Paula Dios Díez
M. Interna. CAULE 10. Diciembre 2012
La planchadora. Pablo Picasso. 1904
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N Engl J Med 2012;367:1587-95
Introducción: La ablación por radiofrecuencia se ha demostrado eficaz Peores resultados al establecerse la arritmia por
Cambios estructurales irreversibles: fibrosis auricular
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Objetivo:
vs Antiarrítmicos IC, III
1º: Carga total de FA 2º: Tiempo libre de enfermedad 2º: Tiempo libre sin síntomas
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Material y Métodos: 294 pacientes randomizados 1. Exclusión: Previamente tratados, secundarismo, CI para ACO/
Antiarríticos, AI > 50mm 2. Seguimiento a los 3, 6, 12, 18, 24 meses con Holter 7 días. 3. Análisis por intención de tratar
146 ablación
148 Antiarrítmicos III/IC
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Resultados: Edad media 55-10años Ablación: 1.6-0.7 procedimientos 13% Antiarrítimicos Drogas. 1.26 fármacos(IC) 36% ablación Mayores complicaciones graves en pacientes con ablación Mortalidad: No diferencias
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Resultados:
A los 3,6,12 y 18 meses no diferencias (p= 0.1)
A los 24 meses < incidencia con ablación (p<0.007)
A los 24 meses más pacientes sin recidiva/sintomáticos
(p = 0.01)
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Conclusiones: No diferencias significativas tras 2 años de seguimiento Limitaciones: 1. Holter 7 días 2. Técnica de ablación no empleada actualmente 3. No extrapolar resultados
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N Engl J Med 2012: 367;10
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N Engl J Med 2012;367:1979-87
Introducción: Tras primer episodio de TEV, mayor recurrencia sin ACO Los ACO:
1. Disminuyen recurrencia
2. No disminuyen mortalidad
3. Aumentan sangrados
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N Engl J Med 2012;366:1959-67.
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OBJETIVO PRIMARIO: RECURRENCIA
Objetivos secundarios:
- Eventos vasculares mayores
- Beneficio clínico neto
El riesgo de trombosis arterial está aumentado en estos pacientes
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Material y métodos:
Ensayo doble ciego randomizado
822 pacientes tras completar ACO (6s-24m)
Primer episodio de ETEV sin etiología filiada
Ecografía previa randomización
AAS 100 mg durante 2 años mínimo
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Edad media de 54 a
54% varones
2% cáncer activo
Resultados:
Media de tratamiento: 27.2 meses
Media de seguimiento 37.2 meses
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Resultados:
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ETVE IAM ACV Mortalidad CV
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Conclusión: Beneficios en prevención de ETVE y eventos CV Limitaciones: - Alta tasa de abandono/ cambio de tratamiento - Diseñado para 3000 pacientes - No despistaje de secundarismos
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N Engl J Med 2012; 367;12
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N Engl J Med 2012;367:1108-18
¿ La hipoglucemia está relacionada con la mortalidad en pacientes críticos? NICE-SUGAR y varios estudios observacionales relacionan la hipoglucemia y el aumento de mortalidad
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Métodos: 6026 pacientes de UCIs aleatorizados a control OBJETIVO PRIMARIO: Mortalidad a los 90 días OBJETIVO ACTUAL: Relación hipoglucemias y mortalidad
a. Moderada (41-70 mg/dL) b. Severa (< 40mg/dL)
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estricto
convencional
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Control Hipoglucemia moderada
Días de hipoglucemia
Hipoglucemia severa
Días de hipoglucemia
Convencional 477 (15.8%) 1 15 (0.5%) 1
Estricto 2237 (74.2%) 4 208 (6.9%) 4
Total 2714 (45%) 223 (3.7%)
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Resultados:
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Hipoglucemia y curso clínico:
- Estancias mayores
- Más unidades de insulina
- Uso de nutrición parenteral
- Mayores ajustes de glucemia
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La relación entre hipoglucemia y mortalidad no está influenciada por el control estricto o convencional
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La diabetes no se relaciona con la mortalidad por hipoglucemia
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Mayor asociación entre hipoglucemia y mortalidad en pacientes post-quirurgicos
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Aumento de mortalidad en pacientes con hipoglucemias durante más de 1 día
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Mayor mortalidad en pacientes con hipoglucemia, sin tratamiento previo con insulina
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Discusión: 1. Factores de riesgo similares a estudios previos 2. Mayor incidencia de hipoglucemia con control estricto, pero
no diferencias de mortalidad 3. El diseño del estudio no puede probar causalidad
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Limitaciones: Determinación intermitente de glucemia, con tiras No determinación de hipoglucemias tras alta de UCI
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Relación causal posible
Disfunción autonómica
Alteración en la composición plasma
Activación de leucocitos
Vasoconstricción
Mediadores de inflamación
Prolongación intervalo QT
Hipoglucemia, ¿marcador de
severidad?
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Introducción:
15-30% de PAAF indeterminada en nódulos tiroideos La citología indeterminada es remitida a cirugía La mayoría de los nódulos intervenidos son benignos
N Engl J Med 2012;367:705-15
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Entre el 60-70% de las neoplasias tiroideas tienen una mutación conocida Los marcadores empleados hasta ahora tienen sensibilidad y VPN limitado Existen marcadores genéticos útiles en el diagnóstico
N Engl J Med 2012;367:705-15
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Métodos:
Estudio prospectivo multicéntrico doble ciego 3789 pacientes con 577 PAAF indeterminadas Se realiza protocolo habitual, aparte estudio genético Expresión genética de 265 nódulos indeterminados
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49% atypia 31% sospecha neoplasia folicular 21% sospecha malignidad
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Resultados:
85/ 265 nódulos fueron malignos
El test genético identificó 78/85 nódulos malignos Sensibilidad de 92 % Especificidad del 52%
N Engl J Med 2012;367:705-15
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Discusión: Probabilidad post-test de malignidad para atipia/ folicular, similar a PAAF inicial benigna (VPN 95-94%) Probabilidad post-test para malignidad menor 7 falsos negativos, en relación con baja expresión de genes y volumen celular
N Engl J Med 2012;367:705-15
Conclusiones: Considerar un manejo más conservador en función de los
resultados de los análisis genéticos
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N Engl J Med 2012; 367;9
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Picture of the week. BMJ. 10 November 2012 Vol 345
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Picture of the week. BMJ. 8 December 2012 Vol 345
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