Dr. Rolando Martínez López
Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso
2009
TUMOR DE PANCREAS.Diagnóstico y tratamiento
Tumores de Páncreas.
Adenocarcinoma ductal: 80-90 % de tumores exocrinos
Clave del diagnóstico: técnicas de imagenología
90 % son irresecables al momento del diagnóstico
Resecciones pancreáticas no tienen impacto en la supervivencia
Tumores de Páncreas. Diagnóstico
C. Clínico
CABEZA CUERPO COLA
ICTERO DOLOR TUMOR
astenia, anorexia, pérdida de peso, tnos dispépticos, SMA, DM, depresión
Tumores de Páncreas. Diagnóstico x imágenes
US conv. / doppler
TAC dinámica convencional o helicoidal
CPRE (Aspirado / Cepillado ductal / tto paliativo)
CPRM
Colangiografía percutánea transhepática
Tomografía por emisión de positrones
Ecoendoscopia (Biopsia aspirativa)
Indicaciones de CPRE ante sospecha de CP.
Normalidad de US y TAC con índice de sospecha alto de CP
Hallazgos equívocos, inespecíficos o dudosos por US o TAC
Dilatación aislada por US o TAC del CPP, VBP o ambas
Ictero obstructivo por T. irresecable, para colocar prótesis
Hallazgos radiológicos (CPRE)
Técnicas imagenológicas
Técnicas imagenológicas
Técnicas imagenológicas
Tumores de Páncreas. Diagnóstico biológico
Enzimas: Amilasa, lipasa, elastasa, tripsina, PK-K
Hormonas: Insulina, gastrina, glucagón
Oncogenes: K-ras
Genes supresores de tumor: p53
Proteinas oncofetales: CEA, AFP
Antígenos asociados a tumor: CA 19.9, CA 50, CA 125, CA 72-4,
CA 195, CA 242, Span-1, DU-PAN2
Lecitinas BPA y VVA
Otros Ac. monoclonales: Antimucina (CMA 17/WGA)
Antimurinos (HAMA)
Laparoscopia
Arteriografía
BAAF guiada por US
Tumores de Páncreas. Otros métodos diagnósticos
Estadificación.
1.- TAC no evidencia lesión pancreática … RM para precisar T.
2.- TAC y Eco compatible con T. resecable … No precisa histología.
3.- TAC con T. irresecable o meta … Precisa histología para tto paliat.
4.- Si dificultad en vaciamiento gástrico …Endoscopia o Rx EED.
Tumores de Páncreas. Consideraciones
1. Ninguno de los procedimientos es infalible en el diagnóstico y estadificación. En general no detectan cáncer precoz.
2. Para el diagnóstico, estas técnicas son complementarias, no existe standard de oro.
3. En la práctica la utilización de US y/o TAC + CPRE, tienen sensibilidad y especificidad superiores al 90 %.
4. No hay razón para que el paciente llegue a la cirugía o al diagnóstico de irresecabilidad tras muchas pruebas diagnósticas. Esto aporta mayor costo asistencial así como aumenta el riesgo y molestias al paciente.
Tratamiento del CP.
Quirúrgico Endoscópico
Quimioterapia
Combinado
Radioterapia
Cirugía curativa
Pancreatoduodenectomía clásica (Whipple)
• Tumores de cabeza pancreática
• Solo 15-20% de candidatos
• Morbilidad: 18-54% Mortalidad: < 5%
• Supervivencia media: 18-20 meses
• Supervivencia a 5 años: 10-25%
Resecabilidad: Ausencia de metástasis hepática o peritoneal
Adenopatias incluidas en pieza operatoria
No afectación de grandes estructura vasculares
Pancreatectomía distal
• Tumores de cuerpo y cola
• Resecable 10%
• Supervivencia media: 7-13 meses
• Supervivencia a 5 años: 10%
Laparoscópica:
• Pancreatectomía parcial
Tratamiento quirúrgico del CP.Complicaciones
• Fístula pancreática o biliar (10-20%)
• Sepsis (5-20%)
• Abscesos intra-abdominales
• Hemorragia de vena porta o arteria mesentérica (10%)
• Sangrado en sitio de anastomosis
• Dehiscencia de suturas
• Trastornos de evacuación gástrica (9%)
• Otras
Tratamiento paliativo.
COLESTASIS
DOLOR
VOMITOS
ISUF. EXOCRINA
DEPRESION
CPRE / Percutánea
Colecisto-yeyunostomia
Hepático-yeyunostomia
Gastro-yeyunostomia
Esplanicectomía toracoscópica
Bloqueo plexo celíaco intraop/ percut/ Eco.
Opiáceos (Morfina de liberación prolongada)
Procinéticos
Cirugía / prótesis si obstrucción duodenal
Enzimas pancreáticas
25000-40000 UI Lipasa x c/ comida
Secundario a mal manejo del dolor.
Antidepresivo
Objetivos de la terapia endoscópica
Disminuir la colestasis mediante el drenaje de la vía biliar
Bypass
Tratamiento endoscópico
Esfinterotomía
Colocación de prótesis en VBP - CPP• Plásticas renovables
• Autoexpandibles
Ampulectomía
Tratamiento endoscópico.Complicaciones
Sangrado
Pancreatitis
Colecistitis
Colangitis
Perforación
Obstrucción o migración de la prótesis
Tratamiento radio-quimio del CP.
Radioterapia Quimioterapia
Resultados en control del dolor
Útil en 33 – 75 %
Respuestas parciales 4-14%
No tiene impacto en la sobrevida
Mejora estado gral y calidad de vida
Gemcitabina: beneficio clínico y en sobrevida, baja toxicidad
5 FU, Cisplatino, Irinotecan, Adriamicina
Mitomicina C, Docetaxel, Epirubicina
Se utilizan en protocolos de investigación
Sospecha Clínica de Cáncer de Páncreas
Ultrasonido Abdominal
CPRMTC Helicoidal con contraste
CPRE
Confirmación de Masa Pancreática
Sin Metástasis, ascitisni invasión vascular
Metástasis, ascitis o invasión vascular
PAAF Ecoendoscopia
Positivo Negativo
QuimioterapiaRadioterapia
Irresecable Resecable
Cirugía Conv. o Laparosc.
MetástasisInvasión vascular
Si No
By-passquirúrgico
Resección quirúrgica
Conducta a seguir en el Cáncer del Páncreas
Direcciones futuras en manejo, control y tratamiento del CP.
Procurar diagnóstico precoz: Avances en biología molecular
Nuevas tecnologías beneficiarán diagnóstico y estadificación
Actuales estudios evalúan combinaciones de alternativas:
• Inmunoterapia
• Quimioterapia
• Terapia génica
• Terapia antiangiogénica
Pueden demostrar efectos sinérgicos en el tto oncológico futuro
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