actina-miosina Contracción muscular
Sistema neuro-muscular
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Sistema neuro-muscular
En cualquier punto deeste sistema puedenexistir alteraciones quemodifiquen la
contractibilidad muscular.
Por lo tanto la evaluación
implica conocer lafisiología de lacontracción muscular.
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Causas
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Causas
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Diferencia debilidad objetiva - funcional Muchos pacientes no presentan debilidad
muscular objetiva al ser examinados.
Historia Desordenes sistémicos
Enfermedad cardiopulmonar. Enfermedad articular.
Anemia. Caquexia. Depresión. Etc...
Pacientes con debilidad muscular funcional engeneral se quejan de falta de fuerza, encambio los pacientes con debilidad muscularobjetiva refieren no poder realizar accionesespecificas (subir escaleras, peinarse …)
Dolor es común en la debilidad muscularobjetiva (miopatias).
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Examen Físico
Inspección Atrofia localizada: lesiones del sistema
nervioso central o periférico, no utilizaciónmusculatura por causa secundaria.
Atrofia difusa
Aumento volumen masas musculares:seudo hipertrofia músculos de lapantorrilla en distrofia de Duchenne.
Fasciculaciones. Ptosis: Manifestación myastenia Gravis.
Palpación y percusión Tensión muscular: inflamatorio, miopatia
metabolica. Tono muscular: Parkinson, lesión
motoneurona superior o desmielinizantes. Miotonia: miotonia distrofica.
Diferencia debilidad objetiva - funcional
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Diferencia debilidad objetiva - funcional
Examen Físico
Fuerza muscular Escala graduación
5 - Músculo se contrae contraresistencia
4 - Fuerza disminuida pero es capaz de
vencer resistencia. 3 - Fuerza reducida, solo capaz de
vencer gravedad. 2 - Solo moviliza musculatura si se
elimina fuerza de gravedad. 1 - Solo se percibe contractura muscular
sin movimiento. 0 - Sin movimiento.
En la debilidad objetiva no ocurre elfenómeno de contractura normal y luegoperdida brusca de la fuerza.
Observar al paciente en caso duda(sentarse, acostarse, caminar).
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Diferencia debilidad objetiva - funcional Examen Físico
Debilidad localizada En general refleja problema en el sistema
nervioso central o periférico. Corteza motora. Medula espinal.
Raíz nervio espinal. Nervio periférico
Enfermedad articular: dada la atrofiamuscular (artritis, protesis de cadera).
Debilidad Generalizada Proximal o distal Deltoide: Abducción brazo a 90° Iliopsoas: levantarse de la silla sin ayuda
brazos. Musculos proximales extremidad inferior:
Levantar los pies contra resistencia.
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Localizar sitio lesión
Distribución de la debilidadcomo guía para localizar lalesión.
Debilidad generalizada:Myastenia gravis. Atrofia por reposo prolongado Desnutrición severa
Debilidad no generalizada: No Simétrica
Sistema nervioso central. Sistema nervioso periférico.
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Localizar sitio lesión Simétrica
Distal
No pueden caminar en puntillaso talones.
Enfermedad de motoneurona o
neuropatía periférica. Proximal
Dificultad en flextar o extendercuello contra resistencia
Dificultad para sentarse.
Especifica
Escápulo-humeral.
Escápulo-peroneal.
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Determinar causa de la lesión
Luego de identificar el sitio de la lesión,debe ser categorizada; genética,inflamatorio/inmunológica, infecciosa,neoplásica, toxica o metabólica.
Lesiones motoneurona superior: Ave Lesiones efecto masa Lesiones medula espinal (trauma, infección,
tumor, cambios esqueléticos, etc.) Lesiones cuerno anterior:
Atrofia espinal familiar. Intoxicación por plomo.
Poliomielitis.
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Lesiones del sistema nerviosoperiférico: Polineuropatia simétrica
Exposición metales pesados Toxicidad por drogas Guillain-Barre
Mononeuropatia o mononeuritismúltiple Diabetes mellitus
Vasculitis (PAN) Lesiones placa motora (Ach)
Myastenia Gravis.
Myastenia inducida por drogas. Intoxicación por órgano
fosforados.
Determinar causa de la lesión
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Miopatias Causas
Desordenes inflamatorios. Metabólicas. Drogas y tóxicos. Infecciones. Rabdomiolisis.
Historia previa Edad y sexo (distrofias). Episodios recurrentes de coluria
(metabólicas). Medicamentos o abuso de sustancias.
Biopsia muscular
Serología: ANA, ANCA, hepatitis B yC, VIH.
Determinar causa de la lesión
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Determinar causa de la lesión
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Determinar causa de la lesión
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Laboratorio y Radiología En pacientes con sospecha de una
enfermedad neurológica, se deben realizar
en forma precoz neuro-imágenes opunción lumbar según la sospecha. Electrolitos y glucosa Endocrino: Hormonas tiroideas, cortisol,
vitamina D, hormona crecimiento. CK: elevada en las miopatias inflamatorias
y las distrofias musculares. Tambiénelevada en sarcoidosis, inflamatorias, OH
o reacciones adversas a medicamentos. VHS y ANA: pueden orientar a origen
reumatológico.
Electro miografía: en general no esespecifica pero es capaz de orientar a unaposible etiología
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Como enfrentar debilidad muscular
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Fin
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