Dra LAURA E MORENO LUNAHepatología
Medicina Interna
HEPATITIS AUTOINMUNE
DEFINICIÓNLa HEPATITIS AUTOINMUNE es el
reflejo de una compleja interacción entre:
1) Autoantígenos2) Predisposición Genética3) Redes inmunoreguladoras
HALLAZGOS GENERALESHepatitis de interfaseInfiltración de células plasmáticas
portalesHipergamaglobulinemiaAutoanticuerpos
INCIDENCIAIncidencia en México ?
4ª ó 5ª causa de cirrosis a) Alcoholb) Infección Crónica por Hepatitis Cc) NASHd) Infección por Virus de Hepatitis Be) Hepatitis Autoinmune
Norte de Europa:Incidencia anual 1.9 por 100,000 habPrevalencia 16.9 por 100,000 hab
2.6% de los trasplantes en Europa5.9% de los trasplantes en EUA
INCIDENCIA
INCIDENCIA
Mujeres 3.6: 1 Hombres
Todas las razas
Todas las edades
FISIOPATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍAProceso inflamatorio que
afecta principalmente hepatocitos que se auto perpetúa por una reacción inmune contra las proteínas de la membrana de células hepáticas normales o antígenos de la membrana
FISIOPATOLOGÍA
¿ EN QUIENES SOSPECHAR HAI?EN CUALQUIER PACIENTE CON
ELEVACIÓN DE AMINOTRANSFERASAS
Asintomática Astenia y adinamiaNáuseasDolor abdominal Dolores articulares
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Presentación con cirrosis:
IctericiaColuria Ascitis Encefalopatía Hemorragia variceal
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Presentación como Hepatitis Aguda Fulminante:
Ictericia importante Tiempos de protrombina prolongado Encefalopatía
SIGNOS Y SÍNTOMAS
SIGNOS Y SÍNTOMAS
El diagnóstico temprano es complicado
Por el cuadro clínico heterogéneo
No hay un estudio único que diagnostique Hepatitis Autoinmune
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICOAutoanticuerpos:
a) Antinucleares (ANA)
b) Antimúsculo liso (SMA)
c) Antimitocondriales (AMA)
d) Anti Hígado-Riñón Microsomales (LKM)
(positivos en VHC)
e) Anti soluble liver/liver-pancreas (SLA/LP)
GamaglobulinasInmunoglobulina AInmunoglobulina GInmunoglobulina M
Ausencia de Hepatitis Viral (B ó C)
Histología Hepática
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS SIMPLIFICADOS PARA DIAGNÓSTICO DE HEPATITIS AUTOINMUNE
Variable Valor de Corte Puntos
ANA o SMA ≥ 1: 40 1
ANA o SMA ≥ 1: 80
ó LKM ≥ 1: 40 2*
ó SLA positivo
IgG > Límite normal 1
> 1.10 veces por arriba del límite normal
2
Histología Hepática (evidencia de hepatitis es una condición necesaria)
Compatible con HAITípica de HAI
12
Ausencia de Hepatitis Viral SI 2
≥ 6 probable HAI
≥ 7 definitiva HAI
DIAGNOSTICOBIOPSIA HEPÁTICAA) Esencial para hacer el diagnósticoB) Descartar otras causas de hepatopatíaC) Importante para evaluar la severidad
de la enfermedad para determinar la necesidad de tratamiento
D) Otras variantes mixtas de HAIE) Cirrosis?
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICOAnticuerpos alternativos:
a) Anticuerpos contra receptores de asialo glicoproteínas (anti-ASGPR)
b) Anticuerpos antígeno citosol hepático específico
c) Antígeno soluble hepático/páncreas hígado (Anti-SLA/LP)
d) Anticuerpos anti actina
e) Anticuerpos anticitoplasmáticos antineutrófilos perinucleares (p ANCA)
PROBABLE DIAGNÓSTICO CUANDO LOS OTROS SON NEGATIVOS
DIAGNÓSTICONiveles de anticuerpos bajos no excluyen el diagnóstico
Tampoco niveles altos de anticuerpos establecen el diagnóstico sin otros de los hallazgos de soporte
Pacientes seronegativos pueden clasificarse como HEPATITIS CRÓNICA CRIPTOGÉNICA hasta que aparecen los marcadores convencionales
HEPATOLOGY 2000;31:1231-1238.
Existen tres tipos distintos de Hepatitis Autoinmune basados en marcadores inmunoserologicos:
No tienen distintas etiologíasNo tienen diferentes respuestas a tratamientoLa comunidda internacional del grupo de
hepatitis autoinmune no los ha reconocido como entidades clínicas válidas
DIAGNÓSTICO
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
Los niveles de auto anticuerpos reflejan la fuerza de la respuesta inmune y son útiles para complementar otros hallazgos
Los anticuerpos no causan la enfermedad, tampoco sus niveles
No se recomienda monitorizar los niveles
HEPATOLOGY 2000;31:1231-1238
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALEnfermedad de Wilson
Deficiencia de Alfa 1 antitripsina
Hemocromatosis genética
Infecciones (Hepatitis A, B ó C, Epstein Barr, CMV, parovirus B19, adenovirus)
Hepatitis por drogas (minociclina, nitrofurantoína, isoniacida, propiltiouracilo, y alfa metildopa)
DIAGNOSTICO DIFERENCIALComúnmente se puede confundir con:
Enfermedad de Wilson
Hepatitis inducida por drogas
Hepatitis virales crónicas, principalmente Virus de Hepatitis C
Mejora los síntomasMejora los exámenes de laboratorios (AST, ALT,
GGT)Mejora hallazgos histológicosMejora la sobrevida inmediata
TRATAMIENTO
Indicaciones absolutas:
a) AST >10 veces el valor normal
b) AST > 5 veces el valor normal + gamaglobulina ≥ 2 veces el valor normal
c) Necrosis en puente o necrosis multiacinar
Indicaciones relativas
a) Síntomas (fatiga, artralgias, ictericia)
b) AST y Gamaglobulina < valores absolutos
c) Hepatitis de interfase
TRATAMIENTO
TRATAMIENTOPrednisona sola (mg/d)
Prednisona + Azatioprina
Semana 1 60 30 50
Semana 2 40 20 50
Semana 3 30 15 50
Semana 4 30 15 50
Mantenimiento hasta el final
20 10 50
Razones de preferencia
CitopeniaDeficiencia de tiopurina metiltransferasaEmbarazoMalignidadCurso corto (≤6 mo)
PostmenopausiaDiabetesOsteoporosisObesidadAcnéLabilidad emocionalHipertensión
TRATAMIENTOTratamiento con corticosteroides en pacientes
con HAI leve debe individualizarse
Poner en una balanza: síntomas, el comportamiento de la enfermedad y los riesgos potenciales del tratamiento
El juicio clínico es la principal base para el tratamiento
TRATAMIENTOPacientes con más riesgo de complicaciones por
el tratamiento:
1- Pacientes con cirrosis
2- Edad avanzada
3- Post menopáusicas, alto riesgo de osteopenia y fracturas vertebrales
¿ Cómo se ve un Hígado con Hepatitis autoinmune antes del tratamiento?
?
¡Después del tratamiento!
¡Después del tratamiento!
PRONÓSTICO
DIAGNÓSTICO TEMPRANO + TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
ADECUADO=
CONTIENE LA ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD EN CASI TODOS LOS PACIENTES AFECTADOS
PRONÓSTICO
DIVERSAS SERIES HAN REPORTADO:
“EXPECTATIVA DE VIDA NORMAL O CASI NORMAL EN PACIENTES TRATADOS ADECUADAMENTE Y A TIEMPO”
PRONÓSTICO
AST > 10 veces lo normal de forma sostenida ó
AST > 5 veces lo normal +
gamaglobulina > 2 veces el valor normal=
MORTALIDAD TEMPRANA
PRONÓSTICODiagnóstico complicado:
Pocos signos y síntomasPacientes con enfermedad autoinmune
colestática atípicaHallazgos de manifestaciones mixtas Pacientes mayores de edad con pocos
síntomas
PRONÓSTICOEl silencio de los inocentes…
PRONÓSTICOEstudio prospectivo hasta 40% de los pacientes con
enfermedad severa no tratada mueren después de 6 meses del diagnóstico
40% de los sobrevivientes desarrollan cirrosis
54% desarrollan várices esofágicas durante los primeros 2 años de cirrosis
20% de los individuos con várices esofágicas morirán de hemorragias
Am J Gastroenterol 2001;96:3390-3394
.
PRONÓSTICO
Hepatitis crónica no resuelta
Cirrosis Hepática
Carcinoma Hepatocelular
PRONÓSTICO
TRASPLANTE HEPÁTICO
TRASPLANTE HEPÁTICO
TRASPLANTE HEPÁTICOSobrevida de trasplante Hepático por
Hepatitis Autoinmune > 80% a 5 años
La recaída de la enfermedad es leve y manejable en la mayoría de los casos
VIGILANCIA HEPÁTICA…
¿PREGUNTAS?
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