Dra. Marcela Clavellina R1MIDr. Roger Carrillo Mezo NRX
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: MPRSexo: FemeninoEdad: 40 añosFecha: 29/04/10Origen: MichoacánResidencia: D.FEstado civil: CasadaReligión: Católico Tipo de interrogatorio: Indirecto
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Habitación: Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Higiénicos: Adecuados.
Alimentación: Adecuada en calidad y cantidad. Tabaquismo: NegadoEtilismo: NegadoTipo de sangre y RH: DesconoceViajes recientes: Negados Actividad física: SedentarioEsquema de vacunación: Ninguna reciente
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre viva 63 años con HAS. Padre vivo 68 años aparentemente sano.
3 hermanos sanos. 3 hijos sanos.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Alergias: NegadasCirugías: Apendicectomía a los 11 años. OTB hace 15
años. Hemorroidectomía hace 2 años.Médicos: NegadosTraumáticos: NegadosTransfusionales: NegadosMedicamentos: NingunoFracturas: NegadasTransfusiones: Negadas
PADECIMIENTO ACTUAL
• Inicia padecimiento 1 semana previa a su ingreso con la presencia de cefalea frontal tipo punzante, intensidad 9/10, sin irradiaciones ni fenómenos acompañantes, que se exacerba con maniobra de Valsalva y al intentar incorporarse, recibiendo tratamiento sintomático sin mostrar mejoría.
• Al estar durmiendo presenta un episodio de crisis convulsivas con movimientos tónico clónico generalizados, presenciadas por su esposo, con mordedura de lengua y labio. Posteriormente durante el periodo postictal, presenta parestesias en miembros inferiores y sensación de debilidad, no nausea, vómito ni diplopia, motivo por el cual acude a valoración.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Paciente de edad biológica similar a la cronológica, alerta, orientada en 3 esferas:
TA: 116/56 mmHg FC: 82 lpm FR: 20 lpm T°: 36°C
EXPLORACIÓN FÍSICACráneo y cuelloCráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas,
isocóricas y normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas bien hidratadas. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, no IY, se palpa glándula tiroides, sin masas palpables.
Cardiopulmonar • Tórax normolíneo, simétrico, campos pulmonares con
adecuada entrada y salida de aire en ambos hemitórax, sin estertores ni sibilancias, sin integrar síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, no se auscultan soplos. S1 sin alteraciones, S2 con desdoblamiento fisiológico. No S3 ni S4.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Abdomen: • Abdomen blando y depresible, con peristalsis presente
normoactiva en los 4 cuadrantes, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal.
Extremidades Extremidades íntegras, simétricas, sin edema. Pulsos periféricos
homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar inmediato. Con movilidad conservada.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
1. ESTADO DE ALERTA: Conciente Glasgow 15 a su ingreso (O: 4 V: 5 M: 6)
2. FUNCIONES MENTALES: Orientación (8) Registro (3) Atención y cálculo (5) Memoria (3) Lenguaje (9)
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA3. NERVIOS CRANEALES
• I.- No explorado.
• II.- Agudeza visual no valorada. Fondo de ojo normal. Campimetría por confrontación normal.
• III, IV, VI.- Isocoria, normorreflexia pupilar, sin nistagmus.
• V.- Sensibilidad conservada, prensión mandibular adecuada.
• VII.- Mímica facial simétrica.
• VIII.- Agudeza auditiva aparentemente conservada.
• IX y X.- Elevación del velo del paladar y reflejo nauseoso sin alteraciones.
• XI.- Fuerza de trapecio y esternocleoidomastoideo simétrica 5/5.
• XII.- Trofismo y movimientos linguales sin alteraciones.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
4. Tono muscular: Adecuado
Fuerza muscular: 5/5 MTI, 5/5 MPI 5. REMs: ++ generalizado 6. Sensibilidad: Conservada.
7. Función cerebelosa: Sin alteraciones
8. Reflejos patológicos: Ausentes
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
9. Datos de irritación meníngea: Rígidez de nuca, Binda, Brudzinsky y Kernig negativos.
10. Movimientos anormales: Ninguno.
11. Función Autonómica: Normal.
LABORATORIOS
29.04.10
Hb 13.9 Hto 41.6 Pla 275 Leu 8.3 71/18 Glu 108 BUN 18.6 Cr 0.84
TP 12.4 INR 1.03 TPT 26.7
GABINETE29/04/10
TAC simple cráneo: Quiste aracnoideo temporal izquierdo.
IRM Lesión quística frontal, Pb meningioma.
MANEJOAcido Valproico (500mg) IV c/8hrs.Parecoxib 40mg IV c/8hrs.
EVOLUCIÓN29/04/10
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