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DorsoREGIONES DORSALES
92 Columna vertebral
94 Vértebras
107 Articulaciones de la columna vertebral
119 Músculos del dorso
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
141 Médula espinal
146 Nervios espinales
148 Sistema sensitivo somático
154 Sistema motor somático
158 Sistema nervioso autónomo
160 Irrigación arterial y venosa de la médula espinal
163 Meninges espinales
Resumen conceptual• El dorso del cuerpo abarca las regiones posteriores del cuello, del tórax, del abdomen y de la pel-
vis.• La columna vertebral forma la parte principal del esqueleto axial del cuello y del tronco. Está
constituida por 33 vértebras. La columna vertebral actúa como una unidad funcional y proveesoporte, movilidad y protección. Se diferencian cuatro porciones: cervical, torácica, lumbar y pélvi-ca. La capacidad de movimientos de la columna varía entre las diferentes regiones.Las vértebras pélvicas se fusionan formando 2 huesos: el sacro y el cóccix. En las partes móviles dela columna, los cuerpos de las vértebras están separados por discos intervertebrales, formandoarticulaciones del tipo sínfisis.
• El conducto vertebral, formado por la superposición de las vértebras y los ligamentos que lasunen, contiene a la médula espinal, sus envolturas meníngeas y estructuras anexas.
• La médula espinal es más corta que la columna vertebral. En el adulto la médula espinal no llegamás abajo del disco entre L1 y L2.
• El foramen intervertebral es el lugar por donde pasan los nervios espinales.La piel y los músculos propios del dorso están inervados por los ramos posteriores (dorsales) de losnervios espinales.La sustancia blanca de la médula espinal se ubica periféricamente y constituye los cordones. Lasustancia gris, de ubicación profunda, forma las columnas, que en el corte transversal se ven comoastas.
• Los tractos y fascículos de la médula espinal forman parte de las vías de conducción ascendentesy descendentes del sistema nervioso central.
• Los plexos venosos en el interior y alrededor de la columna tienen participación importante en ladiseminación de enfermedades de la parte inferior de tronco.
Guía de estudio
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Caso clínico: hernia de disco
El señor H. D., de 56 años, empleado, consul-ta al médico debido a que presenta un dolorintenso en la región dorsolumbar, vinculado aun esfuerzo que realizara al transportar untelevisor de gran tamaño.Al examen físico el paciente presenta dolor enla cara posterolateral del muslo izquierdo quese extiende hacia la pantorrilla y el pie.Presenta también impotencia funcional paraextender el muslo, ausencia del reflejo calcá-neo (aquiliano) izquierdo y aumento de doloral elevar el miembro con la rodilla en exten-sión (signo de Lasègue positivo).El médico solicita radiografías anteroposteriory lateral de la columna vertebral lumbar ysacra, en las que se observa la disminución delespacio entre el cuerpo de la quinta vértebralumbar y la base del sacro. En una imagen deresonancia magnética de la columna lumbosa-cra se observa la protrusión del núcleo pulpo-so del disco L5-S1.Se diagnostica un síndrome lumbociático porhernia de disco y se le indica al paciente trata-miento médico con antiinflamatorios, fisiotera-pia y corsé emballenado para contener lacolumna.La hernia del núcleo pulposo de un disco inter-vertebral produce inflamación local y compre-sión del nervio espinal o de sus raíces, lo que
origina el dolor y afecta a la función del nervio
Disco intervertebral
Anillo fibroso, parte externa
Ramo anterior del n. espinal
Cola de caballo
Ganglio sensitivo del n. espinal
Espacio epidural
Ramo meníngeo
Anillo fibroso, parte interna
Hernia del núcleo pulposo
Núcleo pulposo
Fig. 2-1. Esquema de la formación de la hernia de disco.Corte horizontal de un disco intervertebral lumbar, vistasuperior. Del lado izquierdo se representa una fisura del ani-llo fibroso. Del lado derecho se ve la protrusión del núcleopulposo que comprime las raíces del nervio espinal.
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Recuadro 2-1. Anatomía proyectiva
Protuberanciaoccipital externa
Espina dela escápula
Ángulo inferior de la escápula
Distancia entre la escápula y la cresta ilíaca
Plano supracrestal
Espina ilíaca posterior superior
Apóf. espinosade C2
Apóf. espinosade C7
Apóf. espinosade T3
Apóf. espinosade T7
Apóf. espinosade T12
Apóf. espinosade L4
Apóf. espinosade S2
Partiendo de la región dorsal se pueden ubicar estructu-ras anatómicas profundas, tomando puntos de referen-cia óseos y blandos, localizables desde la superficie opalpables.Los extremos de las apófisis espinosas pueden pal-
parse en la línea media posterior, entre los relieves delos músculos propios del dorso, situados a amboslados de ellas. La flexión de la columna favorece lapalpación y la visualización de las apófisis espinosas(fig. R-1).
Fig. R-1. Proyección de los accidentes óseos en el dorso.
Anatomía clínica90
La cabeza y las extremidades superiores e inferioresse relacionan con la cara dorsal del cuerpo circunscri-biendo un área medial en la que, en profundidad, seubica la columna vertebral. Esta región dorsal seextiende desde su límite superior, la región occipital,hasta su límite inferior, las regiones glúteas. A amboslados se encuentran las regiones escapulares. El límiteentre el dorso del cuello y el dorso del tronco está mar-cado por la ubicación de la apófisis espinosa de la sépti-ma vértebra cervical.
El dorso del tronco se subdivide en regiones. A loslados de la línea media posterior y superficiales a lacolumna vertebral se encuentra la región vertebral y,caudalmente, la región sacra. Lateralmente se localizanlas regiones supraescapular, interescapular, infraescapu-lar y lumbar (véase cap. 1: Regiones del cuerpo).
La columna vertebral y sus accidentes óseos cons-tituyen una referencia importante de los niveles en losque se localizan órganos y estructuras del cuerpo(recuadro 2-1).
REGIONES DORSALES
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En las vértebras cervicales las apófisis espinosas sonprofundas y por lo tanto difíciles de reconocer por arri-ba de la sexta vértebra cervical. La apófisis espinosa dela séptima vértebra cervical (vértebra prominente) pro-duce una fuerte saliente que también es visible, sobretodo con la flexión del cuello.La exploración clínica de la línea media permite reco-nocer deformaciones y puntos dolorosos, localizandoel nivel de la vértebra en la que asienta la lesión. Losextremos de las apófisis espinosas torácicas, debido asu dirección oblicua, se ubican al nivel de los cuerposde las vértebras inmediatamente inferiores.La localización de los espacios interespinosos seemplea para ubicar el acceso al conducto vertebral através de los ligamentos amarillos. Este acceso seemplea en la punción lumbar para llegar a la cisternalumbar y para la inyección de drogas anestésicas en el
espacio epidural. Introduciendo una aguja a travésdel hiato sacro se puede llegar al conducto sacro.A nivel del sacro, en la línea media posterior, sepalpa la cresta sacra media. En esta región se pue-den producir escaras en las personas inmovilizadasen decúbito dorsal por largo tiempo, debido a laescasa cantidad de tejido adiposo en el tejido subcu-táneo.La cara anterior de las vértebras no es palpable desde lasuperficie. Se puede llegar por tacto intrabucal a la caraanterior del atlas y del axis. El tacto rectal permite laexploración de la cara anterior del sacro. Mediante eltacto vaginal puede palparse el promontorio.Los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales seemplean como puntos de referencia para ubicar losdistintos niveles en los que se localizan las estructurasa lo largo de la columna vertebral (cuadro R-1).
Cuadro R-1. Proyección de estructuras en los niveles vertebrales
El nivel indica el plano horizontal donde se ubica el cuerpo vertebral o el disco intervertebral mencionado.
Nivel Estructura
C2-C3 Ángulo de la mandíbula
C3 Hueso hioides
C3-C4 Borde superior del cartílago tiroides
C6 Borde inferior del cartílago cricoides
C7 Vértebra prominente
T2-T3 Escotadura yugular del esternón
T3 Espina de la escápula
T4-T5 Ángulo esternal - Bifurcación traqueal
T7 Ángulo inferior de la escápula
T8 Orificio de la vena cava (centro tendinoso del diafragma)
T10 Sínfisis xifoesternal - Hiato esofágico
T12 12ª costilla - Hiato aórtico
L1-L2 Terminación de la médula espinal
L3 Plano subcostal
L3-L4 Ombligo
L4 Plano supracrestal - Bifurcación de la aorta
L5 Plano intertubercular - Confluencia de las venas ilíacas comunes
S2 Espina ilíaca posterior superior - Extremo inferior del saco dural
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Columna vertebral
La columna vertebral está formada por siete vértebrascervicales, doce vértebras torácicas, cinco vértebras lum-bares, el sacro y el cóccix.
Organización y porciones
La columna vertebral [raquis] está constituida porpiezas óseas superpuestas, las vértebras, cuyo númerohabitual se encuentra entre treinta y tres y treinta y cua-tro. La columna vertebral se divide en 4 porciones que,de arriba hacia abajo son: cervical, torácica, lumbar y pél-vica (fig. 2-2). Hay siete vértebras cervicales, doce vérte-bras torácicas, cinco vértebras lumbares y nueve o diezvértebras pélvicas. De estas últimas, al fusionarse entresí, cinco forman el sacro y cuatro o cinco forman el cóc-cix. Esta distribución del número de vértebras por regio-nes es la que se observa con más frecuencia.
Lumbarización y sacralizaciónEn ocasiones se presentan anomalías denominadas
sacralización y lumbarización. Éstas corresponden a lafusión atípica de la última vértebra lumbar y la primeravértebra sacra. La sacralización ocurre cuando la últimavértebra lumbar (L5) se suelda al sacro, por lo que faltauna vértebra lumbar. La lumbarización se presentacuando la primera vértebra sacra (S1) no forma parte delsacro y puede estar fusionada con la quinta vértebralumbar o existir seis vértebras lumbares.
Curvaturas de la columna vertebral
La columna vertebral no es rectilínea, sino que presen-ta curvaturas. Cuando la curvatura de la columna es cón-cava hacia adelante se denomina cifosis. Cuando la cur-vatura es convexa hacia adelante se denomina lordosis.
La curvatura primaria es cóncava hacia adelante yes consecuencia de la flexión ventral del embrión. Estacurvatura primaria persiste enel adulto en forma de dos
Anterior
C1 (atlas)C2 (axis)
C7T1
T12L1
L5
Sacro
Cóccix
Posterior Lateral
Vértebrascervicales
Vértebrastorácicas
Vértebraslumbares
Fig. 2-2. Vistas anterior, posterior y lateral izquierda de la columna vertebral articulada. A la derecha, corte sagital medio obte-nido mediante resonancia magnética, ponderada en T1, que permite la comparación con las tres vistas. Se marcan las distintasporciones de la columna.
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cifosis: la curvatura torácica y la curvatura sacra (fig.2-3).
Las curvaturas secundarias son consecuencia deldesarrollo muscular del feto y luego se mantienen comolordosis. Estas curvaturas secundarias son: la curvaturacervical y la curvatura lumbar.
Las cuatro curvaturas anatómicas normales se distin-guen en la vista de perfil de la columna vertebral: lordo-sis cervical, cifosis torácica, lordosis lumbar, cifosis sacra(fig. 2-4A).
Las curvaturas laterales son muy poco marcadas. Unapequeña curvatura lateral torácica, cóncava hacia laizquierda, puede estar presente y corresponde al predo-minio funcional de los músculos del lado derecho (en laspersonas diestras).
Curvaturas anormalesLas curvaturas de la columna vertebral son anor-
males cuando se presentan exageradas o desaparecenlas curvas normales o cuando aparece una desviaciónlateral de la columna vertebral (fig. 2-4D). Con elpaciente en posición erguida se debe observar el perfil yel dorso. También se evalúa la alineación que presenta lacolumna durante la flexión.Hay diferentes causas posibles para la formación de curva-turas anormales: anomalías del desarrollo y patologíasadquiridas como el colapso de un cuerpo vertebral, ladegeneración de los discos intervertebrales, el raquitismo,una postura corporal incorrecta, la osteoporosis avanzada.
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Cifosissacra
Lordosislumbar
Cifosistorácica
Lordosiscervical
Columna vertebralen un adulto
Fasede transición
Columnavertebralen cifosis
de un neonato
Fig. 2-3. Tres etapas del desarrollo de las curvaturas de lacolumna vertebral, donde se observan sus modificaciones.
NormalA
NormalD
Escoliosis
NormalE
Escoliosis
CifosisB
LordosisC
Fig. 2-4. Curvaturas normales y anormales de la columnavertebral. A, B y C. Vistas laterales en posición erecta. D.Vistas posteriores en posición erecta. E. Vistas posterioresen flexión.
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Las curvaturas de la columna vertebral pueden presen-tarse acentuadas.La cifosis pronunciada de la columna vertebral a niveltorácico produce un tórax encorvado hacia adelante(joroba). Puede tener diferentes orígenes: una posturaincorrecta, osteoporosis, raquitismo, tuberculosis en uncuerpo vertebral torácico (fig. 2-4B).La lordosis aumentada de la columna lumbar produceacentuación de la curvatura lumbar incurvada haciaatrás. Las causas de estos cambios pueden ser: elaumento del peso del abdomen, el embarazo, la obesi-dad extrema (fig. 2-4C).Se denomina escoliosis a una desviación lateral de lacolumna, acompañada de la rotación de las vértebras(fig. 2-4D y E) que se puede evidenciar en una radiogra-fía anteroposterior de la columna vertebral (fig. 2-5).Esta desviación puede estar originada por una malfor-mación vertebral congénita, parálisis muscular, posturasincorrectas o desigualdad en la longitud de los miembrosinferiores. Se puede presentar desde el nacimiento (con-génita). Las escoliosis más frecuentes aparecen durantela niñez y la juventud y son idiopáticas.
Vértebras
Las vértebras son huesos irregulares con característicasde huesos cortos, planos y largos en sus distintos acci-dentes. Estas partes tienen diversas funciones: el cuerpovertebral sirve de soporte, las apófisis sirven de brazo depalanca y las láminas sirven de medio de protección.Una vértebra tipo (genérica) es aquella que sirve comomodelo general de la conformación básica de la mayorparte de estos huesos. Posee: un cuerpo vertebral (ubi-cado en posición anterior), un arco vertebral (ubicadoen posición posterior) y un foramen vertebral [agujerovertebral] (ubicado entre ambas partes). Esto le da a lavértebra una forma general de anillo. Además en la vér-tebra encontramos protrusiones óseas denominadasapófisis (procesos) que se encuentran relacionadas conel arco vertebral y sirven de inserción de músculos y liga-mentos (cuadro 2-1).
Características comunes
El cuerpo vertebral ocupa la parte anterior delhueso y tiene la forma aproximada de un cilindro elípti-co dispuesto verticalmente (fig. 2-6). Presenta dos carasplanas y horizontales, una superior y una inferior, que sedenominan caras intervertebrales. Ambas presentanen su centro una superficie levemente cóncava, que pre-senta múltiples orificios pequeños por donde pasanvasos. Esta superficie ósea está cubierta por cartílagohialino [placa terminal] y está rodeada por una zona dehueso compacto en forma de anillo ligeramente promi-nente, la epífisis anular, que forma el borde de cadacara intervertebral. La superficie anterior del cuerpo ver-tebral es convexa en sentido transversal y algo cóncavaen sentido vertical. La superficie posterior es práctica-mente plana o levemente cóncava en sentido transversaly constituye la pared anterior del foramen vertebral.
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Fig. 2-5. Radiografía de la columna torácica y lumbar, enproyección anteroposterior, que permite observar una esco-liosis toracolumbar. Se distingue la desviación del eje verti-cal y la rotación de las vértebras evidenciada por la posiciónde las apófisis espinosas.
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En la región media de la cara posterior del cuerpo se vennumerosos orificios destinados al pasaje de las venasbasivertebrales, que proceden del interior del cuerpo ver-tebral. El cuerpo cumple la función de soportar el pesoque se apoya sobre él y su estructura responde a estecometido.
El arco vertebral se une por sus extremos anterioresa los límites posterolaterales del cuerpo. Este arco escóncavo hacia adelante y forma los límites laterales yposterior del foramen vertebral.
Los pedículos vertebrales son dos porciones óseascilíndricas, algo aplanadas, delgadas y estrechas, que seencuentran en los extremos anteriores del arco verte-bral. El eje de cada pedículo está orientado de adelantehacia atrás y se extiende desde la parte posterior y late-ral del cuerpo vertebral hasta la unión de la base de laapófisis transversa con las dos apófisis articulares decada lado. Cada pedículo presenta dos escotadurasvertebrales, una en su borde superior y otra en suborde inferior. Estas escotaduras, superponiéndose conlas de las vértebras inmediatas, forman a cada lado de lacolumna vertebral una serie de agujeros llamados forá-menes intervertebrales, por los que pasan los nerviosespinales.
Las láminas vertebrales son las porciones posterio-res del arco vertebral. Aplanadas y cuadriláteras, for-man la mayor parte de la pared posterolateral del fora-men vertebral. El extremo medial y posterior de cadalámina se confunde con la base de la apófisis espinosa.El extremo anterior y lateral se une con la base de la apó-fisis transversa y las dos apófisis articulares de cada lado.Las láminas presentan una cara posterior que estácubierta por los músculos profundos del dorso. Las lámi-nas vertebrales no son completamente verticales, engeneral se disponen en un plano ligeramente oblicuohacia abajo y atrás.
Las apófisis transversas son dos, una derecha yotra izquierda, se dirigen transversalmente hacia loslados. Cada una posee una base que la une a la porcióndel arco vertebral ubicado entre las apófisis articularessuperior e inferior del mismo lado. El vértice de la apófi-sis transversa sirve de lugar de inserción de ligamentos ymúsculos.
La apófisis espinosa es de ubicación media y pos-terior. Desde su unión con las láminas se dirige haciaatrás, con la forma aproximada de una espina. La basede la apófisis espinosa la une con el arco vertebral. Susdos caras laterales se encuentran en relación con losmúsculos profundos del dorso. El borde inferior es gene-ralmente más grueso que el borde superior. El vértice y sus bordes son lugares de inserción de ligamentos ymúsculos.
Apófisis espinosa
Apófisis transversa
Apófisis articularsuperior
Apófisis articularinferior
Cuerpo vertebral
Arcovertebral
Pedículo
Lámina
Fig. 2-6. Esquema que resalta con diferentes colores las partes que constituyen una vértebra típica. Vista desde superior y dorsolateral.
Cuadro 2-1. Elementos característicoscomunes de las vértebras
Un cuerpo vertebral
Un arco vertebral
- Dos láminas del arco vertebral
- Dos pedículos del arco vertebral
- Dos escotaduras vertebrales superiores
- Dos escotaduras vertebrales inferiores
Un foramen vertebral
Dos apófisis articulares superiores
Dos apófisis articulares inferiores
Dos apófisis transversas
Una apófisis espinosa
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Las apófisis articulares (cigapófisis) son formacio-nes ubicadas en posición lateral al foramen vertebral ydestinadas a la articulación de las vértebras entre sí. Soncuatro apófisis en total: dos superiores y dos inferiores.Se ubican simétricamente a cada lado del foramen ver-tebral. Sobresalen hacia arriba o hacia abajo del arco ver-tebral. En cada extremo se encuentra una superficiecubierta de cartílago hialino, la carilla articular. La por-ción interarticular del arco vertebral [istmo de la vér-tebra] se ubica entre las apófisis articulares del mismolado y corresponde al área de unión de las apófisis conla lámina vertebral. Esta porción interarticular es asientode lesiones por defectos congénitos y por sobrecarga.
El foramen vertebral es el orificio delimitado por elcuerpo vertebral y el arco vertebral. Tiene una formaaproximadamente triangular, con sus ángulos más omenos redondeados, acercándose a una forma circularen el nivel torácico. Por detrás del foramen vertebral seencuentra la apófisis espinosa.
Conducto vertebral
El conducto vertebral se forma a lo largo de lacolumna vertebral, mediante la superposición de los forá-menes vertebrales (fig. 2-7). Se extiende desde el foramenmagno (del hueso occipital) hasta el hiato sacro. En su inte-
rior encontramos a la médula espinal, las raíces de los ner-vios espinales, la cola de caballo, las membranas menínge-as (duramadre, aracnoides y piamadre), el contenido delespacio epidural (tejido adiposo y plexos venosos vertebra-les internos) y el ligamento longitudinal posterior (fig. 2-8).
LaminectomíaLa laminectomía es la remoción quirúrgica de porcio-
nes del arco vertebral en un sector de la columna ver-tebral. Se remueve o recorta parcialmente la lámina yestructuras adyacentes de una o más vértebras. Este pro-cedimiento brinda un acceso al conducto vertebraldesde la región dorsal y también permite ampliar su diá-metro con el objetivo de descomprimir su contenido. Lalaminectomía puede emplearse como tratamiento deuna estenosis vertebral con compresión de la médulaespinal o como vía de acceso al disco intervertebral parael tratamiento de la hernia de disco.
Foramen intervertebral
El foramen intervertebral [agujero de conjun-ción] se encuentra limitado por las escotaduras verte-brales de dos vértebras sucesivas y el disco interverte-bral entre los cuerpos de las mismas (cuadro 2-2). El
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Conducto vertebral
Foramen intervertebral
Ligamento amarillo
Ligamento interespinoso
Ligamento supraespinoso
Apófisisespinosa
Apófisis articularinferior
Lámina
Corte del ligamento amarillo
Ligamento longitudinal anterior
Ligamento longitudinal posterior
Pedículo
Cuerpo vertebral
Disco intervertebral
Disco intervertebral
Núcleo pulposo
Fig. 2-7. Corte sagital de la columna vertebral a nivel lumbar, visto desde la derecha. Vista medial de las paredes del conductovertebral.
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límite superior corresponde al pedículo de la vértebraubicada por arriba. El límite inferior lo forma el pedícu-lo de la vértebra ubicada por debajo. El límite posteriorestá formado por la articulación entre las apófisis arti-culares (articulación cigapofisaria). El límite anterior esel disco intervertebral interpuesto entre los cuerposde las vértebras y las porciones adyacentes de estoscuerpos (fig. 2-9).
Atravesando el foramen intervertebral se encuen-tran los elementos que entran y salen del conducto verte-bral en este nivel (cuadro 2-3). El nervio espinal corres-pondiente pasa por el foramen y en la región profunda del
mismo se encuentran sus dos raíces y su ganglio (anexo ala raíz dorsal). También pasa el ramo meníngeo del nervioespinal, de dirección recurrente. La irrigación arterial parael contenido del conducto vertebral llega mediante larama espinal de las arterias vertebral, intercostal, lumbar osacra lateral, de acuerdo al nivel vertebral en el que seencuentre. La vena intervertebral comunica los plexosvenosos vertebrales internos con los externos. Las menin-ges que envuelven y acompañan a las raíces del nervioespinal también se encuentran en la parte profunda delforamen. Alrededor de estos elementos hay tejido adipo-so que se continúa con el del espacio epidural.
Aorta torácica
Hemiácigos accesoria
Cuerpo vertebral
Tronco simpático
Médula espinal
Raíz anterior
Raíz posterior y ganglio espinal
A. intercostalposterior
Lámina vertebral
Nervio espinal
Vena intercostal
M. erector dela columna
Apófisis epinosa
M. trapecio
Fig. 2-8. Corte horizontal del conducto vertebral a nivel torácico, visto desde arriba. A ambos lados del cuerpo vertebral se venlos pulmones.
Cuadro 2-2. Límites del foramen intervertebral
Límite superior Límite inferior Límite anterior Límite posterior
Pedículo (escotadura Pedículo (escotadura Disco intervertebral. Articulación cigapofisaria vertebral inferior) vertebral superior) (apófisis articulares y cápsulade la vértebra superior de la vértebra inferior articular)
Parte inferior y lateral delcuerpo de la vértebra superior
Parte superior y lateral delcuerpo de la vértebrainferior
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Formación embriológica de las vérte-bras y los discos intervertebrales.
En el embrión de cuarta semana los somitas se dife-rencian en miotomas, dermatomas y esclerotomas. En lasexta semana los segmentos de la notocorda son despla-zados por esclerotomas que van a formar los cuerpos delas vértebras. A partir de la octava semana se desarrollanlos centros de osificación de los cuerpos vertebrales y sediferencian los discos intervertebrales en una parte peri-férica, el anillo fibroso y una parte central, el núcleo pul-poso. En este último quedan ubicados los restos de lanotocorda.
Características regionales
Cada elemento de una vértebra tiene característicasmorfológicas que permiten reconocer la región a la quepertenece esa vértebra (fig. 2-10). A continuación sedescriben las características típicas de las vértebras cervi-cales, las torácicas y las lumbares con sus principales par-ticularidades (cuadro sinóptico 2-1). Luego el sacro y el
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Plexo venoso vertebralinterno anterior
Ligamento longitudinalposterior
Cuerpovertebral
Discointervertebral
Escotaduravertebral superior
Aracnoides
Duramadre
Espacio epidural
Ganglio espinal
Pedículo
Articulacióncigapofisaria
Espacio subaracnoideo
Fig. 2-9. Tercera y cuarta vértebras lumbares articuladas, vistas desde la derecha. Se ve el foramen intervertebral con sus límites.
Cuadro 2-3. Contenido del foramenintervertebralContenido
Nervio espinal
Raíz anterior (ventral) del nervio espinal
Raíz posterior (dorsal) del nervio espinal
Ganglio espinal
Ramo meníngeo del nervio espinal
Rama espinal (de las arterias vertebral, intercostal,lumbar o sacra lateral)
Vena intervertebral
Meninges (duramadre, aracnoides y piamadre espi-nales)
Receso subaracnoideo con LCR
Tejido adiposo del espacio epidural
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cóccix. En cada región también se describen aparte lasvértebras que no cumplen con la totalidad de las carac-terísticas comunes.
Vértebras cervicales
El cuerpo de las vértebras cervicales tiene un diáme-tro transversal mayor que el diámetro anteroposterior ypresenta algunos detalles distintivos (fig. 2-11). En losextremos laterales de su cara intervertebral superior seencuentran dos pequeñas eminencias, las apófisis unci-formes (con forma de gancho), que están dispuestascomo una elevación semilunar de los bordes laterales. En
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C1
C2
C4
T6
L2
S
Fig. 2-10. Comparación de diferentes vértebras vistas desdearriba. C1: atlas. C2: axis. C4: cuarta vértebra cervical. T6:sexta vértebra torácica. L2: segunda vértebra lumbar. S:sacro. Se distinguen las diferentes formas de los cuerpos,forámenes y apófisis.l desarrollo de las curvaturas de lacolumna vertebral, donde se observan sus modificaciones.
Foramen transverso
Foramenvertebral
Apófisisespinosa
A
Apófisis articular inferior
Lámina
Carilla articular superior
Pedículo
Tubérculo posterior
Tubérculo anterior
Cuerpo vertebral Apófisis unciforme
Apófisis articularsuperior
Lámina
Apófisisespinosa
B
Apófisisarticular inferior
Pedículo Tubérculo posterior
Tubérculoanterior
Cuerpo vertebral
Foramen transverso
Apófisis unciforme
C
Apófisis articular superior
Apófisis unciforme
Cuerpo vertebral
Apófisis espinosa
Apófisis transversa
Fig. 2-11. Cuarta vértebra cervical (C4). A. Vista superior. B. Vista lateral derecha. C. Vista anterior.
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los extremos laterales de la cara inferior del cuerpo, haydos pequeñas escotaduras que sirven para la articulacióncon las apófisis unciformes de la vértebra subyacente.Estas escotaduras laterales le dan a esta cara una formaconvexa.
El foramen vertebral es triangular, de gran tamañoen relación con el cuerpo y con una base anterior másamplia.
La apófisis espinosa es corta, un poco inclinadahacia abajo, con un surco en su borde inferior y estábifurcada en su vértice.
Las apófisis transversas están implantadas a cadalado del cuerpo. Tienen un surco en su cara superiorpara el recorrido del nervio espinal. Su vértice presentados tubérculos (uno anterior y otro posterior). En su baseexiste un orificio, el foramen transverso, que tambiénestá limitado por el pedículo de la vértebra. Atravesandocada foramen transverso pasa la arteria vertebral, acom-pañada por las venas vertebrales y el nervio vertebral[nervio de François-Franck]. Las excepciones correspon-den a los forámenes transversos de la séptima vértebracervical por donde habitualmente no pasan las arterias.
Las apófisis articulares se ubican a cada lado delarco vertebral y en la columna articulada están dispues-tas exactamente una encima de la otra. Sus carillas arti-culares, orientadas en un plano oblicuo de aproximada-mente cuarenta y cinco grados, miran hacia atrás y arri-ba en las apófisis superiores y hacia delante y abajo enlas apófisis inferiores.
Las láminas son cuadriláteras, más anchas que altasy orientadas oblicuamente hacia abajo y atrás.
Los pedículos se implantan en el cuerpo vertebral enun punto más cercano a su cara superior que a la inferior.Las escotaduras vertebrales inferiores son algo más profun-das que las superiores. La corta distancia entre el cuerpo ylas apófisis articulares, determina que a este nivel los forá-menes intervertebrales sean estrechos (cuadro 2-4).
Las vértebras cervicales que se diferencian por pre-sentar características individuales diferentes a las gene-rales, son descriptas a continuación.
AtlasLa primera vértebra cervical (C1), el atlas (su
nombre se refiere al titán mitológico que sostenía labóveda celeste sobre sus hombros), es una vértebraincompleta, no tiene cuerpo vertebral, ese lugar estáocupado por el diente del axis. El atlas está constituidopor dos masas laterales, unidas entre sí por un arcoanterior y un arco posterior (fig. 2-12A y B).
Cada masa lateral tiene la forma de un segmento de
cilindro elíptico colocado verticalmente. En su cara supe-rior presenta la carilla articular superior, cóncava y deforma elipsoide. Esta carilla se articula con el cóndilo deloccipital y su diámetro mayor es oblicuo hacia adelante ymedial. En la cara inferior de cada masa lateral hay unacarilla articular inferior, plana, para el axis. De la caralateral de la masa lateral nace la apófisis transversa, quees más larga que la de las otras vértebras cervicales.
En la línea media de la cara posterior del arco ante-rior del atlas, hay una fosita para el diente del axis.En la cara anterior se encuentra una pequeña eminenciacentral, el tubérculo anterior del atlas.
El arco posterior presenta en su parte posterior y enla línea media, una eminencia mamelonada denominadatubérculo posterior del atlas. En la cara superior delextremo lateral del arco posterior se ve el surco de laarteria vertebral. Este surco es recorrido por la arteriavertebral luego de que atraviesa el foramen transversodel lado correspondiente y rodea a la masa lateral pordetrás. El primer nervio cervical también pasa por detrásde la masa lateral.
AxisEl axis es la segunda vértebra cervical (C2) y su
nombre significa eje. Tiene una eminencia vertical que sedirige hacia arriba desde el extremo superior de su cuer-po, denominada diente del axis [apófisis odontoides](fig. 2-12C y D). En su extremo superior presenta el vér-tice del diente. En su cara anterior se encuentra la cari-lla articular anterior, para articularse con el arco anteriordel atlas y en su cara posterior, la carilla articular poste-rior, para el ligamento transverso.
El axis presenta dos carillas articulares superiores,para el atlas, y dos carillas inferiores, para la tercera vér-tebra cervical. La apófisis espinosa es ancha y corta.Las apófisis transversas son cortas y su extremo noestá dividido.
Fractura del diente del axisUna hiperextensión forzada de la cabeza, producida
por una caída o un accidente de tránsito puede provo-car el desplazamiento del atlas con respecto al axis. Elligamento transverso del atlas tiene mayor resistenciaque el diente del axis y éste puede fracturarse cerca desu base. En estos casos el diente queda sin su vasculari-zación y se mantiene separado del cuerpo del axis por elligamento transverso, dificultando la resolución de lafractura y evolucionando hacia una necrosis avasculardel diente del axis.
Cuadro 2-4. Características de las vértebras cervicales (CIII a CVII)
Foramen vertebral amplio de forma triangular
Foramen transverso Pasa la arteria vertebral, excepto en CVII
Apófisis espinosa corta y dividida De CIII a CV
Apófisis espinosa larga CVI y CVII
Forámenes intervertebrales estrechos Riesgo de compresión de los nervios espinales
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Sexta vértebra cervicalLa sexta vértebra cervical (C6) se caracteriza por el
mayor desarrollo del tubérculo anterior de su apófisistransversa, que debido a su importancia como puntode referencia para la compresión de la arteria carótidacomún durante una cirugía, ha recibido el nombre detubérculo carotídeo [tubérculo de Chassaignac].
Séptima vértebra cervicalLa séptima vértebra cervical (C7), es una vértebra
de transición, tiene algunas características que la aseme-jan a las vértebras torácicas (fig. 2-13). El extremo de laapófisis espinosa es indiviso y de notable longitud, poresto se la llama vértebra prominente. Las apófisistransversas, unituberculosas, tienen un foramen trans-verso relativamente pequeño (habitualmente por allí nopasa la arteria vertebral).
Vértebras torácicas
El cuerpo de las vértebras torácicas tiene un diá-metro sagital de un tamaño similar al de su eje transver-so (fig. 2-14).
Las costillas se articulan con las vértebras torácicas.El cuerpo de las vértebras torácicas presenta en cadalado y cerca del extremo anterior del pedículo, dos fosi-tas costales articulares. La cabeza de la costilla se arti-cula con la fosita costal inferior de la vértebra superior,con la fosita costal superior de la vértebra inferior ycon el disco intervertebral. El tubérculo de la costilla searticula con la fosita costal de la apófisis transversade la vértebra inferior. La primera costilla se articula conel cuerpo de la primera vértebra torácica que tiene unafosita costal superior y una fosita costal inferiorpara la cabeza de la segunda costilla.
El foramen vertebral es aproximadamente circulary más reducido que en otros niveles.
Los pedículos unen el cuerpo vertebral a las apófisisarticulares y a la apófisis transversa del lado correspon-diente. De las dos escotaduras vertebrales, la inferiores mucho más profunda que la superior.
Las apófisis transversas nacen por detrás del pedí-culo y se dirigen en dirección oblicua hacia lateral y haciaatrás. Su vértice es romo y en su cara anterior se ve lafosita costal de la apófisis transversa.
Las apófisis articulares superiores, orientan suscarillas hacia atrás y un poco hacia arriba y lateral. Las
Dorso 101
Apófisis transversa
Apófisis transversa
Masa lateral
Masa lateral
Foramentransverso
Foramenvertebral
Fositadel diente
Arco anteriorCarilla articular superior Carilla articular superior
Surco de la arteriavertebral
Tubérculoposterior
Tubérculoanterior
Carilla articular anteriorDiente del axis Carilla articular posterior
Carilla articular superior Carilla articular superior
Lámina
Carilla articular inferior
Apófisis transversa
Apófisis articular inferiorApófisis espinosaCuerpo vertebral
Arcoposterior
Surco de la arteriavertebral
A
C D
B
Fig. 2-12. Atlas (C1) y axis (C2). A. Vista superior del atlas. B. Vista lateral derecha del atlas. C. Vista anterior del axis. D. Vistalateral derecha del axis.
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apófisis articulares inferiores orientan sus carillas arti-culares hacia adelante y un poco hacia abajo y medial.
Las láminas del arco vertebral son cuadriláteras,tan altas como anchas, dispuestas casi verticalmente.
La apófisis espinosa es larga, de forma prismáticatriangular en la sección y fuertemente inclinada haciaabajo. Termina en una punta que se encuentra a laaltura del cuerpo de la vértebra que se sitúa por deba-jo.
Los forámenes intervertebrales tienen forma oval consu diámetro mayor oblicuo hacia arriba y atrás.
Hay algunas vértebras torácicas que presentan carac-terísticas individuales que las destacan dentro de las vér-tebras de este nivel, estas diferencias se describen a con-tinuación.
Primera vértebra torácicaLa primera vértebra torácica (T1) es una vértebra de
transición. Se distingue por la presencia, en cada lado delcuerpo vertebral de una fosita costal articular completa,para la cabeza de la primera costilla y por abajo, una fosi-ta más pequeña, para la segunda costilla (fig. 2-15T1).
Décima vértebra torácicaLa décima vértebra torácica (T10) tiene como
característica distintiva la presencia de una sola fositacostal, situada en la parte superior del cuerpo, para lacabeza de la décima costilla (fig. 2-15T10).
Undécima y duodécima vértebrastorácicas
Las dos últimas vértebras torácicas se asemejan alas vértebras lumbares. Tienen como particularidad laausencia de las fositas costales en las apófisis transversas(fig. 2-15T11 y T12).
Presentan una sola fosita costal a cada lado del cuerpode la vértebra para la cabeza de las costillas undécima yduodécima respectivamente. La duodécima vértebra torá-cica tiene las apófisis articulares inferiores conformadasde forma similar a las vértebras lumbares, son cilíndricas yconvexas, y están orientadas hacia los lados.
Vértebras lumbares
El cuerpo de las vértebras lumbares es voluminoso,acorde a la mayor carga que soportan (fig. 2-16). El diá-metro transverso es mayor que el diámetro anteroposte-rior.
El foramen vertebral es triangular y de menortamaño que en el nivel cervical.
La apófisis espinosa es cuadrilátera, gruesa, orien-tada en dirección horizontal hacia atrás.
Las apófisis costales o costiformes [apófisis trans-versas] son largas y finas. Se desprenden de la parte pos-terior del pedículo. En la cara posterior de la base de
Anatomía clínica102
Apófisis unciforme
Apófisis espinosaApófisis articular inferior
Foramen transverso
Foramen transverso
Cuerpo vertebral
Carilla articularinferior
Carilla articularsuperior
Lámina
Apófisis espinosa
Foramen vertebral
Surco del n. espinal
PedículoSurco del n.espinal
A
BFig. 2-13. Séptima vértebra cervical (C7). A. Vista anterior.B. Vista superior.
Epífisis anular Cuerpo vertebral
Fosita costal sup.
Fosita costal inferior
Fosita costal sup.
Cuerpovertebral
Pedículo
Lámina
Apófisis articular sup.
Apófisis espinosa
Apófisis articular inferior
A
B
Foramen vertebral
Fosita costal de laapófisis transversa
Fosita costal
Fig. 2-14. Sexta vértebra torácica (T6). A. Vista superior. B. Vista lateral derecha.
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cada apófisis costal se encuentra la apófisis accesoria(que corresponde al origen embriológico que forma laapófisis transversa en otros niveles vertebrales).
Las apófisis articulares tienen una dirección ver-tical. Las carillas articulares superiores tienen formacilíndrica cóncava cuyo eje es vertical, y están orienta-das hacia atrás y medial. Las carillas articulares inferio-res representan cilindros convexos verticales y orienta-dos hacia lateral y adelante. En el borde posterior delas apófisis articulares superiores se encuentra unaprotrusión más o menos desarrollada, la apófisismamilar.
Las láminas son cuadriláteras, más altas que anchasy dispuestas prácticamente en dirección vertical.
Los pedículos tienen una dirección anteroposterior.Las escotaduras inferiores son mucho más profundasque las superiores.
El foramen intervertebral tiene forma oval, con eldiámetro mayor orientado verticalmente.
La primera y la última vértebra lumbar tienen algunasparticularidades para resaltar.
Primera vértebra lumbarLa primera vértebra lumbar tiene como característica
particular que su apófisis costal es de menor tamañoque la de las otras vértebras lumbares.
Dorso 103
Fosita costal superiorpara la cabeza de la 1ª costilla
T1
T10
T11
T12
Fosita costal completapara la cabeza de la 10ª costilla
Sin fosita costal en la apófisistransversa
Fig. 2-15. Comparación de vértebras torácicas, vistas desdela derecha. T1: primera vértebra torácica. T10: décima vér-tebra torácica. T11: undécima vértebra torácica. T12: duo-décima vértebra torácica. Las últimas tres vértebras toráci-cas presentan características de transición con las vértebraslumbares.
Escotadura vertebral sup.
Pedículo
Epífisis anularCara intervertebraldel cuerpo vertebral
Escotadura vertebral Inf.
A
B
Apóf. articularsuperior
Apóf. costal
Apóf. espinosa
Apóf. mamilar
Apóf. costal
Apóf. accesoria
Apóf. espinosa
Foramen vertebral
Apóf. articularinferior
Apóf. articular sup.
Carilla articular inferior
Fig. 2-16. Segunda vértebra lumbar (L2). A. Vista lateralizquierda. B. Vista superior.
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Quinta vértebra lumbarLa última vértebra lumbar presenta en la parte ante-
rior del cuerpo vertebral una mayor altura que en la pos-terior, debido a la oblicuidad de su cara inferior, que searticula con la base del sacro (fig. 2-17). Esta forma decuña del cuerpo vertebral determina en gran medida lacurvatura de concavidad posterior entre la región lumbary el sacro. Las apófisis costales son más gruesas que enlas otras vértebras lumbares. Las apófisis articulares infe-riores se encuentran más separadas entre sí que en otrasvértebras.
Estenosis del conducto vertebralEl estrechamiento del conducto vertebral se produce
frecuentemente a nivel lumbar. La estenosis lumbar sepresenta como una enfermedad hereditaria que dismi-nuye progresivamente el diámetro del foramen vertebralde una o más vértebras lumbares. Puede causar unamayor vulnerabilidad a la compresión de las raíces ner-viosas si se asocia con una hernia de disco. Se puederecurrir a la laminectomía como tratamiento quirúrgicopara la descompresión.
Fractura de ChanceA esta fractura vertebral también se la conoce como
“fractura del cinturón de seguridad”. Antiguamente losautomóviles estaban equipados con cinturones de segu-ridad transversales (en lugar de los cruzados que seemplean en la actualidad). Este es el origen del nombrede esta fractura completa en un plano horizontalque compromete al cuerpo de una vértebra y su arcovertebral. La fractura se produce en la región lumbar,generando inestabilidad de la columna vertebral.
En una desaceleración rápida (un choque), ese modelo decinturón actuaba como punto de apoyo transversal, gene-rando una fuerza de flexión que inicia un plano de fractu-ra en la apófisis espinosa, desplazándose a través de todala vértebra.
Sacro
El hueso sacro está formado por la fusión de lascinco vértebras sacras (fig. 2-18).
Anatomía clínica104
Escotadura vertebral sup.
Escotadura vertebral inf.
A
B
Apóf. articularsuperior
Apóf. costalCuerpovertebral
Apóf. espinosa
Carilla articular inferior
Lámina de arco vertebral
Apóf. costal
Apóf. espinosa
Foramen vertebral
Cuerpo vertebral
Apóf. articularinferior
Carilla articularsuperior
Fig. 2-17. Quinta vértebra lumbar (L 5). A. Vista lateral. B. Vista superior.
Apóf. articularsuperior
Base del sacro
Promontorio
A
B
I Vértebra sacra
II Vértebra sacraIII Vértebra sacraIV Vértebra sacra
V Vértebra sacra
Cresta sacramedia
Asta del sacro
Hiato sacro
Vértice
Cresta sacramedial
Carillaauricular
Cresta sacralateral
Conducto sacro
Ala del sacro
Forámenessacrosanteriores
Forámenessacrosposteriores
Carilla articular sup.
Fig. 2-18. Hueso sacro. A. Vista anterior. B. Vista posterior.
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Presenta una cara anterior cóncava y cuatro líneastransversales del sacro, que representan la soldadura(sinostosis) de los cuerpos vertebrales. En los extremosde cada línea se ubican los forámenes sacros anterio-res.
La cara posterior es convexa y tiene un relieve irre-gular en la línea media, la cresta sacra media, querepresenta a las apófisis espinosas. En su extremo infe-rior hay una abertura con forma de ángulo agudo abier-to hacia abajo, el hiato sacro. A ambos lados del extre-mo inferior del hiato se encuentran las astas del sacro.Lateral a la cresta sacra media, se encuentra la crestasacra medial, vestigio de las apófisis articulares. Máslateral se encuentran los cuatro forámenes sacrosposteriores y aún más hacia lateral, está la cresta sacralateral, que representa a la fusión de las apófisis trans-versas.
El extremo superior del sacro presenta en su partemedia una superficie oval prácticamente plana, la basedel sacro, que en su borde anterior forma el promon-torio, accidente que sobresale hacia adelante en la aber-tura superior de la pelvis (fig. 2-19). Lateral a la base seencuentra una superficie triangular amplia, el ala delsacro.
El extremo inferior del sacro presenta una pequeñasuperficie oval, prácticamente plana, el vértice delsacro.
La parte superior de la cara lateral del sacro presen-ta la carilla auricular, superficie articular para el huesocoxal.
El conducto sacro corresponde a la porción del con-ducto vertebral dentro del sacro, su diámetro se va redu-ciendo a medida que desciende. La forma de su seccióntransversal es triangular. En el interior del conducto sacroencontramos a la cola de caballo, el filum terminal, lasmeninges, el espacio epidural y el final del ligamento
longitudinal posterior. A ambos lados del conductosacro, se ven los forámenes intervertebrales. Dentrodel sacro, cada foramen intervertebral se divide haciaadelante y atrás, desembocando en los forámenes sacrosanterior y posterior, respectivamente.
Cóccix
El cóccix es una pequeña pieza de hueso de formatriangular, que está formado por la fusión de entre 3 a 5vértebras (fig. 2-20). La superficie superior del cuerpode la primera vértebra coccígea se articula con el vérticedel sacro. Por detrás de este cuerpo se encuentran dosapófisis denominadas astas del cóccix, que son equiva-lentes a las apófisis articulares de otros niveles vertebra-les. El cóccix se articula mediante estas astas con lasastas del sacro.
Los cuerpos de las restantes vértebras coccígeas seencuentran fusionados y son de tamaño progresivamen-te menor, hasta terminar en un vértice, que correspondeal extremo inferior de la última vértebra coccígea.
Estructura interna de las vértebras
El cuerpo vertebral se compone en gran medida dehueso esponjoso o trabecular, que está cubierto por unadelgada capa de hueso compacto (fig. 2-21). El tamaño
Dorso 105
Base del sacro
Carilla auricularCresta sacra lateral
Cresta sacra media
Foramen sacro posterior
Asta del sacro
C
Tuberosidad sacra
Promontorio
Fig. 2-19. Hueso sacro, vista lateral derecha.
I Vértebra coccígea
II Vértebra coccígea
IV Vértebra coccígea
I Vértebra coccígea II Vértebra coccígea
IV Vértebra coccígea
III Vértebra coccígea
Base del cóccix
A
B
Asta del cóccix
Asta del cóccix
III Vértebra coccígea
V Vértebra coccígea Vértice del cóccix
Fig. 2-20. Hueso cóccix. A. Vista anterior. B: Vista posterior.
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de las trabéculas es proporcional a la carga que soportanlos cuerpos en los distintos niveles y se disponen siguien-do las líneas de fuerza a las que está sometida cada por-ción de la vértebra. Entre las trabéculas se ubica el tejidohematopoyético, la médula ósea roja.
En el cuerpo vertebral las trabéculas verticales sonlargas y se encuentran cruzadas por trabéculas horizon-tales más cortas. Esta disposición permite la resistencia alpeso al que es sometido el cuerpo vertebral.
En los pedículos la dirección principal de las trabéculases anteroposterior. Desde el pedículo, este sistema trabe-cular se irradia formando arcos hacia la región posteriordel cuerpo vertebral y hacia las apófisis articulares y laapófisis espinosa. Los extremos anteriores de estos arcosse dirigen hacia las caras intervertebrales del cuerpo.
Debido a que estos arcos no se extienden hasta lacara anterior del cuerpo, en esta región predominan lastrabéculas verticales, que se extienden entre ambas carasintervertebrales. La menor cantidad de trabéculas hori-zontales determina que en esta región haya menor resis-tencia a las cargas verticales y explica las fracturas verte-brales en forma de cuña, por aplastamiento del extremoanterior del cuerpo vertebral.
Osteoporosis senilLa osteoporosis se presenta a nivel de la columna ver-
tebral con un debilitamiento de la estructura de sosténde los cuerpos vertebrales que origina fracturas por com-presión de los mismos. Estas lesiones provocan el aplas-tamiento de las trabéculas y la ruptura del tejido com-pacto periférico de los cuerpos vertebrales. El pacientepresenta dorsalgia aguda o crónica en las regiones torá-cica inferior y lumbar.Véase caso clínico 2-1.
Osificación de las vértebras
Cada vértebra se desarrolla a partir de tres centrosde osificación primarios, que están presentes en el
momento del nacimiento (fig. 2-22A y B). Un centro seubica en el cartílago hialino del cuerpo vertebral y losdos centros primarios restantes se localizan en cadamitad del arco vertebral [arco neural].
La fusión de los centros de osificación del arco verte-bral se efectúa en la región posterior durante el primeraño de vida, cerrando por detrás los forámenes vertebra-les, comenzando por la región lumbar y continuando porlas regiones torácica y cervical.
Los centros de osificación secundarios son cinco yaparecen en la pubertad. Dos de ellos se localizan en losbordes de las caras superior e inferior de los cuerpos, sonlos centros epifisarios anulares. Un centro se encuentraen el extremo de cada apófisis transversa y el otro cen-tro secundario en el extremo de la apófisis espinosa.
En todos los niveles se forman centros de osificaciónsecundarios asociados a los centros de las apófisis trans-versas, son los elementos costales. Con excepción de laregión torácica, donde forman las costillas, estas estruc-turas se incorporan a las apófisis transversas o a susequivalentes.
Los forámenes transversos se forman en la regióncervical entre el centro de osificación de la apófisis trans-versa y el elemento costal. El tubérculo anterior de laapófisis transversa procede de este último.
Las apófisis costales [transversas] de las vértebraslumbares se originan a partir del elemento costal, de allísu nombre.
El sacro se desarrolla mediante centros equivalentesa los de las vértebras para cada una de las cinco piezassacras (fig. 2-22C). Tiene un centro primitivo para cadacuerpo vertebral y dos para los arcos de cada vértebra. Elcierre del foramen sacro para formar el conducto sacrose completa a los dos años. Hasta los treinta años nofinaliza la osificación total de todas las piezas sacras.
Osificación anormalPueden presentarse anomalías en el desarrollo de la osi-
ficación vertebral. Puede formarse una costilla a partir delelemento costal de la séptima vértebra cervical, dandoorigen a una costilla cervical. Esta costilla supernumera-ria puede comprimir a la arteria subclavia o al tronco infe-rior del plexo braquial contra la primera costilla torácica.También puede producirse la ausencia completa de uncuerpo vertebral o de un hemicuerpo (cifosis o escoliosiscongénitas). Puede faltar el cierre de la pared posteriordel foramen vertebral en el nivel lumbar o sacro, dandolugar a la espina bífida (ver más adelante).
Diferencias entre espondilólisis y espon-dilolistesisLa espondilólisis se produce por la falta del cierre del
arco vertebral. Puede ser congénita o adquirida, esta últi-ma producida por un esfuerzo que fractura un segmentodel arco vertebral. La fractura se presenta habitualmenteen la región entre las apófisis articulares. Más frecuen-temente se presenta en la cuarta o quinta vértebra lumbar.
Si la rotura de la porción interarticular de la vértebrase acompaña de la lesión del disco intervertebral y estopermite el desplazamiento del cuerpo de esa vértebra
Anatomía clínica106
Trabéculas de sosténde la apófisis
Trabéculasde sosténde la apófisis
Apófisis articularsuperior
Fascículo oblicuoinferior
Fascículo oblicuosuperior
Pedículovertebral
Apófisis articularinferior
Fig. 2-21. Esquema de un corte sagital que pasa por el pedí-culo de una vértebra torácica. Se representan las direccionesdel sistema de trabéculas óseas.
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hacia adelante, se denomina espondilolistesis. Estedeslizamiento de un cuerpo con respecto a otro produ-ce la reducción del diámetro del conducto vertebral.Véase caso clínico 2-2.
Fractura de vértebra lumbarLa fractura de la porción interarticular (espondilólisis)
de la cuarta o quinta vértebra lumbar puede observarsemediante una radiografía oblicua de la columna lumbar(fig. 2-23). La superposición de las opacidades de lasdistintas porciones de la vértebra en esta incidenciapuede interpretarse bajo la forma de un perrito (perroterrier escocés). La oreja corresponde a la apófisis articu-lar superior, la pata delantera a la apófisis articular infe-rior, el cuello es la porción interarticular (istmo), el hoci-co es la apófisis costal y el ojo es el pedículo de ese lado.La fractura se observa como una línea radiolúcida atra-vesando la porción interarticular, como si fuera un“collar” en la figura del perrito.
Un perrito con un collar ancho representa el desplaza-miento de los cuerpos vertebrales, es decir el grado deespondilolistesis.
Articulaciones de la columna vertebral
La columna vertebral a nivel del atlas y axis sólo puederealizar movimientos de rotación. Los movimientos delresto de la columna son: flexión, extensión, lateralidad yrotación.
Articulaciones craneovertebrales
Son las articulaciones que se encuentran entre eloccipital, el atlas y el axis, entre los cuales no hay discointervertebral. Estas articulaciones tienen como funciónprincipal permitir los movimientos de la cabeza.
Articulación atlantooccipital
Las superficies articulares de la articulación atlan-tooccipital son el cóndilo del occipital y la carilla articu-lar superior del atlas. Cada articulación atlantooccipital,derecha e izquierda, es una articulación sinovial de tipoelipsoidea (fig. 2-24A).
En la cara inferior del occipital, lateral al foramenmagno, se ubica el cóndilo occipital. La superficiearticular del cóndilo es elipsoidea convexa, con un ejemayor orientado oblicuamente hacia atrás y lateral. Elatlas presenta la superficie cóncava elipsoidea de lacarilla articular en la parte superior de su masa lateraly con la misma orientación de su eje mayor que el cón-dilo.
La cápsula articular es delgada y bastante laxa, seinserta en los límites de las superficies articulares.
La membrana atlantooccipital anterior, ubicadapor detrás del extremo superior del ligamento longitudi-
nal anterior, está formada por fibras procedentes delarco anterior y del tubérculo anterior del atlas, que sedirigen hacia el occipital. Es bastante gruesa y en laregión medial se confunde con la cara profunda del liga-mento longitudinal anterior.
La membrana atlantooccipital posterior es unalámina fibrosa ancha, que va desde el borde superior delarco posterior del atlas hasta el borde posterior del fora-men magno, cerrando el espacio occipitovertebral (fig.2-24B). Esta membrana forma un arco por arriba delsurco de la arteria vertebral por donde pasan estaúltima y el primer nervio cervical. Cuando este arcofibroso se osifica queda formado un conducto óseosobre el arco posterior del atlas, por donde pasa la arte-ria vertebral.
El ligamento atlantooccipital lateral se dirigedesde la apófisis transversa del atlas hasta la apófisisyugular del occipital.
Los movimientos principales de estas articulacionesson los de flexión y extensión del cráneo, con escasainclinación lateral y rotación.
Dorso 107
Arco vertebral
Arco vertebral
Cuerposvertebrales
Cuerpo
Cuerpo
Epífisis anular
Epífisis anular
Línea de soldadura
Apófisis espinosa
A
B
C
Apófisis transversa
Apófisis transversa
Apófisis articular
Apófisis articular
Centros costales
Centros marginales
Apófisis espinosa
Tubérculo mamilar
Tubérculo mamilar
Epífisis anular
Fig. 2-22. Osificación de las vértebras. Anaranjado: cen-tros de osificación primarios. Rojo: centros de osificaciónsecundarios. A: vista superior de una vértebra lumbar. B: vista lateral izquierda de una vértebra lumbar. C: vistaanterior del hueso sacro.
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Anatomía clínica108
A
B
Apófisis articularsuperior
Apófisis costal
Porcióninterarticular
Lámina
Apófisis espinosa
Apófisis articular inferior
Apófisis articularsuperior
Apófisiscostal
Pedículo
Porcióninterarticular
Lámina
Apófisis articular inferior
C
Fig. 2-23. A. Vista oblicua posterior izquierda de la cuarta vértebra lumbar, que permite compararla con la imagen que se obser-va en la radiografía. B. Esquema de la silueta de un “perro terrier escocés” formado por la suma de las radiopacidades de lavértebra. C. Radiografía de la columna lumbar, proyección oblicua anteroposterior derecha, donde se delimita la imagen del“perro terrier escocés” o “perro de Lachapelle”.
Membrana tectoriaArticulaciónatlantooccipital
Occipital
Ligamento alar
Ligamento transverso del atlas
Atlas
Axis
Ligamento longitudinal posteriorA
Fascículolongitudinal
inferior
Fascículolongitudinal
superior
Arteria basilar
Hueso occipital
Apófisis transversa
Axis
3ª Vértebra cervical
Membranaatlantooccipital
posterior
1er nerviocervical
Arteriavertebral
Ligamentoamarillo
Ligamento atlantooccipital lateral
B
Ligamento transverso del atlas
Membranatectoria
Fascículolongitudinal
superior
Ligamento delvértice del diente
Arco anteriordel atlas
Conducto del nervio hipogloso
Occipital
Arteria vertebral
Arco posterior del atlas
Ligamento amarillo
Ligamento longitudinal posterior
Ligamentolongitudinal
anterior Cuerpo del axis
Articulaciónatlantoaxoidea
media
C
Fig. 2-24. Articulaciones craneovertebrales. A. Corte coronal a nivel del foramen magno, vista posterior de los ligamentos pro-fundos. B. Vista posterior. C. Corte sagital, vista izquierda.
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Punción suboccipitalDurante la maniobra para el acceso suboccipital al con-
ducto vertebral, la aguja debe atravesar la membranaatlantooccipital posterior y la duramadre de esta mane-ra llegar a la cisterna cerebelomedular posterior.
Articulaciones atlantoaxoideas
Hay dos tipos de articulaciones atlantoaxoideas:las laterales y la media.
Articulación atlantoaxoidea lateralCada articulación atlantoaxoidea lateral (una
derecha y otra izquierda) son equivalentes a las articula-ciones entre las apófisis articulares de las vértebras másinferiores. Es una articulación sinovial plana (fig. 2-25).
El atlas presenta su carilla articular inferior, en la carainferior de la masa lateral, orientada hacia abajo y algooblicua hacia medial. La superficie articular que presen-ta el axis está ubicada al lado de la base del diente y estáorientada hacia arriba y un poco oblicua hacia lateral. Elcartílago articular que recubre a estas superficies es másgrueso en su parte central, lo que las convierte en leve-mente convexas.
La cápsula fibrosa es muy laxa y se inserta en los lími-tes de las superficies articulares. La sinovial se insinúamediante pliegues en las partes periféricas de la interlí-nea articular.
La membrana atlantoaxoidea anterior, está entre elborde inferior del arco anterior del atlas y la cara anteriordel cuerpo del axis, profunda al ligamento longitudinalanterior.
La membrana atlantoaxoidea posterior se ubica entreel arco posterior del atlas y las láminas del axis, como losligamentos amarillos de las articulaciones intervertebra-les más inferiores.
Articulación atlantoaxoidea mediaLa articulación atlantoaxoidea media se produce
entre el diente del axis y el arco anterior del atlas. Ladisposición de las superficies articulares determina que eldiente se configure como un pivote dentro de un anillo,siendo en consecuencia una articulación sinovial de tipotrocoide (fig. 2-26).
La superficie articular en el arco anterior del atlas seencuentra en su cara posterior, donde hay una pequeñasuperficie ovalada revestida de cartílago, la fosita deldiente.
El diente del axis presenta dos carillas articulares,una anterior para el arco anterior del atlas y otra poste-rior para el ligamento transverso del atlas. Este liga-mento es una cinta fibrosa muy resistente extendidaentre las caras internas de las masas laterales del atlas.Su trayecto es cóncavo hacia adelante ubicándose pordetrás del diente del axis. La cara anterior del ligamento
Masa lateraldel atlas
Cápsula articular
Diente del axis
Cuerpodel axis
Membranasinovial
Arco anteriordel atlas
Carilla articularinferior del atlas
Fig. 2-25. Articulación atlantoaxoidea lateral, vista anterior.
Arco anterior del atlas
Articulación atlanto/axoidea media
Ligamento alar
Arteria vertebral
Arco anterior del atlas
Diente del axisLigamento transverso del atlas
Membrana tectoria
Fig. 2-26. Articulación atlantoaxoidea media. Corte horizontal, vista superior.
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tiene una lámina de cartílago donde hace contacto conel diente. Por delante y por detrás del diente se ubicansendas cavidades sinoviales.
Desde el ligamento transverso del atlas hay unfascículo longitudinal superior que se dirige haciaarriba y se une al borde anterior del foramen magno.Uniendo al ligamento transverso con el cuerpo del axisse encuentra el fascículo longitudinal inferior. El con-junto de los fascículos longitudinales y el ligamentotransverso tiene la forma de una cruz fibrosa y se deno-mina ligamento cruciforme del atlas.
La membrana tectoria es una gruesa lámina fibro-sa longitudinal, ubicada en el límite anterior del conduc-to vertebral, se extiende desde la cara posterior del cuer-po del axis hasta el borde anterior del foramen magno(fig. 2-24C). Corresponde a la prolongación superior delligamento longitudinal posterior, que de esta forma secontinúa hasta entrar en contacto con la duramadre cra-neal. La membrana tectoria cubre al axis pasando pordetrás del diente y del ligamento cruciforme del atlas.
La membrana tectoria permite que se mantenga elcontacto entre el atlas y el diente del axis. Este últimopuede girar libremente dentro del anillo osteofibrosoformado por el atlas y el ligamento transverso.
El ligamento del vértice del diente [suspensor deldiente] está uniendo el vértice del diente del axis con elborde anterior del foramen magno. Es corto y de escasaconsistencia. Su origen embriológico se produce a partirde la notocorda.
Los ligamentos alares son dos cordones fibrososresistentes que se dirigen desde las regiones laterales delvértice del diente del axis hasta las caras mediales de loscóndilos occipitales, con un trayecto casi horizontal.Estos ligamentos actúan limitando los movimientos derotación del diente.
El ligamento longitudinal anterior une el cuerpodel axis con la cara inferior del occipital.
Rotura del ligamento transverso delatlasUn golpe en la cabeza desde atrás y con dirección
horizontal, produce su desplazamiento hacia adelante.La columna cervical acompaña esta situación con unmovimiento de flexión. Si con el movimiento brusco delatlas hacia adelante, se rompe el ligamento transver-so del atlas, se produce una subluxación atlantoaxoi-dea. Esa ruptura puede deberse a la debilidad de los liga-mentos producidas por patologías del tejido conectivo.
Luxación del diente del axisLa rotura del ligamento transverso del atlas provo-
ca que se luxe la articulación atlantoaxoidea media. Si seproduce una luxación completa por rotura conjunta delos otros ligamentos, el atlas se puede desplazar amplia-mente hacia adelante y el extremo superior de la médu-la espinal puede quedar comprimido entre el arco pos-terior del atlas y el diente del axis produciendo la paráli-sis de los cuatro miembros (cuadriplejía). Si la compre-sión se produjera más arriba y afectase a la médulaoblongada, causaría la muerte inmediata del paciente.
El diente del axis ocupa aproximadamente un terciodel diámetro del atlas, otro tercio es ocupado por lamédula espinal y el tercio restante le corresponde a losespacios epidural y subaracnoideo. Por este motivo laluxación atlantoaxoidea puede no presentar síntomasen un primer momento, pero con los movimientos delpaciente se puede producir la movilización del diente delaxis hacia atrás y comprimir la médula espinal.
Articulaciones entre los cuerposvertebrales
Por delante y por detrás de los cuerpos vertebrales seencuentran los ligamentos longitudinales anterior yposterior, respectivamente, que unen a los cuerposentre sí. Además los cuerpos vertebrales se articulan pormedio del disco intervertebral, fibrocartilaginoso, quese encuentra interpuesto entre ellos. Estas últimas articu-laciones pertenecen al grupo de las sínfisis, dentro delas articulaciones cartilaginosas (sincondrosis).
Sínfisis intervertebrales
Las superficies articulares están formadas por las carasintervertebrales superior e inferior de cada cuerpo verte-bral. Esta superficie presenta una depresión central queestá cubierta por una lámina de cartílago hialino [lámi-na terminal]. En el borde sobreelevado de esta superficie seubica la epífisis anular, de tejido óseo compacto.
Disco intervertebralLos discos intervertebrales son estructuras fibro-
cartilaginosas que tienen forma de lente biconvexa (fig.2-27). Su grosor varía según los distintos niveles de lacolumna, en la región lumbar son más gruesos. En lasregiones cervical y lumbar, donde la columna presentalordosis, el grosor del disco es algo mayor en su parteanterior, mientras que en la columna torácica, donde lacolumna presenta cifosis, es más grueso en su extremoposterior. Las curvaturas de la columna no se deben sóloa la forma de los discos, también es resultado de laforma de las vértebras.
Cada disco intervertebral está compuesto por unaporción periférica, el anillo fibroso, y otra central, elnúcleo pulposo.
La parte más externa del anillo fibroso está cons-tituido por láminas concéntricas, dispuestas verticalmen-te, de tejido conectivo fibroso. Las fibras de colágeno encada lámina son paralelas entre sí y se disponen en direc-ción oblicua. Estas fibras se extienden entre las superfi-cies articulares de los cuerpos vertebrales. Entre unalámina y la inmediata siguiente se oponen las direccionesoblicuas de las fibras. La parte más interna del anillofibroso, la más cercana al núcleo pulposo, está formadapor fibrocartílago. La elasticidad del anillo fibroso va dis-minuyendo durante el curso de la vida.
El núcleo pulposo forma el centro blando, gelatino-so, del disco intervertebral. Es un derivado de la notocor-da embrionaria y tiene una gran capacidad de retenciónde agua. La sustancia fundamental que lo forma está
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compuesta por mucopolisacáridos y un ochenta y ochopor ciento de agua. No tiene vasos en su interior. En losjóvenes es transparente y deformable. Se opacifica yendurece con la edad avanzada, situación que disminu-ye la flexibilidad de la columna. Estos cambios están rela-cionados con la escasa vascularización de esta zona deldisco intervertebral.
El núcleo pulposo se localiza dentro del disco inter-vertebral y ligeramente desplazado hacia atrás de sucentro, sobre todo en el nivel lumbar.
En los movimientos de la columna, el núcleo pulpo-so tiene la función de deformarse y desplazarse y de estamanera amortigua la presión recibida por los movimien-tos y el peso. Estos cambios están limitados por el anillofibroso.
Variaciones del tamaño del discoLa cantidad de agua retenida por los discos interver-
tebrales y en consecuencia su tamaño, disminuye con laactividad y la compresión a la que es sometido. La cargavertical de la columna vertebral produce el aumento dela presión del núcleo pulposo. Esto provoca la salida delagua de la sustancia cartilaginosa que lo forma. El aguase absorbe a través del cartílago hialino que cubre laparte central de la cara intervertebral. Por el contrario, sila columna está descargada, la hidrofilia del núcleo pul-poso reabsorbe el agua y luego de un tiempo recuperasu volumen original. Esto determina la reducción de laestatura corporal (aproximadamente un centímetro) des-pués de un día de actividad, que luego se recupera con
el descanso sin carga. Esta capacidad de recuperacióndisminuye con la edad.
La hernia discal es un proceso degenerativo deldisco intervertebral que produce la salida delnúcleo pulposo hacia el conducto vertebral ohacia los forámenes intervertebrales. La regióndel disco por donde sale el núcleo pulposo se vefavorecida por la delgadez del anillo fibroso ensu parte posterolateral. Cuando el núcleo pulpo-so protruye hacia el conducto vertebral en elnivel lumbar, afecta a la cara profunda del liga-mento longitudinal posterior y lo tensa, causan-do un dolor llamado lumbalgia. Cuando estaprotrusión sigue progresando, el nervio espinalqueda comprimido en el foramen intervertebral,provocando un intenso dolor (radiculalgia) quese proyecta en su territorio de inervación.
Ligamentos longitudinales
El ligamento longitudinal anterior está fuerte-mente adherido a la parte anterior y media de los cuer-pos vertebrales y unido más laxamente a la cara anteriorde los discos intervertebrales (fig. 2-28). Se extiendedesde la porción basilar del hueso occipital hasta la caraanterior del sacro. En su extremo superior el ligamento
Arco vertebral
Lig. longitudinalposterior
Lig. Longitudinalanterior
Disco intervertebral
A B E
C D F
Anillo fibroso Núcleo pulposo Foramen intervertebral
Carga
Lámina de cartílagohialino
Lámina de cartílagohialino
Cuerpo vertebralLáminas concéntricas
Anillo fibroso Núcleo pulposo
Fig. 2-27. Estructura y función de los discos intervertebrales. A. Disco intervertebral aislado, mostrando las láminas concéntri-cas de la parte más externa del anillo fibroso. B. Corte coronal del disco intervertebral, se ve el cartílago hialino que cubre a lacara intervertebral del cuerpo. C. Corte sagital medio. D. Ampliación del corte C. E. Columna vertebral sin carga vertical. F. Cuando se aplica una carga vertical el disco intervertebral se comprime.
¿Qué es la hernia discal?
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es estrecho y se ensancha por debajo de la sexta vérte-bra cervical. En la región cervical se ubica entre los mús-culos largos del cuello. En las regiones torácica y lumbares ancho y cubre la cara anterior de los cuerpos vertebra-les, luego al promontorio y continúa hacia el vértice delsacro. Sus fibras profundas unen las vértebras contiguasy sus fibras superficiales recorren varios segmentos ver-tebrales.
El ligamento longitudinal posterior se disponeverticalmente uniéndose a los bordes posteriores de losdiscos intervertebrales y a la cara posterior de los cuer-pos vertebrales, sobre todo en sus bordes superior einferior. Cubre la pared anterior del conducto vertebral.Su extremo superior se inserta en la cara posterior delcuerpo de la tercera vértebra cervical, desde donde susfibras se continúan hacia arriba con la membrana tecto-ria. Hacia abajo, se estrecha progesivamante formandouna cinta que se fija en la cara anterior del conductosacro. Sus bordes laterales forman festones, cuyas salien-tes se corresponden con los discos intervertebrales.
Ambos ligamentos tienen gran cantidad de fibraselásticas, solidarizando los cuerpos vertebrales y permi-tiendo su movimiento.
El mantenimiento en su lugar del disco interver-tebral está asegurado por los ligamentos longi-
tudinales anterior y posterior. Por su ubica-ción, estos ligamentos contienen los desplaza-mientos anteroposteriores de los discos y colabo-ran en la estabilización de las articulaciones delos cuerpos vertebrales. El primero limita el movi-miento de hiperextensión y el segundo el movi-miento de hiperflexión.
Articulaciones uncovertebrales
Las articulaciones uncovertebrales se desarrollana partir de los diez años de edad. Se localizan entre lassuperficies mediales de las apófisis unciformes y las esco-taduras laterales de la cara intervertebral inferior de lasvértebras cervicales (fig. 2-29). Estas superficies estáncubiertas por cartílago y entre ellas se desarrolla unahendidura, que da origen a la cavidad articular, similar alas articulaciones sinoviales. Esta cavidad se ubica en losextremos laterales de cada disco intervertebral.Lateralmente está limitada por tejido conectivo queactúa como una cápsula articular. Las superficies articu-lares se disponen en un plano oblicuo de cuarenta ycinco grados.
UncoartrosisCon la edad avanzada se pueden desarrollar neoforma-
ciones óseas en las proximidades de la articulaciónuncovertebral (uncoartrosis). Por su proximidad con losforámenes intervertebrales puede comprimir al nervio
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Ligamentointerespinoso
Cortedel ligamento
amarillo
Lámina
Ligamentosupraespinoso
Apófisisespinosa
Ligamentoamarillo
Foramen intervertebral
Ligamento longitudinal anterior
Núcleopulposo
Anillo fibroso
Ligamento longitudinal posterior
Fig. 2-28. Corte sagital medio de la columna lumbar, visto desde la derecha. Se ven los ligamentos longitudinales anterior y pos-terior y los ligamentos interespinosos y supraespinoso.
¿Qué estructuras mantienen ensu posición a los discos inter-vertebrales?
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espinal y por su relación con los forámenes transversos,puede comprimir a la arteria vertebral.
La hernia del disco intervertebral se produce enla dirección de menor resistencia del anillo fibro-so, es decir en dirección posterolateral. Esto sedebe a que el borde posterior del anillo fibrosoes la parte más débil y que el ligamento longi-tudinal posterior es más estrecho que el anteriory no cubre a esta región del disco intervertebral.
Dolor dorsal y lumbarLa dorsalgia y la lumbalgia corresponden al dolor
localizado en el dorso del toráx o en la región lumbar,respectivamente. Esta localización del dolor es unmotivo frecuente de consulta al médico. La sensacióndolorosa puede corresponder a la manifestación deproblemas inflamatorios o mecánicos en las articula-ciones de la columna vertebral, a enfermedades óseasde las vértebras, a la hernia de un disco intervertebralque comprime a una raíz nerviosa o a una lesión deorigen muscular.
Cuando se produce una hernia discal lumbarse genera la lumbalgia, dolor que puede propa-garse siguiendo el territorio del nervio o raíz
comprimido en el foramen intervertebral. El dolorproducido por la compresión de alguna de lasraíces que participan en la formación del nerviociático se denomina lumbociática. Correspondea la raíz S1 y se proyecta en la región posterola-teral del muslo, la pantorrilla y el pie.
Hernia discal cervical y lumbarDebido a la pérdida de la elasticidad del anillo fibro-
so y a la presión que recibe el núcleo pulposo se puedeproducir una hernia de disco. Ésta sucede cuando serompen las láminas del anillo fibroso y el núcleo pul-poso se aproxima a la parte externa del disco interver-tebral. Cuando las hernias se producen hacia las regio-nes posterolaterales del disco, producen el estrecha-miento del foramen intervertebral y, como conse-cuencia, la compresión de los elementos que pasanpor él. Si el núcleo pulposo protruye hacia atrás puedeproducir la reducción del diámetro del conducto verte-bral y la compresión de su contenido.
Esta lesión se produce especialmente en las regionesmás móviles de la columna vertebral y genera neural-gias cervicobraquiales o lumbociáticas, de acuerdo alnivel afectado. En la región lumbar (sobre todo entreL4 y S1) esta afección es seis veces más frecuente queen el nivel cervical, debido al soporte del peso corpo-ral.
Las compresiones de distintas raíces nerviosas provo-can diferentes signos asociados (cuadro 2-5).
Con la edad, el disco intervertebral pierdevolumen, a expensas de su hidratación y la altu-ra de la articulación entre los cuerpos vertebraleses menor. La resistencia del anillo fibroso dismi-nuye y en consecuencia cuando, es sometido auna carga, el núcleo pulposo se desplaza hacialas zonas más débiles del disco.
Articulaciones cigapofisarias
Las articulaciones que se encuentran entre las apófi-sis articulares (cigapófisis) de dos vértebras superpues-tas, son sinoviales (fig. 2-25). En las regiones cervical ytorácica, las carillas que presentan estas apófisis tienenuna superficie casi plana, sin embargo, en la regiónlumbar son cilíndricas. En todos los niveles estas articu-laciones presentan un movimiento de deslizamientoentre sus superficies.
Las articulaciones cigapofisarias en la región cer-vical tienen las superficies articulares dispuestas en unplano oblicuo de cuarenta y cinco grados. La carilla arti-cular inferior de la vértebra superior está orientada haciaadelante y abajo, enfrentando a la carilla superior de lavértebra inferior, que está orientada en sentido inverso
Núcleopulposo
Apófisisunciforme
Tubérculoposterior
Tubérculoanterior
Art. uncovertebralCuerpo vertebral
Surcodel n. espinal
Anillofibroso
Fig. 2-29. Vista anterior de las cuatro últimas vértebras cer-vicales. Se realizó un corte coronal a los cuerpos de la cuar-ta y quinta vértebras cervicales. Se ven las articulacionesuncovertebrales.
¿En qué dirección se hernian los discos intervertebrales?
¿Qué es la lumbociática?
¿Qué cambios regresivos se producen en las sínfisis vertebrales?
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(hacia atrás y arriba) y se ubica por abajo y delante deella.
En la región torácica las carillas tienen una inclina-ción casi vertical, aproximadamente de ochenta grados.La carilla articular inferior está orientada hacia adelantey abajo y también presenta una inclinación oblicua haciamedial, con respecto al plano coronal, de aproximada-mente veinte grados. La carilla articular superior se dis-pone a la inversa.
En la región lumbar las superficies de las carillas sonsegmentos cilíndricos de eje vertical. La carilla inferior dela vértebra superior es convexa y la carilla superior de lavértebra inferior es cóncava. La carilla inferior está orien-tada hacia lateral y adelante. La carilla superior tiene unadisposición inversa.
La cápsula de estas articulaciones se inserta en losbordes de las superficies articulares. En la región cervicallas cápsulas son más delgadas y laxas. En las articulacio-nes torácicas y lumbares las cápsulas son más resistentesy firmes. El extremo lateral del ligamento amarillo se unea la parte medial de la cápsula y la refuerza.
La membrana sinovial de las articulaciones cigapofi-sarias puede formar pliegues meniscoides, con forma demedialuna, que se insinúan entre los bordes de la carillasarticulares.
Dorsalgia asociada con las articulacionescigapofisariasEstas articulaciones tienen una participación importan-
te en los movimientos de la columna vertebral y sobretodo soportan las fuerzas de dirección sagital a las que
es sometida la misma. Son muy exigidas en los movi-mientos de inclinación lateral y de rotación. La flexiónproduce el aumento de la tensión de la parte posteriorde la cápsula y la extensión el fenómeno inverso. Lasalteraciones que afectan a estas articulaciones producendolores en la región dorsal (dorsalgias).
Ligamentos de la columna vertebral
Entre las vértebras se producen diversas articulacio-nes fibrosas (sindesmosis) que unen entre sí a las distin-tas porciones de las vértebras (fig. 2-30).
Articulaciones interlaminares: liga-mento amarillo
Las láminas del arco vertebral están unidas entre sípor medio de los ligamentos amarillos, se trata de unasindesmosis (fig. 2-31). Estos ligamentos tienen formacuadrangular, su ancho y su altura están determinadaspor la distancia entre las láminas, que es diferente en lasdistintas regiones de la columna. El extremo superior delligamento amarillo se inserta en la parte inferior de lacara anterior de la lámina suprayacente y su extremoinferior se inserta en el borde superior de la lámina sub-yacente. El extremo lateral se une a la parte medial de lacápsula articular cigapofisaria. En el extremo medial sereúne con el ligamento amarillo del lado opuesto.
Su cara anterior se encuentra en relación inmediatacon el espacio epidural y su cara posterior con los mús-
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Cuadro 2-5. Hernias de discos intervertebrales
Disco herniado Raíz nerviosa Debilidad muscular Reflejo disminuido Sensibilidad afectada
C4-C5 C5 Deltoides Región deltoideaBíceps braquial Región lateral y superior
del brazo
C5-C6 C6 Bíceps braquial Bicipital Borde lateral Extensores del carpo Braquiorradial del antebrazo
Pulgar
C6-C7 C7 Tríceps braquial Tricipital Dedo medio
C7-T1 C8 Músculos intrínsecos [Cubitopronador] Borde medial delde la mano antebrazo
Dedo meñique
L3-L4 L4 Cuádriceps Patelar Borde medial de la pierna
L4-L5 L5 Extensor largo del Borde lateral dedo gordo de la pierna
Dorso del pie
L5-S1 S1 Tríceps sural Calcáneo [Aquiliano] Borde lateral del piePlanta del pie
El disco intervertebral lesionado produce la compresión de las raíces de los nervios espinales indicados. Esto conduce ala alteración de las respuestas en el miotoma y el dermatoma correspondiente a ese nervio espinal.
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culos profundos del dorso. En las regiones inferiores dela columna vertebral estos ligamentos son más altos ygruesos.
El ligamento amarillo es muy resistente y elástico. Suaspecto es diferente al de los otros ligamentos, es menosbrillante y de coloración amarillenta, debido a la abun-dancia de fibras elásticas en su composición.
Espacios entre las láminasEn la flexión de la columna vertebral los espacios entre
las láminas aumentan su altura y los ligamentos amari-llos se ponen tensos. Esta posición de flexión de lacolumna se emplea para ampliar este espacio y poderintroducir una aguja en él y acceder desde atrás al con-ducto vertebral, atravesando el ligamento amarillocorrespondiente al nivel de acceso.
Ligamentos interespinosos, supraespi-noso, nucal e intertransversos
Las apófisis espinosas están unidas entre sí por dossindesmosis (fig. 2-30).
Los ligamentos interespinosos ocupan el espacioentre dos apófisis espinosas de vértebras vecinas. Estasláminas fibrosas se insertan en el borde inferior de laapófisis espinosa superior y en el borde superior de laapófisis inferior. Por delante llegan hasta el lugar de reu-nión medial de los ligamentos amarillos. Hacia atrás seextienden hasta el extremo de la apófisis espinosa,donde se relacionan con el ligamento supraespinoso.A nivel lumbar los ligamentos interespinosos tienenmayor grosor.
El ligamento supraespinoso es un cordón fibrosoque se extiende longitudinalmente en la parte posteriorde la columna vertebral, uniendo los vértices de las apó-fisis espinosas.
En los niveles lumbar y torácico se dispone como unengrosamiento de los bordes posteriores de los ligamen-tos interespinosos. Los músculos trapecio y dorsal anchose insertan en él. Por debajo llega hasta la apófisis espi-nosa de la cuarta vértebra lumbar.
En la región cervical, el ligamento supraespinoso seensancha hacia atrás y arriba, formando el ligamento
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Lig. longitudinal anterior
Lig. longitudinal posterior
Lig. inter-transverso
Lig.amarillo
Lig. interespinoso
Lig. supra-espinoso
Apóf. transversa
Apóf. articularsuperior
Lámina
Pedículo
Apóf. articularinferior
Apóf. espinosa
Fig. 2-30. Vista posterolateral de dos vértebras articuladas,esquema de la ubicación de los ligamentos.
Ligamento amarillo
Apófisis espinosa de C7
Apófisisarticular inferior
Articulación cigapofisaria abierta
Lámina
Pedículo
Ligamento amarillo
Cápsulaarticular
cigapofisaria
Fig. 2-31. Corte a nivel de los pedículos de las últimas tres vértebras cervicales visto desde adelante, luego de retirar los cuer-pos vertebrales. Se ven los arcos vertebrales, los ligamentos amarillos y las articulaciones cigapofisarias.
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nucal (fig. 2-32). Éste tiene forma de lámina fibrosatriangular que separa a los músculos derechos de losizquierdos en la región posterior del cuello. Se extiendedesde la apófisis espinosa de la séptima vértebra cervicalhasta la protuberancia occipital externa. Por delante seinserta en el vértice de las apófisis espinosas de las vér-tebras cervicales. Este ligamento tiene funciones de sos-tén de la cabeza.
Los ligamentos intertransversos unen a las apófi-sis transversas en sí, insertándose en los bordes inferior ysuperior de las mismas.
En la región cervical los ligamentos intertransversosson de escaso grosor. A nivel de la columna torácicaestos ligamentos son muy estrechos y se ubican entre losextremos de las apófisis transversas adyacentes. En lacolumna lumbar su desarrollo es mayor y se ubican entrelos extremos de las apófisis costales y entre las apófisisaccesorias.
Articulación lumbosacraLa articulación lumbosacra se ubica entre la quin-
ta vértebra lumbar y el sacro (fig. 2-33).Las superficies articulares no son paralelas entre sí. La
cara intervertebral inferior de la quinta vértebra lum-bar está inclinada unos 20° hacia abajo y atrás con res-pecto al plano horizontal. La base del sacro está orien-tada en un plano oblicuo de 30° hacia arriba y adelantecon respecto al plano horizontal, se trata del ángulosacro. El promontorio, en el extremo anterior de la basedel sacro, marca el vértice de este ángulo.
El ángulo entre el eje de la quinta vértebra lumbar y eleje de la primera vértebra sacra se denomina ángulo lum-bosacro. Este es menos marcado en el niño y más acentua-do en la mujer que en el hombre, en promedio es de 143°.
Como consecuencia de esta orientación de las super-ficies articulares, el disco intervertebral lumbosacroes muy grueso y en forma de cuña, siendo más ancho ensu extremo anterior.
Esta disposición de la articulación favorece el desliza-miento hacia adelante de la quinta vértebra lumbarsobre el sacro. Para evitar este desplazamiento el ligamen-to longitudinal posterior está más reforzado a este nivel.Las articulaciones cigapofisarias son más resistentes y lascarillas articulares de las apófisis sacras están orientadashacia atrás, conteniendo a las apófisis inferiores lumbares.
Cuando las apófisis articulares lumbares se separandel resto de la vértebra (espondilólisis), la quinta vérte-bra lumbar se desliza hacia adelante (espondilolistesis).
El ligamento iliolumbar, que se extiende desde lasapófisis costales de la cuarta y quinta vértebras lumbareshasta la parte posterior de la cresta ilíaca, tambiénrefuerza el sostén de la articulación lumbosacra.
Articulación sacrococcígea
La articulación sacrococcígea es una articulacióncartilaginosa del tipo sínfisis (fig. 2-34). Entre el vérticedel sacro y la base del cóccix se interpone un fibrocartí-lago interóseo, que en la edad avanzada se puede osifi-
Ligamento nucal
Músculo interespinoso
Ligamento interespinoso
Ligamento nucal
Membrana atlantooccipital posterior
C7
C6
Axis
Arteria vertebral
Atlas
Fig. 2-32. Ligamento nucal, visto desde la derecha.
Ligamento intertransverso
Ligamento iliolumbar
Ilion
Ligamento sacroilíaco anterior
Foramen ciático mayor
Ligamento sacroespinoso
Foramen ciático menor
Isquion
Ligamento sacrotuberoso
Cóccix
Ligamento sacrococcígeo anterior
Sacro
Ligamento longitudinal anterior
Articulación lumbosacra
5ª vértebra lumbar
Ligamento intertransverso
Ligamento supraespinoso
5ª vértebra lumbar
Sacro
Ligamentos sacrococcígeos
Cóccix
Proceso falciforme
Ligamento sacrotuberosoTuberosidad isquiática
Foramen ciático menor
Ligamento sacroespinoso
Foramen ciático mayor
Ligamento sacroilíaco posterior
Ilion
Ligamento iliolumbar
Fig. 2-33. Articulación lumbosacra y sacroilíaca derecha. A. Vista anterior. B. Vista posterior.
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car y de esta manera los dos huesos terminan por fusio-narse. El ligamento sacrococcígeo anterior une aambos huesos por delante. El ligamento sacrococcí-geo posterior superficial los une por detrás cubriendoal hiato sacro y a los lados se encuentra relacionado conlas astas del sacro y del cóccix. Los ligamentos sacro-coccígeos laterales unen las apófisis transversas delcóccix con las regiones laterales del vértice del sacro.
Luxación del cóccixLa articulación sacrococcígea es poco móvil. Los
ligamentos permiten que la cabeza del feto empuje elcóccix hacia atrás, ampliando el diámetro anteroposte-rior de la abertura inferior de la pelvis. Un partocomplicado puede producir la luxación de la articula-ción.
Una caída brusca sobre la región glútea puede produ-cir la fractura del cóccix o la luxación de la articulaciónsacrococcígea. Ambas lesiones son muy dolorosas.
Articulaciones costovertebrales
Las costillas se articulan con la columna vertebral dela región torácica en dos puntos diferentes: la articula-ción de la cabeza de la costilla y la articulación cos-totransversa (fig. 2-35).
La articulación de la cabeza de la costilla se produ-ce entre ésta y dos cuerpos vertebrales adyacentes. Lacabeza de la costilla presenta dos caras articulares pla-nas, una superior y otra inferior, oblicuas entre sí y sepa-radas por una cresta de dirección anteroposterior. Las vér-tebras presentan como superficies articulares a las fositascostales y además interviene el disco intervertebral. Lasdos fositas costales adyacentes, pertenecientes a vértebrascontiguas, forman un ángulo donde se ubica la cabezacostal. Las articulaciones son sinoviales planas, separadaspor un ligamento intraarticular entre la cresta de la cabe-za de la costilla y el disco intervertebral.
Estas articulaciones tienen una cápsula articularpequeña que rodea el extremo de la cabeza costal. Elrefuerzo más importante lo representa el ligamento
radiado de la cabeza de la costilla. Este ligamento selocaliza en la parte anterior de la articulación, tieneforma de abanico y su vértice se inserta en el borde ante-rior de la cabeza costal. La base del ligamento radiado seinserta en los lados de los cuerpos de las dos vértebrasadyacentes y en el disco intervertebral interpuesto entreellas. La primera, la undécima y la duodécima costilla searticulan con una sola vértebra, presentando una articu-lación sinovial plana sin división.
La articulación costotransversa se produce entre eltubérculo de la costilla y la fosita costal de la apófisistransversa que pertenece a la vértebra que tiene elmismo número que la costilla. Es una articulación sino-vial plana. La superficie articular del tubérculo costal esligeramente convexa. La fosita costal de la apófisis trans-versa está ubicada cerca del extremo de esta apófisis yorientada hacia adelante y algo hacia arriba. Presentauna pequeña cápsula que rodea los bordes de las super-ficies articulares.
El ligamento costotransverso es corto y fuerte, seinserta en la cara posterior del cuello de la costilla y en lacara anterior de la apófisis transversa. Refuerza la caraanterior de la cápsula y rellena el espacio entre la costi-lla y la apófisis. El ligamento costotransverso lateralse extiende desde el tubérculo costal al vértice de la apó-fisis transversa y refuerza la cápsula por detrás. El liga-mento costotransverso superior se inserta en la cres-ta del cuello de la costilla y en la apófisis transversa de lavértebra situada por encima.
La undécima y la duodécima vértebra no presentanarticulación costotransversa.
Articulación sacroilíaca
La articulación sacroilíaca une la parte lateral delsacro con el ilion (del hueso coxal). Se trata de una arti-culación sinovial plana (especialmente en la juventud)entre las caras articulares de esos huesos, tiene escasamovilidad (anfiartrosis) (fig. 2-36).
Como superficie articular el sacro presenta la carillaauricular que tiene forma de arco cóncavo hacia atrás.El coxal presenta la carilla auricular ubicada en la cara
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Ligamento longitudinal anterior
Crestasacra media
SacroSacro
Ligamentosacrococcígeoanterior
Cóccix Cóccix
Ligamentosacrococcígeo
lateral
Ligamentosacrococcígeo posterior superficial
Ligamentosacrococcígeo posterior profundoLigamento
sacrococcígeolateral
Fig. 2-34. Articulación sacroccígea. A. Vista anterior. B. Vista posterior.
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sacropelviana del ilion, con una forma similar. La carilladel sacro tiene un surco longitudinal poco marcado y lacarilla del ilion tiene tuberosidades que encajan con lasdepresiones de la carilla del otro hueso. El recubrimiento
de cartílago de la superficies articulares es grueso y rugo-so. El sacro se ubica como una cuña entre ambos coxa-les con el fin de transmitir las cargas de la columna ver-tebral a la cintura pélvica.
La cápsula articular se inserta en el borde de lassuperficies y está reforzada por ligamentos gruesos quelimitan los movimientos. El ligamento sacroilíacoanterior refuerza la cápsula por delante y se extiendedesde la cara anterior de las primeras vértebras sacrashasta la porción anterior y medial de hueso ilíaco porarriba de la escotadura ciática mayor.
Por detrás de la cápsula articular se encuentran dosligamentos, en un plano profundo el ligamento sacroi-líaco interóseo y en un plano superficial, el ligamentosacroilíaco posterior. El ligamento interóseo, está inte-grado por fibras cortas que rellenan el espacio entre latuberosidad ilíaca y la tuberosidad sacra. El ligamentosacroilíaco posterior cubre superficialmente al interóseoy une el sacro con el ilion con fibras de dirección oblicuahacia arriba y lateral. Esta dirección de las fibras determi-na que la fuerza descendente del sacro es transmitida alos coxales como fuerzas de dirección medial que losaproxima entre sí, manteniendo unidas a las superficiesarticulares.
El ligamento sacrotuberoso [sacrociático mayor] esuna lámina fibrosa gruesa y larga que se ubica entre elsacro y la tuberosidad isquiática. Se inserta por arriba ymedialmente en las dos espinas ilíacas posteriores y en elborde lateral del sacro y el cóccix. Desde esta inserciónse dirige hacia abajo y lateralmente para fijarse en laparte posteromedial de la tuberosidad isquiática, tieneun fascículo reflejo en la rama del isquion, el procesofalciforme (fig. 2-33B).
El ligamento sacroespinoso [sacrociático menor]está situado por adelante del ligamento sacrotuberoso ytiene una dirección prácticamente horizontal. Es de formatriangular y su base se inserta en el borde lateral del sacrohasta el cóccix. Sus fibras se dirigen hacia adelante y late-ral, convergiendo en la espina ciática, donde se inserta.
Apófisis transversa
Fosita costal de la apófisis transversa
Ligamento costotransverso superior
Ligamento costotransverso
Cuellode la costilla
AFosita costal inferior
Lig. radiado de la cabeza de la costilla
Carilla de la cabeza de la costilla
Disco intervertebral
Ligamento intraarticular de la cabeza de la costilla
Fosita costal superior Lig. longitudinal anterior
Cuerpo vertebral
Lig. radiado de la cabeza de la costilla
Articulación de la cabeza de la costilla
Lig. costotransverso
Articulación costotransversa
Lig. costotransverso lateral
Apófisis transversaApófisis espinosa
B
Fig. 2-35. Articulaciones costovertebrales. A. Vista lateral. B. Corte horizontal, vista superior.
Lig. longitudinal anterior
Lig. iliolumbar
Lig. inguinal
Lig. sacroespinoso
Ilion
Lig.sacrotuberoso
Lig. sacroilíacoanterior
Sínfisis del pubis
Lig. sacroilíaco post.
Lig. sacroilíaco ant.
Sacro
Foramen sacroposterior
Lig. sacroilíaco interóseo
Cavidadarticular
A
B
Fig. 2-36. Articulacion sacroilíaca. A. Vista anterior. B. Corte horizontal, vista superior.
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Los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso unen elcoxal con el sacro y delimitan dos orificios en la escotadu-ra que se ubica por debajo de la articulación sacroilíaca.Uno de estos orificios es el foramen ciático mayor, limi-tado por el hueso ilíaco, la articulación sacroilíaca, el sacroy el ligamento sacroespinoso. El otro orificio es el foramenciático menor, más inferior, limitado por el isquion y losligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso.
Estos forámenes están atravesados por numerosos ele-mentos, musculares, vasculares y nerviosos que van de lacavidad pelviana a las regiones glútea y perineal (véanseestas regiones).
El ligamento iliolumbar es una cinta fibrosa muyresistente, ubicada entre la apófisis costal de la quinta vér-tebra lumbar y la porción posterior de la cresta ilíaca.Rellena el ángulo entre la cresta ilíaca y la columna verte-bral.
La membrana sinovial de la articulación sacroilíaca selocaliza en la cara profunda de la cápsula articular. Laacción principal de las articulaciones sacroilíacas es la derepartir las cargas (peso del cuerpo) provenientes de lacolumna lumbar entre los dos huesos ilíacos, que la trans-miten ya sea a los isquiones (posición sentada) o a las cabe-zas femorales (en la posición de pie).
Los movimientos están muy limitados. El sacro sebalancea alrededor de un eje transversal, llevando su extre-midad inferior hacia atrás y adelante. Cuando el vértice delsacro se desplaza hacia atrás el movimiento se denominanutación, cuando se desplaza hacia adelante, contranu-tación. Estos movimientos son más amplios en la mujer enel momento del parto, gracias a la distensión de los liga-mentos, lo que aumenta ligeramente el diámetro antero-posterior de la pelvis.
SacrocoxalgiaLa articulación sacroilíaca puede sufrir infecciones o
alteraciones distróficas que producen dolor profundo enesta región (sacrocoxalgia). El dolor aumenta su intensi-dad durante la movilización, al caminar y en el apoyo, alestar de pie.
Lesiones de las articulaciones vertebralesLos trastornos degenerativos de las articulaciones
(artrosis) producen una destrucción progresiva de lassuperficies del cartílago articular, causando dolor, infla-mación y disminución de los movimientos. La degenera-ción del disco intervertebral se compensa mediante cam-bios reactivos del hueso que tienden a descargar la arti-culación ampliando las superficies de transmisión delpeso. Los osteófitos prolongan los bordes de los cuerposvertebrales y pueden llegar a juntarse con los de la vér-tebra contigua formando espondilófitos.
Espondilitis anquilosanteLa espondilitis anquilosante se presenta como una
forma de artritis en la que la inflamación crónica afectaa las articulaciones de la columna vertebral y a la articu-lación sacroilíaca. Progresivamente se osifican los liga-
mentos de las vértebras que se fusionan entre sí, dandolugar a la anquilosis (soldadura ósea entre las vértebras).Esto provoca dolor y falta de movilidad de este sector dela columna vertebral.
Músculos del dorso
Los músculos que se ubican en la región del dorso sedividen en dos grandes grupos que tienen orígenesembriológicos, inervación y funciones diferentes.Los músculos extrínsecos del dorso son aquellos que,originados a partir de los hipómeros, migran a la regióndorsal ubicándose más superficiales que los músculosautóctonos de esta región.Los músculos propios del dorso (autóctonos o intrín-secos) movilizan la columna vertebral y derivan de losepímeros y por lo tanto están inervados por los ramosdorsales de los nervios espinales.
Músculos extrínsecos del dorso
Este grupo muscular se subdivide en un subgrupomás superficial que moviliza el miembro superior y unsubgrupo más profundo para las costillas (fig. 2-37).Estos músculos extrínsecos están inervados por ramos delos ramos ventrales (anteriores) de los nervios espinales.
Los músculos extrínsecos del dorso son: trapecio,elevador de la escápula, dorsal ancho, romboides mayor,romboides menor, serrato posterior superior y serratoposterior inferior.
Trapecio
El trapecio es un músculo plano, dispuesto como unacapa muscular de forma aproximadamente triangular,cuya base se extiende desde el occipital hasta la últimavértebra torácica y cuyo vértice se orienta hacia la articu-lación acromioclavicular. Se lo divide en tres porciones quese denominan de acuerdo a la dirección de las fibras mus-culares desde su inserción proximal (medial).
La porción descendente (la más superior) se inser-ta por arriba en la superficie del hueso occipital entre laslíneas nucales suprema y superior y medialmente en laprotuberancia occipital externa. Hacia abajo su inserciónmedial continúa en el ligamento nucal, dispuesto sagital-mente entre las apófisis espinosas de las vértebras cervi-cales y la fascia de revestimiento. La inserción distal seproduce en el tercio lateral del borde posterior de la cla-vícula y en su cara superior.
La porción transversa (fascículos medios) tiene suorigen en las apófisis espinosas de la séptima vértebra cer-vical y de las tres primeras vértebras torácicas y en el liga-mento supraespinoso correspondiente. Desde aquí lasfibras musculares se van a insertar en el borde posteriordel acromion y en el borde superior de la espina de laescápula.
La porción ascendente (fascículos inferiores)tiene su inserción proximal en las apófisis espinosasdesde la tercer hasta la duodécima vértebras torácicas
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y en el ligamento supraespinoso correspondiente. Lainserción distal se produce mediante una hoja fibrosatriangular que se desliza sobre la terminación medialde la espina de la escápula y finalmente va a insertar-se en ella.
Las inserciones superiores del trapecio son gruesas,mientras que las inserciones vertebrales se realizan poruna lámina tendinosa delgada.
La cara superficial del músculo está cubierta por eldesdoblamiento superficial de la lámina superficial de lafascia cervical. La cara profunda cubre a los otros mús-culos de la región posterior del cuello y del tórax.Lateralmente, el músculo cubre a la fosa supraespinosay la parte superior y medial de la infraespinosa.
El trapecio está inervado por el ramo lateral del ner-vio accesorio que le llega por su cara profunda, cercade su borde anterior, luego de unirse a los ramos ante-riores del segundo al cuarto nervio cervical. Su vasculari-zación está asegurada por la arteria dorsal de la escápu-la, rama de la arteria subclavia, que penetra en el mús-culo cerca de la llegada del nervio accesorio.
Cuando toma como punto fijo a sus insercionesmediales, el trapecio acerca la escápula a la columna ver-tebral (retracción de la escápula). La porción descendentedel trapecio eleva a la cintura del miembro superior y laporción ascendente la desciende. Estas porciones sonrotadoras superiores de la escápula, con este movimientoel ángulo inferior de la misma se desplaza hacia lateral.Cuando toma como punto fijo a la cintura escapular,extiende la cabeza, haciéndola girar contralateralmente.
Elevador de la escápula
El músculo elevador de la escápula [angular delomóplato] está situado en la región posterior del cuello,cubierto por el trapecio. Se inserta en los tubérculos pos-teriores de las apófisis transversas de las primeras cuatrovértebras cervicales. Desde allí desciende en direcciónoblicua hasta insertarse en el ángulo superior de la escá-pula y en su borde medial, por arriba de la espina. Sucuerpo muscular es aplanado y estrecho.
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M. trapecio, porción descendente
M. trapecio, porción transversa
M. deltoides
M. trapecio, porción ascendente
M. dorsal ancho
Triángulo lumbar inferior
A
M. romboides menor
M. elevadorde la escápula
M. romboidesmayor
Lámina posteriorde la fascia toracolumbar
M. serrato posteriorinferior
M. oblicuo externodel abdomen
Aponeurosus del m. dorsal ancho
B
M. serrato posteriorsuperior
Fig. 2-37. Músculos extrínsecos del dorso. A. Plano superficial en la mitad izquierda y plano intermedio en la mitad derecha.B. Plano profundo.
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La inervación del elevador de la escápula provienedel nervio dorsal de la escápula, rama del plexo bra-quial. Este nervio procede de la rama anterior del quintonervio cervical y llega al músculo por su cara profunda.Lo irriga principalmente la arteria dorsal de la escápula.
Cuando toma como punto fijo a su inserción proxi-mal, el músculo asciende la escápula y la rota alrededorde su eje sagital, provocando el desplazamiento haciamedial del ángulo inferior de la escápula (rotación infe-rior). Tomando como punto fijo a la escápula, inclina lacolumna cervical hacia su lado.
Dorsal ancho
El músculo dorsal ancho (latísimo del dorso) seubica en la parte posterior e inferior del tronco y desdeallí se dirige al húmero, pasando por la región axilar. Esun músculo plano muy amplio de forma triangular cuyovértice se dirige al brazo.
Se inserta en las apófisis espinosas de las seis últimasvértebras torácicas, en la fascia toracolumbar, en elextremo posterior de la cresta ilíaca y en las tres últimascostillas. En ocasiones también se inserta en el ánguloinferior de la escápula.
Las fibras musculares se dirigen con dirección conver-gente hacia arriba y lateral, rodeando al músculo redon-do mayor y luego ubicándose por delante de él. En surecorrido junto al redondo mayor, el músculo gira alrede-dor de su eje longitudinal (torsión) y las fibras inferiorespasan a ser superiores. Termina en un tendón aplanadoy cuadrilátero que llega a la cara anterior del húmero,para insertarse en el fondo del surco intertubercular.
En su parte superior, el dorsal ancho forma parte dela pared posterior de la axila.
Su parte inferior, aplanada, se ubica en un planosuperficial y cubre a los otros músculos del dorso, excep-to al trapecio. Su borde inferior forma con el borde supe-rior de la cresta ilíaca y el borde posterior del músculooblicuo externo del abdomen el triángulo lumbar infe-rior [de Jean Louis Petit].
El dorsal ancho está inervado por el nervio toraco-dorsal, rama del fascículo posterior del plexo braquial(C6, C8), que desciende por delante del subescapular yalcanza la cara anteromedial del músculo. En la regióndorsal las arterias que lo irrigan proceden de las arteriasintercostales. En la región axilar, de la arteria toracodor-sal.
Este músculo es un potente aductor del brazo y rota-dor medial del húmero. También dirige el brazo haciaatrás. Tomando como punto fijo al húmero, levanta eltronco en la acción de trepar.
Romboides mayor y romboidesmenor
Los músculos romboides se ubican profundos altrapecio. Están situados en la parte superior de la regióndorsal del tórax y se extienden desde la columna verte-bral hasta el borde medial de la escápula. El músculoromboides menor es el más superior, es el más estre-cho y es un poco más grueso. El romboides mayor es
más amplio. Pueden encontrarse separados entre sí poruna lámina fibrosa.
Se insertan medialmente en el extremo inferior delligamento nucal, en las apófisis espinosas desde la sépti-ma vértebra cervical hasta la quinta vértebra torácica, asícomo en los ligamentos que las unen. Las fibras muscula-res se dirigen paralelas entre sí en dirección oblicua haciaabajo, hasta su inserción lateral en el borde medial de laescápula desde la espina al ángulo inferior del hueso.
Ambos músculos presentan una forma cuadriláteraromboidal. Cubren a los músculos serrato posteriorsuperior, al erector de la columna, y al esplenio. Estáninervados por el nervio dorsal de la escápula, ramadel plexo braquial, que le llega por su cara superficial. Loirriga principalmente la arteria dorsal de la escápula.
Tomando como punto fijo a la columna vertebral,desplaza a la escápula medialmente, la sostienen aplica-da a la pared torácica y lleva el ángulo lateral de la escá-pula hacia abajo mediante su rotación.
Serrato posterior superior
El músculo serrato posterior superior es un mús-culo plano, que se inserta en las apófisis espinosas de laséptima vértebra cervical y de las tres primeras torácicas.Desde allí sus fibras musculares forman una lámina del-gada, oblicua hacia abajo y lateral, que termina en lacara posterolateral de las costillas desde la segundahasta la quinta. Este músculo cubre superficialmente alos músculos propios del dorso.
Está inervado por las ramas posteriores de los ner-vios intercostales cercanos. Su función es elevar lascostillas.
Serrato posterior inferior
El músculo serrato posterior inferior es plano yfino. Se origina en la facia toracolumbar a nivel de lasvértebras decimoprimera torácica hasta la segunda lum-bar. Desde allí, se dirige hacia lateral y arriba, a la caraposterolateral de las últimas cuatro costillas.
Se encuentra cubierto por el músculo dorsal ancho ya su vez cubre al músculo erector de la columna.
Está inervado por ramas posteriores de los últimosnervios intercostales. Su contracción desciende lascostillas.
Músculos propios del dorso
Los músculos propios, intrínsecos o autóctonos deldorso son aquellos que, ubicados en los planos más pro-fundos del dorso del cuello y el dorso del tronco, sirvenpara movilizar la columna vertebral y mantener la postu-ra. Tienen un origen embriológico común y su inervaciónestá provista por los ramos posteriores de los nerviosespinales correspondientes a la metámera donde se ubi-can.
Estos músculos están cubiertos por una lámina fas-cial que a nivel del tórax y de la región lumbar forma la
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fascia toracolumbar, que se inserta medialmente enlas apófisis espinosas de la columna vertebral y lateral-mente en las costillas, desde la segunda a la duodécima.En la región lumbar, la fascia toracolumbar presenta tresláminas: posterior, media y anterior. La lámina poste-rior es la envoltura superficial del músculo erector de lacolumna, hacia arriba se continúa como fascia de lanuca. La lámina media se fija en los extremos de lasapófisis costales de las vértebras lumbares y se interponeentre el erector de la columna y el cuadrado lumbar. Lalámina anterior cubre por adelante al músculo cuadra-do lumbar y se fija en la cara anterior de las apófisis cos-tales.
Los músculos propios de dorso se agrupan en tresplanos: superficial, intermedio y profundo (cuadro 2-6).
Plano superficial
El plano superficial de los músculos propios estáformado por músculos planos, con fibras musculares dis-puestas en forma oblicua, dirigidas de abajo hacia arribay de medial a lateral, es decir con una dirección diver-gente hacia craneal. Los músculos de este plano son losesplenios y sólo se encuentran en la porción superiordel tórax y en la región posterior del cuello (fig. 2-38).
Músculos espleniosLos músculos esplenios reciben este nombre por su
parecido a un vendaje. El músculo esplenio de la cabe-za se inserta por abajo y medialmente en las apófisisespinosas de la tercera vértebra torácica hasta la cuartavértebra cervical, así como en los ligamentos interespino-sos (entre las apófisis espinosas correspondientes) y en eltercio inferior del ligamento nucal. El cuerpo muscular,ancho y aplanado, asciende oblicuamente para fijarse
por arriba en la línea nucal superior del occipital y en laapófisis mastoides. El esplenio del cuello se inserta, porabajo y medialmente, en las apófisis espinosas desde laquinta hasta la tercera vertebras torácicas y desde allí susfibras se dirigen hacia el tubérculo posterior de las apó-fisis transversas de las tres primeras vértebras cervicales.
Estos músculos se encuentran cubiertos por el planode los músculos trapecio y esternocleidomastoideo, ycubren a su vez el plano del longísimo de la cabeza y delsemiespinoso. Su borde lateral está en contacto con elelevador de la escápula. Los esplenios están inervadospor los ramos posteriores de los nervios cervicales. Si unesplenio se contrae unilateralmente rota la cabeza haciael mismo lado. Si actúan bilateralmente son extensoresde la columna.
Plano intermedio
El plano intermedio de los músculos propios deldorso está formado por el músculo erector de lacolumna que ocupa el surco ubicado entre las apófisisespinosas y el ángulo de las costillas. Este músculo pre-senta sus fibras musculares paralelas dispuestas en direc-ción prácticamente longitudinal, con una leve diver-gencia (fig. 2-38).
Músculo erector de la columnaEl músculo erector de la columna [masa lumbar
común] tiene una porción inferior indivisa que ocupa laregión sacra y lumbar, inmediatamente lateral a la crestasacra y a las apófisis espinosas. En su parte superior sedivide en tres sectores verticales donde se diferenciantres músculos ordenados desde lateral hacia medial: eliliocostal, el longísimo y el espinoso. A su vez cadamúsculo presenta tres porciones, que se denominan de
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Cuadro 2-6. Músculos propios del dorso
Niveles: L= lumbar, T= torácico, C= cervical, Ca= de la cabeza
Plano superficial (divergente) Músculos esplenios M. esplenio de la cabezaM. esplenio del cuello
Plano intermedio (longitudinal) Músculo erector de la columna M. iliocostal L - T - CM. longísimo T - C - CaM. espinoso T - C - Ca
Plano profundo (convergente) Músculos transversoespinosos M. semiespinoso T - C - CaM. multífidos L - T - CM. rotadores T - C
Músculos cortos profundos M. interespinosos L - (T) - CM. intertransversosM. elevadores de las costillas Largos y cortos
Músculos suboccipitales M. recto posterior mayor de la cabezaM. recto posterior menor de la cabezaM. oblicuo superior de la cabezaM. oblicuo inferior de la cabeza
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acuerdo al nivel de sus inserciones (lumbar, torácico, cer-vical, de la cabeza) (fig. 2-39).
En la superficie del origen inferior común de estastres columnas musculares se encuentra la aponeurosisdel músculo erector de la columna, que cubre a suestructura carnosa más profunda y se inserta en el tercioposterior de la cresta ilíaca, en la cara posterior del sacro,en las apófisis espinosas lumbares y en el ligamentosacroilíaco posterior. A nivel lumbar alto se comienzan adiferenciar los tres músculos surgidos de esta masa mus-cular común.
El músculo iliocostal es la formación muscular ori-ginada de la porción más lateral y superficial del erectorde la columna. Se encuentra dividido en tres niveles: eliliocostal lumbar que termina en el ángulo posterior delas seis últimas costillas; el iliocostal torácico que seinserta en el ángulo posterior de las seis primeras costi-llas; y el iliocostal cervical que llega hasta las caras pos-teriores de las apófisis transversas de las cuatro últimasvértebras cervicales.
El músculo longísimo constituye la columna inter-media del erector de la columna. Se subdivide en: el lon-gísimo torácico que se inserta en las apófisis transver-sas de las vértebras torácicas; el longísimo del cuello
que se dirige desde las apófisis transversas de las seis pri-meras vértebras torácicas hasta las apófisis transversasde las últimas seis vértebras cervicales; y el longísimo dela cabeza [complexo menor] que se origina en las apó-fisis transversas de las tres primeras torácicas y cinco últi-mas cervicales, y su inserción distal superior se ubica enla apófisis mastoides.
El músculo espinoso forma la columna medial delerector de la columna. Se ubica inmediatamente medialal longísimo. Presenta tres porciones: el espinoso torá-cico que se dirige desde las apófisis espinosas de las dosprimeras vértebras lumbares y las dos últimas torácicashasta las apófisis espinosas de las seis primeras vértebrastorácicas; el espinoso cervical que se extiende desdelas apófisis espinosas de las dos primeras vértebras torá-cicas y las dos últimas cervicales, hasta las apófisis espi-nosas entre la segunda y cuarta vértebras cervicales; y elespinoso de la cabeza que, cuando está presente,llega desde el nivel cervical hasta la protuberancia occi-pital externa.
La irrigación arterial del erector de la columna lecorresponde a las ramas de la arteria cervical profunda ya las ramas dorsales de las intercostales posteriores y delas arterias lumbares, de acuerdo a su nivel de ubicación.
El músculo iliocostal está inervado por los ramos pos-teriores de los nervios espinales entre el cuarto cervical yel tercer lumbar. Sus funciones son la extensión de lacolumna y la inclinación lateral del cuerpo. El músculolongísimo está inervado por los ramos posteriores de losnervios espinales entre el segundo cervical y el quintolumbar. Su función es la erección del cuerpo. El músculoespinoso está inervado por los ramos posteriores de losnervios espinales entre el segundo cervical y el décimotorácico. Su función es la extensión de la columna.
Plano profundo
El plano profundo de los músculos propios estáubicado en el surco entre las apófisis transversas y lasespinosas. Está cubierto por las dos porciones másmediales del erector de la columna. Estos músculos pre-sentan sus fibras musculares dispuestas en direcciónoblicua, a partir de una apófisis transversa, hacia arriba ymedial, con una dirección ascendente y convergente,para insertarse en la base de una apófisis espinosa (fig.2-40).
Músculos transversoespinososLos músculos del plano profundo con dirección obli-
cua se identifican con el nombre genérico de músculostransversoespinosos, debido a sus inserciones. Estándispuestos en tres capas superpuestas, los músculos máscortos son los más profundos (fig. 2-41).
Entre los músculos transversoespinosos, los semies-pinosos son los más superficiales. Sus fibras muscularesse dirigen desde las apófisis transversas (su insercióninferior) hasta las apófisis espinosas de las vértebras ubi-cadas cinco o más niveles por arriba de su origen. Estosmúsculos no están presentes en la región lumbar. Elsemiespinoso torácico se localiza entre la última vérte-bra torácica y la última cervical. El semiespinoso del
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M. semiespinosode la cabeza
M. espleniode la cabeza
M. espleniodel cuello
M. intercostalesexternos
M. erector de la columna
Cresta ilíaca
M. iliocostal
M. longísimoM. espinoso
M. oblicuointerno delabdomen
Fig. 2-38. Músculos intrínsecos del dorso. Planos superfi-cial e intermedio.
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cuello está ubicado entre las primeras torácicas y lasegunda cervical. El semiespinoso de la cabeza [com-plexo mayor] es un músculo ancho que asciende desdelas apófisis transversas de las vértebras entre la sextatorácica y la tercera cervical, hasta la superficie del huesooccipital ubicada por debajo de la línea nucal superior. Laparte medial de este músculo puede presentar un ten-dón intermedio.
Los músculos multífidos constituyen la capa inter-media de los músculos transversoespinosos. Asciendenen dirección convergente entre tres y cuatro vértebras(fig. 2-42). Se distribuyen entre el sacro y el axis. Losmultífidos lumbares son los más potentes.
Los músculos rotadores forman la capa más pro-funda de los transversoespinosos. Sus fibras se disponenen dirección oblicua convergente uniendo vértebras con-tiguas. Se insertan en la base de las apófisis espinosas yen su unión con las láminas. Los rotadores cortosascienden sólo un nivel vertebral y los rotadores largos,dos. Los rotadores torácicos son los más desarrollados(fig. 2-40).
La inervación está provista por los ramos posterio-res de los nervios espinales correspondientes al nivelmetamérico donde se encuentran estos músculos. Lairrigación le corresponde a las ramas profundas de lasarterias dorsales metaméricas. La contracción bilateralde los músculos transversoespinosos produce la exten-sión de la columna vertebral, mientras que la contrac-ción de un solo lado de estos músculos genera unmovimiento de giro hacia el otro lado (rotación contra-lateral).
Músculos cortos profundos
En el plano profundo de los músculos propios deldorso también se encuentra un grupo muscular quetiene fibras de dirección prácticamente vertical (longitu-dinal). Se trata de músculos cortos que unen acciden-tes de niveles vertebrales adyacentes. Estos músculos seencuentran cubiertos por los otros grupos muscularesdel dorso.
M. iliocostalcervical
M. iliocostaltorácico
M. iliocostallumbar
A
M. longísimode la cabeza
M. longísimodel cuello
M. longísimotorácico
M. erector de la columna
B
Apófisismastoides
M. espinosocervical
T1
M. espinosotorácico
L1
Cresta ilíaca
C
Fig. 2-39. Músculos intrínsecos del dorso. Esquema del plano intermedio.
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Dorso 125
M. intertransversos cervicales
M. rotadores torácicos
M. elevadores de las costillas
M. intertransversos lumbares
M. semiespinoso de la cabeza
M. semiespinoso del cuello
M. semiespinoso torácico
M. multífidos lumbares
M. erector de la columna
Fig. 2-40. Músculos intrínsecos del dorso. Plano profundo.
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Músculos interespinososCada músculo interespinoso está formado por fas-
cículos musculares aplanados que se extienden desde elborde superior de una apófisis espinosa hasta el bordeinferior de la apófisis espinosa suprayacente. En lacolumna cervical se encuentran dos músculos interespi-nosos por cada espacio debido a la bifurcación de lasapófisis espinosas. En la columna lumbar se encuentranmuy desarrollados. En los niveles torácicos faltan con fre-cuencia.
Su contracción produce la extensión de los nivelescervical y lumbar de la columna vertebral.
Músculos intertransversosLos músculos intertransversos son pequeños, pla-
nos y cuadriláteros, se extienden entre las apófisis trans-versas de dos vértebras consecutivas.
En la columna cervical hay dos músculos intertrans-versos por cada espacio entre las apófisis, un músculoanterior entre los tubérculos anteriores y otro posteriorentre los tubérculos posteriores de las apófisis transver-sas. En la columna torácica están poco desarrollados ofaltan. En la columna lumbar hay músculos intertransver-sos lumbares mediales entre las apófisis mamilares devértebras consecutivas y músculos intertransversos lum-bares laterales entre las apófisis costales.
Están inervados por los ramos dorsales de los nerviosespinales, excepto los cervicales anteriores y los lumba-res laterales que están inervados por ramos ventrales. Lacontracción unilateral de estos músculos produce la incli-nación lateral de la columna cervical y lumbar. La con-tracción bilateral estabiliza y extiende la columna verte-bral de estas regiones.
Elevadores de las costillasLos músculos elevadores de las costillas se origi-
nan en las apófisis transversas de la séptima vértebra cer-vical y de las primeras once vértebras torácicas, desde allíse dirigen al ángulo costal de la primera y de la segundacostilla subyacente. Los músculos elevadores cortos des-cienden un nivel y los largos, dos (fig. 2-40).
La acción de estos músculos sobre la columna verte-bral es su inclinación para el mismo lado, su rotación
contralateral y su extensión, dependiendo si actúan unio bilateralmente. Están inervados por ramos dorsales delos nervios espinales.
Músculos suboccipitales
El grupo de los músculos suboccipitales está com-puesto por músculos cortos y profundos que se encuen-tran en la región ubicada por debajo del hueso occipital,con inserciones en el atlas y el axis. Cuatro de estos mús-culos pertenecen a los músculos propios del dorso yestán ubicados en el plano inmediatamente profundo alsemiespinoso de la cabeza. Tres de estos músculos limi-tan el triángulo suboccipital donde se localiza a la arte-ria vertebral (fig. 2-43).
Músculo recto posterior mayor de lacabeza
El músculo recto posterior mayor de la cabeza seinserta en la apófisis espinosa del axis y desde allí se diri-ge en dirección oblicua divergente hacia la mitad lateralde la línea nucal inferior del occipital. Tiene forma trian-gular con su vértice orientado hacia abajo y se encuen-tra inmediatamente lateral al recto posterior menor.
Anatomía clínica126
M. transversodel abdomen
M. oblicuointerno delabdomen
M. oblicuoexterno del
abdomen
Fascia derevestimiento
superficial
M. dorsalancho
Fascia toracolumbar(lámina anterior)
Fascia toracolumbar(lámina media)
Fascia toracolumbar(lámina posterior)
M. iliocostal
FasciarenalFascia
transversalis
Peritoneoparietal
Cuerpo adiposopararrenal
Cápsula adiposadel riñón
M. cuadradolumbar
M. longísimoM. espinoso M. semiespinosos
M. multífidos
M. rotadores
Fascia iliopsoas(porción del psoas)
M. psoasmayor
Fig. 2-41. Músculos del dorso: corte horizontal de la regiónlumbar.
Apófisis transversa
Apófisis espinosa
M. semiespinosos
M. multífidos
M. rotador largo
M. rotador corto
Fig. 2-42. Músculos intrínsecos del dorso. Esquema delplano profundo.
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Músculo recto posterior menor de lacabeza
El músculo recto posterior menor de la cabeza seinserta en el tubérculo posterior del atlas y en la mitadmedial de la línea nucal inferior. Tiene forma triangularcon vértice inferior y sus fibras musculares tienen unadirección prácticamente vertical. Cubre a la membranaatlantooccipital posterior.
Músculo oblicuo superior de la cabezaEl músculo oblicuo superior [menor] de la cabe-
za se inserta en la apófisis transversa del atlas y desde allíasciende verticalmente para llegar a la superficie deloccipital un poco por arriba de la inserción del recto pos-terior mayor. Tiene forma triangular con vértice inferior ysus fibras musculares tienen una dirección prácticamen-te vertical.
Músculo oblicuo inferior de la cabezaEl músculo oblicuo inferior [mayor] de la cabeza
se inserta en la apófisis espinosa del axis, desde dondese dirige, con un trayecto oblicuo divergente, hasta laapófisis transversa del atlas.
La acción de estos músculos cuando se contraen bila-teralmente es la extensión de la cabeza. La contracciónunilateral produce rotación de la cabeza hacia el mismolado que el músculo, en los casos del recto posteriormayor y del oblicuo inferior. Estos cuatro músculos sub-occipitales están inervados por el nervio suboccipital,formado por el ramo dorsal del primer nervio cervical. Lairrigación depende de una red anastomótica de la arte-
ria occipital con ramas de la cervical profunda y la verte-bral.
Lesiones muscularesEl dolor en el dorso de origen muscular habitualmente
se relaciona con el espasmo del mismo (calambre mus-cular) que origina isquemia del músculo. Luego de unalesión o una inflamación de los ligamentos del dorso, losmúsculos realizan una contracción repentina e involun-taria (espasmo) como mecanismo de protección de laregión. En grandes esfuerzos se puede producir la rotu-ra de las fibras musculares, lo que origina el dolor.
Vascularización e inervación deldorso
La regiones del dorso son un territorio irrigado por lasramas dorsales de las arterias que se disponen en formasegmentaria. Para la región cervical posterior las ramas pro-vienen de las arterias cervical profunda, vertebral, occipitaly cervical ascendente. Para la región torácica las ramas pro-vienen de las arterias intercostales posteriores y la subcos-tal. Para las regiones lumbares y sacras las ramas provienende las arterias lumbares, iliolumbares y sacras.
El drenaje venoso de la región del dorso le corres-ponde a las venas que se disponen, como las arterias, enforma segmentaria. El drenaje linfático le corresponde alos vasos linfáticos que acompañan a las venas.
La inervación de esta región está provista por losramos dorsales de los nervios espinales.
Dorso 127
M. recto posterior menor de la cabeza
Tubérculo posterior del atlas
Apófisis espinosa del axis
Surco de la arteria vertebral
M. interespinosos cervicales
M. oblicuo inferior de la cabeza
Apófisis transversa del atlas
Apófisis mastoides
M. oblicuo superior de la cabeza
M. recto posterior mayor de la cabeza
Fig. 2-43. Músculos suboccipitales.
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Vascularización
Las vértebras se encuentran ricamente vascularizadas(fig. 2-44). Las arterias para las vértebras de cada nivelprovienen de las arterias de los segmentos correspon-dientes. Para las cervicales, de las arterias vertebrales ycervicales ascendentes; para las torácicas, de las arteriasintercostales posteriores; para las lumbares, de las arte-rias subcostales y lumbares; y para el nivel pelviano de lasarterias iliolumbares y sacras. Estas arterias proveenramas periósticas que llegan desde la superficie externadel cuerpo vertebral. Las ramas espinales atraviesan elforamen intervertebral e irrigan las regiones internas delforamen vertebral. Las ramas dorsales proveen la irriga-ción del arco vertebral.
En el interior del cuerpo vertebral se encuentra abun-dante tejido hematopoyético que constituye la médulaósea y eso motiva la importante irrigación de estas pie-zas óseas.
La irrigación de la musculatura y de la piel del dorsoproviene de las ramas dorsales de las arterias menciona-das en cada nivel (fig. 2-45). Estas arterias terminandando ramas cutáneas mediales y laterales que se distri-buyen en la superficie de la región de la columna verte-bral.
Las venas forman plexos venosos a lo largo de lacolumna vertebral, tanto por fuera como por dentro delconducto vertebral. Los plexos venosos vertebralesinternos, uno anterior y otro posterior, se ubican en elespacio epidural. Las venas basivertebrales se formandentro de los cuerpos de las vértebras y emergen por unorificio ubicado en la cara posterior del cuerpo vertebralpara drenar en el plexo vertebral interno anterior.
Los plexos venosos vertebrales externos recibenla sangre de los plexos internos a través de las venasintervertebrales. Estas venas drenan también la sangrede la médula espinal.
El plexo venoso vertebral externo a nivel del tóraxdrena en el sistema de la vena ácigos y a nivel lumbar enlas venas lumbares.
Anastomosis de los plexos vertebralesLa disposición vascular de esta región motiva por qué
las vértebras pueden ser asiento de localización de pato-logías que se diseminan por vía sanguínea (osteomielitis,tuberculosis o metástasis neoplásicas). Las anastomosisde los plexos venosos vertebrales se producen mediantevenas que no poseen válvulas, dando lugar a posibles cir-culaciones paradojales. El hecho de que los plexos veno-sos drenen en tributarias de la vena cava superior y dela vena cava inferior permite que este sistema consti-tuya un camino alternativo de la sangre cuando se pro-duce una obstrucción o un cambio de presiones.
Inervación superficial y profunda deldorso
La inervación de la región del dorso le correspondea los ramos dorsales (posteriores) de los nervios espina-les. Cada ramo dorsal se divide en un ramo medial y unramo lateral que se distribuyen en la región (fig. 2-46).Los dermatomas en el dorso están distribuidos enforma de franjas transversales que corresponden alterritorio de inervación de cada segmento de la médu-la espinal.
Anatomía clínica128
Aorta abdominal
Plexo venoso vertebral interno anterior
V. intervertebral
R. cutánea medial
A. lumbar
Plexo venoso vertebral externo anterior
V. basivertebral
Plexo venoso vertebral externo posterior
R. espinal
Fig. 2-44. Vascularización arterial y venosa de la columna vertebral.
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Dorso 129
N. occipital mayor
N. accesorio
A. transversadel cuello
M. trapecio
Fasciatoracolumbar
Triángulolumbar superior
N. supraclaviculareslaterales
R. cutáneos mediales (r. posteriores de los n. espinales)
N. intercostales
Triángulo lumbar inferior
N. clúneos superiores
Fig. 2-45. Vascularización arterial y venosa del dorso.
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Anatomía clínica130
N. occipital tercero
R. cutáneos mediales
R. cutáneos mediales de los ramos posteriores de los nervios espinales
R. clúneos superiores
R. clúneos medios
R. clúneos inferiores
N. occipital mayor
N. occipital menor
R. cutáneos laterales
Fig. 2-46. Inervación del dorso.
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Topografía
Las regiones que se describen a continuación se loca-lizan en el dorso y tienen como límites a estructuras dela columna vertebral o son áreas triangulares delimitadaspor músculos de la región.
Foramen intervertebral
El foramen intervertebral es el lugar de pasajede los elementos que entran y salen del conducto ver-tebral. El nervio espinal correspondiente pasa por elforamen. En la región profunda del foramen inter-vertebral se encuentran sus dos raíces y su ganglioespinal. También pasa con dirección recurrente elramo meníngeo del nervio espinal. Las ramas espi-nales provenientes de las arterias vertebral, intercostal,lumbar o sacra lateral, de acuerdo al nivel vertebral,proveen la irrigación arterial para el contenido del con-ducto vertebral. La vena intervertebral también pasapor el foramen intervertebral y comunica los plexosvenosos vertebrales internos con los externos. Lasmeninges que envuelven y acompañan a las raíces delnervio espinal también se encuentran en la parte pro-funda del foramen. Alrededor de estos elementos haytejido adiposo que se continúa con el del espacio epi-dural.
Cuando se hernia un disco intervertebral compri-me a las estructuras que atraviesan el foramen inter-vertebral.
Las hernias de disco se producen con mayor fre-cuencia a nivel lumbar. En este nivel, el disco interver-tebral forma la parte inferior del límite anterior delforamen, por lo tanto a este nivel la hernia del discoafecta a la raíz que sale por el foramen localizadoinmediatamente por debajo. Esta situación es diferen-te en el nivel cervical.
Conducto vertebral
El conducto vertebral se forma a lo largo de lacolumna vertebral, mediante la superposición de los forá-menes vertebrales. Se extiende desde el foramen magno(del hueso occipital) hasta el hiato sacro. Dentro del sacrose continúa con el conducto sacro. En su interior encontra-mos a la médula espinal, las raíces de los nervios espinales,la cola de caballo, las membranas meníngeas (duramadre,aracnoides y piamadre), el contenido del espacio epidural(tejido adiposo y plexos venosos vertebrales internos) y elligamento longitudinal posterior.
Foramen transverso
En la base de las apófisis transversas de las vértebrascervicales existe un orificio, el foramen transverso, quetambién está limitado por el pedículo de la vértebra cervi-cal (véase fig. 2-11). Atravesando los primeros seis forá-menes transversos de cada lado pasan las arterias vertebra-les, acompañadas por las venas vertebrales y los nervios
vertebrales. Por los forámenes transversos de la séptimavértebra cervical habitualmente no pasan las arterias.
Triángulo suboccipital
Los músculos oblicuo superior, oblicuo inferior yrecto posterior mayor de la cabeza delimitan el trián-gulo suboccipital [de Tillaux] (fig. 2-47). Este triángulo seubica profundo con respecto al músculo semiespinoso dela cabeza. Esta área triangular es atravesada por el ramodorsal del primer nervio cervical que se continúa comonervio suboccipital e inerva a los músculos de la región.En el fondo del triángulo, hacia la profundidad, se ve a laarteria vertebral cruzando transversalmente. Esta arteriase ubica en el surco de la arteria vertebral del atlas y se diri-ge hacia medial para luego atravesar la membrana atlanto-occipital posterior. La arteria está acompañada por el ner-vio vertebral. El nervio occipital mayor pasa superficial-mente al ángulo medial de este triángulo, llevando unadirección vertical hacia arriba, para luego perforar alsemiespinoso de la cabeza y al trapecio e inervar la piel dela región occipital.
Triángulo de auscultación
El triángulo de auscultación [de Mansi-Vaccarezza]se ubica medial al ángulo inferior de la escápula, entre elborde lateral del músculo trapecio, el borde superior deldorsal ancho y el borde medial de la escápula.Corresponde al espacio intercostal entre los ángulos de lascostillas sexta y séptima. Se relaciona con el borde inferiordel romboides. Aquí se puede auscultar el vértice del lóbu-lo inferior del pulmón. Cuando el tronco está inclinadohacia adelante con los miembros superiores cruzados pordelante del tórax se amplía el área de este triángulo. A tra-vés de este espacio también se practican toracotomías.
Triángulo lumbar superior
El triángulo lumbar superior [de Grynfelt] está limi-tado por arriba por la decimosegunda costilla, hacia medialpor el músculo erector de la columna y hacia lateral por elmúsculo oblicuo interno del abdomen. Este espacioinconstante de la pared abdominal está cerrado sólo por lafascia toracolumbar, sin refuerzo muscular, determinandoun área débil de la pared. Superficialmente a este triángu-lo se ubican el dorsal ancho y las fibras más posteriores deloblicuo externo del abdomen. En ocasiones el serrato pos-terior inferior cruza el ángulo superomedial, delimitandoun cuadrilátero [de Krause]. Por este triángulo pueden pro-ducirse las hernias lumbares superiores.
Triángulo lumbar inferior
El triángulo lumbar inferior [de Petit] es un áreadébil de la pared abdominal que tiene como límite infe-rior a la cresta ilíaca, su límite lateral lo forma el bordeposterior del músculo oblicuo externo del abdomen y el
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límite medial el borde anterior del dorsal ancho. En elinterior de este triángulo se encuentra el músculo obli-cuo interno del abdomen, formando su fondo. En esteárea puede producirse una hernia lumbar inferior.
Mediante la observación de las formas superficialesy la palpación de los accidentes óseos y las formacionesblandas, se pueden localizar las estructuras de estaregión dorsal y establecer sus relaciones (recuadro 2-2).
Biomecánica de la columna vertebral
A nivel de la columna vertebral se producen los movi-mientos en conjunto de la cabeza, el cuello y el tronco.La columna realiza movimientos de flexión, extensión,inclinación lateral, circunducción y rotación. La amplitudde los movimientos de las articulaciones entre las vérte-bras varía en los distintos niveles y está condicionada porla elasticidad de los discos intervertebrales, la disposiciónde las carillas de las apófisis articulares, la consistencia delos ligamentos y la relación con las costillas. Los movi-mientos son más amplios en las regiones cervical y lum-bar. La amplitud también varía entre los individuos y dis-minuye progresivamente con la edad.
Los grupos musculares del cuello se contraen simul-táneamente a ambos lados para los movimientos de fle-xión y extensión (fig. 2-48). A nivel de la columna cervi-cal, la flexión tiene mayor amplitud. En el nivel lumbar larotación está limitada por las articulaciones cigapofisa-rias. Los movimientos de inclinación lateral son más mar-cados en los niveles lumbar y cervical.
Aunque la amplitud individual de los movimientosentre las vértebras adyacentes es reducida, la suma deéstos produce un gran rango de movilidad. Laamplitud total de los movimientos de la columna ver-tebral es de: 150º para la flexión, 100º para la exten-sión, 75º para la inclinación lateral y 90º para la rota-ción (fig. 2-49).
Los músculos propios del dorso actúan estabilizandoy moviendo la columna vertebral, participando en formaconjunta con los músculos extrínsecos y con músculos delas regiones ventrales del cuello, del tórax y del abdomen(fig. 2-50).
Latigazo cervicalEl latigazo cervical se trata de una lesión por hipe-
rextensión del cuello que habitualmente se produceen accidentes de tránsito cuando un vehículo es embes-tido por detrás. La aceleración repentina hacia adelantedel vehículo provoca que la cabeza se desplace rápida-mente hacia atrás, originando la hiperextensión cervical.Este movimiento produce lesiones por estiramiento delligamento longitudinal anterior y fracturas de los cuer-pos vertebrales. Cuando este vehículo colisiona a su vezcon otro detenido adelante, la hiperextensión se conti-núa rápidamente con un rebote que produce una flexiónextrema del cuello. Este movimiento puede provocarlesiones de los ligamentos interespinosos. El posacabezadel asiento reduce estos efectos.
Los medios de diagnóstico por imágenes permiten verlas estructuras óseas, articulares musculares y nerviosasrelacionadas con la columna vertebral (recuadro 2-3).
Anatomía clínica132
M. recto posterior mayor de la cabeza
A. vertebral
M. oblicuo inferior de la cabeza
N. occipital tercero
N. occipital mayor
N. suboccipital
M. oblicuo superior de la cabeza
M. semiespinoso de la cabeza
M. trapecio
Fig. 2-47. Triángulo suboccipital. Límites y contenido.
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Dorso 133
M. largo del cuello
M. esternocleidomastoideo
M. escalenos
A
M. longísimode la cabeza
M. multífidosy semiespinoso
de la cabeza
M. trapecio
M. esplenio
B
Fig. 2-48. Acción de los músculos cervicales. A. Músculos flexores de la columna vertebral cervical mediante su contracción bila-teral. B. Músculos extensores de la columna vertebral cervical mediante su contracción bilateral.
A
Plano deoclusión
50°
60°
D
40°
E
50°
F
40°
B
50°90°
C
35°
Fig. 2-49. Movimientos de la columna vertebral. A. Flexión y extensión de la columna vertebral cervical. B. Flexión y extensiónde la columna vertebral toracolumbar. C. Inclinación lateral de la columna vertebral cervical. D. Inclinación lateral de la colum-na vertebral toracolumbar. E. Rotación de la columna vertebral cervical. F. Rotación de la columna vertebral toracolumbar.
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Anatomía clínica134
Recuadro 2-2. Anatomía de superficie y palpatoria
En la región media del dorso se encuentra el surco medio posterior, de dirección vertical, que cubre a los vértices de lasapófisis espinosas. Este surco está limitado lateralmente por los relieves de los músculos erectores de la columna. Tambiénse observan los relieves de los músculos trapecio y dorsal ancho, que cubren a los erectores (fig. R-1).Cuando se flexiona la columna, disminuye la profundidad del surco medio y se pueden ver las protrusiones de las apó-fisis espinosas. Hacia abajo, el surco termina en la región sacra, en un área aplanada de forma triangular, que en suvértice inferior se continúa con la hendidura interglútea. Hacia arriba, el surco se continúa con el surco de la nuca, quecorresponde al borde posterior del ligamento nucal.Hay accidentes óseos palpables que sirven como puntos de referencia para la proyección de estructuras con respecto alos niveles vertebrales.La apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical se reconoce como vértebra prominente porque se palpa fácilmen-te sobre todo con la flexión del cuello.El extremo medial de la espina de la escápula se ubica a nivel de la apófisis espinosa de la tercera vértebra torácica.El ángulo inferior de la escápula se encuentra a nivel de la séptima vértebra torácica.El plano que pasa por los puntos más altos de las crestas ilíacas (plano supracrestal) marca el nivel de la apófisis espi-nosa de la cuarta vértebra lumbar.La apófisis espinosa de la duodécima vértebra torácica se localiza a mitad de distancia entre la séptima torácica y lacuarta vértebra lumbar.La línea que une a las espinas ilíacas posteriores superiores se encuentra a nivel de la segunda vértebra sacra.
Vértebraprominente
Espina de la escápula
Borde medial de la escápula
Triángulo de auscultación
Surco medio posterior
M. erector de la columna
Cresta ilíaca
Espina ilíaca posteriorsuperior
M. trapecio, porción descendente
M. deltoides, porción espinal
M. trapecio, porción ascendente
M. dorsal ancho
Triángulo lumbar inferior
Región sacra
Vértice del cóccix
Fig. R-1. Anatomía de superficie (palpación y proyección).
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Dorso 135
M. oblicuointernoizquierdo
M. oblicuoexternoderecho
M. transversoespinosos
M. cuadrado lumbar
M. erector dela columna
M. glúteomayor
M. erector de la columna M. recto abdominal
M. psoas mayor
M. transversoespinososderechos
Músculos extensores enposición de flexión de la
columna vertebral
Músculos flexoresen posición de extensión de la
columna vertebral
Músculos de la inclinaciónlateral derecha de la columna vertebral
Músculos de la rotaciónizquierda de la columna vertebral
Fig. 2-50. Acción de los músculos toracolumbares.
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Anatomía clínica136
Recuadro 2-3. Medios de diagnóstico por imágenes
El estudio radiográfico convencional de la columna vertebral muestra las estructuras óseas. Se realiza mediante un “parradiográfico”, compuesto de una proyección anteroposterior y otra lateral de la región a examinar. Esto permite el exa-men de los accidentes de las vértebras, la distancia entre los cuerpos, la alineación y las curvaturas de la columna. Lasradiografías de la columna vertebral también permiten observar la radiodensidad del tejido óseo esponjoso de los cuer-pos vertebrales. La disminución de la mineralización de los huesos que se produce en la osteoporosis, se puede eviden-ciar en las radiografías de la columna vertebral.En una radiografía de la columna cervical en proyección lateral se puede ver el arco anterior del atlas, ubicado enun plano más anterior que los cuerpos de las otras vértebras (fig. R-1). En la proyección anteroposterior se ven lasapófisis transversas a los lados de los cuerpos vertebrales y las apófisis espinosas superpuestas a los mismos (fig. R-2).
Arco ant. del atlas
Apóf. espinosa de la 7ª vértebra cervical
Diente del axis
Cuerpo del axis
Disco intervertebral
4ª vértebra cervical
6ª vértebra cervical
1ª vértebra torácica
1ª costilla
Diente del axis
1ª vértebra torácica
Cuerpo de la 3ª vértebra cervical
Apóf. transversa de la 5ª vértebra cervical
Tráquea
Clavícula
Las radiografías funcionales se obtienen pidiéndole al paciente que extienda o flexione el cuello. En estas posicio-nes extremas se pueden observar la alineación y la distancia entre las vértebras (figs. R-3 y R-4) y permite evaluar laamplitud de movimientotos de la región.La radiografía transoral se obtiene con el paciente manteniendo la boca abierta. Permite ver el axis y su articulacióncon el atlas (fig. R-5).La radiografía torácica en proyección lateral permite evaluar la curvatura de concavidad anterior que presenta la colum-na de la región. Se pueden ver los espacios radiolúcidos ocupados por los discos intervertebrales (fig. R-6).La radiografía en proyección anteroposterior de la columna lumbar permite ver la radiolucidez relativa del conductovertebral y la localización de las apófisis espinosas en la línea media (fig. R-7).La radiografía lumbar en proyección lateral muestra con claridad los límites óseos de los forámenes intervertebrales(fig. R-8).La radiografía en proyección oblicua de la columna lumbar permite ver la porción interarticular de las vértebras (fig.R-9).La tomografía computarizada mediante la ventana ósea muestra las porciones de las vértebras observadas en uncorte y la sección de las articulaciones cigapofisarias (figs. R-10 a R-14).
Fig. R-1. Radiografía de la columna cervical, proyecciónlateral izquierda.
Fig. R-2. Radiografía de la columna cervical, proyecciónanteroposterior. Se visualizan las primeras vértebras torá-cicas, las primeras costillas, la clavícula y las articulacionesesternoclaviculares.
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Dorso 137
Recuadro 2-3. (Cont.)
6ª vértebra cervical
Apóf. espinosa de la 2ª vértebra cervical
Cuerpo de la 3ª vértebra cervical
Articulación cigapofisaria
Articulación atlantoaxoidea media
1ª vértebra torácica
Fig. R-3. Radiografía funcional de la columna cervical enextensión, proyección lateral izquierda.
Diente del axis
Cuerpo del axis
Articulación atlantoaxoidea lateral
Masa lateral del atlas
Fig. R-5. Radiografía de la columna cervical focalizada en lasarticulaciones atlantoaxoideas, con técnica transoral.Proyección anteroposterior. Se visualiza el arco anterior delatlas por delante del diente del axis, uniendo las masas late-rales de la primera vértebra cervical.
Hueso occipital
Arco posterior del atlas
Cuerpo del axis
Arco ant. del atlas
Disco intervertebral
Articulación cigapofisaria
Hueso hioides
Tráquea
Cuerpo de la 7ª vértebra cervical
Fig. R-4. Radiografía funcional de la columna cervical enflexión, proyección lateral izquierda.
Tráquea
Apóf. espinosa de la 4ª vértebra torácica
1ª vértebra torácica
6ª vértebra torácica
Pedículo de la 7ª vértebra torácica
Foramen intervertebral
12ª vértebra torácica
Fig. R-6. Radiografía de la columna torácica, proyecciónlateral derecha.
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Anatomía clínica138
Recuadro 2-3. (Cont.)
12ª costilla
1ª vértebra lumbar
Pedículo vertebral
Apófisis costal
Apófisis espinosa
5ª vértebra lumbar
Hueso coxal
Sacro
Cóccix
Sínfisis del pubis
Fig. R-7. Radiografía de la columna lumbosacra, proyec-ción anteroposterior. Se visualiza a ambos lados de lacolumna la sombra del vientre del musculo psoas mayor.
Diafragma
1ª vértebra lumbar
Pedículo
Foramen intervertebral
Disco intervertebral
Apófisis espinosa
5ª vértebra lumbar
Sacro
Fig. R-8. Radiografía de la columna lumbar, proyecciónlateral izquierda.
12ª vértebra torácica
1ª vértebra lumbar
2ª vértebra lumbar
Pedículo
4ª vértebra lumbar
5ª vértebra lumbar
Fig. R-9. Radiografía de la columna lumbar, proyecciónoblicua anteroposterior derecha.
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Dorso 139
Recuadro 2-3. (Cont.)
Foramen vertebral
Articulación costotrans-versa
Articulación de la cabeza de la costilla
Pedículo
Cuerpo vertebral
Apófisis espinosa
Lámina Apófisis transversa
Fig. R-11. Tomografía computarizada de vértebra toráci-ca. Ventana ósea. Donde se visualizan las articulacionesentre las vértebras torácicas y las costillas.
Cuerpo vertebral
Epífisis anular
Pedículo
Articulación cigapofisaria
Apófisis espinosa
Foramen vertebral
Lámina
Fig. R-12. Tomografía computarizada de vértebra lumbar.Ventana ósea. Se destaca la articulación entre las apófisisarticulares vertebrales.
Cuerpo vertebral
Epífisis anular
Pedículo
Apófisis costal
LáminaApófisisespinosa
Apófisis accesoria
Apófisis mamilar
Foramen vertebral
Fig. R-13. Tomografía computarizada de vértebra lumbar.Ventana ósea.
Pedículo
Foramentransverso
Foramenvertebral
Apófisisespinosa
Lámina
Apófisistransversa
Cuerpo vertebral
Fig. R-10. Tomografía computarizada de vértebra cervical.Ventana ósea.
Fig. R-14. Tomografía computarizada de sacro. Ventanaósea.
Promontorio
Ala del sacro
3ª vértebra sacra
Foramen sacro anterior
Asta delsacro
1ª vértebrasacra
Líneatransversal
Articulaciónsacroilíaca
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Anatomía clínica140
Recuadro 2-3. (Cont.)
Las imágenes mediante resonancia magnética permiten diferenciar distintos tejidos no óseos. Se ven las porcionesdel disco intervertebral: el anillo fibroso se ve hipointenso y el núcleo pulposo, hiperintenso. A nivel cervical se ve lacontinuidad del sistema nervioso central a través del foramen magno (fig. R-15). En el nivel torácico se distingue lamédula espinal rodeada por el espacio subaracnoideo (fig. R-16). En el conducto vertebral se encuentra la cisternalumbar, rellena con el líquido cefalorraquídeo hipertintenso y en su interior, la cola de caballo (fig. R-17).
Fig. R-15. Resonancia magnética de la columna cervicalponderada en T2, en corte sagital.
Cerebelo
Médula oblongada
Médula espina1ª vértebra cervical
Lengua
Mandíbula
5ª vértebra cervical
7ª vértebra cervical
1ª vértebra torácica
Tráquea
Fig. R-16. Resonancia magnética de vértebra torácicaponderada en T2, en corte axial.
Pulmónderecho
Aorta
Cuerpo vertebral
Pedículo
Lámina
Apófisis espinosa
Médulaespinal
Apófisistransversa
Fig. R-17. Resonancia magnética de vértebra lumbarponderada en T2, en corte sagital.
12ª vértebra torácica
1ª vértebra lumbar
Apófisis espinosa
Disco intervertebral
Cisterna lumbar
5ª vértebra lumbar
Sacro
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Recuadro 2-3. (Cont.)
Mediante la reconstrucción tridimensional de tomografía computarizada de la columna lumbar se pueden ver lasformas de las vértebras y sus relaciones. En la vista lateral se observan los límites óseos de los forámenes interverte-brales (fig. R-18).
Véanse más imágenes de Medios de diagnóstico.
Apófisis espinosa
Cuerpo vertebral
Disco intervertebral
Foramen intervertebral
Articulación cigapofisaria
Pedículo
Fig. R-18. Tomografía computarizada de columna lumbar.Reconstrucción en tres dimensiones que permite visualizar losforámenes intervertebrales.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Médula espinal
La médula espinal corresponde a la porción más cau-dal del sistema nervioso central. Tiene forma de uncordón nervioso casi cilíndrico, ligeramente aplanado ensentido anteroposterior. Presenta dos ensanchamientos(intumescencias), uno ubicado en los segmentos cervi-cales y el otro en los segmentos lumbosacros. La médu-la espinal ocupa gran parte del interior del conductovertebral.
Situación, límites, relaciones
El límite superior de la médula espinal se esta-blece en el lugar donde se continúa con la médulaoblongada [bulbo raquídeo] se ubica inmediatamen-te caudal a la decusación piramidal. Este límite seubica a la altura del foramen magno del hueso occipi-tal, del arco anterior del atlas y del diente del axis(fig. 2-51).
El límite inferior corresponde al vértice del conomedular. En el adulto, este extremo se encuentra al
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nivel del disco intervertebral entre la primera y lasegunda vértebras lumbares. Esta localización estárelacionada con la estatura del individuo. La prolonga-ción caudal del cono medular se denomina filum termi-nal de la médula espinal. La extremidad distal se fijaen la segunda vértebra coccígea.
La médula espinal sigue aproximadamente las cur-vaturas del conducto vertebral que la contiene. Presentauna curvatura cervical, cóncava hacia atrás y una curva-tura torácica, cóncava hacia adelante.
Las diferentes porciones de la médula espinal varíanen tamaño, forma y en la disposición de la sustancia grisy la sustancia blanca.
La médula espinal se relaciona directamente con lasmeninges que la envuelven y el espacio subaracnoideoque ellas contienen. Alrededor de las meninges seencuentra el espacio epidural y, rodeando al contenidode este espacio, se ubican las paredes del conducto ver-tebral.
Configuración externa
La superficie externa de la médula espinal permi-te identificar cuatro caras convexas que presentan surcoslongitudinales y la salida de las raíces de los nervios espi-nales.
A lo largo de toda la cara anterior se encuentra lafisura media anterior. A ambos lados de esta fisura seencuentran los surcos anterolaterales, poco marcados,de donde emergen las raíces anteriores de los nerviosespinales.
En la cara posterior se observa el surco medio pos-terior, de poca profundidad. Este surco se continúahacia el interior de la médula espinal mediante el tabiquemedio posterior, que separa a los dos cordones posterio-res, el derecho y el izquierdo. Como límites laterales deestos cordones se encuentran los surcos posterolatera-les, en los que penetran las raíces posteriores de los ner-vios espinales.
Las caras laterales son marcadamente convexas y seextienden entre los surcos anterolateral y posterolateral.
La organización de la médula espinal es segmenta-ria, cada raíz de los nervios espinales se origina de unsegmento espinal (mielómero). Este segmento se deno-mina con el mismo nombre que el nervio que se formaa partir de sus raíces. La superficie de la médula nomuestra signos de esta segmentación, a excepción de lasalida de estas raíces. Se reconocen ocho segmentos cer-vicales, doce torácicos, cinco lumbares, cinco sacros ytres coccígeos.
La porción superior de la médula espinal seextiende desde el arco anterior del atlas hasta la terceravértebra cervical, esta porción da origen a las raíces delos nervios que forman el plexo cervical.
La intumescencia cervical se ubica desde la terceravértebra cervical hasta la segunda vértebra torácica, apro-ximadamente. En la intumescencia cervical se originan lasraíces de los nervios que forman el plexo braquial.
La porción torácica de la médula espinal seencuentra entre la intumescencia cervical y la intumes-cencia lumbosacra, se extiende hasta la novena vértebra
Médula oblongada
Surco medioanterior
Atlas
Intumescenciacervical
Intumescencialumbosacra
Cono medular
Cola de caballo
Fig. 2-51. Vista general anterior de la médula espinal den-tro del conducto vertebral. Se ve por transparencia de lacolumna vertebral la ubicación de la raíces de los nerviosespinales
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torácica. De ella se originan las raíces de los nervios inter-costales.
La intumescencia lumbosacra se extiende desde ladécima vértebra torácica hasta la primera vértebra lum-bar. En la intumescencia lumbosacra se originan las raí-ces de los de los nervios que forman a el plexo lumbary el plexo sacro.
El cono medular se encuentra en el extremo de laintumescencia lumbosacra, donde la médula espinal dis-minuye rápidamente de diámetro, lo que determina suforma. Se localiza a nivel del disco intervertebral entre lasdos primeras vértebras lumbares. Aquí se originan lasúltimas raíces sacras y las coccígeas. El cono medularestá rodeado por las raíces que forman la cola de caba-llo. En el adulto, la segunda vértebra lumbar sirve denivel de referencia para la localización del extremo infe-rior de la médula espinal.
El filum terminal es la extensión caudal de la médu-la espinal que se prolonga más allá del cono medular,tomando un aspecto filiforme. Esté envuelto por la pia-madre hasta el extremo inferior de la cisterna lumbar,denominándose porción pial del filum terminal. Apartir de allí sigue descendiendo cubierto por la durama-dre, hasta insertarse en la segunda vértebra coccígea,denominándose porción dural del filum terminal (fig.2-52).
La cola de caballo [cauda equina] está formada porlas raíces nerviosas que alcanzan una gran longitud,debido a su origen alto con respecto a su salida del con-ducto vertebral. Estas raíces descienden verticalmente,hasta alcanzar su foramen intervertebral correspondien-te. De esta manera se forma un manojo de raíces querodea al cono terminal y al filum terminal. A este conjun-to se le da el nombre de cola de caballo. Reúne a las diezúltimas raíces espinales, caudales a las segundas raíceslumbares.
Extensión de la médula espinalEn el recién nacido, la médula espinal llega caudal-
mente hasta la tercera o cuarta vértebra lumbar. La dife-rencia con la ubicación en el adulto se debe al crecimien-to a velocidades diferentes de la médula espinal y lacolumna vertebral. Esto produce un desnivel entre lossegmentos de la médula espinal y la ubicación de losforámenes intervertebrales hacia donde se dirigen lasraíces correspondientes. A medida que su origen es másinferior, cada raíz debe recorrer un camino cada vez máslargo para llegar al foramen intervertebral donde formaal nervio espinal.
Topografía vertebromedular y vertebrorradicular
El desnivel que existe entre la ubicación del origende las raíces espinales y la salida del nervio espinala través del foramen intervertebral, varía en los distintossectores de la columna vertebral (fig. 2-53). La mayorlongitud de la columna en el adulto determina que unsegmento de la médula espinal se ubique craneal al nivelde la vértebra del mismo nombre y que esa relación seincremente hacia los niveles caudales. La topografía
vertebromedular establece la relación entre la apófisisespinosa de una vértebra y el segmento medular que seencuentra a ese nivel.
Vértebras cervicales: sumar 1. (Ejemplo: a nivel de laapófisis espinosa de C5 está el segmento C6).
Vértebras torácicas superiores (T1-T6): sumar 2.Vértebras torácicas inferiores (T7-T9): sumar 3.Vértebra T10: segmentos L1 y L2.Vértebra T11: segmentos L3 y L4.Vértebra T12: segmentos L5.Vértebra L1: segmentos sacros y coccígeos.
Configuración interna
La sustancia gris se ubica alrededor del conductocentral de la médula espinal. La sustancia blanca rodea ala sustancia gris. Esta organización se mantiene a lolargo de toda la médula espinal.
La organización de la médula está estructurada enforma de segmentos metaméricos, denominados mieló-meros. Cada segmento está relacionado con la inerva-
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Cono medular
Ganglios espinales
Ganglio espinal
Porción dural delfilum terminal
Cola de caballo
Duramadreespinal
Sacro
Aracnoidesespinal
Filum terminal
Conductosacro (abierto)
Hiato sacro
Fig. 2-52. Cara posterior del cono medular y de la cola decaballo. Los arcos vertebrales de las primeras cuatro vérte-bras lumbares se seccionaron a nivel del pedículo y se reti-raron. El conducto sacro está abierto por detrás. Se ve elfondo del saco dural y la cisterna lumbar.
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ción de los somitas correspondientes y da origen a unpar de nervios espinales.
En cada segmento hay conexiones de funcionamien-to simple que comprenden a una neurona sensitiva(aferente), cuyo cuerpo neuronal se encuentra en elganglio espinal, situado en la raíz posterior del nervioespinal y que va a conectarse con una neurona moto-ra (eferente) formando un arco reflejo simple. Un ejem-plo de reflejo simple (monosináptico) es el reflejo miotá-tico o de estiramiento muscular (fig. 2-54).
Reflejo miotáticoConociendo qué músculo desencadena el reflejo
asociado a un segmento determinado, se puede com-probar la indemnidad de las estructuras involucradasen la producción de este reflejo. El estiramiento brus-co de los husos neuromusculares ubicados en el inte-rior de dicho músculo desencadena el estímulo que seconduce por la neurona aferente. Este estímulo es con-ducido a una motoneurona del mismo segmento y suaxón se dirige al músculo estriado, el cual se contrae.Este reflejo emplea a dos neuronas (reflejo bineuronal)y una sinapsis (reflejo monosináptico).
Sistematización de la sustancia blanca
La sustancia blanca en la médula espinal seencuentra dispuesta en tres regiones: el cordón ante-rior, entre la salida de la raíz anterior y la fisura mediaanterior; el cordón lateral, entre el surco anterolateraly el surco posterolateral; y el cordón posterior entre laentrada de la raíz posterior y el tabique medio posterior(fig. 2-55).
Las fibras nerviosas de la sustancia blanca de lamédula espinal cumplen diversas funciones dependien-do de cuales sean sus puntos de origen y terminación.Las fibras pueden conectar distintas partes del mismosegmento medular para producir los reflejos espina-les. Pueden asociar el funcionamiento de los distintossegmentos mediante su interconexión, para coordinarlos reflejos espinales (fibras de asociación intersegmen-taria). O pueden ser fibras largas ascendentes o des-cendentes, convirtiéndose en una vía de paso para laproyección y vías de conducción de los impulsos ner-viosos entre la periferia y el encéfalo.
Las fibras de asociación intersegmentaria estánagrupadas en fascículos que conectan a los distintossegmentos entre sí. Estos fascículos propios de lamédula espinal están ubicados alrededor de la sustan-cia gris, en la profundidad de los cordones posterior,lateral y anterior. Están constituidos por fibras queunen segmentos bastante próximos entre sí. La partede estos fascículos propios que se ubica entre el vérti-ce del asta posterior y la superficie del surco postero-lateral es el tracto posterolateral [fascículo deLissauer].
En el cordón posterior se ubican fascículos des-cendentes cortos que se encuentran en diferentesniveles de la médula espinal. Estos fascículos cortos seubican entre las fibras ascendentes largas que for-man la mayor parte del cordón posterior. Los fascículoscortos están compuestos por fibras colaterales descen-dentes de las vías de proyección ascendentes. A nivelcervicotorácico, entre los fascículos grácil y cuneiforme(ambos formados por fibras ascendentes largas) seencuentra el fascículo interfascicular [fascículo encoma de Schultze]. En el tabique medio posterior seencuentra el fascículo septomarginal, con una por-ción a nivel de la médula lumbar [centro oval deFlechsig] y otra a nivel de la médula sacra [triángulo dePhilippe-Gombault].
Sistematización de la sustancia gris
Cuando se ve la médula espinal mediante un cortehorizontal, la sustancia gris presenta la forma la formade una H mayúscula. Está compuesta por dos medialu-nas de concavidad lateral, que se encuentran unidas enla línea media por una comisura gris. Esta disposiciónpresenta un asta (cuerno) anterior y otra posterior decada lado (fig. 2-54).
La disposición de la sustancia gris a lo largo de lamédula espinal se agrupa en tres columnas: anterior,lateral y posterior, que se corresponden con las astas dela presentación plana de los cortes.
Nervioscervicales
Nerviostorácicos
Nervioslumbares
Nerviossacrosy coccígeo
C1C1
C2
C3C4C5C6C7C8T1T2T3T4
T5
T6
T7
T8T9
T10
T11
T12
L1
L2
L3
L4
L5
S1S2S3S4S5Co
C2
C3
C4C5C6C7
T1
L1
L2
L3
L4
L5
S1S2
S3S4S5
T2T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
Intumescenciacervical
Conductovertebral
Base del cráneo
Intumescencialumbosacra
Cono medular
Cola de caballo
Cóccix
Fig. 2-53. Topografía vertebromedular y vertebrorradicularen el adulto. Representacion en un corte sagital medio de larelación entre los segmentos de la médula espinal y las vér-tebras.
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El asta anterior es voluminosa y hacia adelante seencuentra más ensanchada. Las fibras nerviosas originadasen neuronas del asta anterior constituyen la raíz anteriordel nervio espinal, saliendo por el surco anterolateral.
El asta lateral se encuentra a nivel de la médulatorácica. Es una protrusión de sustancia gris ubicadainmediatamente por detrás del asta anterior.
El asta posterior es más delgada y se dirige hacia elsurco posterolateral, del que está separada por el tractodorsolateral. Presenta un extremo anterior ensanchado,la base, que se continúa hacia adelante con el asta ante-rior. El cuello del asta posterior corresponde al estrecha-miento entre la base y la cabeza. Esta última está repre-sentada por la sustancia gelatinosa [de Rolando] y pre-senta engrosamientos a nivel cervical y torácico. El vérti-
ce es una lámina delgada de sustancia gris que corres-ponde al núcleo marginal [capa de Waldeyer].
La comisura gris está atravesada por el conductocentral. Queda una comisura gris por delante del con-ducto y otra por detrás. Hacia adelante está relacionadacon la comisura blanca que la separa del fondo de lafisura media anterior. Hacia atrás está en contacto con eltabique medio posterior.
En el asta anterior se encuentran neuronas soma-tomotoras. En el asta lateral se encuentran neuronasvisceromotoras. En el asta posterior se encuentran neu-ronas de la sensibilidad exteroceptiva (táctil, dolorosa ytérmica) y de la sensibilidad propioceptiva (huesos, arti-culaciones y músculos). En la base están las neuronas dela sensibilidad visceral.
Dorso 145
Columna posterior
Columna lateral
Columna anterior
Arco reflejo de tres neuronas
Arco reflejo monosináptico
Fig. 2-54. Corte esquemático de la médula espinal. Sistematización de la sustancia gris en columnas, que en una representa-ción plana se denominan astas. En la hemimédula izquierda se esquematiza la conexión de las neuronas en un reflejo propio-ceptivo monosináptico y un reflejo exteroceptivo polisináptico.
Cordón posterior
Cordón lateral
Cordón anterior
Fascículo interfascicular Fascículo septomarginal
Fascículo propiolateral
Fascículo propio posterior
Tracto posterolateral
Fascículo propioanterior
Fig. 2-55. Corte esquemático de la médula espinal. División de la sustancia blanca en cordones. Los fascículos intersegmenta-rios están señalados en amarillo.
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La sustancia gris de la médula espinal se puede diferen-ciar de forma citoarquitectónica en diez láminas espina-les [de Rexed], distinguibles microscópicamente en los cor-tes horizontales como áreas diferentes. Estas láminas espi-nales se identifican con números romanos, y están ordena-das desde el asta posterior hacia el asta anterior.
Lámina I, es el núcleo marginal [de Waldeyer] y es elvértice del asta posterior. Está atravesada por fibras pro-venientes de la raíz dorsal.
Lámina II, es la sustancia gelatinosa [de Rolando] yse encuentra en la cabeza del asta posterior. Recibefibras amielínicas e integra esta información con proyec-ciones hacia la lámina I.
Láminas III y IV, se trata del núcleo propio del astaposterior y corresponde a los cuerpos de las segundasneuronas de algunas vías ascendentes. Recibe fibras mie-linizadas.
Lámina V, son interneuronas. Se divide en una zonamedial y otra lateral. Las neuronas intercalares participanen las vías corticoespinal y rubroespinal.
Lámina VI, se trata del núcleo de la base del astaposterior. Se encuentra en las intumescencias y en lossegmentos cervicales superiores.
Lámina VII, es la lámina más amplia, posee tres por-ciones. En la porción medial aparece el núcleo torácicoposterior. En la porción intermedia aparece el núcleointermedio medial. En la porción lateral se encuentra elnúcleo intermedio lateral.
Lámina VIII, son interneuronas ubicadas de dos for-mas: en la base del asta anterior en los engrosamientosde la médula espinal y por toda la base del asta anterioren los otros niveles. En esta lámina hacen sinapsis lossiguientes tractos: vestibuloespinal, reticuloespinal bul-bar y protuberancial, y tectoespinal.
Lámina IX, comprende a grupos de neuronas moto-ras que forman islotes dentro de las láminas VII y VIII. Lasmotoneuronas alfa (α) cumplen la función de ser lasneuronas motoras inferiores de la vía piramidal, mientrasque las motoneuronas gama (γ), son las que inervan a lasfibras intrafusales de los músculos estriados, por lo cualponen bajo control de los centros superiores a los husosneuromusculares y también se encargan de mantener eltono muscular.
Lámina X, son neuronas ubicadas a nivel de la comi-sura gris que rodea al conducto central y su función esla de transportar información vegetativa.
Espina bífidaEs una patología en la cual las porciones de ambos
lados del arco vertebral no se fusionan durante el des-arrollo, quedando sin cerrar el conducto vertebral en suregión posterior.
Espina bífida quística: la falla en la unión del arco ver-tebral se produce en la región lumbosacra y está acom-pañada con la formación de un saco meníngeo quepuede tener contenido de líquido cefalorraquídeo, yentonces se lo denomina meningocele. Una forma másgrave es cuando el contenido corresponde a una porciónde la médula espinal, en ese caso es un mielomeningo-cele. Estos casos pueden presentar deficiencias neuroló-gicas relacionadas con la porción de la médula espinal
afectada, como dificultades para la marcha y un mal fun-cionamiento de la vejiga urinaria.
Espina bífida oculta: se trata de la presentación másfrecuente, en donde el defecto de cierre es menor queen el caso anterior y se encuentra a nivel de L5 o S1, elproblema sólo afecta a la parte ósea y los pacientes sonasintomáticos. Como manifestación visible pueden pre-sentar un mayor desarrollo de los pelos en la línea mediaposterior, en la porción de piel que cubre esa región.
Véase caso clínico 2-03.
Nervios espinales
Los nervios espinales [nervios raquídeos] se originan apartir de la unión de dos raíces espinales, una anterior yla otra posterior. Estas raíces se forman por la unión delos filetes radiculares que emergen a lo largo de los sur-cos anterolateral y posterolateral respectivamente, y quepertenecen a un mismo segmento de la médula espinal.Las raíces espinales anteriores y posteriores se originande a pares, hacia derecha e izquierda.De acuerdo al nivel de origen hay ocho nervios cervica-les, doce torácicos, cinco lumbares, cinco sacros y unococcígeo. En total son treinta y un pares de nervios espi-nales. Hasta el séptimo nervio cervical, llevan el mismonúmero de la vértebra por encima de la cual emergen dela columna vertebral. Para los otros niveles, los nerviosllevan el mismo número de la vértebra por debajo de lacual salen. El octavo nervio cervical sale entre la séptimavértebra cervical y la primera torácica.Luego de atravesar el foramen intervertebral, cadanervio espinal se divide en un ramo anterior y un ramoposterior.
Componentes de un nervio espinal
Los nervios espinales son nervios mixtos quecontienen fibras motoras, fibras sensitivas y fibras del sis-tema nervioso autónomo (visceral) (fig. 2-56).
Los nervios espinales tienen cuatro componentes:aferente somático, aferente visceral, eferente somático yeferente visceral.
La inervación somática proviene y se dirige a losderivados de los somitas (mesodermo paraaxial). Lasfibras aferentes somáticas conducen la sensibilidad quese origina en la piel, los huesos, los músculos y las arti-culaciones. Las fibras eferentes somáticas son motoras,para los músculos estriados esqueléticos, e incluyen lainervación de las fibras musculares intrafusales (ubicadasdentro del huso neuromuscular). Producen los movi-mientos voluntarios y reflejos de estos músculos.
La inervación visceral se dirige a los músculos lisosy las glándulas, y proviene de las estructuras de origenendodérmico vecinas a los sistemas digestivo y respirato-rio y las de origen mesodérmico cercanas a los sistemasurinario y genital. Las fibras aferentes viscerales condu-cen la sensibilidad que se origina en estas vísceras. Lasfibras eferentes viscerales son motoras para los músculos
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lisos, las glándulas y la regulación del funcionamientocardiaco. Estas fibras eferentes viscerales (autónomas)no hacen contacto directo con sus efectores, pasan porla raíz anterior del nervio espinal y se dirigen luego haciaun ganglio autónomo (simpático o parasimpático),donde hacen sinapsis con la neurona posganglionar,cuyo axón llega al efector.
Las fibras aferentes somáticas y viscerales recorren laraíz posterior del nervio espinal. En esta raíz se encuentrael ganglio sensitivo del nervio espinal, donde se agrupanlos cuerpos de estas neuronas sensitivas. Las fibras eferen-tes somáticas y viscerales forman la raíz anterior.
Relaciones y distribución del nervio espinal
Las dos raíces espinales se reúnen en el foramenintervertebral, entre los pedículos del arco vertebral, pordetrás del cuerpo de la vértebra y del disco intervertebraly por delante de las apófisis articulares (fig. 2-57).
El extremo proximal del nervio está envuelto por laterminación de la duramadre. En el foramen interver-tebral se relaciona con la arteria radicular, los plexosvenosos y el tejido adiposo del espacio epidural.
El nervio espinal origina un ramo meníngeo delnervio espinal [sinuvertebral] en la proximidad del fora-men intervertebral. Este ramo presenta una raíz espinal yuna raíz simpática. Atraviesa, en dirección recurrente, elforamen intervertebral por delante del nervio espinal.
Inerva el periostio, la articulación, los ligamentos y losvasos espinales de la zona.
El ramo comunicante blanco se ubica entre el nervioespinal y el tronco simpático. Está formado por las fibraspreganglionares (presinápticas) del sistema simpático (mie-linizadas) y se encuentra presente en los niveles entre el pri-mer nervio torácico y el segundo nervio lumbar.
En la cercanía del foramen intervertebral, cadanervio espinal se divide en sus dos ramos terminales. Elramo anterior del nervio espinal es el más volumino-so de ambos y sus divisiones se dirigen a las regionesanterolaterales del cuello y del tronco y a la totalidad delos miembros, siguiendo una distribución metamérica. Elramo posterior del nervio espinal es el más delgadoy su distribución está destinada a las regiones dorsalesdel cuello y del tronco.
Esta división se produce por fuera de la columna ver-tebral, excepto a nivel del sacro. Aquí las ramas anterio-res y posteriores de los cuatro primeros nervios sacrossalen del hueso por los forámenes sacros anteriores yposteriores, respectivamente.
Algunos ramos anteriores de los nervios espinales seunen entre sí formando una red de intercomunicacionesque, a su vez, originan nervios, por medio de los cuales sedistribuyen las fibras sensitivas y motoras en una regióndeterminada. Estas redes se denominan plexos nervio-sos. Se constituyen de esta manera los plexos nerviosossomáticos: el plexo cervical (de C1 a C4), el plexo braquial(de C5 a T1), el plexo lumbar (de L1 a L4), el plexo sacro(de L4 a S4) y el plexo coccígeo (de S5 a Co) (fig. 2-58).
Corpúsculolameloso
Ramo posterior
Ramo anterior
Ganglio sensitivodel n. espinal
M. liso vascular,glándulas sudoríparasy m. erectores delpelo en la piel
Tronco simpático
N. esplácnico
Hacia un efector Desde una víscera
Ramo comunicantegris
Ramo comunicanteblanco
Ganglio del troncosimpático
Columna intermediolateral
Músculoesquelético
Músculoesquelético
Terminacioneslibres
N. espinal
Raíz posterior
Raíz anterior
Cordón posterior
Fig. 2-56. Componentes funcionales del nervio espinal. En azul: aferencias somáticas y viscerales generales. En rojo: referenciassomáticas. En amarillo: eferencias viscerales, neuronas preganglionares. En verde: eferencias viscerales, neuronas posgangliona-res.
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Las lesiones de un nervio espinal o de sus raíces semanifiestan en sus territorios respectivos de inervación,ya sea sensitiva o motora.
El dolor es de intensidad variable y se propaga enel trayecto del nervio ciático. Si la raíz afectadaes S1, el dolor se localiza en la pantorrilla y el pie.La maniobra de elevación del miembro inferioren decúbito dorsal, con la rodilla extendida, des-pierta o exacerba el dolor ciático por estiramien-to del nervio irritado. Es el signo de Lasèguepositivo. La exploración de los reflejos resultamuy útil pues permiten evaluar las lesiones radi-culares motoras. Para L3-L4 el reflejo patelar, S1el reflejo calcáneo y S2 el reflejo plantar. La raíz
L5 no tiene un reflejo asociado, pero se exploraevaluando la fuerza muscular de extensión activadel hallux (músculo extensor largo del dedogordo).
Sistema sensitivo somático
Las vías de conducción aferente somática com-prenden a las vías sensitivas y sensoriales que son ascen-dentes, centrípetas, nacen de la periferia en receptoressomáticos y proporcionan información a los centros ner-viosos superiores.
La cantidad de neuronas que participan en estas víasascendentes se puede identificar por los relevos sinápticosque se producen a lo largo de la misma. La primera neuro-na corresponde a la neurona del sistema nervioso periféri-co cuyo cuerpo (soma) se ubica en el ganglio espinal.Esta neurona es unipolar y el extremo de su prolongaciónperiférica se ubica en el receptor. La prolongación centralde esta neurona llega hasta el lugar de relevo con la segun-da neurona de la vía. El cuerpo de esta segunda neurona
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Lig. longitudinal posterior
Ganglio del n.espinal
Disco intervertebral
Apófisis transversa
Ramo posterior deln. espinal
Espacio epidural
Duramadre
Aracnoides
Piamadre
Médula espinalPlexo venoso vertebralinterno anterior
Pedículo
Fig. 2-57. Vista anterolateral de la médula espinal dentro del conducto vertebral a nivel de la columna torácica.
¿Cómo se expresa una herniadiscal L5-S1 en la exploraciónfísica?
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se puede localizar en el asta posterior de la médula espinalo en la porción caudal de la médula oblongada. Este axónpuede ascender hasta diferentes niveles del tronco encefá-lico, el cerebelo o el diencéfalo donde se localiza el cuerpode la tercera neurona. Las vías que hacen relevo en el tála-mo se proyectan hacia la corteza cerebral, donde hacensinapsis con las neuronas corticales y de esta manera lasensación se hace consciente.
Vías ascendentes
Las vías de conducción nerviosa ascendentes (sensiti-vas) emplean tractos y fascículos de fibras ascendenteslargas ubicados en los cordones de la médula espinal(fig. 2-59). Se pueden agrupar en tres sistemas:El sistema anterolateral, que incluye a la vía de la sen-sibilidad del dolor (nocicepción), de la temperatura (ter-
morrecepción) y del tacto simple (tacto no discriminati-vo), emplea a los tractos espinotalámicos para hacerconscientes estas sensaciones.El sistema de la columna posterior que incluye a lasvías del tacto discriminativo (tacto epicrítico) y de la sen-sibilidad profunda consciente (propiocepción), emplea alos fascículos grácil y cuneiforme.El sistema espinocerebeloso que incluye a la vía de lasensibilidad profunda inconsciente, asciende por lostractos espinocerebeloso anterior y espinocerebelosoposterior (cuadro sinóptico 2-2).
Sistema anterolateral
El sistema anterolateral es una unidad estructuraly funcional que emplea, fundamentalmente, los tractosespinotalámico anterior y espinotalámico lateral.
Dorso 149
M. espinal C1
Vértebra C4
Vértebra C7
N. espinal T1
8ª n. intercostal
N. subcostal
Cono medular
Plexo cervicalPlexo braquial
N. intercostales
Plexo lumbar
Plexo sacro
Plexo coccígeo
N. ciático
Cola de caballo
N. espinal L5
N. espinal S4
N. coccígeo
Fig. 2-58. Médula espinal y nervios espinales, vista posterior.
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También integran este sistema los tractos espinorreticu-lar, espinotectal, espinolivar y las fibras espinohipotalá-micas.
El dolor y la temperatura son percibidos por losreceptores formados por las terminaciones libres (noencapsuladas) de las primeras neuronas de la vía. Losreceptores para el tacto ligero informan sobre el contac-to de una estructura sobre la piel. Los corpúsculos bul-boideos responden a la presión sostenida.
El cuerpo de la segunda neurona de la vía se ubicaen el asta posterior de la médula espinal, su axón sedecusa y asciende contralateralmente por los tractos.
Este sistema tiene una organización somatotópicaa nivel de los tractos espinotalámicos. Las fibras que seubican posterolateralmente provienen de los miembrosinferiores y las fibras que se ubican hacia anteromedialson las de los miembros superiores y el cuello (fig. 2-60).
El sistema anterolateral tiene un grupo de fibrasdescendentes que participan en la modulación de latransmisión del dolor. Desde la sustancia gris periacue-ductal y el núcleo posterior del rafe estas fibras se diri-gen al núcleo magno del rafe donde, se produce un rele-vo y desde allí descendienden como fibras rafeespinalesy reticuloespinales, y se proyectan a las láminas I, II y Vde la médula espinal.
Vía del tacto simpleLos receptores para esta sensación son exterocepto-
res para el tacto ligero y la presión. La prolongaciónperiférica de la primera neurona proviene de los recepto-res y recorre las ramas de los nervios espinales, hasta lle-gar a la raíz posterior de cada nervio. El cuerpo de esta
neurona está en el ganglio sensitivo del nervio espi-nal, ubicado en las raíces posteriores. Desde allí la pro-longación central ingresa en la médula espinal y, atrave-sando el tracto posterolateral, llega al asta posterior dela sustancia gris espinal, para hacer sinapsis con lasiguiente neurona de la vía.
El axón de la segunda neurona cruza la línea mediapor la comisura blanca anterior y se dirige al cordónanterior, para integrarse al tracto espinotalámicoanterior contralateral a su origen. La decusación detodos los axones se completa en el segmento medularinmediatamente superior al nivel de ingreso. Este tractoasciende por el tronco encefálico formando el lemniscoespinal y se integra al lemnisco medial por arriba delnivel de la médula oblongada. Continúa ascendiendo,junto con el lemnisco medial y termina en el núcleoventral posterolateral del tálamo (VPL), parte caudal.Allí hace sinapsis con la tercera neurona.
El axón de la tercera neurona llega a la corteza cere-bral a través del brazo posterior de la cápsula inter-na y la corona radiada, dirigiéndose hacia el giro pos-central. Allí hace sinapsis con las neuronas de la corte-za del área 3,1,2 de Brodmann, denominada área soma-tosensitiva primaria (SI).
Vía de la sensibilidad termoalgésicaLos receptores corresponden a exteroceptores para
el dolor y la temperatura. La prolongación periféricade la primera neurona se dirige desde los receptoreshasta su cuerpo que está en el ganglio espinal. Desdeallí la prolongación central ingresa en la médula espinaly atraviesa el tracto posterolateral, llegando al asta
Anatomía clínica150
Núcleo torácico posterior
Tracto espinotalámicoanterior
Tracto espinotalámicolateral
Núcleo del borde lateral
Fascículo grácil
Fascículo cuneiforme
Tracto espinocerebelosoanterior
Tracto espinocerebelosoposterior
Fig. 2-59. Tractos ascendentes de la médula espinal.
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Dorso 151
Cuerpo calloso Fibras en el brazoposterior de la
cápsula interna
Corteza sensitiva
Núcleo ventralposterolateral
del tálamo
Sustancia negra
Fibras espinotectales
Lemnisco espinal
Formaciónreticular
Tracto espinotalámicolateral
Tracto espinotalámicoanterior
Pirámide bulbar
Tracto espinotectal
Tractos del sistema anterolateral
Asta posterior
Fibras que se decusanen la comisura blanca
anterior
Tercer ventrículo
Tálamo
Mesencéfalo
Colículo superior
Puente
Médula oblongada
Neurona del gangliosensitivo del nervio espinal
Receptorespara el dolor en lapiel del dermatoma C8
C8
Receptores para la temperaturaen la piel del dermatoma T4
T4
Receptor parala presión en la pieldel dermatoma L3
L3
Receptores para el tacto en la piel del dermatoma S2
S2
Lemnisco medial
Pie del pedúnculocerebral
Fig. 2-60. Sistema anterolateral. Tractos espinotalámicos.
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Anatomía clínica152
posterior de la sustancia gris medular, para hacersinapsis con la segunda neurona en las láminas espina-les I, IV y V. El axón de esta neurona se decusa por lacomisura blanca anterior y pasa al cordón lateral paraformar parte del tracto espinotalámico lateral, conel cual asciende. En el tronco encefálico se denominalemnisco espinal. En el mesencéfalo se suma al lem-nisco medial y termina en el núcleo ventral postero-lateral del tálamo, donde hace sinapsis con la terceraneurona de la vía. El axón de ésta llega a la cortezacerebral por el brazo posterior de la cápsula inter-na y la corona radiada, y se dirige al giro poscentral,áreas 3,1,2 de Brodmann.
Tractos espinorreticular y espinotectalLas fibras espinorreticulares están entremezcladas
con la de los tractos espinotalámicos. Estas fibras, al lle-gar a los niveles mielencefálico y pontino se proyectan alos núcleos de la formación reticular.
Las fibras del tracto espinotectal acompañan a lostractos espinotalámicos y a nivel mesencefálico se pro-yectan hacia el colículo superior y la sustancia gris peria-cueductal.
Sistema de la columna posterior
El sistema de la columna posterior participa enconducción de la propiocepción, el tacto discrimina-tivo y la vibración. La propiocepción proporciona lainformación sobre la posición de las partes del cuerpo,su movimiento y la resistencia que se presente al movi-miento. El tacto epicrítico permite discriminar entre dospuntos de contacto simultáneo muy próximos entre sí.
Las fibras nerviosas que conducen estas sensacionesascienden por el cordón posterior de la médula espinal,del mismo lado que ingresaron (ipsolaterales), hasta surelevo en la región caudal de la médula oblongada, enlos núcleos grácil y cuneiforme, ubicados en su regióndorsal. La segunda neurona de la vía se decusa a estenivel y asciende contralateralmente por el tronco encefá-lico, formando el lemnisco medial. Esto también le daa este sistema el nombre de sistema del lemnisco medial(fig. 2-61).
Vía del tacto discriminativo y de la sensibilidad profunda consciente
El tacto discriminativo (epicrítico) utiliza exterocep-tores para el tacto que permiten identificar más de unpunto de contacto regional: los corpúsculos táctilesencapsulados [de Meissner]. Los corpúsculos lamelosos[de Pacini] son los receptores de la vibración. Otrosreceptores táctiles también son empleados: corpúsculosterminales [de Golgi-Mazzoni] y bulbos terminales [deKrause]. Los receptores de la sensibilidad propiocepti-va se ubican en los músculos estriados (husos neuro-musculares), en los tendones (órganos tendinosos) y enlas cápsulas articulares (terminaciones libres).
La prolongación periférica de la primera neuronaproviene de estos receptores y llega a la raíz posterior decada nervio. El cuerpo de esta neurona está en el gan-
glio sensitivo del nervio espinal. Desde allí la prolonga-ción central ingresa en la médula espinal y, pasandomedialmente al tracto posterolateral, llega al cordónposterior ipsolateral, por el cual asciende.
Se forman dos fascículos que prácticamente ocupantodo el cordón posterior: el fascículo grácil [delgado o deGoll] y el fascículo cuneiforme [de Burdach]. Estos fascí-culos presentan una organización somatotópica donde lasaferencias que ingresaron a la médula espinal más caudal-mente, ascienden en una ubicación más medial.
El fascículo grácil está constituido por las fibrasascendentes largas provenientes de los nervios espinalessacros, lumbares y de los seis últimos nervios torácicos.La ubicación de este fascículo en el cordón posterior esmedial. El fascículo asciende hasta la médula oblongada,donde en su porción inferior encuentra al núcleo grácil.
El fascículo cuneiforme está constituido por fibrasascendentes largas de los nervios espinales cervicales yde los seis primeros nervios torácicos. La ubicación deeste fascículo en el cordón posterior es lateral. El fascícu-lo asciende hasta la médula oblongada, donde en suporción inferior encuentra al núcleo cuneiforme.
El cuerpo de la segunda neurona de la vía se ubicaen los núcleos de la columna dorsal de la médulaoblongada: el núcleo grácil es el núcleo medial y elnúcleo cuneiforme es el núcleo ubicado lateralmente alnúcleo grácil. Debido a la organización somatotópica delcordón posterior, el núcleo grácil recibe la sensibilidadproveniente del miembro inferior homolateral y el núcleocuneiforme la del miembro superior del mismo lado.
Los axones de las segundas neuronas que salen deestos núcleos, al dirigirse medialmente, forman lasfibras arqueadas internas. Cruzan la línea media de lamédula oblongada, rostral a la decusación piramidal,formando la decusación del lemnisco medial [decusa-ción sensitiva]. Una vez decusadas, las fibras giran yascienden formando el lemnisco medial [cinta de Reilmedia]. El lemnisco medial tiene una organización soma-totópica: a nivel de la médula oblongada las fibras con lasensibilidad del miembro inferior se ubican ventrales ylas del miembro superior, dorsales.
En el puente, el lemnisco medial se ubica por delan-te del cuerpo trapezoide y detrás de las fibras pontoce-rebelosas transversales. Realiza un giro de noventa gra-dos alrededor de su eje longitudinal y las fibras delmiembro inferior se ubican laterales. En su trayectoascendente por el tronco encefálico, el lemnisco medialrecibe fibras sensitivas de otros sistemas. El axón de lasegunda neurona termina en el núcleo ventral poste-rolateral del tálamo, donde se ubica el cuerpo de latercera neurona, con la que hace sinapsis.
El axón de la tercera neurona se dirige hacia la corte-za cerebral, pasando por el brazo posterior de la cápsu-la interna y la corona radiada. Hace sinapsis con las neu-ronas corticales del giro poscentral, área somatosensi-tiva primaria.
Sistema espinocerebeloso
Las vías espinocerebelosas se detienen en el cerebe-lo, por eso son inconscientes. La sensibilidad profunda
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Dorso 153
Cuerpo calloso
Corteza sensitiva
Núcleo ventralposterolateral
del tálamo
Lemnisco medial
Núcleo cuneiforme
C8
T4
L3
S4
Fascículo cuneiforme
Fascículo grácil
Núcleo espinal delnervio trigémino
Decusación dellemnisco medial
Tálamo
Mesencéfalo
Puente
Médula oblongada
Núcleo grácil
Neurona del gangliosensitivo del nervioespinal
Fibras arqueadasinternas
Corpúsculolameloso
Corpúsculotáctil encapsulado
Receptor articularno encapsulado
Corpúsculoterminal
Fig. 2-61. Sistema de la columna posterior. Fascículos grácil y cuneiforme.
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(propiocepción) inconsciente es transportada por dostractos: el espinocerebeloso anterior y el espinocerebelo-so posterior (fig. 2-62).
Tracto espinocerebeloso anteriorLa prolongación periférica de la primera neurona
proviene de los propioceptores y tiene su cuerpo neuro-nal en el ganglio espinal. La prolongación central llega ala médula espinal mediante la raíz posterior del nervioespinal e ingresa en el asta posterior, hasta las láminasespinales V, VI y VII.
El cuerpo de la segunda neurona se encuentra en labase del asta posterior, desde el nivel coccígeo hasta elprimer segmento lumbar. Su axón se decusa por la comi-sura blanca anterior, y en el cordón lateral del ladoopuesto, asciende formando el tracto espinocerebelo-so anterior, situado en la región periférica del cordónlateral de la médula espinal. Asciende por el tronco delencéfalo y a nivel del puente cambia de dirección, se diri-ge hacia dorsal a lo largo del pedúnculo cerebelososuperior y cruza nuevamente la línea media. Termina enla capa granulosa de la corteza del vermis cerebeloso.
Tracto espinocerebeloso posteriorLa prolongación periférica de la primera neurona
llega desde propioceptores y exteroceptores hasta el gan-glio sensitivo del nervio espinal. La prolongación centralse dirige al asta posterior, hasta el núcleo torácico poste-rior [de Clarke] ubicado en la porción medial de la lámi-na espinal VII, donde se localiza el cuerpo de la segundaneurona. Este núcleo se encuentra desde el tercer seg-mento lumbar hacia arriba. El axón de la segunda neuro-na se dirige hacia atrás para ubicarse en la zona periféri-ca del cordón lateral y formar el tracto espinocerebelo-so posterior. Este tracto asciende sin decusarse hasta lamédula oblongada, luego se curva hacia lateral y formael cuerpo restiforme del pedúnculo cerebeloso inferior,mediante el cual llega a la corteza paleocerebelosa.
Sistema motor somáticoLas vías de conducción eferentes somáticas com-prenden a las vías motoras que son descendentes, cen-trífugas, nacen en centros nerviosos superiores y se dis-tribuyen mediante el sistema nervioso periférico paradirigirse a los músculos estriados derivados de los somi-tas (efectores somáticos).La cantidad de neuronas que participan en estas víasdescendentes se identifican por la localización de loscuerpos neuronales involucrados. La primera neuronatiene su soma localizado en un nivel superior del sistemanervioso central que puede ser la corteza cerebral o unnúcleo del tronco encefálico. Esta es la neurona motorasuperior. Su axón forma los tractos descendentes de loscordones de la médula espinal (fig. 2-63).El cuerpo de la segunda neurona se ubica en la láminaespinal IX del asta anterior de la médula espinal o en losnúcleos eferentes somáticos de los nervios craneales, enel tronco del encéfalo. Esta es la neurona motora infe-rior.
En la sustancia gris de la médula espinal (lámina VII) exis-ten neuronas que se interponen entre ambas neuronas,son neuronas intercalares que funcionan distribuyendo ymodulando las señales que reciben de las neuronas moto-ras superiores.Las lesiones de este sistema motor producen diferentes sig-nos de acuerdo a su nivel de localización (cuadro 2-7).
Vías descendentes
Las vías descendentes (motoras) se dividen en pira-midales y extrapiramidales (cuadro sinóptico 2-3).
Las vías piramidales tienen el cuerpo de su moto-neurona superior ubicada en la corteza cerebral de loslóbulos frontal y parietal y sus axones descienden, enbusca de la motoneurona inferior, por el tracto pirami-dal. Este tracto desciende por el tronco encefálico y lasfibras que se dirigen a los núcleos motores de los nervioscraneales se agrupan como fibras corticonucleares, quese separan del tracto piramidal a nivel de estos núcleos.Las fibras corticoespinales forman la pirámide de lamédula oblongada. Aproximadamente el ochenta porciento se decusan en la decusación piramidal forman eltracto corticoespinal lateral. Las fibras restantes no sedecusan y forman el tracto corticoespinal anterior.
Las vías extrapiramidales tienen el cuerpo de sumotoneurona superior ubicada en un núcleo subcorticaly sus axones descienden, en busca de la motoneuronainferior, ubicada en la médula espinal.
De acuerdo a su origen se reconocen diversos tractosdescendentes no piramidales: el tracto vestibuloespinalmedial, el tracto vestibuloespinal lateral, el tracto rubro-espinal, el tracto pontorreticuloespinal, el tracto bulbo-rreticuloespinal, el tracto tectoespinal y las fibras olivoes-pinales.
Vías piramidales
Son vías descendentes simples, que presentan laprimera neurona en la corteza cerebral y la segundaneurona se encuentra en las astas anteriores de lamédula espinal y en los núcleos motores somáticos delos nervios craneales (fig. 2-64). El cuerpo de la neuro-na motora superior se localiza, en parte, en la cortezacerebral del giro precentral y de la parte superior dellóbulo paracentral (área 4 de Brodmann), se trata de lascélulas piramidales gigantes [de Betz]. Otros orígenesson el área premotora (área 6) y el giro poscentral (área3,1,2).
Tractos corticoespinalesLos axones de las neuronas motoras superiores,
extendidos en abanico en su origen, convergen haciaabajo y medialmente formando la corona radiada y sereúnen en la parte media del brazo posterior de lacápsula interna.
Aquí los axones se disponen de adelante hacia atrásordenadamente: primero las fibras para el miembrosuperior, luego las del tronco y por último las del miem-bro inferior.
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Dorso 155
Fibras dentotalámicas
Decusación del pedúnculocerebeloso superior
Fibras dentorreticulares
Fibras cerebelorrúbricas
Lemnisco medial
Fibras espinocerebelosasposteriores en el pedúnculo
cerebeloso inferior
Pedúnculo cerebelosomedio
Fibras cuneocerebelosas
Núcleo cuneiformeaccesorio
Huso neuromuscular(músculo trapecio)
Huso neuromuscular(músculo extensor
común de los dedos)
Neurona del gangliosensitivo del nervio
espinal
Tracto espinocerebelosoposterior
Base del astaposterior
Órgano tendinosode Golgi
Tracto espinocerebeloso anterior
Núcleo dentado
Vermis del cerebelo
Puente
Puente
Médula oblongada
Tracto espinocerebelosoanterior
C8
C4
Núcleo torácicoposterior
L3
S2
Pedúnculo cerebelososuperior
Órgano tendinosode Golgi
Fig. 2-62. Sistema espinocerebeloso.
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En el mesencéfalo se sitúan en el pie del pedúnculocerebral, por delante y lateral a la sustancia negra.Ocupan la parte central del pie del pedúnculo cerebral, enlos tres quintos medios. Se ubican entre los tractos cortico-nucleares hacia medial y los corticopontinos hacia lateral.
En el puente las fibras se acercan a la línea mediaocupando su parte ventral. A este nivel están separadas
entre sí por la presencia de los núcleos pontinos y lasfibras pontocerebelosas.
En la médula oblongada se reagrupan nuevamenteen la región ventral formando un tracto de cada lado,que constituyen las pirámides. En su extremo inferior,cada tracto piramidal se divide en un tracto corticoes-pinal anterior y un tracto corticoespinal lateral. Las
Anatomía clínica156
Cuadro 2-7. Diagnóstico diferencial de los síndromes de la primera y la segundaneurona motora
Función nerviosa Lesión de la primera neurona Lesión de la segunda neurona motora motora (parálisis corticoespinal) (parálisis espinomuscular)
Motilidad voluntaria Parálisis o paresia polimuscular Parálisis o paresia que puede afectar músculos aislados
Tono muscular Hipertonía o contractura Hipotonía, atonía o flaccidez
Tropismo No hay atrofia, salvo la asociada Hay atrofia de los músculos paralizadosa inactividad
Reflejos Superficiales Cutáneoabdominales abolidos Cutaneoabdominales normales
Profundos Hiperreflexia Hiporreflexia o arreflexia
Anormales Signo de Babinski No hay signo de Babinski
Motilidad asociada Sí No
Fasciculaciones No existen Sí existen
Tracto tectoespinal
Tracto vestibuloespinallateral
Tracto corticoespinalanterior
Tracto corticoespinallateral
Tracto rubroespinaly reticuloespinal
Tracto reticuloespinallateral
Tracto reticuloespinalanterior
Fig. 2-63. Tractos descendentes de la médual espinal.
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Dorso 157
Cápsula interna
Corteza motora
Corona radiada
Fibrascorticonucleares
en la rodilla de lacápsula interna
Fibrascorticoespinales en elbrazo posterior de la
cápsula interna
Pie del pendúnculocerebral
Fibras pontocerebelosas
Tracto corticoespinalanterior
Pirámide bulbar
Decusación piramidal
S4
Mesencéfalo
Puente
Médula oblongada
Médula oblongada
Nervio vago
Tracto corticoespinal lateral
Raíz anterior del nervio C8
Neurona internuncial
Raíz motora del nerviotrigémino
Nervio oculomotor
Nervio hipogloso
L3
T4
C8
Fig. 2-64. Vías piramidales. Tractos corticoespinales y fibras corticonucleares.
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fibras que forman el tracto corticoespinal lateral, cruzanla línea media y dan lugar a la decusación piramidal, estegrupo de fibras es el más numeroso (algo más del ochen-ta por ciento de las fibras).
En la médula espinal el tracto corticoespinal lateral seubica en el cordón lateral, por detrás del tracto rubroespi-nal y profundamente al tracto espinocerebeloso posterior.
El tracto corticoespinal anterior se ubica en el cordónanterior, medial a la salida de la raíz anterior del nervioespinal.
En cada segmento de la médula espinal los axonesingresan a la sustancia gris para hacer sinapsis con unaneurona internuncial (en mayor proporción) o directa-mente con una neurona motora inferior. Los axones deltracto corticoespinal lateral ingresan del mismo lado,pero los axones del tracto corticoespinal anterior cruzanla línea media por la comisura blanca anterior para llegaral asta anterior del lado opuesto. De esta manera todoslos axones de la vía piramidal hacen sinapsis con moto-neuronas contralaterales.
El cuerpo de la motoneurona inferior está en el astaanterior de la médula (lámina espinal IX) y se trata deuna motoneurona alfa (α). El axón de ésta forma la raízanterior del nervio espinal. El nervio lo conduce al efec-tor correspondiente.
Fibras corticonuclearesLas fibras corticonucleares [fascículo geniculado]
son axones que provienen de la parte inferior del giroprecentral, donde se encuentran las neuronas motorassuperiores de la región de la cabeza y del cuello. Tambiénhay axones del giro frontal medio (área 8). Estas fibras seagrupan en la rodilla de la cápsula interna, por delantede los tractos corticoespinales.
Las fibras corticonucleares descienden para llegar altronco encefálico. Allí se localizan en la parte medial delpie del pedúnculo cerebral. Sus fibras se van separandopara alcanzar sucesivamente a los núcleos de los nervioscraneales del lado opuesto. Reciben fibras corticonucle-ares los núcleos motores de los nervios oculomotor, tro-clear, trigémino, abducens, facial, glosofaríngeo, vago,accesorio e hipogloso.
Las fibras de la vía corticonuclear se cruzan en losniveles donde van a alcanzar a los núcleos correspon-dientes. La excepción la constituye la porción rostral delnúcleo del nervio facial que recibe fibras bilateralmente.
Vías extrapiramidales
Estas vías participan en la producción de los movi-mientos automáticos o semivoluntarios y en la regula-ción del tono muscular.
Están constituidas por una cadena neuronas quedescienden a partir de los núcleos encefálicos no cortica-les. Participan en el inicio de los movimientos voluntariosy colaboran con las vías piramidales durante el desarro-llo de estos movimientos.
Tracto rubroespinalEl cuerpo de la primera neurona se ubica en el
núcleo rojo. Los axones cruzan al lado opuesto a nivel
mesencefálico por la decusación tegmental ventral [deForel] y descienden contralateralmente por el tronco delencéfalo. Envía fibras a la formación reticulada y a losnúcleos motores de los nervios craneales. En la médulaespinal forma el tracto rubroespinal. Éste se sitúa pordelante del tracto corticoespinal lateral y envía sus fibrasal asta anterior de la médula espinal en cada segmentode la misma. Aquí hace sinapsis con las motoneuronasalfa y gama de la lámina espinal IX. El axón de estas neu-ronas motoras se dirige a un músculo estriado saliendopor la raíz anterior del nervio espinal (fig. 2-65).
Tracto tectoespinalEl cuerpo de la primera neurona se encuentra en el
colículo superior, sus axones se cruzan formando ladecusación tegmental dorsal y descienden por el troncoencefálico, pasando a la médula espinal como tracto tec-toespinal. Este tracto se ubica en el cordón anterior de lamédula. En los segmentos cervicales envía sus fibras alasta anterior de la médula espinal. Aquí se encuentra elcuerpo de las motoneuronas alfa y gama con las quehace sinapsis. El axón sale de la médula por la raíz ante-rior del nervio espinal y desde allí se dirige a un efector(fig. 2-65).
Tracto pontorreticuloespinalEl cuerpo de la primera neurona se encuentra en la
formación reticular de la protuberancia, sus axones des-cienden sin cruzarse, pasando a la médula espinal comotracto pontorreticuloespinal. El tracto se ubica en el cor-dón anterior de la médula espinal. En cada segmentoenvía fibras al asta anterior de la médula. Aquí hacesinapsis con las motoneuronas alfa y gama. El axón salede la médula por la raíz anterior del nervio espinal ydesde allí se dirige a un efector (fig. 2-66).
Tracto bulborreticuloespinalEl cuerpo de la primera neurona se encuentra en la
formación reticular de la médula oblongada [bulboraquídeo], sus axones descienden sin cruzarse, llegandoa la médula espinal como tracto bulborreticuloespinal. Eltracto se ubica en la parte más anterior del cordón ante-rior de la médula. A cada nivel, envía fibras al asta ante-rior de la médula, donde se encuentra el cuerpo de lasmotoneuronas alfa y gama. El axón sale de la médulapor la raíz anterior del nervio espinal y desde allí se diri-ge a un efector (fig. 2-66).
Tracto vestibuloespinalLos núcleos vestibulares reciben fibras que provienen
del núcleo fastigio del cerebelo. De los núcleos vestibu-lares se origina el tracto vestibuloespinal situado en elcordón anterior de la médula espinal. Sus fibras cruzanpor la comisura blanca anterior y alcanzan el asta ante-rior contralateral (fig. 2-67).
Sistema nervioso autónomo
En la médula espinal se encuentran centros autóno-mos que son simpáticos o parasimpáticos, de acuerdo alsegmento donde se localizan. Los cuerpos de las neuro-
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Radiación óptica
Brazo delcolículosuperior
Comisuradel colículo
superiorTracto
espinotectalÁrea
pretectal
Radiación auditiva
Fibras colicularesdel lemnisco lateral
Tracto tectoespinal
Núcleo rojo
Decusación tegmentalanterior
Cuerpo geniculadomedial
Tracto espinotectal
Lemnisco lateral
Fascículo longitudinalmedial
Lemnisco medial
Tractos rubroespinaly rubrobulbar
Pedúnculo cerebelosomedio
Núcleo reticularlateral
Tracto rubroespinal
Raíces anterioresde los nervios
espinales
Fibras rubrobulbares
Neurona internuncial
Cuerpo geniculadolateral
Colículo inferior
Decusación tegmentalposterior
Nervio oculomotor
Nervio troclear
Decusación del pedúnculocerebeloso superior
Tracto óptico
Tracto tectoespinal
Nervio facial
C8
Fibras tectobulbares
Nervio vago
Núcleo ambiguo
Médula oblongada
T7
Mesencéfalo
Puente
Nervio abducens
Nervio hipogloso
Fig. 2-65. Vías extrapiramidales. Tractos rubroespinal y tectoespinal.
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nas de estos centros están ubicados en el núcleo inter-mediolateral, que se encuentra en el asta lateral de lamédula espinal.
Simpático y parasimpático
En los segmentos espinales que se extienden desdeT1 hasta L2 se ubican los cuerpos de las neuronas pre-ganglionares simpáticas.
En los segmentos espinales que se extienden desdeS2 hasta S4 se ubican los cuerpos de las neuronas pre-ganglionares parasimpáticas.
En el sistema nervioso periférico, el tronco simpáti-co se ubica a ambos lados de la columna vertebral (para-vertebral). Los ganglios simpáticos forman una cadenay se encuentran unidos entre sí por fibras nerviosas ycomunicados con los nervios espinales por los ramoscomunicantes. Hay fibras que hacen sinapsis en gangliosprevertebrales, luego de atavesar el tronco simpático sedirigen hacia ganglios ubicados en la cara anterior de laaorta abdominal (prevertebral).
El ramo comunicante blanco lleva el axón mielini-zado de la neurona preganglionar desde el nervio espi-nal hacia el ganglio simpático. Estos ramos comunican-tes blancos se encuentran sólo en los nervios espinalesde los segmentos que tienen neuronas preganglionares(T1 a L2).
El ramo comunicante gris lleva el axón amielínicode la neurona posganglionar desde el ganglio simpáticohacia el nervio espinal. A través de éste se distribuyen lasfibras simpáticas y llegan a los efectores. Los ramoscomunicantes grises se encuentran en todos los nerviosespinales debido a que éstos constituyen una vía de dis-tribución periférica de las fibras posganglionares simpá-ticas a partir del tronco simpático.
La porción pélvica del sistema parasimpático reci-be los axones preganglionares a través de las fibras quesalen de los nervios sacros segundo, tercero y cuarto. Losganglios pélvicos tienen a los cuerpos de las neuronas pos-
ganglionares parasimpáticas. Los axones se distribuyen enlas vísceras pélvicas y en los órganos genitales.
Irrigación arterial y venosade la médula espinal
Los territorios de irrigación de la médula espinal depen-den de las arterias que corresponden al territorio somá-tico de cada segmento de la médula espinal. Dentro delconducto vertebral las arterias se disponen acompañan-do a las raíces de los nervios espinales y de esta manerallegan a la superficie de la médula espinal. Las arteriasespinales se disponen longitudinalmente y se anastomo-san entre sí y con las arterias segmentarias, formandouna corona vascular.El drenaje venoso de la médula espinal se dirige a los ple-xos venosos vertebrales internos del espacio epidural yéstos drenan a su vez en los plexos vertebrales externos.
Arterias
Las ramas espinales de las arterias de las regio-nes posteriores presentan una disposición metamérica.Nacen en el cuello a partir de las arterias vertebrales, enel tórax de las intercostales posteriores (ramas de la aortatorácica), en la región lumbar de las arterias lumbares yen la pelvis de las arterias sacras (fig. 2-68). Estas ramasespinales ingresan al conducto vertebral mediante elforamen intervertebral y se dividen en dos ramas, unaarteria radicular anterior y una arteria radicular pos-terior, que acompañan a la raíz correspondiente delnervio espinal (fig. 2-69).
Las arterias radiculares anteriores originan arteriasmedulares segmentarias que se distribuyen por la caraanterior de cada segmento medular, anastomosándosecon la arteria espinal anterior.
Las arterias espinales no presentan una disposiciónsegmentaria, se disponen verticalmente a lo largo de lamédula espinal, mediante anastomosis que comunicanniveles diferentes entre sí.
Hay una arteria espinal anterior que se ubica en lafisura media anterior. Esta arteria se origina cranealmen-te a partir de dos arterias espinales anteriores, ramas decada arteria vertebral a nivel del foramen magno. Estasdos arterias espinales anteriores tienen una direccióndescendente y se anastomosan en una sola arteria espi-nal anterior que se sitúa en la fisura media anterior, pordonde se dirige en sentido caudal desde los segmentoscervicales.
Las dos arterias espinales posteriores, se originande cada arteria cerebelosa posteroinferior, y desciendenatravesando el foramen magno para ubicarse a lo largode los surcos dorsolaterales de la médula espinal.
Se encuentran dos o tres arterias segmentarias parala intumescencia cervical provenientes de la arteria ver-tebral que se anastomosan con las espinales anterior yposteriores.
La arteria medular segmentaria anterior mayor[gran arteria radicular anterior de Adamkiewicz] irriga la
Núcleos reticularespontinos
Tractobulborreticuloespinal
Núcleos reticularesbulbares
Médulaoblongada
C8
Tractopontorreticuloespinal
Puente
Fig. 2-66. Vías extrapiramidales. Tractos reticuloespinales.
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Núcleo vestibular medial
Núcleo vestibularinferior
Núcleo vestibularmedial
Núcleo vestibular superior
Núcleo vestibular lateral
Núcleo del nerviofacial
Núcleo espinal delnervio trigémino
Núcleo del nervioabducens
Cuarto ventrículo
Raíz vestibular
Núcleo olivar superior
Lemnisco medial
Pirámide bulbar
Núcleo olivar inferior
Pirámide bulbar
Nervio accesorio
Decusación piramidal
Tracto vestibuloespinal
Terminaciones motorasen los músculos
escaleno y trapecio
Terminaciones motorasen los músculos
intercostales y del dorso
Terminaciones motorasen el músculo cuádriceps
femoral
Terminaciones motorasen el músculo gastrocnemio
Pedúnculo cerebelosoinferior
Pedúnculo cerebelosomedio
Corte a nivel del surcobulbopontino
Lemnisco medial
Médula oblongada
Médula oblongada
Fascículo longitudinalmedial
Neurona del astaanterior
C3
Raíz anteriordel nervio espinal
T4
L3
S2
Pedúnculo cerebelosoinferior
Columna anterior
Fig. 2-67. Vías extrapiramidales. Tracto vestibuloespinal.
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intumescencia lumbosacra y su origen es unilateral, conmayor probabilidad del lado izquierdo. Frecuentementees rama de una de las últimas arterias intercostales pos-teriores o de las primeras arterias lumbares. Una vez queesta arteria ingresa en el conducto vertebral a través delforamen intervertebral correspondiente al nivel de su ori-gen, asciende y describe un arco de concavidad inferiorpara dirigirse a la intumescencia lumbosacra y el conomedular con dirección caudal, anastomosándose con lasarterias espinales de la región.
En la región torácica, el aporte arterial a partir de lasramas espinales de las intercostales posteriores es redu-cido y proviene generalmente de los niveles medios deltórax (sexta intercostal posterior).
En algunos segmentos de la médula espinal puedepresentarse una anastomosis que rodea a la médula for-mando un círculo arterial que reúne a la arteria espinalanterior con las dos arterias espinales posteriores. Estecírculo arterial (vasocorona arterial) existe con baja fre-cuencia.
Las arterias espinal anterior y las espinales posterio-res no se encuentran extendidas en el sentido verticalcon el mismo calibre a lo largo de toda la médula. Losrefuerzos que reciben de las ramas radiculares en cadasegmento, como se describe esquemáticamente, sonvariables. Esta disposición arterial existe principalmente anivel de las intumescencias cervical y lumbosacra, queestán bien vascularizadas, pero desaparece a nivel de lamédula espinal torácica.
Desde las arterias espinales, que están envueltaspor la piamadre, emergen ramas superficiales y profun-das. A partir de la arteria espinal anterior se origina unaarteria del surco que se profundiza por la fisura mediaanterior y se distribuye por el sector medial de las astasanteriores y las regiones profundas de la médula espinal.Desde cada arteria espinal posterior se originan lasramas para la irrigación del cordón posterior y del astaposterior. Estas ramas son terminales (fig. 2-69).
Infartos medularesDebido a que no hay una anastomosis horizontal y ver-
tical continua y constante entre las arterias espinales, lavascularización arterial de la médula espinal es precaria ysusceptible de ser interrumpida por una ligadura o por laobstrucción de una sola arteria radicular o medular seg-mentaria.
La obstrucción de la arteria medular segmentariaanterior mayor produce la lesión irreversible de lamédula espinal del nivel lumbosacro. Esta lesión provocala paraplejía por infarto medular de estos segmentos. Sepuede producir por un aneurisma de aorta o como resul-tado de su tratamiento quirúrgico, debido a la obstruc-ción de esta importante arteria medular segmentaria.
Venas
Las venas de la médula espinal son más numerosas ytambién más inconstantes en su disposición que las arterias.Se describen una vena espinal anterior y una vena espinalposterior que se ubican longitudinalmente en los surcos
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A. basilar
A. espinalposterior
A. vertebral
A. espinalanterior
A. intercostalposterior
V. cavasuperior
V. cavainferior
V. ácigos
A. sacralateral
A. medularsegmentaria
anterior mayor
V. ilíacacomún
V. lumbarascendente
V. hemiácigos
V. vertebral
V. cervicalprofunda
A. subclavia
Fig. 2-68. Vista anterior de la médula espinal con su irriga-ción arterial y venosa. Se representan su origen y drenajecorrespondientes a los distintos niveles medulares.
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medianos. También hay venas que se ubican en la salida delas raíces de los nervios espinales. Están unidas entre sí poranastomosis transversales y verticales (fig. 2-69).
Estas venas espinales drenan en las venas radiculares,que acompañan a las raíces de los nervios espinales. Lasvenas radiculares, a su vez, desembocan en las venasespinales. Éstas son tributarias de los plexos venosos ver-tebrales internos, situados en el espacio epidural y exten-didos entre el foramen magno y el cóccix. Estos plexos,uno anterior y otro posterior, están reunidos por anasto-mosis anulares alrededor del espacio epidural. Los plexosvenosos vertebrales internos se comunican hacia afueradel conducto vertebral mediante las venas intervertebra-les, que atraviesan el foramen del mismo nombre (fig. 2-70). Drenan en los plexos venosos vertebrales externosanterior y posterior (venas lumbares, ácigos, venas cervi-cales profundas y vertebrales). Estos plexos intraverte-brales, establecen una vía de derivación eficaz entre losdos sistemas cava superior e inferior.
Meninges espinales
Las meninges espinales son: la duramadre, la aracnoi-des y la piamadre espinales. Se continúan en su extre-mo superior con las meninges craneales.Las meninges espinales separan la médula y las raícesespinales de las paredes del conducto vertebral. A suvez, se encuentran separadas del periostio que recubreinternamente los límites del conducto vertebral, median-te el espacio epidural (fig. 2-71).
La paquimeninge es la meninge más externa, másgruesa y de mayor consistencia: la duramadre. La lepto-meninge está constituida por las dos hojas más inter-nas, más finas y más blandas de las meninges: la arac-noides y la piamadre.
Duramadre espinal
La duramadre espinal forma un cilindro huecoconstituido por una pared fibrosa, gruesa y poco exten-sible. Este cilindro se extiende desde el foramen magnohasta la segunda vértebra sacra. Lateralmente la dura-madre se extiende hasta el origen de cada nervio espinal,prolongándose a través del foramen intervertebral. Susuperficie externa está en relación directa con el espacioepidural. Su superficie interna está unida a la aracnoides.
En su extremo superior se continúa con la duramadrecraneana, a este nivel, la superficie externa, se adhiere alperiostio del foramen magno.
En el extremo inferior se encuentra el fondo desaco dural, que llega hasta el nivel de la segunda vér-tebra sacra, donde la duramadre reduce su diámetro yse continúa acompañando al filum terminal. La por-ción dural del filum terminal se extiende desde lasegunda vértebra sacra hasta la segunda vértebra coc-cígea. Esta porción forma una estructura delgada quereviste a la prolongación caudal de la médula espinal,recubriéndola.
Aracnoides
La aracnoides espinal es la capa meníngea inter-puesta entre la duramadre y la piamadre. Está formadapor una lámina externa adherida a la cara profunda dela duramadre y una porción interna con algunas trabé-culas aracnoideas que atraviesan el espacio subaracnoi-deo y se unen a la piamadre (fig. 2-72).
El líquido cefalorraquídeo circula libremente por esteespacio subaracnoideo que rodea a la médula y a las raí-ces espinales a lo largo del conducto vertebral.
Piamadre
La piamadre espinal es la membrana meníngeainterna que envuelve a los vasos y que se adhiere íntima-mente a la superficie de la médula espinal, ingresandoen la fisura media anterior. La piamadre se profundiza enlos surcos posteriores, prolongándose para formar eltabique cervical intermedio, entre los fascículos grácil ycuneiforme (a nivel cervical) y el tabique medio posterior,entre los cordones posteriores (a nivel torácico).
La piamadre se prolonga envolviendo a las raíces delos nervios espinales y acompaña a los vasos cuandoingresan en la médula.
Alrededor de la piamadre se encuentra el espaciosubaracnoideo. A través de este espacio la médula espi-nal está unida a la duramadre por delgadas láminas detejido conectivo dependencias de la piamadre. Hacia loslados de la médula se encuentran los ligamentos denta-
V. espinal posterior
V. espinal
A. espinal posterior derecha
Vasocorona
R. espinal de laa. intercostal post.
Espaciosubaracnoideo
R. meníngeo Plexo venosovertebral interno
anterior
Duramadre
V. espinal ant.
A. medularsegmentaria
A. espinalanterior
R. del surco
Fig. 2-69. Vista anterolateral de la médula espinal con suirrigación arterial y venosa.
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dos, orientados en un plano coronal, de forma triangu-lar con vértice lateral. El extremo medial del ligamentodentado se continúa con la piamadre, el extremo lateralse fija en la cara interna del saco dural entre los foráme-nes intervertebrales.
La piamadre se continúa caudalmente envolviendoíntimamente al cono medular y a su prolongación, elfilum terminal, formando la porción pial de éste hasta elnivel de la segunda vértebra sacra, donde termina la cis-terna lumbar.
Espacio subaracnoideo
El espacio subaracnoideo (espacio leptomeníngeo)está delimitado entre la porción más superficial de laaracnoides y la parte más superficial de la piamadre.Contiene líquido cefalorraquídeo y haces de tejidoconectivo de la aracnoides (trabéculas aracnoideas) (fig.2-71).
La cisterna lumbar es el segmento dilatado inferiordel espacio subaracnoideo, dentro del fondo de sacodural. En su interior se encuentran la cola de caballo y el
filum terminal. La cisterna lumbar se extiende entre lasegunda vértebra lumbar y la segunda vértebra sacra.
Punción lumbarLa punción lumbar es un examen complementario
que permite extraer una muestra de líquido cefalorraquí-deo proveniente de la cisterna lumbar (fig. 2-73). Estapunción se realiza con una aguja fina y larga introducidaen la línea media de la región lumbar, en dirección haciael conducto vertebral, entre dos apófisis espinosas o unpoco más lateralmente, entre dos láminas vertebrales.Para ampliar los espacios entre estos accidentes óseos, elpaciente es colocado con la columna lumbar flexionadalo más posible, sentado o en decúbito lateral. La puntade la aguja atraviesa el ligamento amarillo, luego elespacio epidural y por último la duramadre (con la arac-noides adherida a su cara profunda). Este último planoofrece una pequeña resistencia al ser perforado y luegola aguja ingresa al espacio subaracnoideo. El nivel enel cual se realiza esta punción se ubica entre la cuarta yla quinta vértebras lumbares o entre la tercera y la cuar-ta. El plano supracrestal indica la altura a la cual se
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V. basivertebral
V. intervertebral
V. intercostalposterior
R. anterior deln. espinal
V. hemiácigos
Plexo venoso vertebralexterno anterior
R. posterior deln. espinal
Duramadre
Plexo venoso vertebralinterno posterior
Plexo venoso vertebralinterno anterior
Fig. 2-70. Vista posterolateral de una porción de la columna torácica con la médula espinal rodeada de las meninges y el espa-cio subaracnoideo. Se retiró el tejido adiposo del espacio epidural y se ven los plexos venosos vertebrales internos.
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encuentra la apófisis espinosa de la cuarta vértebralumbar.
En el interior de la cisterna lumbar no hay médulaespinal y la punta de la aguja se ubica entre las raícesde los nervios espinales. En esta ubicación se puedeaspirar el líquido cefalorraquídeo y de esta maneraextraer una muestra para su análisis bacteriológico,químico y biológico y también controlar su aspecto ycolor. El aspecto normal de este líquido es transparen-te e incoloro, como cristal de roca. También se puedecontrolar la presión que presenta el líquido dentro delespacio subaracnoideo.
A través de esta punción también se pueden introdu-cir medios de contraste y medicación en el espacioocupado por el líquido cefalorraquídeo. También sepuede inyectar un anestésico local para bloquear laconducción de las raíces lumbares y sacras, lograndouna anestesia de la pelvis y los miembros inferiores. Eneste último caso debe emplearse un anestésico másdenso que el líquido cefalorraquídeo y mantener alpaciente en posición erecta para que el fármaco no sedesplace hacia la médula oblongada.
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Lig. dentado
Ganglio espinal
Tronco simpatico
Plexo venososvertebral interno
Periostio
Lig. amarillo Espacio epidural
Duramadre
A. espinal anterior
Aracnoides
A. medularsegmentaria
Espacio subaracnoideo
Lig. longitudinalanterior
Fig. 2-71. Vista anterolateral de la médula espinal con su envoltura meníngea.
Ganglio espinal
N. espinalA. vertebral
DuramadreRaíz posterior
Raíz anterior
Aracnoides
Espaciosubaracnoideo
Espacio epidural
V. vertebralesPlexo venoso vertebral
interno anterior
Plexo venoso vertebralinterno posterior
Fig. 2-72. Vista superior de la cuarta vértebra cervical con lamédula espinal rodeada de las meninges y el espacio sub-aracnoideo.
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La punción lumbar no debe realizarse si el paciente pre-senta aumento de la presión intracraneal.
Anestesia epiduralLa anestesia epidural se logra mediante la colocación
de un anestésico local en el espacio epidural, por ejemploa la altura del nivel entre la tercera y cuarta vértebras lum-
bares. La aguja, luego de atravesar la piel, la fascia toraco-lumbar, el músculo erector de la columna, los ligamentossupraespinoso e interespinoso (o el ligamento amarillo si lapunción es más lateral), llega al espacio epidural (periduralo extradural). Se inyecta el anestésico en el tejido adiposoque rellena este espacio y desde allí difunde al espacio sub-aracnoideo, bloqueando la conducción de las raíces nervio-sas que se encuentran en esta región.
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Espaciosubaracnoideo
M. psoas mayor
M. cuadrado lumbar
M. erector de lacolumna
Ligamentosupraespinoso
Fasciatoracolumbar,lámina posterior
Espacioepidural
Ligamentointerespinoso
Ligamentoamarillo
Apófisis espinosade L4
Duramadre
Fig. 2-73. Punción lumbar.
Resolución del caso clínico
Al mes de la primera consulta, H. D., sin presen-tar una marcada mejoría, consulta nuevamentey el médico, luego de examinarlo, le propone untratamiento quirúrgico. Este procedimiento con-siste en extraer el disco intervertebral afectado.Existen varias técnicas, las más modernasremueven el núcleo pulposo con incisiones míni-mas. Esto disminuye los riesgos, reduce el tiem-po de internación y agiliza la recuperación pos-toperatoria.El médico le sugiere la discectomía percutánea
endoscópica con termoplastia láser, que consis-te en realizar una mínima incisión de 1 cm en laregión posterolateral de la columna vertebral,previa anestesia local. A través de esa aberturase introduce el endoscopio con el que se remue-ve el núcleo pulposo. Durante el procedimientose obtienen imágenes radioscópicas que permi-ten guiar las maniobras. Al paciente se le realizaesta cirugía, con excelente respuesta. El mismodía de la intervención, el paciente se retira a sucasa y al mes retoma sus actividades habituales.
Autoevaluación
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