LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Faustino Torrico, MD, PhD
ENFERMEDAD DE CHAGAS
- El agente causal de la enfermedad de Chagas es un protozoario flagelado, el Trypanosoma cruzi
- La infección es endémica en Latinoamérica donde 12 a 18 millones de personas están actualmente infectadas. La enfermedad de Chagas causa 13.000 a 50.000 muertes cada año
- La transmisión del parasito se realiza esencialmente a través de vector(triatominos) transfusiones o transmisiónvertical
- Clínicamente la enfermedad presenta dos fases: (aguda y crónica) ; la fase crónica tiene tres formas: indeterminada, cardiaca y digestiva.
Faustino Torrico, MsC, PhD
DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
CLINICA LABORATORIO
ESPECIFICO
PRUEBAS
PARASITOLOGICAS
PRUEBAS
SEROLOGICAS
Faustino Torrico, MsC, PhD
Dx DE LABORATORIO
ENFERMEDAD DE CHAGAS
Dx Parasitológico Dx Inmunológico
Faustino Torrico, MsC, PhD
Ciclo del T. Cruzi en el huesped (I)
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Chagas
agudo:
buscar
parásitos
Chagas
crónico:
buscar
anticuerpos
ENFERMEDAD DE CHAGAS
DIAGNÓSTICO PARASITOLÓGICO
Faustino Torrico, MsC, PhD
ENFERMEDAD DE CHAGAS
• DIAGNÓSTICO PARASITOLÓGICO
ES EL DIAGNÓSTICO DE CERTEZA , BASADO EN LA DEMOSTRACIÓN
DEL PARÁSITO CAUSANTE DE LA ENFERMEDAD (EN GENERAL EN LASANGRE) YA SEA POR MÉTODOS DE DIAGNÓSTICOSPARASITOLÓGICOS DIRECTOS O INDIRECTOS.
En la practica su utilidad se limita al Chagas
agudo y las formas de reactivación de la
enfermedad en los pacientes inmunodeprimidos
y algunas pruebas pueden ser útiles como
criterio de falla terapéuticaFaustino Torrico, MsC, PhD
ENFERMEDAD DE CHAGAS
MÉTODOS PARASITOLÓGICOS
DIRECTOS
EXÁMEN EN FRESCO
GOTA GRUESA
TÉCNICA DE STROUT
MICROHEMATOCRITO O TÉCNICA DEL TUBO CAPILAR (TCC)
MÉTODOS PARASITOLÓGICOS
INDIRECTOS
XENODIAGNÓSTICO
HEMOCULTIVO
• PCR
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TUBO CAPILAR
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TUBO CAPILAR
Faustino Torrico, MsC, PhD
TUBO CAPILAR
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TUBO CAPILAR
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TUBO CAPILAR
Técnica de concentración
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40X
TUBO CAPILAR
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TUBO CAPILAR
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VENTAJAS (TTC)
• Volumen pequeño de sangre (400 ul)
• Elevada sensibilidad en Chagas agudo(90-95%)
• Simple y rápido (15 min.)
• Bajo costo
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TÉCNICA DE STROUT
Faustino Torrico, MsC, PhD
TÉCNICA DE STROUT
INMUNOLOGÍA
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EL STROUT
• 5 ml de sangre
• Elevada sensibilidad en Chagas agudo(90-95%)
• Toma 3 a 4 horas el proceso
• Bajo costo
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Gota gruesa y extendido
Faustino Torrico, MsC, PhD
Faustino Torrico, MsC, PhD
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Dx PARASITOLÓGICOMÉTODOS INDIRECTOS
• HEMOCULTIVO
• XENODIAGNÓSTICO
• P.C.R.
ENFERMEDAD DE CHAGAS
- Alta sensibilidad y especificidad en el diagnostico de Chagas agudo
-Técnicas complejas con equipamiento complejos, no siempre
accesibles en terreno
- Elevado costo
- Destinada a laboratorios centrales
- PCR – protocolos aun no estandarizadosFaustino Torrico, MsC, PhD
HEMOCULTIVO
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HEMOCULTIVO
Faustino Torrico, MsC, PhD
Faustino Torrico, MsC, PhD
HEMOCULTIVO
Faustino Torrico, MsC, PhD
XENODIAGNÓSTICO
Faustino Torrico, MsC, PhD
XENODIAGNÓSTICO
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XENODIAGNÓSTICO
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XENODIAGNÓSTICO
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XENODIAGNÓSTICO
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USO DE PCR EN EL DX DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
Faustino Torrico, MsC, PhD
PCR CHAGAS
• Utilidad indiscutible en el diagnostico de Chagas agudo (por cualquier mecanismo de transmisión) si otras técnicas directas no dan resultados positivos
• Utilidad limitada en el Chagas crónico, pero util en casos de discordancia serológica
• Util para probar efecto terapéutico, si efectuada en paralelo con varias muestras
• Util para fracaso terapéutico Faustino Torrico, MsC, PhD
PCR CHAGAS
PROBLEMAS DE LA PCR:
• No existencia de kits comerciales
• Problemas de estandarización y evaluación de las pruebas existentes
• Costo elevado
PERSPECTIVAS.
. RT- PCR
- PRUEBAS RAPIDAS DE PCR
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DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
CHAGAS AGUDO
PRUEBAS PARASITOLOGICAS
PRUEBA SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD RECURSOS DE LAB
OBSERVACIONES
Técnica del tubo capilar o microhematocrito
95 % Próxima a 100% Microscopio centrifuga de tubo capilar
Strout 95% Próxima a 100% Microscopio Centrifuga
Necesita 5 ml sangre
Gota fresca 70- 80 % Próxima a 100% Microscopio
Gota gruesa 50-60 % Próxima a 100% Microscopio Colorantes
Xeno diagnostico 95 a 100 % 100% Microscopio ,Criadero de Vinchucas y gall
Util en investigacion no en el Dx
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
95 a 100 % Proxima al 100% Cen RefriTermocicla equide electrofoequip de revelado
Util en investigacion no en el Dx
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DIAGNOSTICO LABORATORIAL DE LA
INFECCION CHAGASICA AGUDA
(hasta 3 meses después de la probable infección)
DETECCION DE LOS
PARASITOS EN
SANGRE:
• Examen en fresco
seriado (34%)
• Extendido seriado
(40%)
• Gota gruesa seriada
(40-50%)
• Micrométodo seriado
(90-95%)
• Strout (95%)
• Xenodiagnóstico
(100%)
• Hemocultivo seriado
DETECCION DE
ANTICUERPOS:
• Serología IgM
especifica
• Seroconversión IgG - a
IgG+
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ENFERMEDAD DE CHAGAS
DIAGNÓSTICO INMUNOLÓGICO
Faustino Torrico, MsC, PhD
Días AñosSemanas
Evolución de la parasitemia y Ac específicos en Chagas
ParasitemiaIgG
IgM
F A S E A G U D A F A S E C R O N I C A
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Análisis serológicos para el diagnóstico de
la infección por T. cruzi
• Fijación del complemento*
• Hemaglutinación Indirecta**
• Inmunofluorescéncia Indirecta. ***
• Inmunoensayo Enzimático#
• Aglutinación Directa
• Inmuno Precipitación
Aglutinación de partículas
de Latex
Floculación
Radioinmunoprecipitación
Lisis mediada por el
complemento
Inmunocromatografia
Western Blot
(*) 1913 (**) 1962 (***) 1966 (#) 1972Faustino Torrico, MsC, PhD
Exámenes serológicos para dx de la infección por T. cruzi más utilizados
• Pruebas convencionales
– Inmunofluorescéncia Indirecta (IFI)
– Hemaglutinación indirecta (HAI)
– ELISA
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Evaluación de las técnicas
SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD
98 - 100 %
98 - 99,7 %
96 - 100 % 98 %
98 - 100 % 99 %
ELISA TIF HAI
Métodos Indirectos
Dx Serologico
Faustino Torrico, MsC, PhD
Inmunofluorescencia indirecta
Faustino Torrico, MsC, PhD
Técnica de ELISA
Faustino Torrico, MsC, PhD
Técnica de Hemaglutinación
indirecta (HAI)
Faustino Torrico, MsC, PhD
Faustino Torrico, MsC, PhD
Inmunocromatografía (Pruebas rápidas)
– Permite procesar diferentes tipos de muestras
sanguíneas (Plasma, suero, sangre total, Sangre de
cordón)
– puede ser utilizada, por personal bien entrenado, en
el terreno.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CRÓNICA
Faustino Torrico, MsC, PhD
DIAGNOSTICO DE LE ENFERMEDAD DE CHAGAS CRONICA
Inmunocromatografia (prueba rápida)
- Permite procesar diferentes tipos de muestras sanguíneas ( Suero, plasma, sangre total, sangre de cordón)
- Puede ser utilizada en terreno por personal capacitado.
- Resultado rápido
- Necesidad de confirmación de los positivos por una segunda prueba
Faustino Torrico, MsC, PhD
Faustino Torrico, MsC, PhD
PRUEBA DE INMUNOCROMATOGRAFIA
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
CHAGAS CRONICO RECIENTE
Faustino Torrico, MsC, PhD
Faustino Torrico, MsC, PhD
CHAGAS CRONICO
DIAGNOSTICO SEROLOGICO
Se considera que un individuo esta en la fase
crónica de infección cuando presenta anticuerpos
anti T. cruzi de la clase IgG detectados por medio
de DOS pruebas serológicas de principios distintos
o con diferentes preparaciones antigénicas
PRUEBAS SEROLOGICAS: ELISA convencional,
ELISA recombinante, HAI, IFI, IC, WB, Aglutinación de
partículas Faustino Torrico, MsC, PhD
MUESTRA DE SUERO, PLASMA O SANGRE TOTAL: pruebas ELISA, HAI, IFI, IC
2 pruebas serologica
Ambas reactivas Discordantes Ambas no reactivas
POSITIVO NEGATIVOINDETERMINADO
Repetir las
pruebas
Si permanece
indeterminado
Hacer otras pruebas:
PCR, WB, etc
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DIAGNOSTICO SEROLOGICO –CONSIDERACIONES TÉCNICAS
• El diagnostico serológico por medio de dos pruebas permite discriminar un 99 a 100 % de los casos DE Chagas crónico
Siempre existirá un pequeño porcentaje (1 a 2 %) de casos que presenten dificultades diagnósticas
Los laboratorios especializados, como laboratorios de referencia, permiten dilucidar estos casos difíciles
El control de calidad es fundamental en el diagnóstico serológico
NO ES NECESARIO HACER OTRAS PRUEBAS PARA DIAGNOSTICAR INFECCION CRONICA POR T. CRUZI
Faustino Torrico, MsC, PhD
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
CHAGAS CRONICO RECIENTE
PRUEBAS SEROLOGICAS
PRUEBA SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD
OBSERVACIONES
Hemoaglutinación indirecta
96-98 % 98-99 Personal bien entrenado lectura subjetiva
Inmunoflorescencia indirecta
99 % 97-98 Personal muy bien entrenado capacitado lectura subjetiva
Elisa 99 % 98-99 Personal muy bien entrenado capacitado lectura objetiva
Elisa recombinante 98 % 99-100 Personal muy bien entrenado capacitado lectura objetiva
Inmunocromatografía
98 % 99-100 Posibilidad de procesar en el terreno , se puede conservar el taco como pruebaFaustino Torrico, MsC, PhD
DIAGNOSTICO LABORATORIAL DE LA INFECCION
CHAGASICA INDETERMINADA Y CRONICA
(Después de los 3 meses de la probable infección)
DETECCION DE LOS PARASITOS
EN SANGRE:
• En general son pruebas poco
útiles , con sensibilidad inferior
al 50 por ciento.
• En estas fases de la infección
una prueba parasitológica
negativa, no excluye , en
ningún caso una infección y
una prueba parasitológica
positiva no indica un riesgo o
un daño mayor
DIAGNOSTICO SEROLOGICO
• Lo indicado para el diagnostico
laboratorial en estas fases de la
infección son las pruebas
serológicas que son
establemente POSITIVAS (
detección de IgG).
• Se recomiendo al menos dos y si
posible tres pruebas serológicas
que den un resultado
concordante.
• La sensibilidad del
serodiagnóstico, utilizado así
tiene una sensibilidad del 98 a 99
%.
Faustino Torrico, MsC, PhD
TRATAMIENTO
ESPECIFICO DEL
PACIENTE ADULTO
CON CHAGAS
CRONICO
Faustino Torrico, MsC, PhD
Indicaciones del tratamiento específico contra la
infección chagásica
• Forma aguda de cualquier naturaleza (incluye
exacerbaciones en inmunocomprometidos)
• Forma indeterminada en niños y adolecentes
• Forma indeterminada en adultos y Formas con
lesiones incipiente asintomática
• Accidentes de laboratorio o quirurgicos
• Transplantes de órganos
Faustino Torrico, MsC, PhD
CONDICIONES PARA INICIAR EL TRATAMIENTO DEL CHAGAS CRONICO RECIENTE INFANTIL
UN CORRECTO DIAGNOSTICO: Serología positiva, cumpliendo las recomendaciones de la OPS ( dos pruebas serológicas con resultados concordantes positivos)
Ausencia de riesgo de re-infección
Evaluación clínica correcta ( el paciente se encuentra con Chagas crónico en fase indeterminada o cardiaca leve
Posibilidad de cumplir con los 60 días del tratamiento y de ubicar al paciente si no retorna a la consulta
Accesibilidad a los Servicios de Salud
Firma de CONSENTIMIENTO Y COMPROMISO
Faustino Torrico, MsC, PhD
precauciones del tratamiento• Es fundamental la supervisión médica durante el período de tratamiento (consulta médica cada 7 a 15 días durante el tratamiento)
• Abstención de bebidas alcohólicas, aún en cantidades mínimas, y la toma de otros medicamentos
• En ningún caso se debe exceder la dosis prescrita y si el paciente olvidó tomar una dosis NO debe, en ningún caso, tomar una dosis doble para recuperar la olvidada
• En caso de presentación de manifestaciones de intolerancia (exantema, fiebre, neurotoxicidad, etc.) se recomienda la suspensión inmediata del medicamento y tratamiento sintomático e higiénico-dietético de acuerdo al cuadro clínico
• Solicitar controles de laboratorio (Hemograma - Uremia _ Transaminasas) si hay sospecha de daño renal, hepático o hematológico)
Faustino Torrico, MsC, PhD
Contraindicaciones del tratamiento
• Imposibilidad de un seguimiento médico !!!
• Mujer embarazada o lactante !!!
• Antecedentes de convulsiones , epilepsia ?
• Tuberculosis
• Insuficiencia renal
• Insuficiencia hepática En lo posible evitar la administración de otros
medicamentos durante el tratamiento con benznidazol
Faustino Torrico, MsC, PhD
CUANDO NO INICIAR TRATAMIENTO?
• No se debe iniciar tratamiento si el personal de salud no esta capacitado para el mismo
• No se debe iniciar tratamiento si los padres de los niños no adhieren al mismo
• No se debe iniciar tratamiento si la supervisión del mismo por personal de salud capacitado no esta garantizada
• No se debe iniciar tratamiento si no se sigue estrictamente un protocolo
• No se debe iniciar tratamiento en una comunidad si la accesibilidad a un tercer nivel no esta previamente acordada
Faustino Torrico, MsC, PhD
TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO
Faustino Torrico, MsC, PhD
“dadas las realidades epidemiológicas de cada país, se ha establecido el consenso que las personas con enfermedad de Chagas Crónica (individuos con serología positiva para Chagas) deben ser tratadas con medicamentos específicos”.
WHO Technical Report
Series
905
CONTROL OF CHAGAS
DISEASE
A Second report of the
WHO Expert Committee
(2002)
Faustino Torrico, MsC, PhD
Tratamiento especifico de la enfermedad de Chagas (OMS, Ginebra 2002)
• Los beneficios generales aportados por el benznidazol en las fases aguda y crónica de la enfermedad de Chagas indican que se debe recomendar el tratamiento con este fármaco en todo paciente con serología positiva
Recientemente se ha consensuado que los pacientes con
enfermedad de Chagas crónica deben ser tratados con
medicamentos parasiticidas
Esto se basa en al observacion que el parasito
puede ser encontrado en las lesiones cronicas
cardiacas
WHO Technical Report
Series
905
CONTROL OF CHAGAS
DISEASE
A
Second report of the
WHO Expert Committee
(2002)
Faustino Torrico, MsC, PhD
TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
BENZNIDAZOL
Este medicamento, hasta hace poco, era el único
disponible en el mercado.
Existe una mayor experiencia en la utilización del
Benznidazol en el tratamiento de Chagas.
Faustino Torrico, MsC, PhD
Faustino Torrico, MsC, PhD
Faustino Torrico, MsC, PhD
EL MEDICAMENTO (BENZNIDAZOL)
Duración del tratamiento:
60 días en total
Forma de toma del medicamento:
Repartir en dos tomas diarias (la mitad por la mañana y la otra mitad por la noche de preferencia después de las comidas )
ATENCIÓN: SI EN ALGUN CASO SE OLVIDA DE TOMAR EL MEDICAMENTO ESTA ESTRICTAMENTE PROHIBIDODAR EL DOBLE O EL TRIPLE DE LA CANTIDAD INDICADA PARA RECUPERAR LO OLVIDADO
Faustino Torrico, MsC, PhD
TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LA INFECCION POR TRYPANOSOMA CRUZI:
• MEDICAMENTO:
Benznidazol (MR Radanil, Rochagan, Ragonil): Se presenta comercialmente en comprimidos de 100 mg.
DOSIS:
5 mg/kg/día, vía oral en dos tomas, (cada 12 horas, durante 60 días
Faustino Torrico, MsC, PhD
Faustino Torrico, MsC, PhD
Faustino Torrico, MsC, PhD
TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LA INFECCION POR TRYPANOSOMA CRUZI:
• MEDICAMENTO:
Nifurtimox (MR Lampit): Se presenta comercialmente en comprimidos de 120 mg.
• DOSIS:
10 mg/kg/día, vía oral en dos tomas, (cada 12
horas), durante 60 días
Faustino Torrico, MsC, PhD
Faustino Torrico, MsC, PhD
Faustino Torrico, MsC, PhD
VIGILANCIA DE LAS
REACCIONES
ADVERSAS
Faustino Torrico, MsC, PhD
CUAL ES EL RIESGO DEL TRATAMIENTO?
LA REACCION ADVERSA:
LEVE ( 94 %),
MODERADA (5%)
GRAVE (< 1 %)
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EFECTOS ADVERSOS DEL BENZNIDAZOL
Faustino Torrico, MsC, PhD
EFECTOS ADVERSOS AL BENZNIDAZOL
• Aproximadamente un 25 % a 40 % de los adultos) desarrollarán un efecto adverso durante el tratamiento
• Los efectos adversos son más frecuentes y más severos a medida que avanza la edad.
• Menos del 5 % de los adultos tratados deben suspender el tratamiento definitivamente debido a un efecto adverso
Faustino Torrico, MsC, PhD
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE INTOLERANCIA AL BENZNIDAZOL
• Exantema de diverso tipo.
• Fiebre
• Hipoplasia o aplasia medular (granulocitopenia).
• Fenómeno neurotóxico periféricos y/o centrales(anorexia, irritabilidad, insomnio, temblores, pérdida de equilibrio y la memoria, convulsiones, mialgias, alteraciones de la sensibilidad, parestesias).
• Transtornos digestivos: náuseas, vómitos, diarrea, epigastralgia
Si la intolerancia persiste, se debe suspender definitivamente la
administración del benznidazoly reiniciar el tratamiento con
nifurtimox, luego de treinta (30) días de suspensión.Faustino Torrico, MsC, PhD
Faustino Torrico, MsC, PhD
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Faustino Torrico, MsC, PhD
Faustino Torrico, MsC, PhD
Faustino Torrico, MsC, PhD
Faustino Torrico, MsC, PhD
Faustino Torrico, MsC, PhD
Faustino Torrico, MsC, PhD
El problema de Stenven Jhonson
Se han observado, en Bolivia, reacciones cutáneas adversas severas, tipo Steven Jhonson,, que pueden llevar a la muerte del paciente:
Inicio con fiebre (39 – 40 °C), malestar general, cefalea, dolor de garganta, dolores articulares…
Sobre todo en niñAs mayores de 10 años
Faustino Torrico, MsC, PhD
SE DEBE SUSPENDER EL TRATAMIENTO DE FORMA INMEDIATA SI EL NÑO PRESENTA:
Fiebre
Adenopatías dolorosas
Erupción cutánea
Dolores articulares
Faustino Torrico, MsC, PhD
Faustino Torrico, MsC, PhD
Faustino Torrico, MsC, PhD
CRITERIO DE CURA:
El único criterio de cura, a la fecha existente esla negativización de la serología, sin embargo el médico debe saber e informar al paciente que esta puede tardar varios años después del tratamiento en negativizarse, por lo que no se debe dar falsas esperanza al paciente en este tema.
Faustino Torrico, MsC, PhD
Faustino Torrico, MsC, PhD
graciasFaustino Torrico, MsC, PhD
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