Depresión Perinatal : Enfoque psiconeuroinmunoendocrinológico.
§ Dra. M. Elvira Covini
¿ El sistema psiconeuroinmunológico está implicado en la fisiopatología de la depresión perinatal ?
DPP. Epidemiología y Sintomatología
DPP
E t a p a P u e r p e r a lSemanas Meses
Preocupación excesiva
Depresión Mayor
Labilidad emocional
Síntomas de ansiedad
Prevalencia: 7.1 % al 19.2 %
DPP. Diagnóstico Diferencial
Tristeza Post-Parto (Maternity Blues)
Cambios de humor
Irritabilidad
Hipersensibilidad interpersonal
Insomnio
Ansiedad
Llanto
Euforia
¿ F e n ó m e n o A d a p t a t i v o ?
80-90 % mujeres
Depresión durante el embarazo
Preclamsia
Ansiedad
Abuso de sustancias
Descuido propio y del embarazo
Bajo peso al nacer
Parto pretérmino
Reducción actividad neuromotora
Trastornos comportamiento
Menor función cognitiva
Mantienen menos la mirada durante lactancia
Juegan menos
Menor afecto positivo
Mayor retraimiento
Mayor somnolencia
Mayor nivel de apego inseguro
Achatamiento afectivo
Bajo nivel de actividad
Falta de respuestas asertivas
Depresión durante el embarazo
Factores de
Riesgo
Edades extremas
Problemas con los padres
Bajo apoyo social
Mala relación marital
Bajo nivel socio-económico
Mala situación laboral
Embarazo no deseado
Antecedente de abortos
Acontecimientos vitales estresantes
Problemas de salud durante embarazo
Depresiones previas
Síndrome Disfórico premenstrual
Trastorno de Ansiedad Generalizada
Trastorno por pánico durante Embarazo
Trastornos alimentarios
Trastornos por consumo de sustancias
Rasgos de personalidad perfeccionista
DPP. Evaluación:Inventario de Beck
Escala de Depresión Postparto de Edimburgo
1. He sido capaz de reír y ver el lado bueno de las cosas Tanto como siempre No tanto ahora Mucho menos No, no he podido
2. He mirado el futuro con placer Tanto como siempre Algo menos de lo que solía hacer Definitivamente menos No, nada
3. Me he culpado sin necesidad cuando las cosas no salían bien Sí, la mayoría de las veces Sí, algunas veces No muy a menudo No, nunca
4. He estado ansiosa y preocupada sin motivo No, para nada Casi nada Sí, a veces Sí, a menudo
5. He sentido miedo y pánico sin motivo alguno Sí, bastante Sí, a veces No, no mucho No, nada
6. Las cosas me oprimen o agobian Sí, la mayor parte de las veces
Sí, a veces No, casi nunca No, nada
7. Me he sentido tan infeliz que he tenido dificultad para dormir Sí, la mayoría de las veces Sí, a veces No muy a menudo No, nada
8. Me he sentido triste y desgraciada Sí, casi siempre Sí, bastante a menudo No muy a menudo No, nada
9. He sido tan infeliz que he estado llorando Sí, casi siempre Sí, bastante a menudo Sólo en ocasiones No, nunca
10. He pensado en hacerme daño a mí misma Sí, bastante a menudo A veces Casi nunca No, nunca
Depresión y Embarazo. Fisiopatología:
CRH, ACTH y cortisol Producción placentaria de CRH
Comienza descenso Día 4 post parto
Normaliza día 12 postparto
Hormonas Adrenales
¿Existe relación entre los niveles de cortisol plasmático y urinario y la DPP ?
Estudio Resultados/Observaciones
O´Hara: 182 pacientes (-) No asociación entre las variables adrenales y el estado de ánimo .
Altemus M, Deuster PA, Galliven E, et al (+) asociación entre los niveles séricos de cortisol matutino posparto y el grado de disforia
Magiakou MA, Mastorakos G, Rabin D, et al. : 17 pacientes eutímicas evaluadas desde el segundo trimestre hasta la semana 12 posparto
(-) No se encontró ninguna relación entre el estado de ánimo y los niveles de cortisol, pero sí se observó un aumento significativamente mayor y duradero de la ACTH en respuesta a la CRH en las mujeres que desarrollaron depresión posparto en comparación con las mujeres que permanecieron eutimícas.
Bloch M, Daly RC,Rubinow DR (+) el cortisol plasmático basal está incrementado en mujeres con depresión posparto, y que el DST es positivo, como en la DM.
¿Existe relación entre los niveles de cortisol plasmático y urinario y la DPP ?
Varios estudios no demuestran asociación entre el cortisol plasmático o urinario y la depresión posparto.
Otros si pero ….
falta de control para los eventos estresantes de la vida y el tiempo de lactancia, factores producen una alteración en niveles de cortisol.
la prueba de supresión de la dexametaxona en el posparto, podría estar alterada hasta en 80% de estas mujeres, por hipercortisolemia.
Autores sugieren que altos niveles de cortisol que se registran durante el embarazo si dan supresión de glándula suprarrenal sostenida, puede asociarse a DPP.
Conclusion : no hay estudios concluyentes de si el cortisol puede ser predictor de esta enfermedad
Depresión y Embarazo. Fisiopatología:
Hormonas Sexuales
Estrógeno Progesterona
Neuroreguladores
Comportamiento Estado de ánimo Cognición
Depresión y Embarazo. Fisiopatología:
Estrógenos
Sistemas neuronales
Serotoninérgicos
Noradrenérgicos
Dopaminérgicos
Colinérgicos
Gabaérgicos
Incremento de D2 y 5-HT2A
Efectos intracelulares Transcripción de genes
Codifican enzimas del metabolismo de:
Neurotransmisores
Neuropéptidos
Factores de crecimiento
Proteínas de transducción
Hormonas de liberación hipotalámica
Depresión y Embarazo. Fisiopatología:Feksi (+) Alto nivel de estradiol en la saliva de mujeres
con Maternity Blues
O´Hara (+) lectura más específica del trabajo, se observó que aquellas que desarrollaron un DPP tenían niveles bajos de estradiol en el día 2 del posparto, sin diferencias del mismo en los días 1, 3, 4, 6 y 8 posparto. No hubo diferencias en los niveles de estriol, progesterona y prolactina en ningún día del posparto. En el mismo estudio los resultados pueden ser controvertidos y dependen del ritmo circadiano del día de testeo.
Harris B, Johns S, Fung H, et alNottPN, Franklin M, Armitage C, et al
(-)No mostró diferencias entre los niveles de estradiol tomados el día 1 y el día 56 posparto, comparando puerperios normales con DPP.
Heidrich A, Schleyer M, Spingler H, et al (-) no mostro diferencias, en estudios que diferenciaban entre hormona total y hormona libre
Estudios de adm de Estrogenos :Bloch M (+) Apoya la hipótesis de la participación de las hormonas
sexuales. Solo las mujeres con historia de depresión o síntomas afectivos significativos durante el período de suspensión revelaron síntomas depresivos.
Sichel DA, Cohen LS, Robertson LM, Ruttenberg A
Consecuente con el trabajo anterior se previno el inicio de síntomas depresivos en 10 de 11 mujeres predispuestas con la administración de estrógenos inmediatamente luego del parto
Gregoire AJ, Kumar R, Everitt B, Henderson AF, Studd JW
34 mujeres con DPP mejoraron con parche transdérmico de estradiol, comparadas con 27 DPP que recibieron placebo, valuados por EPDS.
Ahokas A, Kaukoranta J, Wahlbeck K, Aito M.
examinó los efectos del tratamiento con estradiol SL (8 semanas) en 23 mujeres con DPP severa, en tratamiento con antidepresivos o psicoterapia, sin mejoría. 16 mujeres tenían concentraciones de estradiol sérico compatible con insuficiencia gonadal. Todas presentaron recuperación clínica, y una MADRS no depresiva al adicionar estrogenoterapia
Depresión y Embarazo. Fisiopatología:
Progesterona
NottPN, Franklin M, Armitage C, et al Pobre asociación entre su disminución y el desarrollo de depresión posparto en 27 pacientes
Harris B 1994. Demuestra en 147 mujeres lactadoras, niveles salivares de progesterona más bajos en mujeres con DPP, comparadas con eutímicas.
Efecto relacionado con la caída abrupta de progesterona y alteraciones anímicas
Depresión y Embarazo. Fisiopatología:
Prolactina
Ansiedad, depresión y hostilidadNo
Embarazadas
Embarazadas
las semanas 6-8 después del parto se encontraron niveles bajos de prolactina en mujeres en periodo de lactancia deprimidas, en comparación con las mujeres en periodo de lactancia que no lo estaban
Harris B, Johns S, Fung H, et al
Depresión y Embarazo. Fisiopatología:
Ácidos Grasos
Formación del cerebro
Placenta y leche materna
Acido docosahexanoicoAcido Eicosapentanoico
Depleción de DHA
Depresión
Ácidos grasos omega 3
Función
1. fluidez de las membranas celulares :
Movimiento de receptores de membrana
Intercambio de iones intra-extracelulares
2. Inhibición de las citoquinas proinflamatorias .
Comunicación intercelular
Depresión y Embarazo. Fisiopatología:Otto SJ, de Groot RH, Hornstra G Compararon los niveles de DHA en los
fosfolípidos plasmáticos y el ácido graso omega-6 docosapentanoico (DPA) en la madre. Las depresivas presentaron una disminución significativa de la razón DHA/DPA
De Vriese SR, Christophe AB, Maes M 10 de 48 mujeres en posparto desarrollaron depresión puerperal, coincidente con una disminución de DHA y un aumento de las razones omega-6/omega-3 y AA/EPA
Chiu CC, Huang SY, Shen WW, Su KP. Omega-3 fatty acids for depression in pregnancy. American Journal Psychiatry 2003; 160(2): 385
Se reportó por primera vez el tratamiento de un episodio de depresión mayor en una mujer embarazada de 28 semanas, con 4g de etil-EPA y 2 g de DHA al día; mostrando mejoría en el ánimo depresivo, a la semana 4 y desaparición de ideación suicida a la semana 6. El examen físico del recién nacido fue normal
Depresión y Embarazo. Fisiopatología:
Citoquinas Anti-inflamatoriasEmbarazo
Post- Parto Estado Pro-Inflamatorio
Depresión
C i t o q u i n a s I n f l a m a t o r i a s• IL-1• IL-6• TNF
U n a d e s r e g u l a r i z a c i ó n i n m u n e e s p e c i a l f u e s o s t e n i d a c o m o c o n t r i b u y e n t e a l d e s a r r o l l o d e D P P
Corwin EJ, Pajer KThe psychoneuroimmunology of postpartum depression. Journal Womens Health (Larchmt). 2008 (9):1529-34.
Citoquinas proinflamatorias
IL-1, IL-6 y TNFα interactúan con los sistemas NA, 5HT, y DA
Activan el Eje HHAafectar a la disponibilidad de neurotransmisores y su
metabolismo.Disminuir la disponibilidad sérica de triptófano , activan la
indoleamina 2,3- dioxigenasa (IDO)refuerzan las acciones glutamatérgicas (quinureninas)
Interacción citoquinas pro inflamatorias – omega 3
Depresión y Embarazo. Fisiopatología:
¿ Ex is te vu lnerab i l idad genét ica ?
Existe riesgo familiar
DPP Reducción en la transcripción genética posparto
Distinta activación inmunológica
Activación de la transcripción
Proliferación celular
Unión de nucleótidos
Replicación del ADN
Polimorfismo genético en la región 5-HTTLPR del transportador de la serotonina predecía el inicio de DPP en las primeras 8 semanas
después del partoBinder EB, Newport J, Zach EB, Smith AK , Deveau TC , Altshuler LL, Cohen LS, et al
Depresión y Embarazo. Fisiopatología:
Postparto 7 % D i s f u n c i ó n T i r o i d e a NO causa DPP
Disminución de la actividad central de 5-HT
Embarazo Cortisol Efecto Inmunosupresor Efecto ¨rebote¨ postparto
Anticuerpos Tiroideos
Postparto, el 43% de las mujeres con anticuerpos positivos tenían síntomas depresivos leves a moderados, en comparación con el 28% de las mujeres con anticuerpos negativos. Muchas mujeres con anticuerpos positivos llegan a desarrollar hipotiroidismo manifiesto dentro de 4 años.
Surks MI, Ocampo E. Subclinical thyroid disease. Am J Med 1996; (1009):217–223.
DPP. Diagnósticos Diferenciales:
M a t e r n i t y B l u e s
• Resuelve en días• No requiere tratamiento• Fenómeno adaptativo biopsicosocial
P s i c o s i sp o s t p a r t o
Emergencia psiquiátrica Requiere intervención inmediata Riesgo de infanticidio y suicidio
2 semanas postparto
Extrema desorganización del pensamiento
Comportamiento extraño
Alucinaciones inusuales (visuales-olfatorias o táctiles)
Delirios
Psicosis puerperal :
1-2 mujeres /1000 Puede ocurrir en el primer año (2-3 semana) Conductas violentas, impulsivas y autodestructivas Alta variabilidad Niveles bajos de estrógenos , hipersensibilidad
receptores DA 4 % infanticidio DESCARTAR: Tirotoxicosis, hipotiroidismo, enf. de Sheeham, infección HIV, intoxicación o
abstinencia a drogas
TRASTORNOS DE ANSIEDADEMBARAZO
Embarazo
Fase luteinica
Post parto
Siglo pasado, mujeres embarazadas o lactando (altos niveles de Pg) bajos niveles de Pg
Mujeres actuales respuestas patológicas de ansiedad
Progesterona factor protector : accion BDZ
Altemus, Epstein 2008
TRASTORNO DE ANSIEDADCOMPLICACIONES NEONATALES
Síntomas de ansiedad se asociaron a riesgos neonatales y complicaciones obstétricas como APGAR bajo, trabajo de parto prematuro y bajo peso al nacer. Cohen 1989; Cradon 1979; Istvan 1986
Estudio prospectivo longitudinal (8323 ♀) síntomas de ansiedad prenatales predicen ansiedad y depresión posparto
Heron et al., 2004
TRASTORNO DE ANSIEDAD PUERPERIO
Aumento de la vulnerabilidad síntomas panicosos durante posparto. a
Cohen 1994, 1996; Cowley, Roy-Byrne 1989; George 987; Northcott, Stein 1994
Frecuente comienzo de trastorno de pánico durante el puerperio Metz 1988; Sholomskas1993; Wisner 1996
• Alta tasa de severidad y frecuencia de ataques en posparto en mujeres con antecedentes previos a embarazo, aun con embarazos asintomaticos Cohen 1994; Northcott, Stein 1994
TOCEMBARAZO y PUERPERIO
Descriptos inicio síntomas durante en embarazo. Buttolph, Holland 1990
Descripto inicio TOC primeras semanas posparto. Buttolph, Holland 1990; Sichel 1993
TOC del posparto: ideas intrusivas, egodistonicas, pensamientos obsesivos sobre daños al recién nacido y evitación de situaciones que traigan estas cogniciones.
PTSDPOSPARTO
Puede darse también en posparto
Trabajo de parto prolongado, dolor severo y sentimientos de perdida de control son factores de riesgo para el desarrollo
Ballard 1995
TRASTORNO BIPOLAREMBARAZO
Algunos estudios sugieren que el embarazo es un factor protector para recurrencia en trastorno bipolar.
Grof 2000; Lier 1989
Otros, demostraron altas tasas de recurrencia durante el embarazo. Akdeniz 2003; Viguera 2002
OJO que en discontinuación de antirecurrenciales el riesgo es mucho >.
Elegir bien previendo embarazos
TRASTORNO BIPOLARPUERPERIO
70% de bipolares sin tratamiento y con embarazos asintomáticos experimentó patología en posparto
Recurrencia en altas tasas en mujeres eutimicas durante embarazo (no solo en las de riesgo probable). Nonacs 1999
Tratamiento Farmacológico y Embarazo
El objetivo es mantener o mejorar la salud mental de la mujer, minimizando los
riesgos tanto para ella como para embrión/feto en desarrollo.
MEDICAR O NO MEDICARRiesgo-Beneficio
FARMACOS EN EMBARAZO
Riesgos:-Aborto espontáneo-Terarogénesis-Toxicidad neonatal o abstinencia en periodo neonatal reciente
-Secuela neurológicas a largo plazoCohen, Altshuler 1997
ANTIDEPRESIVOS
el leve incremento del riesgo de aborto espontáneo por antidepresivos es menor que los riesgos de la depresión por sí misma .
Sugiura-Ogasawara 2002
IRSS:
-Bastante seguros
Defectos en tabique interauricular?
Universidad de British Columbia, 2008
- Malformaciones cardíacas con paroxetina en dosis mayores de 25 mg/día Berard y col, 2007
-Se han reportado síntomas perinatales como parto prematuro y bajo peso al nacer.
ANTIDEPRESIVOSEMBARAZO
ANTIDEPRESIVOSEMBARAZO
2500 casos estudiados a favor del NO incremento de malformaciones congénitas en infantes expuestos a fluoxetina.
Estudio prospectivo de 969 niños a favor de citalopram-escitalopram.
Se está juntando información sobre otros IRSS e IRSNAEricson 1999; Inman 1993; Kulin 1998; McElhatton 1996; Simon 2002
ANTIDEPRESIVOSEMBARAZO
2 metaanálisis combinadosExposición a ATC e IRSS no demostró incremento en el
riesgo de malformaciones congénitasAddis, Koren 2000; Altshuler 1996
Seguridad fetal con fluoxetina y citalopramChambers 1996; Cohen 2000; Goldstein 1995; Goldstein 1997; Loebstein, Koren
1997;
McElhatton 1996; Nulman, Koren 1996; Ericson 1999
ANTIDEPRESIVOSPARTO
Distintos estudios indican que el riesgo neonatal de distress en el parto es pequeño por IRSS
Síndrome de abstinencia neonatal por exposición a paroxetina: irritabilidad transitoria, llanto excesivo, incremento del tono muscular, problemas de alimentación, de sueño y distress respiratorio.
Costei 2002; Dahl 1997; Nordeng 2001; Stiskal 2001
ANTIDEPRESIVOSPARTO
Síndrome de abstinencia a ATC: nerviosismo, irritabilidad, convulsiones (menos común)
Bromiker 1994; Cowe 1982; Eggermont 1973; Schimmell 1991; Webster 1973.
Convulsiones por abstinencia fueron reportadas solo con clorimipramina.
Bromiker 1994; Cowe 1982
Síntomas de obstrucción intestinal y retención urinaria en toxicidad neonatal por efecto anticolinérgico de ATC
Falterman, Richardson 1980; Shearer 1972
ANTIDEPRESIVOSLACTANCIA
Todos pasan a leche pero en menor proporcion
Tappering natural El mas inocuo es sertralina
ANTIDEPRESIVOSPOS PARTO LEJANO: INFANCIA
Sin consecuencias a largo plazo. Niños expuestos intraútero a monoterapia de IRSS o asociados a BDZ son iguales a controles.
Sin diferencias emocionales, ni en actividad o atención
Se observó aumento sintomático emocional en niños de madres con depresión o ansiedad al momento de la evaluación
ANTIDEPRESIVOSCONSEJOS
Intervenciones no farmacológicas previas a la concepción para mejorar la reducción gradual y discontinuación de antidepresivos.
PERO ♀ con antecedentes de trastorno del ánimo que discontinuaron antidepresivos son de alto riesgo de recaídas
BDZRiesgo de fisuras labiales incrementados. No en el grado de los primeros metaanálisis.
Benzodiacepinas pueden ser usadas sin riesgo significativo durante el 2 y 3 trimestre.
> ventaja que antidepresivos ya que se usa ante necesidad
Uso durante o cerca del trabajo de parto o parto mismo riesgo de: hipotonía, apnea neonatal, síndrome de abstinencia, desregulación de la temperatura.
Dolovich 1998
Fisher 1985; Gillberg 1977; Mazzi 1977; Rementaria, Blatt 1977; Rowlatt 1978; Speight 1977; Whitelaw 1981
BDZ
- Retraso crecimiento con diazepam (no lorazepam o clonazepam)
- BDZ tempranas: parto pretérmino y bajo peso.- Sin aumento significativo de malformaciones.
- Swedish Medical Birth Register
- Discontinuar BDZ en forma lenta días previos al parto o disminuír dosis.
- Priorizar compuestos de vida media corta (discutido).
ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO
Litio:- 1er trim: enfermedad de Ebstein.- 2do y 3er trim: bocio, arritmias y DBT insípida- Efectos perinatales: hipotonía, pobre reflejo de succión, cianosis, hipoglucemia, DBT insípida.
- Administración: 3-4 /dia con control litemia.- Solicitar ecocardio fetal en semanas 16 a 18.- Reducir dosis antes del parto y cuidar hidratación
- Nuevos trabajos descreen de riesgos
ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO Ac. Valproico:- Trastornos del desarrollo con retraso mental - Efectos perinatales: Sme. de abstinencia, bradicardia, hipoglucemia, hepatotoxicidad , dism. fibrinógeno. Las dosis deben ser menores de 1000 mg/día
Carbamazepina:- 1er trim: espina bífida, microcefalia, malf. cardíacas y
urinarias- Ef. perinatales: bajo peso, disminución del perímetro
cefálico, hepatítis colestásica, hiperbilirrubinemia.
Gabapentin y topiramato : hay pocos datos.
ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO
Todos los anticonvulsivantes pueden ser teratogénicos
Con todos:- Indicar Ac. Fólico 5mg/día desde antes de la concepción hasta semana 14.
- Solicitar eco, dosaje de alfa fetoproteína o amniocentesis entre semanas 16 a 18.
- Vitamina K en posparto
ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO
Lamotrigina
Por ahora parece sin riesgo
PERO todos los nuevos consensos prefieren el uso de anti psicóticos atípicos con acción en distintas fases de enfermedad bipolar:
-quetiapina (norquetiapina)
-olanzapina
ANTIPSICÓTICOS
Típicos no aumentan riesgo de malformaciones.Efectos perinatales: Sme de agitación transitoria, temblor, hipotonía, hiperreflexia, irritabilidad, pobre reflejo de succión.
Fenotiazinas pueden dar ictericiaEstudio de Newport, 2007
Clozapina: riesgo de hipotonía y convulsiones Controlar glucemia y TA en embarazadas con AA
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
De elección en manía aguda o psicosis refractaria.No aumenta riesgo de malformaciones No produce retraso del desarrollo ni efectos adversos perinatales.
Monitorear al feto antes y despuésPuede aumentar transitoriamente contractilidad uterina.
Se desconocen efectos a largo plazo
A TENER EN CUENTA
El adecuado tratamiento de los trastornos depresivos en gestación y puerperio significa la correcta estabilización de DOS sistemas psiconeuroinmunoendócrinos en simbiosis
Lopez Mato, 02
Es mejor una mema
con amor
que una teta con cortisol
Instituto de Psiquiatría Biológica Integralwww.ipbi.com.ar
MATERIAL DIDACTICO
MUCHAS GRACIAS
ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO
MUCHAS GRACIAS