Prof. Juan J. Segura Egea
Catedrtico de Patologa y Teraputica Dentales
Dpto. de Estomatologa de la Universidad de Sevilla
PATOLOGA Y TERAPUTICA DENTALES III
Leccin 11
DOLOR Y ANESTESIA EN
ENDODONCIA
SNTOMA PRINCEPS EN ENDODONCIA
DOLOR
DOLOR
Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un
dao tisular real o potencial
International Association for Study of Pain (IASP)
ES EL PRINCIPAL MOTIVO DE CONSULTA
EN ENDODONCIA
http://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=-wy2rrbguZVD1M&tbnid=3I9jMvRTdLY-WM:&ved=0CAYQjRw&url=http://aenfermeiranacasa.blogspot.com/2012/01/como-aliviar-el-dolor-de-muelas.html&ei=hNghU_mZHMaZ0QX41YGICg&bvm=bv.62922401,d.d2k&psig=AFQjCNGHVj-R27cjLvY9uElFoLQR9CAeKw&ust=1394813419255894
TIPOS DE DOLOR SEGN LA EVOLUCIN
AGUDO CRNICO
INDICATIVO DE Lesin tisular Componente psicolgico y
conductual
CAUSA Evidente Oscura
EVOLUCIN Paralelo a la lesin Sin relacin con la lesin
VALOR SEMIOLGICO Muy til Intil
ESTADO EMOCIONAL Ansioso Depresivo
CUALIDAD Es til, protector Es intil
COMIENZO Definido Indefinido
DURACIN Menos de 1 mes > 3 meses
TRATAMIENTO Etiolgico. Buena
respuesta
Politerapia. Moderada
respuesta.
TIPOS DE DOLOR SEGN LA ETIOLOGA
Dolor somtico o nociceptivo:
Originado por estimulacin de nociceptores en cualquier parte del
cuerpo.
Dolor neuroptico:
Se produce como consecuencia del dao directo a las vas nerviosas
perifricas o centrales.
Dolor psicgeno:
Se produce cuando el paciente siente dolor como consecuencia de
alteraciones psicolgicas ansiosas o depresivas, que son convertidas y
valoradas por l en trminos de dao tisular
TIPOS DE DOLOR SEGN LA ETIOLOGA
SOMTICO NEUROPTICO
CAUSA Evidente No hay causa obvia.
LOCALIZACIN Bien localizado (msculo-
esqueltico).
Mal localizado (visceral;
puede ser referido).
Generalmente
difuso.
CARACTERSTICAS Similar a otros
experimentados por el
paciente.
Inhabitual, distinto
EFECTO DE LOS
NARCTICOS
Bueno, efectivos Alivio parcial
EFECTO DEL
PLACEBO
20-30% 60%
PROFUNDOSUPERFICIAL
TIPOS DE DOLOR SOMTICO
MUCOSAPIEL MSCULO -
ESQUELTICO
VISCERAL
Mucosa sinusal
Pulpa dentaria
Glndulas
Ojos
Odos
Vasos
Neurovascular (cefalea)
Ligamento periodontal
Mscular
Miofascial
Mioespasmo
ATM
Articulaciones
Hueso
TIPOS DE DOLOR SOMTICO
SUPERFICIAL PROFUNDO
CAUSA Evidente. Aparece con
estmulos.
Difusa. Poca relacin con el
estmulo.
LOCALIZACIN Bien localizado. Relacin con
el estmulo en tiempo, duracin
e intensidad.
Mal localizado (visceral).
Frecuente dolor referido.
Mejor localizado el
msculo-esqueltico.
CARACTERSTICAS Protector, estimulador.
Bajo umbral de estimulacin.
Sin efectos vegetativos.
Depresivo. Alto umbral de
estimulacin. Con
fenmenos vegetativos.
SENSIBILIZACIN
CENTRAL
No Si.
Hiperalgesia. Alodinia.
ANESTESIA Responde bien Resiste
DOLOR ENDODNCICO
Dolor somtico profundo visceral, con componente
msculo-esqueltico cuando hay inflamacin periodontal.
Provocado por estmulos que activan los nociceptores presentes
en el complejo dentino-pulpar y/o en el periodonto.
DOLOR ENDODNCICO
El dolor endodncico es integrado
en el complejo nuclear sensorial
del nervio trigmino.
El dolor puede ser amplificado
(sensibilizacin central) o
inhibido.Ingles Endodontics 6 - Captulo 10.
* 2 Rama del n. trigmino: dientes superiores (agujero Redondo mayor).
* 3 Rama del n. trigmino: dientes inferiores (agujero oval).
* Ncleo del n. trigmino (V par).
INERVACIN DEL COMPLEJO DENTINO - PULPAR
SEGUNDA RAMA
DEL NERVIO TRIGMINO
- NERVIO MAXILAR -
(V. 2)
RAMAS DEL NERVIO MAXILAR
1 - N. CIGOMTICO
2 - N. DEL GANGLIO PTERIGOPALATINO
3 - N. ALVEOLAR SUPERIOR POSTERIOR
4 - N. INFRAORBITARIO (TERMINAL)
N. ALVEOLAR SUPERIOR
POSTERIOR
Se divide en la fosa pterigo-palatina y entra en el maxilar por los agujeros alveolares (dentarios posteriores).
Inverva:
- Pulpa de los molares maxilares.- Enca bucal, lig. periodontal y
apfisis alveolar de los molares maxilares.
- Mucosa del seno maxilar y parte de la mejilla.
SEGUNDA RAMA
DEL NERVIO TRIGMINO
- NERVIO MAXILAR -
(V. 2)
RAMAS DEL NERVIO MAXILAR
1 - N. CIGOMTICO
2 - N. DEL GANGLIO PTERIGOPALATINO
3 - N. ALVEOLAR SUPERIOR POSTERIOR
4 - N. INFRAORBITARIO (TERMINAL)
RAMAS
N. ALVEOLAR SUPERIOR MEDIO:Inerva a pulpa, enca bucal, lig periodontal y ap. alveolar de los premolares maxilares. Y la mucosa de parte del seno maxilar.
N. ALVEOLAR SUPERIOR ANTERIOR:Inerva a pulpa, enca bucal, lig periodontal y ap. alveolar de los incisivos y caninos maxilares.
RAMOS TERMINALES: Labial: Piel y mucosa del labio superior y enca labial de incisivos y caninosNasal: Piel y mucosa del ala nasalPalpebral: Sensibilidad del prpado inferior.
RAMAS DEL NERVIO MAXILAR
1 - N. CIGOMTICO
2 - N. PTERIGOPALATINO
3 - N. ALVEOLAR SUPERIOR POST.
4 - N. INFRAORBITARIO (TERMINAL)
NERVIO INFRAORBITARIO
Entra en la rbita por la hendidura esfenomaxilar, sigue el surco/conducto infraorbitario y sale por el agujero infraorbitario. Sus ramas pueden formar el plexo alveolar superior.
DIVISIONES
1. OFTLMICA-sensitiva- (fisura orbitaria superior)
2. MAXILAR sensitiva- (agujero redondo mayor)
3. MANDIBULAR-sensitiva y motora- (agujero oval)
TERCERA RAMA DEL NERVIO TRIGMINO
NERVIO MANDIBULAR (V. 3)
RAMAS SENSITIVAS DEL
NERVIO MANDIBULAR
1 N. Auriculotemporal.
2 N. Bucal.
3 N. Alveolar inferior.
4 N. Lingual.
5 N. Mentoniano.
NERVIO ALVEOLAR (DENTARIO) INFERIOR:
Sale en el lado medial del pterigoideo lateral. Desciende entre el lig. esfenomandibular y la rama mandibular hasta el agujero mandibular, donde da el n. milohioideo. Entra por el agujero mandibular y recorre el canal intraseo; da el nervio incisivo antes de salir por el agujero mentoniano, denominndose entonces nervio mentoniano.
Inerva: la pulpa de molares y premolares mandibulares, la pulpa de incisivos y caninos (n. incisivo), el lig. periodontal, la ap. alveolar y la enca vestibular de PM, canino e incisivos.
NERVIO MENTONIANO:
Es la rama terminal del nervio alveolar inferior; sale por el agujero mentoniano e inerva la
enca vestibular de los incisivos, caninos y premolares mandibulares, as como la mucosa y
la piel del labio inferior. No inerva la pulpa de incisivos y caninos, pero la anestesia
colocada a su nivel alcanza al nervio incisivo.
RAMAS SENSITIVAS DEL
NERVIO MANDIBULAR
1 N. Auriculotemporal.
2 N. Bucal.
3 N. Alveolar inferior.
4 N. Lingual.
5 N. Mentoniano.
BASES ANTOMO-FISIOLGICAS
DEL
DOLOR PULPO-DENTINARIO.
BASES NEUROANATMICAS DEL DOLOR PULPO-DENTINARIO
Plexo nervioso de Raschkow
Odontoblastos
Predentina
Dentina
COMPLEJO DENTINO-PULPAR
A - Dentina.
B - Predentina (matriz protica).
C - Estrato odontoblstico.
Plexo nervioso subodontoblstico de Raschkow:
Fibras A-delta:
- Entran en los tbulos.
- Dolor rpido, agudo.
Fibras C amielnicas: Dolor lento, sordo.
Plexo nervioso
de Raschkow
Odontoblastos
Predentina
Dentina
BASES NEUROANATMICAS DEL DOLOR PULPO-DENTINARIO
Plexo nervioso subodontoblstico de Raschkow:
* Fibras A-delta (mielnicas): dolor dentinario.
- Mecano-nociceptoras: teora hidrodinmica.
- Dolor rpido.
* Fibras C (amielnicas): dolor pulpar.
- Preso-termo-nociceptoras:
Aumento de presin en la inflamacin.
Aumento de temperatura en la inflamac.
- Mediadores inflamatorios:
Histamina, PG, serotonina, BK,
GABA, CGRP.
- Dolor lento.
- Mas resistentes a la presin y a la hipoxia.
Plexo nervioso
de Raschkow
Odontoblastos
Predentina
Dentina
BASES NEUROANATMICAS DEL DOLOR PULPO-DENTINARIO
NEUROFISIOLOGA DEL DOLOR PULPO-DENTINARIO
A) Teora neural fibra nerviosa intradentinaria como receptor.
B) Teora hidrodinmica fluido dentinario.
C) El odontoblasto como receptor.
Fibra A-delta
Predentina
Dentina
Plexo de Raschkow
Tbulo dentinario
abierto al exterior
NEUROFISIOLOGA DEL DOLOR PULPO-DENTINARIO
- Teora hidrodinmica -
MECANORECEPTORES:
TRPV: receptores de
potencial transitorio tipo
vaniloide canales inicos.
Responden al movimiento
del fluido dentinario,
provocado por cambios de t,
estmulos mecnicos
Plexo de Raschkow
Fibra A-delta
Predentina
Dentina
NEUROFISIOLOGA DEL DOLOR PULPO-DENTINARIO
- Teora hidrodinmica -
MECANORECEPTORES TRPV1:
Responden no solo a estmulos
fsicos, sino tambin a:
- Estmulos qumicos.
- Acidez (pH bajo).
- Temperaturas > 43 C.
- Endocanabinoide
- Capsaicina
Predentina
Dentina
MECANORECEPTORES Y
TERMORECEPTORES:
- Cilios
- TRPV: transient receptor
potential vanilloid canales
inicos de calcio.
- Posible sinapsis purinrgica entre
odontoblasto y fibras nerviosas.
NEUROFISIOLOGA DEL DOLOR PULPO-DENTINARIO
- Odontoblasto como receptor -
Teora neural del dolor pulpar (Park,
2006; Chung et al. 2011; Chung & Oh
2013)
TRPV:
Canales inicos de Ca; nociceptores
polimodales en las fibras C pulpares.
Responden a los mediadores
inflamatorios (BK, PG, LT) y a los
neuropptidos (SP, CGRP, VIP, NKA,
NPY).
NEUROFISIOLOGA DEL DOLOR PULPO-DENTINARIO
- Teora neural -
Dentina
Fibra C
SP, CGRP, NKA, NPY, VIP
BK, PG, LT
NEUROFISIOLOGA DEL DOLOR PULPO-DENTINARIO
- Conclusin -
Canales inicos Ca++ TRPV1:
Presentes en las fibras nerviosas pulpares, en los odontoblastos y en el interior de los tbulos dentinarios.
Integran los estmulos qumicos, fsicos, inflamatorios y neurales.
Base de la inflamacin neurognica.
INFLAMACIN NEUROGNICA:
Desencadenamiento o potenciacin de la inflamacin
pulpar consecutiva a la liberacin de neuropptidos por
las terminaciones nerviosas del plexo subodontoblstico.
Papel clave en la inflamacin y en la generacin del
dolor en la pulpitis irreversible sintomtica.
NEUROFISIOLOGA DEL DOLOR PULPO-DENTINARIO
- Inflamacin neurognica: Neuropptidos pulpares -
Estrato odontoblstico
GT: CGRP, SP, NKA, PACAP
GCS: simptico; NPY
Parasimptico: VIP
Pptidos sintetizadas en los cuerpos neuronales de las fibras del plexo de Raschkow
Transportadas axnicamente y liberados en las terminaciones nerviosas pulpares.
NEUROFISIOLOGA DEL DOLOR PULPO-DENTINARIO
- Inflamacin neurognica: Neuropptidos pulpares -
Estimulacin de la liberacin de SP por:
- Pulpitis irreversible ( 1000 veces) (Sacerdote & Levrini 2012)
- Estmulos agresivos (Caviedes-Bucheli et al. 2011)
- Inflamacin (100 veces)
SP-receptor TRPV1 y P2X3
NK-1: neurokinin 1 receptor
TRPV1: transient receptor potential vanilloid 1
P2X3: purinergic nociceptor
NEUROFISIOLOGA DEL DOLOR PULPO-DENTINARIO
- Dolor en la inflamacin neurognica -
SPNK-1
Receptores TLR
INMUNIDAD INNATA
INFLAMACIN
CARIES DENTINARIA PROFUNDA (LPS, LTA)
presin, pH
Vasodilatacin
Edema
Receptores TRPV1
Fibras nerviosas pulpares A y C
DOLOR
Mastocitos
Histamina
Interconexin entre los mediadores de
origen plasmtico, celular y nervioso
durante la inflamacin neurognica pulpar.
Vascular
Linftico
LT, PG,
BK
INFLAMACIN NEUROGNICA DOLOR PULPAR
Neurosecrecin
CGRP, SP
PULPITIS
IRREVERSIBLE
SINTOMTICA
Es la respuesta inflamatoria aguda de la pulpa frente a la persistencia, crecimiento y progresin de las bacterias en la cavidad pulpar
(Canalda, 2001)
PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMTICA
Purulenta
Microabscesos
pulpares. Pus.
Serosa
Trasudado del
plasma.
PULPITIS IRREVERSIBLE
SINTOMTICA
Bacterias virulentas.
Anaerobios.
LT, PG, BK, NGF, Histamina, Il-1, TNF, IL-8
Presin
intrapulpar
Vasodilatacin permeabilidad
Edema
TRPV1 - NK1 - P2X3 NEUROSECRECIN
DrenajeLinftico y Sanguneo
DOLOR
CGRP, NKA VIP NPYVaso
sanguneo SP
Mastocitos
PMN - TLRs
Macrfagos
Cl. Dendrticas - TLRs
Vasoconstriccin
_
Diapdesis
VEGF
Angiognesis
Histamina
Esclerosis tubular
Dentinognesis
Odontoblastos
IL-6, IL-8, IL-10,
CXCLs, CCLsTGF1
Macrfagos
AGRESIN PULPAR - LESION DE CARIES DENTINARIA
Antgenos bacterianos (LPS, LTA, ARN bacteriano)
Linfocitos - TLRs
PMN
+_
Respuesta vascularRespuesta celular
Respuesta humoralNeuropptidos
Hiperemia pulparEdema intersticial
CALOR
Estasis venoso
PRESIN
DOLOR INTENSO ESPONTNEO
Acidificacin del medio ( pH)
Reaccin inmune e
inflamatoria pulpar
ORIGEN DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMTICA
AGENTES ETIOLGICOS
Caries profunda (bacterias)
Traumatismo
Pulpitis reversible evolutiva
Estimulacin de los TRPV1
BK, LT, PG
SP, CGRP, NKA, VIP
* DOLOR: Espontneo-intenso-continuo-irradiado.
Pulstil (purulenta).
- Incrementa: Decbito - noche - con esfuerzo.
- Disminuye: Fro (purulenta)
* RESP. A ESTMULOS: Positiva-intensa-aumentada-mantenida.
* INSPECCIN: Caries, restauracin, fractura
* PALPACIN: Normal.
* PERCUSIN: Variable (afect. Periodontal, alodinia).
* MOVILIDAD: Normal.
* AFEC.TEJ. BLANDOS: Ausente
* RADIOLOGA: Variable (afect. periodontal).
PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMTICA
- Clnica -
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE
SINTOMTICA
Primera operacin con anestesia etrea realizada por W. Morton y J. Warren el 16 de octubre de 1846 en
el MGH de Bostn (USA).Extirpacin de un tumor de la
glndula submaxilar.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE- Anestesia local -
170 aos despus
Amidas:
Lidocana
Mepivacana
Prilocana
Etidocana
Bupivacana
Articana
Anillo aromtico NH CO - cadena hidrocarbonada + amina.
Mas estables que los steres.
Menor reaccin de hipersensibilidad.
Son dbilmente alcalinos y poco hidrosolubles.
Se asocian con vasoconstrictores.
MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODNCICA- Anestesia local -
1) Neurona en reposo (-60 mV a -90 mV)
- Intracelular: iones potasio (carga negativa neta).
- Extracelular: iones sodio (carga positiva neta).
2) Inicio de la despolarizacin (estimulo 1 mseg):
- Entra sodio: carga neta positiva intracelular.
-40 mV a -50 mV (umbral).
3) Entrada masiva de sodio:
- Sale potasio.
- Se invierte la polarizacin: 40 mV.
- Carga positiva neta intracelular.
4) Repolarizacin: vuelve a -60 mV.
- Sale sodio.
- Entra potasio.
Negativo
MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODNCICA- Anestesia local -
Inhiben reversiblemente la gnesis / conduccin
del impulso nervioso en las fibras A y C de la
pulpa, bloqueando el inicio de la despolarizacin
y la propagacin del potencial de accin.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE- Anestesia local: mecanismo de accin -
Interfieren con la permeabilidad del in sodio en la membrana,
alterando los canales de Na voltaje dependientes (VGSC).
Teora de la expansin Teora de los receptores
especficos
MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODNCICA- Anestesia local: mecanismo de accin -
Vienen dentro del carpuler en forma de clorhidratos, combinados con
cido clorhdrico, de manera que la mezcla resultante, el clorhidrato, es
soluble en agua y ligeramente cido (pH 6.0 - 4.5).
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE- Anestesia local: mecanismo de accin -
RNH+: in positivo; forma polar.
Hidrosoluble.
No penetra la membrana neural.
Bloquea el receptor VGSC.
Tras inyectar el anestsico, ste
se disocia en el medio tisular:La proporcin relativa de
cada forma inica depende de:
- pH de la solucin anestsica
- pH del tejido
- pKa del anestsico local
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE- Anestesia local: mecanismo de accin -
RN: sin carga; forma base.
Liposoluble.
Si penetra en el nervio.
No tiene accin sobre el VGSC.
La forma base no ionizada (RN) presente en el medio tisular atraviesa la vaina del nervio, llega al axolema y ah se va trasformando en forma ionizada (RNH+), que es la que acta inhibiendo la transmisin nerviosa en las fibras A delta y C.
El % de forma base no ionizada es clave para el efecto anestsico.
A pKa ms bajo ms forma base no ionizada RN, lipoflica penetra mejor.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE- Anestesia local: mecanismo de accin -
ANESTSICO % SIN VASOC. CON VASOC.Mepivacana 2-3% 20 40 min 1 1.5 h
Lidocana 2% 5 10 min 1 1.5 h
Articana 4% ------ 1 1.5 h
Vasoconstriccin localizada:
Disminucin del sangrado en la zona infiltrada.
Aclaramiento ms lento del anestsico hacia la circulacin.
Aumenta el tiempo de duracin de la anestesia.
Duracin del efecto de los principales anestsicos locales en casos de pulpitis irreversible:
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE- Anestesia local: efecto del vasoconstrictor -
ANESTESIA EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE
- Un desafo clnico -
1) Cohen y cols.: 38% de los pacientes con pulpitis irreversible y
periodontitis apical aguda dieron positivo a las pruebas de fro
an despus de un buen bloqueo del nervio dentario inferior.
2) Un solo bloqueo del nervio dentario inferior es inefectivo en el
30-90% de los pacientes diagnosticados con pulpitis irreversible
(Rosenberg 2002, Claffey et al. 2004, Argueta-Figueroa et al.
2012).
3) Hargreaves: 8 veces ms posibilidades de no conseguir anestesia
profunda en dientes de pacientes con pulpitis irreversible que en
aquellos dientes con pulpas normales.
ANESTESIA EN CASOS DE PULPITIS IRREVERSIBLE
- Un desafo clnico -
Dificultad para conseguir la anestesia en casos de pulpitis irreversible:
Molares inferiores >
PM inferiores >
PM superiores >
Molares superiores >
Anteriores inferiores >
Anteriores superiores
ANESTESIA EN CASOS DE PULPITIS IRREVERSIBLE
- Un desafo clnico -
Los tratamiento realizados en dientes
de la arcada inferior se asocian a una
mayor percepcin de dolor durante el
tratamiento endodncico (p < 0.05)
Los tratamiento realizados en dientes del sector posterior se asocian a una
mayor percepcin de dolor durante el tratamiento endodncico (p < 0.05)
ANESTESIA EN CASOS DE PULPITIS IRREVERSIBLE
- Un desafo clnico -
ANESTESIA EN CASOS DE PULPITIS IRREVERSIBLE
- Un desafo clnico -
El diagnstico de pulpitis irreversible con periodontitis apical aguda se asocia a
una mayor percepcin de dolor durante el tratamiento endodncico (p < 0.05).
1) Impacto de la inflamacin pulpo-periapical.
2) Presencia de inervaciones accesorias.
3) Sensibilizacin perifrica y central.
4) Factores psicolgicos.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE
- Problemas a resolver -
1) Acidosis tisular.
2) Mediadores de la inflamacin:
- BK, LT, PG
- Neuropptidos: SP.
3) Vasodilatacin local.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE
- Problemas a resolver: inflamacin aguda -
Inflamacin aguda pulpar y/o periapical acidosis local ( pH).
ACIDOSIS TISULAR:
- produccin de cido lctico por los anaerobios
- Actividad glicoltica de los neutrfilos
- cidos grasos de cadena corta del metabolismo bacteriano
- Liberacin de enzimas de los fagocitos
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE
- Problemas a resolver: inflamacin aguda -
Inflamacin aguda pulpar y/o periapical acidosis local ( pH).
a) Se favorece la formacin de formas polares del anestsico
(90% RNH+) que, al no ser liposolubles, no penetran la
membrana neuronal, reducindose la cantidad de forma base
(10% RN) que si puede penetrar en nervio.
Disminuye la efectividad del anestsico.
RNH+ = FORMA POLAR NO PENETRA EN EL NERVIO.
RN = forma base PENETRA EN EL NERVIO.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE
- Problemas a resolver: inflamacin aguda -
Inflamacin aguda pulpar y/o periapical reduccin del pH ( H+).
En los tejidos inflamados, los iones H+ se unen a la forma base y disminuyen el % de forma no ionizada, reducindose el anestsico que penetra la vaina nerviosa, con menor efecto anestsico. El efecto anestsico tarda ms tiempo en conseguirse.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE
- Problemas a resolver: inflamacin aguda -
b) Los mediadores de la inflamacin (PG, BK, LT, neuropptidos)
dificultan la anestesia:
1) Favorecen la conduccin nerviosa al disminuir el umbral de respuesta del nervio disminuye el efecto de la anestesia local.
2) PGE2: sensibilizan los nociceptores (TRPV1).
3) SP inflamacin neurognica sensibilizacin central.
e) La vasodilatacin local de la zona inflamada produce un aclaramiento
ms rpido del anestsico en el sitio de la inyeccin.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE
- Problemas a resolver: inflamacin aguda -
1) Utilizar anestsicos con pKa bajo, de forma que se disocien en
un gran porcentaje en forma no polar, que es la que penetra en
el nervio mepivacana con vasoconstrictor es de eleccin.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE
- Problemas a resolver: inflamacin aguda soluciones -
2) Depositar un mayor volumen de anestsico o un
anestsico a mayor concentracin:
Mayor nmero de molculas base no ionizadas (RN) capaces de
difundir a travs de la vaina nerviosa, lo que se traducir en un
mayor bloqueo nervioso.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE
- Problemas a resolver: inflamacin aguda soluciones -
Riesgo de taquifilaxia: tolerancia incrementada a un frmaco que es
administrado de manera repetida. Se desensibilizan los receptores.
El edema, la hemorragia / cogulo, la trasudacin aslan anestsico.
Esperar un poco!
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE
- Problemas a resolver: inflamacin aguda soluciones -
2) Anestesiar a distancia del sitio inflamado / infectado.
Administrar el anestsico local en un sitio distante del diente
involucrado (bloqueos regionales).
Aumenta la probabilidad de obtener un buen control del dolor
debido a la presencia de condiciones tisulares ms normales.
En los dientes mandibulares: bloqueo del nervio dentario inferior
con tcnicas alternativas:
- Tcnica de Gow-Gates.
- Tcnica de Akinosi.
MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODNCICA
Problemas a resolver: inflamacin aguda soluciones
Anestesia del nervio dentario inferior
MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODNCICA
Problemas a resolver: inflamacin aguda soluciones
Bloqueo estandar del nervio dentario inferior
Aguja de 35 mm
MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODNCICA
Problemas a resolver: inflamacin aguda soluciones
TCNICA DE GOW-GATES
Se trata de liberar el anestsico en el cuello
del cndilo, justo debajo de la insercin del
msculo pterigoideo externo.
Alcanza al tronco del nervio mandibular
(V.3) antes de su divisin en las tres ramas:
bucal, lingual y dentario.
Dura mas (menos vascularizada).
Poco dolorosa (menos receptores y menos
msculo).
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE
- Problemas a resolver: inflamacin aguda soluciones -
Tcnica de Gow-Gates para el bloqueo del nervio dentario inferior
TCNICA DE GOW-GATES
Paciente en mxima apertura el cndilo avanza a la eminencia articular.
Referencias externas: surco intertragal y la lnea trago - comisura.
MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODNCICA
Problemas a resolver: inflamacin aguda soluciones
TCNICA DE GOW-GATES
Puncin: mucosa yugal, 1 cm tras la cspide disto-bucal del 2 molar.
Aguja de 27 mm .
Mango de la jeringa a nivel de canino primer premolar inferiores.
Se empuja en direccin al dedo medio (surco intertragal) hasta hueso.
Se aspira y se inyecta.
El paciente debe permanecer un rato (1 min) con la boca abierta.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE
- Problemas a resolver: inflamacin aguda soluciones -
ANESTESIA TRONCULAR DENTARIO INFERIOR
- Tcnica de Gow-Gates -
ANESTESIA TRONCULAR DENTARIO INFERIOR
- Tcnica de Gow-Gates -
Se aborda al nervio dentario inferior entre
el formen mandibular (Spix) y el cuello del cndilo.
Con la boca cerrada; se puede usar en pacientes con trismus.
Tcnica de
Gow-Gates
MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODNCICA
Problemas a resolver: inflamacin aguda soluciones
Tcnica de
Akinosi
Tcnica
estndar
Referencias anatmicas:
Lnea mucogingival (amarilla) marca la altura de la puncin.
Puncin: en azul entre la cara vestibular del 2 - 3 molar y la cara
interna de la apfisis coronoides (detectada con el dedo).
MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODNCICA
Problemas a resolver: inflamacin aguda soluciones
Jeringa: paralela al plano oclusal,1 cm sobre margen gingival (lnea M-G).
Puncin: entre cara bucal del 2 - 3 molar y cara interna de coronoides.
Se introducen 2.5 a 3 cm , hasta tocar la rama mandibular.
MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODNCICA
Problemas a resolver: inflamacin aguda soluciones
ANESTESIA TRONCULAR DENTARIO INFERIOR
- Tcnica de Akinosi -
1) Impacto de la inflamacin pulpo-periapical.
2) Presencia de inervaciones accesorias.
3) Sensibilizacin perifrica y central.
4) Factores psicolgicos.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE
- Problemas a resolver -
1) El nervio milohioideo puede llevar fibras aferentes a los dientes inferiores, tanto anteriores como posteriores.
2) Inervacin cruzada a nivel de la snfisis mandibular del nervio incisivo.
MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODNCICA
Problemas a resolver: inervaciones accesorias
a) Depositar la solucin anestsica en una posicin ms elevada en el
espacio pterigomandibular, usando las tcnicas de Gow-Gates o de
Akinosi.
MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODNCICA
Problema: inervaciones accesorias soluciones
Gow-Gates
Akinosi
b) Infiltracin milohioidea: en lingual de los dientes mandibulares.
MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODNCICA
Problema: inervaciones accesorias soluciones
c) Depositar el anestsico en espacios medulares del hueso alrededor del diente afectado mediante tcnicas suplementarias:
- Anestesia intraligamentaria
- Anestesia intrasea
Ken Hargreaves:
Las tcnicas suplementarias de anestesia, como la intrasea
y la intraligamentaria, bloquearn predeciblemente todas las
fuentes de innervacin accesoria que pudieran existir.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: inervaciones accesorias soluciones -
- Intraligamentaria
Use of intraligamentary anesthesia after the inferior alveolar nerve block.
A supplemental intraligamentary injection is about 75% successful.
Re-injection will increase success to approximately 95%. However, duration is
fairly short when compared to the intraosseous injection.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: inervaciones accesorias soluciones -
c) Depositar el anestsico en espacios medulares del hueso alrededor del diente afectado mediante tcnicas suplementarias:
- Anestesia intrasea
MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODNCICA
Problema: inervaciones accesorias intrasea
Using the Stabident and X-tip intraosseous systems, success rates (none or mild
pain upon endodontic access) of 86% to 91% have been reported. Onset is
immediate and duration is very good for the endodontic treatment appointment.
Supplemental intraosseous injections work very well clinically.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: inervaciones accesorias soluciones -
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: inervaciones accesorias soluciones -
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: inervaciones accesorias soluciones -
Anestesia intrapulpar
1) Impacto de la inflamacin pulpo-periapical.
2) Presencia de inervaciones accesorias.
3) Sensibilizacin perifrica y central.
4) Factores psicolgicos.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE
- Problemas a resolver -
1) Inflamacin sensibilizacin
Perifrica:
Mediada por la PGE2.
Aumentan canales de sodio (VGSC).
Disminuye el umbral de los VGSC.
Central:
Mediada por los neuropptidos: sustancia P.
Sobre-expresin de receptores TRPV1.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: sensibilizacin -
1) Inflamacin sensibilizacin perifrica.
PGE2 sensibiliza los canales de sodio (VGSC) neuronales,
disminuyendo su umbral mayor sensibilidad a BK e histamina.
Se desarrolla hiperalgesia y resistencia a la anestesia (Henry &
Hargreaves 2007).
Tambin intervienen otros mediadores de la inflamacin.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: sensibilizacin -
Sensibilizacin perifrica.
El umbral de disparo del potencial de accin disminuye. El paciente siente
dolor a estmulos menos intensos HIPERALGESIA.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: sensibilizacin -
Condiciones
fisiolgicas normales
En la pulpitis irreversible
sintomtica (HIPERALGESIA)
2) En las pulpitis irreversibles sintomticas aumentan los canales de
sodio voltaje dependientes (VGSC) resistentes a la tetrodotoxina
(Nav1.8 y Nav 1.9) resisten a la lidocana (Hargreaves & Keiser
2002).
NO USAR LIDOCAINA EN CASOS DE PULPITIS IRREVERSIBLE
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: sensibilizacin -
3) Inflamacin neurognica SP sensibilizacin central.
Se produce por accin de la SP sobre las neuronas centrales (asta
dorsal de la mdula y ncleo mesenceflico del trigmino), que las
sita en un estado de hiperexcitabilidad.
SP receptor NK-1 TRPV1 Hiperalgesia y Alodinia
Se reduce el umbral del dolor (hiperalgesia), hasta el punto de que
estmulos previamente no dolorosos ahora son percibidos como
dolorosos (alodinia).
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: sensibilizacin -
Reduccin en el umbral del dolor: hiperalgesia.
Estmulos no dolorosos son percibidos como dolorosos: alodinia.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: sensibilizacin -
Alodinia mecnica: estmulos mecnicos son percibidos como dolorosos. El
57% de los pacientes con pulpitis irreversible sintomtica sentan dolor a la
percusin y al masticar. La reduccin del umbral doloroso para estmulos
mecnicos llega a ser del 77% (Khan et al. J Endod 2007:;33: 796-99.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: sensibilizacin -
Podra explicarse por activacin de mecanonociceptores pulpares o
periodontales sensibilizacin perifrica.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: sensibilizacin -
MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODNCICA
- Problemas a resolver: sensibilizacin -
El estmulo doloroso dental podra tambin sensibilizar las neuronas centrales
del asta dorsal de la mdula y del ncleo del trigmino, ampliando el campo
receptivo y provocando que estmulos mecnicos que acten en lugares
cercanos al diente afectado tambin produzcan dolor sensibilizacin central.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: sensibilizacin -
1) Usar articana, que si es efectiva frente a los Nav 1.8 y Nav 1.9.
Potencia: 1.5 veces mas que la lidocana.
Efecto vasodilatador semejante a la lidocana.
Presentacin: 4% con epinefrina al 1:100.000 o 1:200.000
Concentracin del anestsico: 4% 72 mgrs de articana / cartucho.
La dosis mxima es de 7 miligramos por kilo de peso.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: sensibilizacin soluciones -
2) Premedicacin con AINE ibuprofeno.
IBU inhibe la COX PGE2 sensibilizacin perifrica.
IBU Nav1.8 TTRx-r facilita la accin de la lidocana.
IBU disminuye la liberacin de SP sensibilizacin central.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: sensibilizacin soluciones -
Combinar
premedicacin con ibuprofeno
+
anestesia con mepivacana
- 600 mg IBU / PLA 1 h antes de la anestesia del n. dentario inferior con mepivacana al 2% / adrenalina 1:100 000.
- A los 15 min controlan:
1) entumecimiento del labio.
2) respuesta al test de fro (+ / -).
3) molestias durante la apertura de cmara.
xito 72% con IBU y 36% con PLA (p < 0.05)
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: sensibilizacin soluciones -
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: sensibilizacin soluciones -
JADA 2016 Mar 4. pii: S0002-8177(16)00055-6. doi: 10.1016/j.adaj.2016.01.006.
[Epub ahead of print]
1) Impacto de la inflamacin pulpo-periapical.
2) Presencia de inervaciones accesorias.
3) Sensibilizacin perifrica y central.
4) Factores psicolgicos.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE
- Problemas a resolver -
Aprehensin
umbral del dolor
hiperalgesia
alodinia
La ansiedad del paciente puede contribuir al fracaso de la anestesia local importante relajar/tranquilizar al paciente.
Controlando la ansiedad del paciente efecto anestsico.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: factores psicolgicos -
Se ha propuesto la administracin de benzodiacepinas:
Triazolam
Diazepam
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: factores psicolgicos -
Tranquilizantes?
0.25 mg de triazolam sublingual 30 min antes de la anestesia.No encuentran diferencia significativa (p > 0.05).
Lindemann et al. J Endod 2008;34:116770
Aprehensin
umbral del dolor
hiperalgesia
alodinia
La ansiedad del paciente puede contribuir al fracaso de la anestesia local importante relajar/tranquilizar al paciente.
Controlando la ansiedad del paciente efecto anestsico.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: factores psicolgicos -
Se ha propuesto la administracin de benzodiacepinas:
Triazolam
Diazepam
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE - Problemas a resolver: factores psicolgicos -
Tranquilizantes?
0.25 mg de triazolam sublingual 30 min antes de la anestesia.No encuentran diferencia significativa (p > 0.05).
Lindemann et al. J Endod 2008;34:116770
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMTICA
Protocolo anestsico para el tratamiento endodncico de molares mandibulares
calientes
Reduccin del input nociceptivo en la zona AINE
- Ibuprofeno.
Bloqueo de los impulsos nociceptivos anestesia local.
- Seleccionar el anestsico local adecuado:
Mepivacana
Articana
NO lidocana.
- Inyectarlo en la zona adecuada:
Gow-Gates
Varizani-Akinosi
- Utilizar tcnicas de anestesia suplementaria:
Intraligamentaria
Intrasea
Intrapulpar
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE- Protocolo en molares mandibulares calientes -
1. AINE preoperatorio (ibuprofeno 1 h. antes de la anestesia).
2. Primer bloqueo regional con mepivacana al 2-3%.
3. Segundo bloqueo regional con articana al 4% + adrenalina 1:100.000
y en una posicin ms arriba y atrs que la primera regional.
ESPERAR UN TIEMPO RAZONABLE!
4. Anestesia intraligamentaria.
5. Anestesisa intrasea.
6. Anestesia intrapulpar.
CONTROL DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE- Protocolo en molares mandibulares calientes -
MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODNCICA
Alto porcentaje de prescripcin de antibiticos en casos de
urgencias endodncicas en los que no estn indicados!
Prof. Juan J. Segura Egea
Catedrtico de Patologa y Teraputica Dentales
Dpto. de Estomatologa de la Universidad de Sevilla
PATOLOGA Y TERAPUTICA DENTALES III
Leccin 11
DOLOR Y ANESTESIA EN
ENDODONCIA
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