Dr Julio O. Bono Jefe Unidad Coronaria
Sanatorio Allende Córdoba
Racionalidad para una Estrategia Invasiva Precoz
Una Estrategia Invasiva Precoz (EIP) en las primeras 24hs nos permite estratificar los pacientes:
Identificar aquellos sin lesiones coronarias 10-20% (lisis del cóagulo, espasmo o enfermedad microvascular.
Individualizar aquéllos con LMV o LT (20%)
La ATC de la lesión culposa disminuye el riesgo de la hospitalización y necesidad de múltiples drogas antiisquémicas comparado con la EI Conservadora.
La disponibilidad de los Inh. GP IIb/IIIa disminuyen los riesgos de la ATC en la EIP.
Racionalidad para una Estrategia Invasiva Update de las Guidelines AHA/ACC 2013
14,1% 17,9%
Nomogram for Risk Score for CV Death or MI at 5 years.
Cox Regression
44,1%
33%
21,1%
HR:95% CI; 0,68(0,53-0,86)
17,3%
HR:95% CI; 0,81(0,66-1,01)
10,2%
8,2%
High
Intermedio
Low HR:95% CI; 0,80(0,63-1,02)
TIMING de la Estrategia Invasiva Precoz?
Manejo y Tratamiento del SCASEST
SCASEST
ASA; Ticagrelor, Prasugrel o Clopidogrel;
HBPM o HNF o Fondaparinux; NTG, BB
Estratificar el Riesgo
Riesgo Intermedio o Alto
Bajo
Riesgo
CCG
Test de
Stress Revascularización
Tratamiento Médico
Muy
Alto
Riesgo Centros A
derivar
Centros A o B
derivar
Centros A
Centros A
Pacientes de Muy Alto Riesgo
INESTABILIDAD HEMODINAMICA
INESTABILIDAD ISQUEMICA
INESTABILIDAD ELECTRICA
CCG e Intervención de URGENCIA
410ptes con depresión del ST o aumento de troponina estudiados dentro de las 6hs (2,4hs media) o después de 3-5días (media 86hs) de tratamiento antitrombótico.
Endpoint Primario Muerte o Infarto de Miocardio 30d: 11,6% EIT vs 5,9% EIP (p=0,04)
Todos recibieron Aspirina, CLopidogrel, HNF y Tirofiban
Neumann FJ y col. JAMA 2003
Objetivos: Determinar si los antitrombóticos prolongados previo al CCG mejora la evolución en los SCASET comparado con la EI Precoz.
ISAR-COOL (Intracoronary Stenting with Antithrombotic Regimen Cooling-Off)
Neumann FJ y col. JAMA 2003
11,6%
5,9%
ISAR-COOL (Intracoronary Stenting with Antithrombotic Regimen Cooling-Off)
Neumann FJ y col. JAMA 2003
5,4%
5,3%
Pre CCG: 0,5 vs 5,3%
ISAR-COOL trial (Intracoronary Stenting
with Antithrombotic Regimen Cooling-Off)
410p entre 2000-2001 randomizados a CCG dentro de las 6hs de presentación (2,4hs media) EI Precoz o después de 3-5días (media 86hs) EI Tardía.
30d. sgto. Endpoint Muerte o IM grande: 11,6% EIT vs 5,9% EIP (p=0,04)
Diferencias entre ambas Estrategias SOLO en el período previo a la CCG.
Limitaciones: número escaso de ptes. y período prolongado de espera
Neumann FJ y col. JAMA 2003;290:1593-1599
OUTCOME PRIMARIO:
Muerte, IM o Stroke
OUTCOME SECUNDARIO:
Muerte, IM o Isquemia Refractaria
Metha S y col. NEJM 2009:360:2165
media 14hs
media 50hs
media 14hs
media 50hs
ASA, Clopidogrel, Heparina, Fondaparinux e Inh. GP IIb/III en el 23%.
Metha S y col. NEJM 2009:360:2165
End point 2º: Muerte, IM o Isquemia Refractaria : con la EIP: 12,9% vs 9,5% (RR 0,72;95% IC 0,58-0,89) (p=0,003)
Incidencia de Angina Refractaria: (3,3% vs 1% entre la EIP y EIT, (p<0,001). La Isquemia Refractaria estuvo asociada con 4 veces más riesgo de IM subsiguiente.
TIMACS trial (Timing of Intervention in ACS)
Neumann FR y col. JAMA 2003:290:1593
Metha S y col. NEJM 2009:360:2165
Metha S y col. NEJM 2009:360:2165
13,9%
21%
7,6%
6,7%
Incidencia de End Point 1º Isquémico
de acuerdo al Score Riesgo GRACE:
(HR: 0,65; 95% CI: 0,48-0,89; p=0,006)
(HR: 1,12; 95% CI: 0,81-1,56; p=0,48)
(>140)
(<140)
Conclusiones:
La estrategia invasiva precoz fue superior en los pacientes con SCASST
NO se obtuvo reducción significativa del Endpoint primario en toda la población.
La Isquemia Refractaria como los riesgos de Muerte, Infarto y Stroke fueron disminuidos con una Estrategia Invasiva Precoz en los pacientes de Alto Riesgo GRACE (>140).
TIMACS trial (Timing of intervention in ACS)
Metha S y col. NEJM 2009:360:2165
JAMA 2009;302(9)947-954
ABOARD trial (Angioplasty to Blunt the rise of troponin in ACS)
Montalescot G y col. JAMA 2009;302(9)947-954
Endpoint 1º: Troponina I: EII vs EIP 2,1ng/ml (0,3-7,1ng/ml) vs 1,7ng/ml (0,3-7,2ng/ml) (P=0,70)
Endpoint 2º: Muerte, IM o Revasc. Urgente 13,7% (CI 95%; 8,6%-18,8%) vs 10,2% (CI 95%; 5,7%-14,6%) (P=0,31)
Sangrados Mayores no difieren entre las 2 estrategias.
ASA, clopidogrel con dosis de carga 300mg o más y
abciximab durante la ATC y anticoagulantes de elección
ABOARD trial (Angioplasty to Blunt the rise of troponin in ACS)
Montalescot G y col. JAMA 2009;302(9)947-954
Conclusión: Los IM, definidos por pico de troponina, la Estrategia Intervencionista Inmediata no difieren de la Estrategia Intervencionista Diferida (21hs) para el próximo día hábil.
“Estos tres trabajos, tomados juntos con estudios anteriores, proporcionan el soporte para una estrategia invasiva precoz con angiografía e intervención para reducir complicaciones isquémicas en pacientes quienes son seleccionados para este manejo, particularmente para los pacientes de Alto Riesgo”
AI/NSTEMI Guidelines: 2012 Update Racionalidad Estrategia Invasiva Precoz Anderson y col. JACC 2013;61:179-347
Up to Date: Estrategias…
Graduación de Riesgo: Troponinas elevadas en FRISC (16), TACTICS-
TIMI-18 (20,25)
Infradesnivel del ST en FRISC, TACTICS-TIMI 18 y TIMI IIIB; nº y grado de depresión del ST en FRISC
Edad >65años en TIMI III
MUJERES en TACTICS-TIMI 18, TROPONINAS, PCR o BNP en TACTICS TIMI 18
Estrategia Invasiva en Diabéticos. Donoghue
y col. JACC 2012
AI/NSTEMI Guidelines: 2012 Update Recomendaciones Estrategia Invasiva Anderson y col. JACC 2013;61:179-347
Clase I, Se recomienda una EIP en ptes. con AI/SCASST que tienen Angina Refractaria, Inestabilidad Hemodinámica y/o Eléctrica sin comorbilidades o contraindicaciones. Evidencia B. Se recomienda en ptes inicialmente estabilizados con elevado riesgo para eventos clínicos. Evidencia A.
AI/NSTEMI Guidelines: 2012 Update Recomendaciones Estrategia Invasiva Anderson y col. JACC 2013;61:179-347
Clase III, evidencia C. NO se recomienda una EIP en: - pacientes con extensas comorbilidades - pacientes con Dolor Precordial con baja probabilidad de SCA - aquéllos que no consentirán revascularizarse si es necesario.
Manejo y Tratamiento del SCASEST
SCASEST
ASA; Ticagrelor, Prasugrel o Clopidogrel;
HBPM o HNF o Fondaparinux; NTG, BB
Estratificar el Riesgo
Riesgo Intermedio o Alto
Bajo
Riesgo
CCG
Test de
Stress Revascularización
Tratamiento Médico
Muy
Alto
Riesgo Centros A
derivar
Centros A o B
derivar
Centros A
Centros A
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