Diagnóstico de Asmaen Preescolares
José A. Castro-Rodríguez, MD, PhDEscuela de Medicina
Pontificia Universidad Católica de Chile
Asma en Lactantes/Prescolares: Preguntas importantes
Asma en Lactantes/Prescolares: Preguntas importantesg pg p
• Cuando comienza el asma?• Cuando comienza el asma?
• Hay un sólo tipo de asma?
• Cuando comienza la inflamación/remodelación?
• Por qué es importante identificarlo precozmente?Por qué es importante identificarlo precozmente?
• Como podemos identificar al que padecerá asma en el futuro?
Incidencia anual Asma, US:1964 19831964 -1983
4000(tasa x 100,00 personas/año)
4000(tasa x 100,00 personas/año)
2500
3000
3500 Asma es enferm. pediátrica
2500
3000
3500 Asma es enferm. pediátrica
1500
2000
2500
hombresmujeres1500
2000
2500
hombresmujeres
0
500
1000
0
500
1000
0<1 1a4 5a9 10a14 15a29 30a49 >50
Yunginger ,et al. Am Rev Resp Dis 1992
años0
<1 1a4 5a9 10a14 15a29 30a49 >50
Yunginger ,et al. Am Rev Resp Dis 1992
años
Asma en Lactantes/Prescolares: Preguntas importantes
Asma en Lactantes/Prescolares: Preguntas importantesg pg p
• Cuando comienza el asma?• Cuando comienza el asma?
• Hay un sólo tipo de asma?
• Cuando comienza la inflamación/remodelación?
• Por qué es importante identificar precozmente?Por qué es importante identificar precozmente?
• Como podemos identificar al que padecerá asma en el futuro?
Niños: 4 Diferentes Fenotipos de Asmas/Sibilancias Cohorte Tucson US
asmáticos asmáticos ó ió i
Cohorte Tucson, US
Función pulmFunción pulmdisminuída disminuída
nacernacer HRB al nacerHRB al nacer
atópicos atópicos c/ HRBc/ HRB
Obesas Obesas menarquiamenarquia
precozprecoz
Castro-Rodríguez JA, Garcia-Marcos. Allerg et Inmu 2008
Clinical Outcomes of Wheezing Phenotypes in Early Life
Clinical Outcomes of Wheezing Phenotypes in Early Lifein Early Lifein Early Life
80
Wheeze 1-3 times past yearWheeze ge 4 times past year
Tucson Birth Cohort, AZ
with
Whe
eze
60
Wheeze ge 4 times past year
f Phe
noty
pe w
20
40
% o
f
0
20
NW TEW LOW PW NW TEW LOW PW NW TEW LOW PW NW TEW LOW PWPhenotypes:
Age 8 Age 11 Age 13 Age 16
NW355
TEW131
LOW99
PW80
NW392
TEW151
LOW120
PW99
NW307
TEW118
LOW79
PW68
NW316
TEW117
LOW96
PW77
Phenotypes:n:
NW: never wheeze, TEW: transient early wheezeLOW l t t h PW i t t h
Morgan et al, AJRCCM. 2005
LOW: late onset wheeze, PW: persistent wheeze
The ALSPAC Birth Cohort Studymaternal asthma, atopics, maternal asthma, , p ,lowest PFT, high HRB non atopics, PFT
anormal,low HRB
n=6265 UKn=6265, UKusing LCA
Henderson J. et al Thorax 2008
Comparison wheezing phenotypes in 2 birth cohort
n=3,789 NetherlandsUsing LCA
Savenije et al. JACI 2011
Asma en Lactantes/Prescolares: Preguntas importantes
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• Cuando comienza el asma?• Cuando comienza el asma?
• Hay un sólo tipo de asma?
• Cuando comienza la inflamación/remodelación?
• Por qué es importante identificar precozmente?Por qué es importante identificar precozmente?
• Como podemos identificar al que padecerá asma en el futuro?
Persistent Wheezing in very young Children is associated with lower respiratory inflammation
(BAL)
n: 20 persistent wheezing children (14.9 months) WCn: 20 persistent wheezing children (14.9 months) WCn: 6 (23.3 months) NCn: 6 (23.3 months) NC
Krawiec M, AJRCCM 2001
n=62, healthy at 3.3 yrs, UKLBA non-bronchoscopy
Late onset childhood wheezers (n=8)h i h h ( )Non-wheezers with other atopy (n=13)
Non-wheezers (n=54)
Thavagnanam et al Pediatr Allergy Immunol 2010
Remodelación Vía Aérea e Inflamación: Lactantes Sibilantes
CW= sibilancias confirmado
x video (edad:29m)
RW= sibilancias x historia (edad:17m)
Ctrl= controles (edad:19m)
A= total pacientesB= símbolos claros= atopicosC= símbolos claros= corticoides orales o inhaladosC= símbolos claros= corticoides orales o inhaladosD= gris= sibilantes post virus
Saglani S, et al AJRCCM 2007
Non-eosinophilic asthma in hild l i i h ichildren: relation with airway
remodelling
n=80 (21 non-eosinophilic asthmatic,34 eosinophilic asthmatic, 35control)
Baraldo S. et al Eur Resp J 2011
Structural changes in the bronchial mucosa of youngbronchial mucosa of young
children (< 4yrs) before wheezing episodes
n: 14 at risk of developing asthma API+ n: 16 at no risk
Berankova et al. PAI 2013
Asma en Lactantes/Prescolares: Preguntas importantes
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• Cuando comienza el asma?• Cuando comienza el asma?
• Hay un sólo tipo de asma?
• Cuando comienza la inflamación/remodelación?
• Por qué es importante identificarlo precozmente?Por qué es importante identificarlo precozmente?
• Como podemos identificar al que padecerá asma en el futuro?
Niños Admitidos por Crisis Asma/Sibilancias
*p<0 001
UK (1998-2005)
60
70*p<0.001
n= 9,429 admissions (median: 3yrs)
%
40
50 25% were for 12-24 m34% had already one hospitaliz
20
30 prophylaxis therapy
0
10
12-24m 2-5 yr > 6 yrsy y
Davies G et al. Arch Dis Child 2008
Evolución Natural del Asma desdela Niñez (7años) a la Vida Adulta (42 años)
Persistente Persistente ASMA:
( ) ( )
EpisódicaEpisódicafrecuentefrecuente
infrecuenteinfrecuenteinfrecuenteinfrecuente
asintomáticosasintomáticos
AsmaAsmaSeveraSeveraAsmaAsmaM d dM d d
Sibilancias:Sibilancias:LL SeveraSeveraAsmaAsmaModeradasModeradasLevesLeves
Phelan PD, JACI 2002
Seguimiento de la Función Pulmonar desde el nacimiento hasta adolescenciael nacimiento hasta adolescencia
0.4
d Fl
ow 0.0
0.2
†
of A
djus
ted
-0.4
-0.2
*
**‡
*
Z-S
core
s
-0.8
-0.6
Never WheezeTransient EarlyLate Onset
*
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18-1.2
-1.0Late OnsetPersistent
Tucson cohorte, USMorgan W, et al. AJRCCM 2005Morgan W, et al. AJRCCM 2005
Age, years
Asma en Lactantes/Prescolares: Preguntas importantes
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• Cuando comienza el asma?• Cuando comienza el asma?
• Hay un sólo tipo de asma?
• Cuando comienza la inflamación/remodelación?
• Por que es importante identificarlo precozmente?Por que es importante identificarlo precozmente?
• Como podemos identificar al que padecerá asma en el futuro?
Alta Variabilidad en el Tiempo al Clasificar las Sibilancias: Episodicas (virales) y Multiple Gatilladoras
n=132 (2-6yr) followed for 1 yr
Cl ifi ió d l f ti ió i l 46% lt ó 54% !Clasificación del fenotipo permaneció igual en 46%, y se alteró en 54% !
Schultz A, et al. Acta Paediatr 2010
Algoritmo Predictor Asma (Asthma Predict Index)*Premio Mundial Investigación 2007
Sibilancias frecuentes(≥ 3 i di / ñ i 3 ñ id )
Montreal 20022007
2010(≥ 3 episodios/año en primeros 3 años vida)+
1 criterio mayor ó 2 criterios menores
2010
1 criterio mayor ó 2 criterios menores
• Criterios mayores: - Diagnóstico médico de eczema (<3 a)- Antecedente asma padres
• Criterios menores:- Diagnóstico médico de rinitis alérgica (<3a)( )- Sibilancias no asociada de resfríos (<3a)- Eosinofilia 4% Castro-Rodríguez JA, et al AJRCCM 2000
Algoritmo Predictor Asma (API). Conclusiones: ~ 77 % lactantes con algoritmo positivo:
si van a tener Asma a edad escolar
~ 70% lactantes con algoritmo negativo: no van a tener Asma a edad escolar
97 % de lactantes sin asma atópica, tuvieron el algoritmo negativo en la infancia
Lactante con Algoritmo positivo*: 7 veces mas riesgotener Asma atópica edad escolar *OR = 7.1 (95 IC% = 3.5-14.1), p<0.00001
Castro-Rodríguez JA, et al. AJRCCM 2000
Cohorte Tucson, US
Diferentes fenotipos de asma/sibilancias en niños
asmáticos asmáticos ó ió i
*Algoritmo Predictor Asma*Algoritmo Predictor Asma
Función Función pulmonar pulmonar
disminuídadisminuídaHRB al nacerHRB al nacer
atópicos atópicos c/ HRBc/ HRB
disminuída disminuída nacernacer
Obesas Obesas menarquiamenarquia
precozprecoz
Castro-Rodríguez JA, Garcia-Marcos. Allerg et Inmu 2008
API and other indices for predicting asthma in young children
Castro-Rodriguez JA. JACI, August 2010
¿Que parámetro debo usar para evaluar prueba diagnóstica?API sigue siendo un herramienta muy útil para predecir asmaaumentando de 2 a 4 veces la chance de diagnóstico correcto !!
Likelihood Ratio
aumentando de 2 a 4 veces la chance de diagnóstico correcto !!
Figure 1. Application of the Asthma Predictive Index (API) in hypothetial different scenarieswith a low, moderate or high risk population of having asthma at school age.
API (Likelihood Ratio: 7.3)
Castro-Rodriguez JA et al. Eur Respir Monogr 2012
S S if PPV NPV AU LR+ LR N E t l
Comparison between some Predictive Indices for Asthma in child*
Sens Specif PPV NPV AUC
LR+ LR- Non-selected
population
Externalvalidation
API 22 92 77 90 7 4 0 80 √ √√API(US)
22 92 77 90 7.4 0.80 √ √√
Isla Wight(UK)
10 98 83 64 7.9 0.53(UK)
PIAMA(Netherl)
60 76 23 94 2.5 0.91 √
mAPI(US)
17 99 90 2 21 0.84
ucAPI(US)
32 96 91 88 7.8 0.7
API+VOC 89 90 90 89 95 8 9 0 12API+VOCcitokEBC+ genes(Netherl)
89 90 90 89 95 8.9 0.12
Steps for develop a prognostic or diagnostic prediction model.8
Development Validation/
updating
Impact Implementation
p g
API 10 11,16,17 20-23 26,27,31-32
Isle of Wight 11 12 17PIAMA 12 17
mAPI 13 28-32
ucAPI 14ucAPI
ademAPI 15
Lower Lung Function in infants with Asthma Predictive Indexn=50 (11.9 m) API+50 ( .9 )n=41 (12.3 m) API-
Keklikian E, et al. Ped Pulmonol 2010
Relationship between Asthma Predictive Index & Fraction of exhaled nitric oxide (FeNO) in infants
40
( )
n=27 (11.4 ± 5 m)18 API+ 9 API-
30
18 API+, 9 API
FeN
O (p
pb)
20
F
10
0
Asthma Predictive IndexPositiveNegative
Castro-Rodriguez JA, et al. J of Asthma 2013
Association between Asthma Predictive Index & FeNO in infants/toddlers free of controllers
n=52 (5-36 m)31 API+ 21 API-31 API+, 21 API
Balinotti JE, et al. Arch Argent Pediatr 2013
Conclusiones: Asma en Prescolares Asma comienza antes de los 5 años de vida (80%).
Inflamación: desde el año de vida Inflamación: desde el año de vida.
Remodelación: desde el 3er año de vida.
Fenotipos: al menos 6 en los primeros 10 años de vida.
Diagnóstico asma: índices predictivos (API, PIAMA, Isla g p ( , ,Wight)
Lactante/preescolar sibilante recurrente con API+: Lactante/preescolar sibilante recurrente con API+:
alta probabilidad ser asmático LR=7.3
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