Definición
0 Patología heterogénea y compleja que involucra al sistema biológico materno, al tejido placentario y al feto, caracterizado por intolerancia a la glucosa en grados variables, ‘’iniciada o reconocida por primera vez durante la gestación’’
PREGESTACIONALMujeres con antecedente de
DM antes del embarazo
GESTACIONALMujeres que se
diagnostican con DM durante el embarazo
Hormonas y equilibrio energético
0 El embarazo se caracteriza por cambios importantes en los equilibrios de combustibles metabólicos y de las hormonas.
0 Lo cuál demuestra una resistencia de las células hepáticas a la insulina
Existe al mismo tiempo un incremento basal en la secreción de insulina.
Relación feto-placentaria
0Debido a un incremento fetal-placentario del empleo de la glucosa, existe disminución en las concentraciones plasmáticas de glucosa en ayuno
Cambios durante el embarazo
El resultado consiste en concentraciones de glucosa sanguínea:
0 Ligeramente superiores en mujeres no diabéticas
0Hiperglucemia en mujeres diabéticas sin tratamiento
Debido a:
AGL
hPL
Cortisol
Progesterona
CLASE CARACTERISTICAS IMPLICACIONES
Diabetes Gestacional
Tolerancia anormal a la glucosa durante el embarazo; hiperglucemia pospandrial durante el embarazo
Tratar con dieta adecuada, la meta es glucosa pospandrial menor de 130 mg/dl a la hora o menor de 105 mg/dl a las 2 horas; si se necesita insulina se maneja como clase B, C y D.
A Diabetes química diagnosticada antes del embarazo, controlada con dieta
Tratarla como diabetes gestacional.
B Tratamiento con insulina o hipoglucemiantes antes del embarazo, inicio después de los 20 años y duración menor de 10 años
Riesgos para el feto y neonato son los mismos que C y D, al igual que su manejo
C Inicio a los 10-20 años de edad, duración de 10-20 años
Diabetes con deficiencia de insulina con inicio juvenil, tipo 1
D Inicio antes de los 10 años, duración >20años, hipertensión crónica o retinopatía
Posible macrosomía fetal, retraso de crecimiento intrauterino, microaneurismas retinianos.
F Nefropatía diabética con proteinuria Anemia e hipertensión, proteinuria declina después del parto, retraso del crecimiento fetal, reposo en cama
H Arteriopatia Riesgo materno importante
R Retinopatia proliferativa Hemorragia del vítreo o desprendimiento de retina, evitar esfuerzos
Epidemiología0Entre el 2-8% de las mujeres embarazadas desarrollan un
deterioro de la tolerancia a la glucosa, por lo general durante la segunda mitad de la gestación.
0Aproximadamente 10% de las mujeres con DMG tendrán diabetes posparto.
0A mayor edad materna, mayor el riesgo de DMG
Factores de riesgo: obesidad, familiares de 1er grado con DM, multiparidad, edad >25 años, antecedente de óbito, producto macrosómico o PPEG, sedentarismo, tabaquismo, Sx de ovario poliquístico, tratamiento con glucocorticoides y dieta alta en grasas.
Detección0 La detección de diabetes gestacional comienza en la primera
visita prenatal con la valoración de factores de riesgo en embarazadas que no se conocen con diabetes.Clasificar: bajo riesgo, riesgo intermedio y alto riesgo.
BAJO RIESGO
<25 añosPeso normal antes del embarazoSin familiares con DMNacido con peso normalSin óbitosSin productos macrosómicosSin polihidramnios
ALTO RIESGO
ObesidadFamiliares con DM2
Antecedente de DMGIntolerancia a la glucosa
Glucosuria
0 Existen 4 formas de realizar el diagnóstico de DMG:
1. Glucemia en ayuno mayor o igual a 126 mg/dl en dos ocasiones
2. Glucemia casual mayor de 200 mg/dl
3. Prueba de tamiz con 50mg con resultado mayor o igual a 180 mg/dl
Curva de tolerancia a glucosa con 100g o 75 g. Debe haber alteración de 2 valores:
En presencia de 1 solo valor se considera intolerancia a la glucosa
TRATAMIENTO
0DIETA
1) Ingesta de calorías: 25-35 kcal/kg para peso ideal35% carbohidratos, 20% proteínas, 25-40% grasasDistribuidos en 3 comidas y 3 colaciones
2) Ganancia de peso: 0.45 kg por mes durante el 1er trimestre, 0.2-0.35 kg por semana durante el 2do y 3er trimestre.
3) Enfatizar ingesta de alimentos altos en fibra
4) Identificar respuestas glucémicas.
0EJERCICIO
Previene y limita la morbilidad materna y fetal como preeclampsia y macrosomía fetal, normaliza la glucemia en ayuno, disminuye requerimientos de insulina, disminuye factores de riesgo cardiovascular
De tipo recreativo, de brazos, de resistencia, caminata rápida, natación, siempre que no implique brincar.
El American Congress of Obstetricians and Gynecologists recomienda en ausencia de contraindicación obstétrica 30 minutos de ejercicio moderado al día, si es posible todos los días.
2 aplicaciones diarias como mínimoAdministrar 30 min antes del desayuno y 30
min antes de cenarLa dosis se dividirá en 2/3 pre-desayuno y
1/3 pre-cena.La razón rápida/NPH será 2/1 pre-desayuno y 1/1 pre-cena
Iniciar con la dosis mínima y gradualmente incrementarla de acuerdo al monitoreo glucémico mínimo 3 veces por semana.
INSULINAAnálogos de insulina rápida como lispro y aspart + insulina de acción intermedia (NPH)
GUIA:0.7 UI/kg semana 180.8 UI/kg semana 18-260.9 UI/kg semana 26-361 UI/kg semana > 36
Vigilancia Materna
0Historia clínica completa y exámenes prenatales (BH, glucosa sérica, EGO, VDRL, grupo y Rh)
0Hemoglobina glucosilada
0Depuración de creatinina y proteinuria en 24 hrs (trimestral)
0Evaluación de fondo de ojo
0Electrocardiograma
0 Pruebas de función hepática
Vigilancia FetalProcedimiento Bajo riesgo Alto riesgo
USG Semana 8-12 Semana 8-12
Diagnóstico genético Según necesidad Según necesidad
USG perinatalEcocardiografía fetal
Semana 18-22 Semana 18-22
Conteo de movimientos fetales
Semana 28 Semana 28
USG para crecimiento fetal
Semana 28-37 Cada 3 a 8 semanas
Vigilancia de FCF preparto, perfil biofísico
Semanalmente apartir de sem. 36
1 a 3 por semana desde la semana 28
Inducción del trabajo de parto
Semana 41 Semana 35-38
Vigilancia durante el parto
0 InsulinaMezclar 25 UI insulina reg.
+
250 ml de NaCl 0.9%
1 unidad /10 ml
0 Líquidos intravenosos
Glucemia >130 mg/dl
Ringer lactato 125ml/hr
Glucemia <130 mg/dl
Ringer lactato y dextrosa al 5% a 125ml/hora en bomba de infusión
Glucemia mg/dl Insulinaunidades/hora
Infusiónml/hora
<70 Ninguna Ninguna
71-90 0.5 5
91-110 1 10
111-130 2 20
131-150 3 30
151-170 4 40
171-190 5 50
>190 Verificar cetonas Verificar cetonas
La DMG no debe ser una contraindicación para parto vaginal
Mantener glucemia entre 80 y 120 mg/dl
Vigilancia posparto
0Estimular alimentación de seno materno
0Vigilar glucosa sanguínea pospandrial <180 mg/dl
0 Prueba de tolerancia a la glucosa con carga de 75gr entre semana 6 y 12 posparto.
Diagnóstico Glucemia en ayuno Valor a las 2 horas
Normal <100 mg/dl <140 mg/dl
Intolerancia a la glucosa
110-125 mg/dl 140-199 mg/dl
DM >125 mg/dl >199 mg/dl
Bibliografía
0 Obstetricia, Williams, Edición 23ª, capitulo 52 diabetes, página 1104-1113.
0 Endocrinología básica y clínica, Francis Greenspan Edición 5ª, capítulo 16 Endocrinología del embarazo, página 660-669.
0 Diabetes mellitus gestacional perspectivas actuales, Reinaldo Sánchez Turcios, Revista Médica Instituto Mexicano del Seguro Social 2011; 49 (5) 503-510
0 Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo, Guía de referencia rápida, GPC IMSS-320-10