Dolor Lumbar Crónico«más allá de los analgésicos y antes de la cirugía»
Luis Mauricio Mora
Médico Fisiatra
Riesgo de fractura S.A-CAYRE
Edwin Antonio Jáuregui Cuartas
Internista-Reumatólogo
Maestría en Epidemiologia Clínica
Director científico Riesgo de fractura S.A-CAYRE
Dolor Lumbar
• Multicausal
• Dolor lumbar cualquier momento vida 70%
• Prevalencia anual aprox. 15-20% (EE.UU)
• Causa más frecuente limitación actividad menores de 45 años
• 5ta causa de visitas al médico
• 1er motivo de consulta por problemas musculoesqueléticos
• 5to motivo Hx
• 3er motivo de Cirugía
Dolor lumbar
Dolor lumbar inespecífico
Asociado con radiculopatía o estenosis
espinal
Otras causas específicas
Cáncer 0,7%
Fractura por compresión 4%
Infección espinal 0,01%
Espondilitis anquilosante 0,3 – 5%
Estenosis espinal 3% ; Hernia de disco sintomática 4%
Sx de cauda equina 0,04%
Chou R, Qaseem A. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007; 147: 478-491.
Signos de Waddell
Dolor a la palpación difusa, no congruencia anatómica
Test sobrecarga axial y rotación
Test distractorios positivos
Alteraciones regionales diferentes a las distribuciones neurológicas
Hiperreacción
• Relajantes musculares: poca evidencia, tener en cuenta RAM (hepatotoxicidad, sedación)
• Inhibidores de la recaptación de serotonina y trazodona: no han demostrado ser eficaces
• Gabapentina: pequeños beneficios a corto plazo en pacientes con radiculopatía
• Benzodiacepinas: poca evidencia, mayores efectos adversos y adicción
• Terapias a base de hierbas: la garra del diablo, corteza de sauce y el pimiento.
• Corticosteroides sistémicos: no se recomiendan
Tratamiento Farmacológico
Chou R., et al Ann Intern Med. 2007; 147: 478-491.
Tratamiento No Farmacológico
Rehabilitación interdisciplinaria intensiva
Terapia física
Tratamiento con ejercicios
Psicología
Acupuntura
Terapia de masaje
Yoga
No hay pruebas suficientes para recomendar: Corriente interferencial, la terapia con láser de bajo nivel o ultrasonido.
Tratamiento intervencionista
•Bloqueo epidural lumbar: dolor lumbar con radiculopatía, fibrosis post-operatorias
•Bloqueo facetario lumbar
•Bloqueo transforaminal espinal: dolor de origen radicular
Indicaciones quirúrgicas
Compresión de las raíces nerviosas o la médula que pueda dejar secuelas si no se resuelve con rapidez
Compresión de las raíces nerviosas que cause síntomas y dure más de 6 semanas sin mejorar pese a los tratamientos no quirúrgicos
Las características de los síntomas y los signos demuestran que la compresión secundaria a anomalía estructural detectada
Técnicas quirúrgicas
Fusión: dolor no radicular con cambios degenerativos
Discectomía: radiculopatía con hernia discal lumbar
Laminectomía descompresiva (con o sin fusión) para la estenosis espinal sintomática con o sin espondilolistesis degenerativa
Reemplazo de disco artificial (alternativa a la fusión)
Dispositivo espaciador interespinoso (alternativa a la laminectomía descompresiva)
• Lumbago no radicular con cambios degenerativos• Cirugía para la radiculopatía con hernia discal lumbar y la estenosis espinal sintomática • Estenosis espinal• Reemplazo de disco artificial
Síndrome Espalda Fallida
Resultado insatisfactorio en una cirugía
de columna
Independiente del tipo o área
de intervención
dolor persistente en
la región lumbosacra
Con/sin irradiación a la pierna
Bordoni B, Marelli F. Failed back surgery syndrome: review and new hypotheses. Journal of Pain Research 2016:9
•Éxito de la cirugía es variable (60 al 90%)
•Dolor detectado después de la cirugía de columna: 5% - 74,6%
•Necesidad de reintervención: 13,4% - 35%
•Reincorporación laboral 70 – 85% al año 2
•Repercusión socioeconómica de la Cirugía Fallida (ausentismo laboral, pensiones por invalidez) 2
1. Bordoni B, Marelli F. Failed back surgery syndrome: review and new hypotheses. Journal of Pain Research 2016:92. Palacios E, Boleaga B. Avances en diagnóstico por imágenes: columna vertebral. Ediciones Journal 2012
Síndrome Espalda Fallida
Romero S, Vargas A, Et all. Perfil del paciente con síndrome de columna multioperada en el Instituto Nacional de Rehabilitación. Cirugía y Cirujanos. 2015;83(2):117-123
Criterios de clasificación ASAS para Espondiloartritis axial
Imagenológico Clínico
www.asas_group.org
Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009; 68: 770-6
Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009; 68: 777-83Imagenológico: Sensibilidad :66.2%; Especificidad: 97.3%
Set completo: Sensibilidad 82.9%; Especificidad: 84.4%
Nuevos criterios ASAS para SpA Periférica
1 o más caracteristicas de SpA
– Uveitis
– Psoriasis
– IBD
– Infección precedente
– HLA-B27
– Sacroiliitis en imagenologia
ARTRITIS o ENTESITIS o DACTILITIS más
2 o más caracteristicas de SpA
– Artritis
– Entesitis
– Dactilitis
– IBP
– Historia familiar de SpA
O
Sensibilidad 75.0%Especificidad 82.2%
Rudwaleit M et al. EULAR 2009 Oral # OP-0168
Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2010.
Manifestaciones clínicas
• Dolor lumbar y sacroileitis
• Entesis como órgano
• Compromiso ocular
• Compromiso gastrointestinal
• Compromiso de piel (Psoriasis)
TEST DE SCHOBER PARA EVALUACION DE FLEXION LUMBAR
Movilidad Espinal. Test de Schober Modificado
• Paciente en posición supina• Trace una línea imaginaria sobre las espinas iliacas posterosuperiores• Realice una segunda marca 10 cms por encima de esta primera marca• Solicitar al paciente se incline hacia delante, y mida la diferencia entre las 2 marcas• Reporte el incremento en centímetros• El mejor de 2 intentos debe ser registrado en la HC
Ann Rheum Dis 2009; 68 (Suppl II)
MASESPuntaje para Entesitis en Espondilitis Anquilosante
• 13 sitios
• Fácil de localizar
• Sin gradación del dolor
• Puntaje de 0 a 13
Articulación costocondral 1 d / i
Articulación costocondral 7 d / i
Espina ilíaca anterosuperior d / i
Cresta ilíaca posterior d / i
Vértebra L 5
Tendón de Aquiles inserción proximal d / i
Hombre 37 añosEA por 5 años
Cambios típicos en la Rx de columna en un paciente con Espondilitis Anquilosante
Cuadratura
Sindesmofito
Signo de RomanusEsquina brillante
RESONANACIA NUCLEAR MAGNETICA EN UN PACIENTE CON SACROILEITIS
Notese la presencia de erosiones y gran esclerosis de la superficie
RECOMENDACIONES ASAS/EULAR PARA EL MANEJO DE ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
Educación, Ejercicio, Terapia física, Rehabilitación, Asociaciones depacientes,Grupos de ayuda
AINES
Enfermedad Axial
Sulfasalazina
Enfermedad Periférica
Corticoides locales
Bloqueadores de TNF
ANAL
GESICOS
CIRUGÍA
Braun J. Ann Rheum Dis 2011; 70: 896-904
RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON EA CON BLOQUEADORES TNFα
Diagnóstico correcto de EA(criterios de Nueva York modificados 1984)
Por lo menos 1 AINE por 1 mes 2 - 3 g de Sulfasalazina por 4 meses Inyección local de esteroides (Sí indicado)
Alta actividad de la enfermedad: BASDAI ≥ 4
Opinión de un experto basado en parámetros como:• PCR /VSG positivo• RNM positiva• Progresión Radiológica• Examen Clínico
Predominantemente solo en Manifestaciones periféricas
más
Braun J. Ann Rheum Dis 2011; 70: 896-904
CONCLUSIONES
• Las características clínicas del dolor es la herramienta clínica más útil para clasificar un paciente con dolor lumbar
• El examen físico completo incluyendo el aspecto biomecánico y neurológico son indispensables para un dxo y manejo adecuado
• La utilización racional de los paraclínicos, principalmente las imágenes, en el estudio del paciente con dolor lumbar se hace indispensable
• Hay criterios claros de requerimiento quirúrgico en pacientes con dolor lumbar
• La terapia física ordenada a un paciente con dolor lumbar debe ser individualizada
• La educación, terapia física y los AINES siguen siendo la piedra angular del tto de las enfermedades inflamatorias que producen dolor lumbar
• La terapia antiTNF alfa ha demostrado eficacia, seguridad a corto y largo plazo unicamente en las patologias inflamatorias que producen dolor lumbar
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