DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE Dra. Mara Delfina Cetraro CardGastroenterloga Pediatra

DEFINICIONTres episodios de dolor Durante los ltimos 3 meses Interferencia con las actividades diarias

Apley, Naish 1,958

CRITERIOS DE ROMA IIClasificacin de los desordenes Funcionales PeditricosG 1 VmitosG 2 Dolor abdominal G 2 a Dispepsia G 2 b Sndrome de intestino irritable G 2 c Dolor abdominal funcional G 3 d Migraa abdominal G 2 e AerofagiaG 3 Diarrea funcionalG 4 Desrdenes de la defecacin

ENFERMEDADES ORGNICAS ASOCIADAS Enfermedad inflamatoria intestinalEnfermedad celiacaInfeccionesMalabsorcin de CarbohidratosInsuficiencia pancreticaEnfermedad hepticaEnfermedad vesicularEnfermedad del tracto urinarioRelujo GastroesofgicoGastritisUlcera duodenal o gstrica

SIGNOS DE ALARMA(red flags signals )Prdida de pesoRetardo el crecimientoRetardo de la pubertadEnfermedad perianalHistoria familiar de enfermedad GIVmitos persistentesDisfagia HematemesisFiebreRashDiarrea persistente y/o nocturnaIncontinencia fecalArtritis

Chitkara, D y col : The Epidemiology of Chilhood Recurrent Abdominal Pain in Western Countries : A Systematic Review . Am Jour Gastr 2005 ; 100 : 1868 1875Variable de 0.3 - 19 %Mayor prevalencia en mujeresDos picos de mayor frecuencia : 4 a 6 aos y en la adolescencia temprana.Mayor asociacin en nios con compromiso familiar y socioeconmicoAsociado con psicolgica comorbilidad en la infancia y en la etapa adultaNo puede establecer la incidencia, los factores que predicen la prolongacin de los sntomas o si es un factor de riesgo para desrdenes funcionales en la etapa adulta.

CONTROL INTRINSECO Y EXTRINSECO DE LA MOTILIDAD GASTROINTESTINAL

Comparacin de la hipersensibildad en pacientes con sndrome de intestino irritable y en sujetos sanosMertz , H : Role of the brain and sensory pathways in gastrointestinal sensory disorders in humans. Gut Vol 51: 29-33 Suppl 1. 2002

Sensacin de dolor inducida por la distensin rectal en pacientes con Sndrome de intestino irritable y en pacientes sanosMertz , H : Role of the brain and sensory pathways in gastrointestinal sensory disorders in humans. Gut Vol 51: 29-33 Suppl 1. 2002

Vias responsables del control del dolor

Activacin de la corteza y el tlamo despus de la distensin rectal en pacientes con Sndrome de intestino irritable y sanosMertz , H : Role of the brain and sensory pathways in gastrointestinal sensory disorders in humans. Gut Vol 51: 29-33 Suppl 1. 2002

Di Lorenzo, C y col : Visceral hyperalgesia in children with functional abdominal pain. Journal of Pediatrics Vol 139 N 6 Dec 2001Disminucin del umbral de percepcin visceral en el recto en pacientes con SII y en pacientes con DAR vs controles.Disminucin del umbral de percepcin visceral en el estmago en pacientes con DAR pero no en SII .Elevado score de ansiedad en 45 % de los pacientes.Duracin de los sntomas est asociado con alto score de ansiedad y depresin .

FISIOPATOLOGIAAnormalidades en el sistema nervioso enterico Disregulacin en la comunicacin cerebro-intestinoNo se identifican anormalidades motoras severasPueden tener una anormal reactividad del intestino a estmulos fisiolgicos, estmulos nocivos tensionales o estmulos psicolgicos .

FISIOPATOLOGIAPuede estar asociado con hiperalgesia visceral, a una disminucin del umbral de dolor en respuesta a cambios en la presin intraluminal Procesos mucosos inflamatorios pueden causar sensibilizacin de los nervios aferentes y estar asociados con el inicio de la hiperalgesia visceral.Tienen mayor frecuencia cefalea, dolor articular, anorexia, vmitos, nuseas, excesivos gases y alteracin de los movimientos intestinales

Walker, L y col : Recurrent abdominal pain : Symptom subtypes based on the ROME II criteria for Pediatric Functional Gastrointestinal Disorders . Jour Ped Gastro Nutr Vol 38 N 2 . Feb 2004FGID n % 107 pacientes con DAR

Sndrome de intestino irritable 48 44.9 %Dispepsia funcional 17 15.9%Dolor abdominal funcional 8 7.5 %Migraa abdominal 5 4.7 %Ninguno 29 27.0 %

HISTORIA CLINICATiempo del dolor, frecuencia, localizacin, calidad.Sntomas asociados : diaforesis, nauseas, mareos.Factores precipitantes : enf. Viral reciente, ingesta de ciertas comidas, relacin con stress o ansiedad, relacin con el ciclo menstrual, y medicacin usadaPresencia de signos de alarmaHistoria familiar de enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad ulcero pptica.

EXAMEN FISICOExamen completoEvaluacin del crecimientoDedos en palillo de tambor, rashes, artritis, inflamacin perirrectalGeneralmente es irrelevante e inespecficoNo deben haber signos peritoneales

Caso 1 : Sndrome de intestino irritablePaciente de 15 aos, mujer con historia de 4 meses de intenso dolor abdominal y se asocia a diarrea intermitente Antecedente de muchos aos de dolor abdominal pero menos intenso. Ocurre en el da , en cuadrantes inferiores del abdomen y empeora en las maanas. Es agudo y tipo retortijn. Se acompaa de nuseas pero no de vmitos, palidez y diaforesis. Refiere urgente urgencia de defecar . Las heces son lquidas o blandas y tiene sensacin de evacuacin incompleta. El dolor frecuentemente es despus de comer y por eso ha restringido su ingesta. Examen fsico, crecimiento y desarrollo normal. Examenes de laboratorio normales

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE

CRITERIOS DIAGNOSTICOSDolor o discomfort abdominal al menos por 12 semanas, no necesariamente consecutivas, en un perodo previo de 12 meses.Cambio en la frecuencia (Mayor de 3 movimientos /da o menor de 3 / sem) y forma de las heces . Mejora con la defecacin Anormal pasaje de las heces ( Urgencia, esfuerzo o sensacin de incompleta defecacin).Pasaje de moco, gases o sensacin de distensin abdominalNo hay evidencia de anormalidades estructurales ni metablicas

MANEJOCambios dietticos : Eliminar alimentos ricos en grasa, OH , cafeina, carbohidratos pobremente absorbibles, fructuosa , estachiosa y rafinosa. Lactosa no debe restringirse si no hay evidencia de malabsorcin. Medicacin : terapia anticolinrgica, Antidepresivos, Antagonistas de rectores de Serotonina.Terapia psicolgica para el manejo del stress

Camilleri, M y col : Review article : Irritable Bowell Syndrome. Alim The Phar Vol11 . 1997La eficacia de los anticolinrgicos- Antiespasmodicos

CASO 2 : DISPEPSIA FUNCIONALNio de 8 aos de edad con discomfort epigstrico luego de la alimentacin. Sensacin de nuseas y llenura luego de algunos bocados. Ocasionalmente ardor epigstrico. Nunca ha presentado vmitos, regurgitacin dolor torcico subesternal, dolor a la deglucin o sensacin de atoro. Ocasionalmente lo despierta en la noche pero es ms severo en la maana y frecuentemente no va al colegio. No ha presentado prdida de peso .

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DIAGNOSTICO DE DISPEPSIA FUNCIONALPersistente o recurrente dolor abdominal de al menos 12 semanas , en los ltimos 12 meses, ubicado en el hemiabdomen superior.No aliviada exclusivamente con la defecacin o asociada a un cambio en la consistencia de las heces.No evidencia de enfermedad orgnica,an con endoscopia digestiva alta.

MANEJOCambios en la dieta : eliminacin de cafena, comidas abundantes o ricas en grasa, tabaco y OHTerapia anticida : Bloqueadores H2 o IBP. Si no hay respuesta realizar endoscopia alta.Procinticos Otros : Antiemticos , antidepresivos tricclicos a bajas dosis.

Hyams, J y col : Dyspepsia in children and adolescents : A prospective study. Jour Ped Gastr Nutr Vol 30 (4) . Apri 2000

Resultados de Endoscopia digestiva altaHyams, J y col : Dyspepsia in children and adolescents : A prospective study. Jour Ped Gastr Nutr Vol 30 (4) . Apri 2000

Seguimiento de la poblacin en estudioHyams, J y col : Dyspepsia in children and adolescents : A prospective study. Jour Ped Gastr Nutr Vol 30 (4) . Apri 2000

CASO 4 : MIGRAA ABDOMINALNia de 10 aos con historia de dolor abdominal intermitente. Episodios de inicio agudo, 1 vez al mes .Inicio temprano en la maana , entre 5 y 7 am. , presentando palidez y diaforesis , con dolor intenso periumbilical. Dura las siguientes 6 a 12 horas y generalmente se acompaa de intensas nuseas y vmitos. Al final de cada episodio se duerme y al despertar no refiere ningn sntoma y tiene hambre. Entre episodios est asintomtica. El crecimiento y desarrollo y el examen fsico son normales. Tiene una fuerte historia familiar de migraa.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE MIGRAA ABDOMINAL

DIAGNOSTICOTres o ms episodios paroxsticos y agudos de dolor abdominal intenso de al menos 2 horas de duracin , en la lnea media , en los ltimos 12 meses.Perodos libres de sntomas en los intervalos.Dos de las siguientes caractersticas : Cefalea durante los episodios, fotofobia durante los episodios, historia familiar de migraa y cefalea localizada en un solo lugar.No evidencia de enfermedades metablicas , GI o estructural o bioqumica del SNC

MANEJOPrevencin de los episodios : Propranolol o CiproheptadinaOtros : Pizotifen , Antidepresivos tricclicos, Carbamazepina

CASO 5 : AEROFAGIANio de 5 aos con problemas de distensin abdominal, dolor abdominal y una marcada flatulencia durante 4 meses. El abdomen se distiende marcadamente a lo largo del da. Frecuentemente elimina gases por el recto y tiene eructos ruidosos. Durante la distensin refiere dolor y no quiere comer. Heces normales. Crecimiento y desarrollo normales. Abdomen distendido pero blando sin masas detectables.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE AEROFAGIA

MANEJOPsicoterapia o terapia de conductaTranquilizar al pacienteLimitar uso de goma de mascar y bebidas bicarbonatadas.

Loening-Baucke, V : Aerophagia as cause of gaseous abdominal distension in Toddler. Case report . Jour Ped Gastr Nutr Vol 31. Augt 2000

CASO 5 : SINDROME DE DOLOR ABDOMINAL FUNCIONALNio de 13 aos con dolor abdominal de 3 meses de evolucin. Inicialmente tuvo una infeccin viral con dolor abdominal , vmitos , fiebre y diarrea , qu afect a su familiares y amigos. A pesar de que el resto se recuper rpidamente, el sigui presentando dolor abdominal difuso. Presentacin slo diurna, nunca lo despertaba de noche. Luce fatigado y tiene cefalea y el dolor est presente todo el tiempo. Nuseas leves, pero no vmitos, diarrea o constipacin . Ha faltado a clases y el ao acadmico ha sido estresante para l, de pobre calidad y sensacin de no pertenecer al grupo. Crecimiento y desarrollo normales.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL

DIAGNOSTICODolor abdominal de al menos 12 semanas de evolucin , en escolar o adolescente, con ocasional relacin con eventos fisiolgicos.Algunas prdidas del funcionamiento diario .Dolor no simulado.Insuficientes criterios para clasificarlo en otros desrdenes funcionales.

MANEJOMnima mejora con la dietaNo hay datos de eficacia de la medicacin anticolinrgicaUso ocasional de antidepresivos tricclicosPsicoterapia

Stordal, K y col : Recurrent abdominal pain : A five year follow study . Acta peaediatrica Vol 94 200544 nios selecionados con DAR : 20 (45%) con anormalidades orgnicasDe los 24 : 10 (41%) con criterios para SII, 13 (24%) dolor abdominal funcional y 1 (4%) migraa abdominal.El grupo DAR report ms dolor abdominal y cefalea en los ltimos 3 meses que el grupo control.Ausencia escolar fue mayor en el grupo de DARControles mdicos y uso de analgsicos fue similar .No se pudieron identificar los factores de riesgo en la evaluacin inicial para predecir la persistencia del dolor .

GRACIAS POR SU ATENCION