DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERPROLACTINEMIA
ALICIA GÓMEZ ZELADA
SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO
HC IPS
Guía de la Endocrine Society
ACTUALIZADO 2013
INTRODUCCIÓN
PROLACTINA
Hormona peptídica secretada por la adenohipófisis
Función: Induce y mantiene la lactancia
Regulación de su síntesis y secreción:
Suprimida por la Dopamina hipotalámica
Inducida por Estrógenos, TRH, EGF-1 y los antagonistas de los receptores de la Dopamina
Causas de hiperprolactinemia
Adenomas Lactotrófos o Prolactinomas (40% de los tumores hipofisarios)
Interrupción patológica o farmacológica del eje hipotálamo-hipofisario dopaminérgico
Idiopático 30% se normaliza espontáneamente y 10% se transforma en micro
Prevalencia
Pico de frecuencia en mujeres entre los 25-34 años
Manifestaciones de la hiperprolactinemia
Hipogonadismo ♀ Oligo-Amenorrea
♂ Disminución de libido, disfunción eréctil, oligoespermia
Infertilidad en ♀ y ♂
Galactorrea en ♀ y ♂
Disminución de masa ósea en ♀ y ♂
Asintomática
EN ADOLESCENTES: es raro y se manifiesta con clínica de efecto de masa y…
… Niñas: alteraciones en función menstrual y galactorrea
… Niños: desarrollo puberal tardío e hipogonadismo
Tto: Igual al adulto
PROLACTINOMAS
Adenomas hipofisarios que secretan prolactina
Prolactinoma
PROLACTINOMAS
Clínica:
Por inhibición de pulsos de GnRH: hipogonadismo e infertilidad
Efectos compresivos de estructuras paraselares e hipopituitarismo
Mujeres jóvenes
Mujeres posmenopáusic
asY
varonesCefaleaAlteración Visual
PROLACTINOMAS
Laboratorio:
Para la mayoría de laboratorios, la [PRL] es < 25 ng/ml MUJERES
< 20 ng/ml HOMBRES
Las [PRL] en general son paralelas al tamaño del tumor; pero un prolactinoma puede asociarse a cualquier nivel de prolactina sérica
1 ng/ml = 21,2 mUI/l
PROLACTINOMAS
Clasificación:
*) Tamaño Macroadenomas (> 10mm)
Microadenomas (< 10mm)
*) Herencia: Son mayormente esporádicos aunque algunos forman parte de síndromes familiares, ej. NEM1 (HiperPTH 1° – TU hipófisis – TU GI)
*) Benignidad: Los prolactinomas malignos son poco frecuentes.
I. DIAGNÓSTICO DE HIPERPROLACTINEMIA
DIAGNÓSTICO
RECOMENDACIONES
Para establecer el diagnóstico se recomienda un solo dosaje de prolactina en suero (a cualquier hora): un nivel de prolactina por encima del límite superior confirma el diagnóstico siempre y cuando la muestra haya sido obtenida sin venopunción excesiva. (1++++)
NO se recomiendan pruebas dinámicas (TRH, L dopa, domperidona) para el diagnóstico de hiperprolactinemia (1++++)
Valores normales de PRL: <25 ug/L
HiperPRL por compresión del tallo suele ser < 100-150 ng/ml
PRL >250 ug/L sugiere prolactinoma!
Macroprolactinoma: PRL >500 ug/L
Determinados fármacos pueden producir elevaciones de la prolactina >200 ug/L sin la presencia de adenomas (risperidona, metoclopramida, domperidona)
Cuando en duda o discordancia Repetir prueba en día diferente, con muestras en intervalos de 15 – 20 minutos para minimizar el efecto de la pulsatilidad
“HOOK EFFECT (EFECTO GANCHO)”
Cuando hay discrepancia entre un gran tumor pituitario y una elevación moderada de la prolactina, se recomienda una dilución serial de la muestra para eliminar un artefacto que puede ocurrir con algunos análisis inmunorradiométricos que llevan a un falso nivel bajo de prolactina (1++++)
Recomendamos que cuando los valores de PRL no sean tan altos como se espera, repetir el ensayo con dilución de suero 1:100 (1++++)
…Macroprolactinemia…
Las MACROPROLACTINAS son moléculas de PRL de mayor tamaño y son una causa de hiperprolactinemia (hasta 20%) que debe sospecharse cuando faltan síntomas típicos de hiperprolactinemia
Las moléculas de macroprolactina son menos activas.
Se producen por unión de la PRL a un anticuerpo IgG, o bien por dimerización o glucosilación de la PRL monomérica
Se detecta con la precipitación de la muestra con polietilenglicol
…Macroprolactinemia…
Recomendación:
En pacientes con hiperprolactinemia asintomática se sugiere dosaje de macroprolactina (2++)
Otra causa de PRL levemente ↑ puede ocurrir en pacientes con
adenomas grandes no funcionantes debido a la disminución de la DOPAMINA por disfunción del tallo hipofisario
…Hiperprolactinemia por compresión de Tallo HIpofisario…
↑ PRL
Dopamina
…Hiperprolactinemia por compresión de Tallo HIpofisario…
EN SÍNTESIS…
Pero PRL no es tan alta como se espera
para el tamaño tumoral
PRL diluida1:100
Distingue entre Prolactinoma
de Adenoma No Funcionante
que comprime el TH
Si PRL ↑ +RMN: Tumor
Si se sospecha que PRL esta “dudosa” Pool de PRL
Efx Hook
Si PRL ↑ pero NO síntomas Medir BigPRL o Precipitado con PEG
DescartarMacroPRL
II. CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA
CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA
En pacientes con hiperprolactinemia sintomática no fisiológica se recomienda excluir (1++++)Uso de medicamentos
Falla renalHipotiroidismoTumores paraselares o ANF
Causas FISIOLÓGICAS:Embarazo, lactancia, coito, stress, ejercicio, sueño
CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA
En pacientes con hiperprolactinemia sintomática no fisiológica se recomienda excluir (1++++)Uso de medicamentos
Falla renalHipotiroidismoTumores paraselares o ANF
Anestésicos Anticonvulsivantes Antidepresivos Antihistaminicos H2AntiHTABCC Agonistas colinérgicos Bloq Rcptr de DEstrógenos/ACO Neurolépticos Neuropéptidos Opiaceos
CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA
En pacientes con hiperprolactinemia sintomática no fisiológica se recomienda excluir (1++++)Uso de medicamentos
Falla renal / HepáticaHipotiroidismoTumores paraselares o ANF
Aproximadamente 1/3 de pacientes con ERC desarrollan hiperPRL leve a moderada por disminución del clearence y aumento de su
producción por alteración de su regulación a nivel central.Se revierte solo con trasplante renal (la diálisis no la mejora)
CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA
En pacientes con hiperprolactinemia sintomática no fisiológica se recomienda excluir (1++++)Uso de medicamentos
Falla renal
HipotiroidismoTumores paraselares o ANF
El hipotiroidismo primario puede asociarse a elevación moderada de PRL, sobre todo si es de larga data o con tratamiento
insuficiente; se debe a hiperplasia hipofisaria que hasta puede remedar un tumor.Se revierte con LT4
*) También en el SOP hasta 30% puede presentar leve de PRL
CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA
En pacientes con hiperprolactinemia sintomática no fisiológica se recomienda excluir (1++++)Uso de medicamentos
Falla renalHipotiroidismo
Tumores paraselares o ANF
Por compresión o disrupción del tallo hipofisario
En este caso, los agonistas dopaminérgicos disminuyen los niveles de PRL y mejoran los síntomas, pero NO es el tratamiento definitivo.
Resumen
ESTUDIOS DE IMAGEN,PRUEBAS COMPLEMENTARIAS YESTUDIO GENÉTICO
ESTUDIOS DE IMAGEN
“La prueba de imagen indicada para el estudio de lesiones hipofisarias”
Se recomienda RMN potenciada en T1 y T2 y tras la inyección de contraste paramagnético (gadolinio), con cortes finos (2-3mm)
Si no es posible: TC de alta definición
Recomendación (1+++)
No se han valorado de forma sistemática otros estudios más complejos como por ejemplo la TEP
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En los microadenomas intraselares NO es necesario valorar el campo visual ni la función hipofisaria, excepto cuando no desaparece el hipogonadismo tras la normalización de los niveles séricos de PRL
Important
e!!
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En los macroadenomas se recomienda:
A) Evaluación global de adenohipófisis (eje tirotropo, gonadotropo, corticotropo y somatotropo).
B) Si el tumor tiene contacto quiasmático o lo comprime es recomendable una evaluación neuroftálmica completa inicial incluyendo:- Agudeza Visual
- Campimetría Computarizada
- Motilidad Ocular Extrínseca
- Estudio de Pupilas
- Fondo de Ojo
- Tomografía de Coherencia Óptica (si es posible, evalúa reversibilidad de la lesión)
Important
e!!
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Por otra parte, si al momento del diagnóstico existe una historia prolongada de hipogonadismo puede haber pérdida de densidad mineral ósea, que se debe evaluar
inicialmente con densitometría fotónica dual.
Important
e!!
ESTUDIO GENÉTICO
Plantear el estudio genético en pacientes con prolactinoma con historia de agregación familiar, asociación con otras neoplasias endocrinas, o formas agresivas y/o de inicio a edades tempranas.
El fenotipo del paciente y la historia familiar definirán los estudios de genes.
No existen aún evidencias del potencial impacto de esta información sobre el manejo y pronóstico de la enfermedad
Algunas entidades asociadas a prolactinomas…
MEN 1 (gen men1)
Complejo de Carney (gen PRKAR1A)
Síndrome de Predisposición Familiar al Desarrollo de Tumores Hipofisarios (gen AIP)
MEN 4?(discutido)
ESTUDIO GENÉTICO
Dx Diferencial
Ante toda hiperprolactinemia…
1) Historia Clínica descartar causa secundaria2) Exploración Física3) Pruebas de Función Hepática y Renal4) Función Tiroidea5) Descartar embarazo6) RMN de hipófisis con gadolinio si no se halla la causa
Recomendación (1++++)
III. MANEJO DE LA HIPERPROLACTINEMIA INDUCIDA POR MEDICAMENTOS
* MANEJO PARA SU DIAGNÓSTICO:
En pacientes sintomáticos con sospecha de hiperprolactinemia inducida por drogas, se sugiere discontinuar la medicación por 3 días o sustituir por una droga alternativa, seguido de un nuevo dosaje de prolactina (2++)
La suspensión o sustitución de un antipsicótico no debe de realizarse sin consultar previamente con el médico de cabecera del paciente
Si la medicación no puede ser discontinuada y el inicio de la hiperprolactinemia no coincide con el inicio de la terapia, se recomienda una RMN para diferenciar la hiperprolactinemia inducida por medicación de la debida a una masa pituitaria o hipotalámica (1+)
* CARACTERÍSTICAS DE LA HIPERPRL INDUCIDA POR MEDICACIÓN
o En general, se normaliza al 3° día sin medicación
o Los niveles de PRL varían entre 25 – 100 ug/l (salvo excepciones)
o Se produce por el efecto antagonista de dopamina de estas drogas
Se sugiere como primer paso en el tratamiento de la hiperprolactinemia inducida por medicamentos
suspender el fármaco si es clínicamente posible.
Si no es posible, debe ser sustituido por un fármaco con acción similar y que no cause prolactinemia;
Si esto no es posible se sugiere considerar la administración cautelosa de un agonista de la dopamina (2+)
* TRATAMIENTO??
Porque pueden producir PSICOSIS en tratados con
neurolépticos
Ej: Aripiprazol es un antipsicótico típico con actividad ago/antagosnista de dopaque puede la prl
Se sugiere como primer paso en el tratamiento de la hiperprolactinemia inducida por medicamentos
suspender el fármaco si es clínicamente posible
Si no es posible, debe ser sustituido por un fármaco con acción similar y que no cause prolactinemia
Si esto no es posible se sugiere considerar la administración cautelosa de un agonista de la dopamina (2+)
* TRATAMIENTO??
Porque pueden producir PSICOSIS en tratados con
neurolépticos
Ej: Aripiprazol es un antipsicótico típico con actividad agonista y
antagonista de dopamina que puede la PRL
Se sugiere como primer paso en el tratamiento de la hiperprolactinemia inducida por medicamentos
suspender el fármaco si es clínicamente posible.
Si no es posible, debe ser sustituido por un fármaco con acción similar y que no cause prolactinemia (ej ariprprazol)
Si la droga en cuestión no puede ser sustituida, se
presentan 2 opciones terapéuticas
* TRATAMIENTO??
E2 ó TAgonistas de Dopamina
* TRATAMIENTO??
1.) Si la droga en cuestión no puede discontinuarse o ser sustituida, se sugiere el uso de estrógenos o testosterona en pacientes con hipogonadismo de larga data (síntomas hipogonadales o pérdida de masa ósea) relacionada a hiperprolactinemia inducida por medicamentos (2+)
2.) Si existe contraindicación absoluta de uso de E2/T ó en la especial circunstancia que la mujer desee gestación, se sugiere, bajo estricto control, como última instancia, considerar la administración cautelosa de un agonista de la dopamina (2+)
Porque pueden producir PSICOSIS en tratados con
neurolépticos
Opciones
Terapéuticas
* TRATAMIENTO??
Se sugiere no tratar a los pacientes con hiperprolactinemia asintomática inducida por medicamentos (2++)
IV. MANEJO DEL PROLACTINOMA
MANEJO GENERAL DEL PROLACTINOMA
OBJETIVOS
Se recomienda la terapia con agonistas de la dopamina para: Bajar los niveles de prolactina
Disminuir el tamaño del tumor, prevenir la progresión y recurrencia
Restituir la función gonadal
Recomendación (1++++)
MANEJO GENERAL DEL PROLACTINOMA
INDICACIONES DE TRATAMIENTO
Recomendamos tratar a los pacientes con microprolactinomas sintomáticos y a los pacientes con macroprolactinomas (1++++)
Sugerimos no tratar los pacientes con microprolactinomas asintomáticos (2+)
Es la primera elección en todos los casos en que esté indicado el tratamiento, incluso en los casos con déficit campimétrico.
Hasta la actualidad se han empleado varios:- Cabergolina
- Bromocriptina
- Quinagolida
- Lisurida
- Pergolida
TRATAMIENTO MÉDICO: AGONISTAS DOPAMINERGICOS (AD)
Recomendación (1++++)
Cabergolina Agonista dopaminérgico ergótico
Vida media larga, se administra VO 1 – 2 veces/semana
Dosis inicio: 0,25 – 0,5 mg/semana
Se aumenta semanalmente hasta conseguir [PRL] normal
Dosis media: 0,5 – 1 mg/semana
Intolerancia 3%, resistencia 5-10%
Es 1° opción por su mayor eficacia (disminución de PRL,
disminución de tamaño tumoral) y mejor tolerancia.
Las únicas excepciones a su uso son- El crecimiento tumoral en la gestación - Motivos económicos.
TRATAMIENTO MÉDICO: AGONISTAS DOPAMINERGICOS (AD)
En esos casos se usa BRC
Bromocriptina 1° fármaco usado en tratamiento de hiperprolactinemia
Agonista dopaminérgico selectivo D2 y antagonista D1
Vida media corta, se administra VO 2 – 3 veces/día; aunque en algunos pacientes es suficiente 1 dosis/día “bed time”
Dosis inicio: 0,62 – 1,25 mg/día
Incrementar 1,25 mg cada semana hasta 20 – 30 mg/día
Dosis Terapéutica: 2,5 – 7,5 mg/día
Intolerancia 12%, resistencia 25-30%
Es el fármaco de elección en el embarazo por más experiencia acumulada pero es peor tolerado que la cabergolida.
TRATAMIENTO MÉDICO: AGONISTAS DOPAMINERGICOS (AD)
TRATAMIENTO MÉDICO: AGONISTAS DOPAMINERGICOS (AD)
Otros
TRATAMIENTO MÉDICO: AGONISTAS DOPAMINERGICOS (AD)
TRATAMIENTO MÉDICO: AGONISTAS DOPAMINERGICOS (AD)
RECOMENDACION DE LA GUIA DE LA ENDOCRINE SOCIETY
Se recomienda el uso de Cabergolina de preferencia sobre otros agonistas de la dopamina por su alta eficacia en normalizar los
niveles de prolactina y alta frecuencia de reducción de los tumores pituitarios (1++++)
En general, el control de la hiperprolactinemia requiere dosis de cabergolina de 0,25 – 3 mg/semana
MONITORIZACIÓN DEL TRATAMIENTO
Las recomendaciones generales deben adaptarse a la agresividad de la enfermedad, de modo que los macroprolactinomas invasivos
requieren un seguimiento estrecho, incluso semanal, y los microprolactinomas pueden ser seguidos con una periodicidad aún
mayor.
SEGUIMIENTOPRIMER AÑO
Una vez iniciada la terapia con agonista de dopamina…
1) Dosaje periódico de prolactinemia, empezando 1 mes después de iniciado el tto y después periódicamente para ajuste de la dosis
2) Repetir la 1° RMN a los 3 meses en caso de macro, luego anual.
En los micros no se hace RM de rutina salvo si los niveles de prolactina continúan en aumento mientras el paciente recibe tto ó si aparecen nuevos síntomas
Importante Importante
SEGUIMIENTOPRIMER AÑO
Una vez iniciada la terapia con agonista de dopamina…
3) Campimetría Visual en pacientes con macroprolactinoma al inicio y luego según evolución
4) Asesoramiento y manejo de comorbilidades
- Pérdida de masa ósea dependiente de esteroides sexuales, con DMO
- Persistencia de galactorrea durante la fase de normalización de los niveles de prolactina
- Reserva de hormonas hipofisarias en los macros al dx y luego según evolución
- Ecocardiografía si dosis de cabergolida > 2 mg/semana o duración de tto > 5 años
Importante Importante
TRATAMIENTO DEL PROLACTINOMAGuía de la Endocrine Society
1) Se sugiere NO tratar con agonistas de la dopamina a pacientes. con microprolactinomas asintomáticos (2+)
2) Se sugiere SI tratar con agonistas de la dopamina o con anticonceptivos orales a pacientes con amenorrea causada por microadenomas (2+)
Cuando ACO? En mujer pre-menopáusica, con amenorrea, con microadenoma que NO desee quedar embarazada.Ventajas? Menos costos y menos efectos adversos que los AD Previene la pérdida de masa óseaControl? PRL anual y en caso de ↑, RMN(Aun no hay aun estudios randomizados controlados que examinen esta opción)
3) Con un cuidadoso seguimiento clínico y bioquímico, la terapia con agonistas de la dopamina puede ser disminuida o tal vez suspendida tras un mínimo de 2 años de tto. en pacientes que no tengan elevación de los niveles de prolactinemia y que no tengan remanente visible de tumor por RMN (2+)
4) El riesgo de recurrencia luego de suspender tto varía de 26-69%, y todos los estudios muestran que se puede predecir por los niveles de prolactinemia al diagnóstico (>200 ug/l ↓% de curación) y el tamaño tumoral inicial.
TRATAMIENTO DEL PROLACTINOMA Guía de la Endocrine Society (continuación)
Sigue en discusión cual es la duración óptima del tratamiento y si éste puede suspenderse.
Cuando se decida la interrupción del tratamiento sugerimos reducir la dosis de AD gradualmente, tanto como nos permita mantener la PRL dentro de la normalidad, hasta retirarla finalmente (2++)
TRATAMIENTO DEL PROLACTINOMA -FIN DE TRATAMIENTO MÉDICO-
INTERRUPCIÓN DE AGONISTAS DOPAMINERGICOS
Como los niveles de PRL pueden seguir suprimidos hasta 120 días tras su retirada, sugerimos que la 1° valoración de los niveles de PRL tras suspender esta medicación se retrase 3 meses
Posteriormente los controles de PRL deberían hacerse cada 3 meses durante el 1° año y luego anualmente al menos por 5 años, sobre todo en caso de macroadenomas
Si hay aumento importante de PRL > 100 ng/ml o aparecen síntomas neurológicos o pérdida de visión solicitar RM
TRATAMIENTO DEL PROLACTINOMA -FIN DE TRATAMIENTO MÉDICO-
INTERRUPCIÓN DE AGONISTAS DOPAMINERGICOS
Recomendamos NO interrumpir el tratamiento con AD en aquellos pacientes en quienes…
… El límite superior del adenoma se encuentre a menos de 5 mm del quiasma óptico
… Exista invasión de senos cavernosos
… Mantengan ↑ [ ] de PRL y/o aumento o no reducción del tamaño tumoral
TRATAMIENTO DEL PROLACTINOMA -FIN DE TRATAMIENTO MÉDICO-
INTERRUPCIÓN DE AGONISTAS DOPAMINERGICOS
TRATAMIENTO DEL PROLACTINOMA -FIN DE TRATAMIENTO MÉDICO-
INTERRUPCIÓN DE AGONISTAS DOPAMINERGICOS
SEGUIMIENTOSEGUNDO AÑO EN ADELANTE
En pacientes que cumplieron 2 años de tratamiento, con PRL normal, RMN sin tumor visible, en quienes los AD se hayan
disminuido o suspendido…
1) Dosaje de prolactina cada 3 meses durante el primer año, luego anualmente
2) RMN si los niveles de prolactina superan el rango normal
Obs: en mujeres con microprolactinomas se puede plantear suspender tratamiento con agonistas de la dopamina una vez llegada la menopausia, pero controlando el tamaño del tumor
PROLACTINOMAS RESISTENTES Y MALIGNOS
RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Se considera RESPUESTA AL TRATAMENTO a
La normalización de las concentraciones de PRL (respuesta bioquímica)
La reducción del tamaño tumoral
CONCEPTOS…
Resistencia falla en lograr nivel de PRL normal y ausencia de reducción del tamaño tumoral del 50% o incapacidad de
restaurar la fertilidad, con la dosis máxima tolerada de AD.
Prolactinoma con respuesta discordante: reducción del tamaño tumoral SIN normalización de niveles de prolactinemia, o vice-versa.
Prolactinoma parcialmente resistente: requieren dosis de agonista de dopamina mayor a la típica para conseguir respuesta
Intolerancia a agonistas de dopamina: cuando los efectos adversos impiden su uso
RECOMENDACIONES ANTE RESISTENCIA1) AUMENTO DE DOSIS
RECOMENDACIÓN 1:
En pacientes sintomáticos que no logran niveles normales de prolactina o que no muestran reducción significativa del tamaño tumoral con dosis estándar de agonistas de la dopamina (PROLACTINOMAS RESISTENTES), se sugiere incrementar la dosis a la máxima dosis tolerable, antes de referirla a cirugía (1++++)
La resistencia es más frecuente en macroadenomas (18%) que en microadenomas (10%) y en hombres > mujeres.
Los aumentos de dosis deben ser progresivos y guiados por los niveles de PRL. Se puede aumentar la dosis de Cabergolina hasta 11 mg/semana con precaución
RECOMENDACIONES ANTE RESISTENCIA
Riesgo potencial de regurgitación valvular.
CABERGOLIDA Y ECOCARDIOGRAFIA
El riesgo de enfermedad valvular cardiaca fue estudiado recientemente en pacientes con hiperprolactinemia.
Sugerimos que no es indispensable realizar de rutina control ecocardiográfico en los primeros años de tratamiento en los pacientes que reciban 1-2 mg de cabergolina a la semana.
Por otra parte sugerimos realizarlo en los pacientes que requieren dosis iniciales elevadas de cabergolina (>2mg/semana) ó al cabo de 5 años de tratamiento.
RECOMENDACIONES ANTE RESISTENCIA2) CAMBIO A OTRO AD
RECOMENDACIÓN 2:
En pacientes con resistencia a bromocriptina, pasar a cabergolida (1++++)
RECOMENDACIONES ANTE RESISTENCIA3) CIRUGÍA Y RADIOTERAPIA
RECOMENDACIÓN 3:
Se sugiere ofrecer cirugía transesfenoidal en pacientes sintomáticos con prolactinomas que no pueden tolerar altas dosis de cabergolina o que no responden a la terapia. (2+)
En caso de falla quirúrgica o con tumores agresivos o malignos
se sugiere radioterapia (2+)
Sugerimos la cx transesfenoidal cuando el tratamiento con AD no disminuya las [PRL] o el tamaño de los macroadenomas.
En caso de microadenomas, la cx se limita a casos sin respuesta al tto farmacológico y con manifestaciones clínicas
persistentes. (2+)
Curación qx: Micro 75-90%Macro 18-80%
Mortalidad baja (0,2%)
Recurrencias tumorales: Micro infrecuente Macro: >80%
Efectos adversos post-quirúrgicos: hipopituitarismo, diabetes insípida, rinorraquia, infección local
CIRUGÍA
Sugerimos que la cirugía hipofisaria se centralice en hospitales donde se realicen al menos 25 intervenciones hipofisarias al año
(2+)
Las [PRL] < 20 ug/dl a la mañana siguiente de la cx son sugestivas de remisión en pacientes que NO hayan recibido AD durante las 4 semanas pre-qx
Cuando la cabergolina se mantiene hasta la cx, la evaluación de los niveles de PRL debe posponerse 3 meses
Sugerimos que el seguimiento se haga cada 3 meses en el primer año tras la cirugía y luego anualmente al menos durante 5 años,
sobre todo en el caso de los macroprolactinomas
CIRUGÍA
CIRUGÍA
RADIOTERAPIA
La RT convencional logra normalizar los niveles de prolactina en solo 1/3 de pacientes, y la mayoría de las veces, tras un largo periodo de latencia y con efx colaterales importantes
Efectos adversos post-radioterapia: hipopituitarismo, daño de nervios craneales o formación de tumor secundario (raros)
Sugerimos que la RT se emplee solo en pacientes con grandes tumores que no sean candidatos a tratamiento quirúrgico y que no respondan a AD o no puedan ser tratados con ellos y en caso de prolactinomas agresivos o carcinomas. (2+)
RADIOTERAPIA
No hay evidencia que apoye la recomendación de suspender los AD antes de la RT
El nro de dosis de RT dependerá de la extensión local del tumor y la radioresistencia de los tejidos afectos
RADIOTERAPIA
Son los que exhiben extensión metastásica dentro o fuera del SNC
Son raros, se describieron 50 casos aprox.
Histológicamente no es posible diferenciarlo del adenoma, tampoco hay marcadores que predigan el potencial maligno de un prolactinoma y se observan tras años de evolución de terapia.
Su tratamiento es dificultoso, con cirugía para disminuir los efectos compresivos y quimioterapia. La supervivencia aprox. 1 año.
Recomendación: En pacientes con prolactinomas malignos se sugiere terapia con Temozolomide (2+)
PROLACTINOMA MALIGNO
MANEJO DEL PROLACTINOMA DURANTE EL EMBARAZO
PREPARACIÓN PRECONCEPCIONAL
- En MEF se debe aconsejar el uso de anticonceptivos de barrera cuando se inicia el tratamiento farmacológico porque puede recuperarse con rapidez la ovulación y fertilidad.
- Se recomienda que antes de la concepción se logre la normalización de los niveles de PRL y que el tamaño tumoral sea <10 mm (1+)
- La CxTE puede ser una opción en mujeres con micro o macroadenomas con intolerancia o resistencia a AD, y en mujeres con macro que no disminuyan de tamaño con tto farmacológico. (2+)
- En la programación previa al embarazo se debe suspender cabergolina e introducir BRC
- Cuando no se consigue restaurar la ovulación en mujeres con microprolactinomas que deseen fertilidad sugerimos emplear
citrato de clomifeno o terapia con gonadotrofinas
PREPARACIÓN PRECONCEPCIONAL
EL EMBARAZO NORMAL
Durante el embarazo normal los niveles de prolactina se incrementan 10 veces,
alcanzando niveles entre 150-300 ug/L al término y la hipófisis aumenta de tamaño
hasta 2 veces por el ↑ de E2
Por eso las decisiones terapéuticas en mujeres con prolactinomas deben
tomarse según signos y síntomas que presenten
MANEJO DEL PROLACTINOMA DURANTE EL EMBARAZO
RECOMENDACIONES
1) Se recomienda que las mujeres con prolactinomas sean instruidas en discontinuar el uso de los agonistas de la dopamina tan rápido como descubran que están embarazadas (1++) (2++)
En pacientes seleccionadas con macroadenomas que se embarazan con agonistas de la dopamina y que no han tenido cirugía o radioterapia previa, puede ser prudente continuar la terapia con agonistas de la dopamina durante el embarazo, especialmente si el tumor es invasivo o esta afectando el quiasma óptico (1+)
2) En pacientes embarazadas con prolactinomas se sugiere no realizar dosajes de prolactinemia durante el embarazo (1++++)
En mujeres con MICROprolactinoma evaluación clínica trimestral
En mujeres con MACROprolactinoma evaluación clínica + campimetría
trimestral
MANEJO DEL PROLACTINOMA DURANTE EL EMBARAZO
3) Se sugiere no realizar RMN de rutina durante el embarazo en pacientes con microadenomas o con macroadenomas intraselares a no ser que haya evidencia clínica de crecimiento tumoral (1++)
4) Se recomienda que las mujeres con macroprolactinoma que no presentan disminución del tamaño tumoral durante la terapia con agonistas de la dopamina o quienes no toleran dichas drogas consulten los beneficios potenciales de la resección quirúrgica antes de quedarse embarazadas (1++)
MANEJO DEL PROLACTINOMA DURANTE EL EMBARAZO
5) Se recomienda realizar campimetría visual seguido de RMN sin gadolinio a mujeres embarazadas con prolactinomas que presentan cefaleas intensas y/o cambios en el campo visual (1++)
6) En caso de crecimiento sintomático del prolactinoma durante el embarazo, se recomienda el uso de bromocriptina, en dosis divididas (1++) En caso de que no se tolere bromocriptina, utilizar cabergolida.Si en tratamiento médico no resulta cirugía
Dosis inicio: 2,5 mg VO/díaDosis terapéutica: 5-7,5mg/d
MANEJO DEL PROLACTINOMA DURANTE EL EMBARAZO
Agonistas de Dopamina y Embarazo…
o La Bromocriptina cruza la placenta, pero no hay estudios que demuestren aumento de la incidencia de malformaciones o abortos con el uso de la bromocriptina.
o La Cabergolina también aparece como de uso seguro en el embarazo, pero con menos experiencia publicada al respecto.
o Quinagolida: no debe usarse en mujeres que desean embarazo porque no es seguro
o Si se opta por el tto farmacológico durante el embarazo, debe ser monitorizado
POSPARTO Y LACTANCIA
Tras el parto NO se introduce de nuevo el tratamiento con agonista dopaminérgico en las pacientes con microadenomas que deseen lactancia materna.
En general se desaconseja la lactancia materna en macroadenomas (1+); sin embargo podría considerarse si existiese deseo de la madre y no se ha comprobado aumento de tamaño tumoral durante a gestación
“Aproximadamente a las 6 semanas del parto se reestablece la normoprolactinemia en las
gestaciones normales y, a partir de ese momento, se pueden empezar a reevaluar las
concentraciones de PRL”
POSPARTO Y LACTANCIA
CASOS ESPECIALES
CASOS ESPECIALES
GRACIAS
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