Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Ecografía intervencionista en patología dolorosa del
raquisDr. Francisco Manuel Martín del Rosario
Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil del Gran Canaria
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Índice• Introducción• Generalidades del
tratamiento ecoguiado del dolor de espalda
• Tratamiento ecoguiado del dolor miofascial (piramidales, psoas, escalenos, ECM, esplenios,...)
• Tratamiento coadyuvante al ecoguiado: Bloqueos facetarios (cervicales, lumbares), epidural.
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Introducción
• Los pacientes con dolor de espalda son los más frecuentes en las consultas de rehabilitación.
• Cada vez se nos exige ser más resolutivos en nuestras actuaciones, también en el dolor de espalda.
• Por ello, el tratamiento multimodal del dolor de espalda, y en especial, el abordaje intervencionista tendrán cada vez más protagonismo en nuestras consultas.
• La generalización de la ecografía musculoesquelética ha puesto al alcance de los rehabilitadores técnicas antes restringidas a unidades específicas.
Localización del dolor n %
Columna 655 57,8
Miembros superiores 587 51,8
Hombro 301 26,5
Codo 110 9,7
Muñeca 273 24,1
Todo el miembro 64 5,6
Miembros inferiores 670 59,1
EPIDOR (SER 2003)
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
«No tengo nada más que ofrecer que sangre, esfuerzo, lágrimas y sudor».
Discurso de Sir Winston Churchill a la Cámara de los Comunes. 13 de mayo de 1940
La crisis económica ha llegado al sistema sanitario
El paciente
El sistema sanitario
La sociedad
Más eficienciaMenos gasto
Menos demora en la asistencia
Menos tiempo en incapacidad
temporalMejor asistencia a
enfermedades crónicas
Soluciones alternativas
La dirección
Médico Médico rehabilitadorrehabilitador
Mejor asistencia a población envejecida
Más calidad
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Introducción• El uso de infiltraciones ecoguiadas en
la infiltración de puntos gatillo permite:Localizar músculos de difícil acceso por palpaciónAsegurar que la aguja (y el fármaco) lleguen al músculo afecto, y no se quede en otro músculo o en tejido celular subcutánteo.Disminuir el riesgo de posibles complicaciones en la infiltración de músculos complicados (neumotórax, punción intravascular, inyección intraneural, intratecal)Mayor confort del paciente, gracias a la rápida identificación de los músculos a infiltrar y posibilidad de prescindir de las respuestas motoras de la neuroestimulación.Visualizar y documentar la infiltraciónNos proporciona información de los músculos profundos, su ecoestructura y volumen.Permite el uso de agujas ordinarias, con el consiguiente ahorro económico.
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Generalidades del tratamiento ecoguiado del dolor de
espalda• Imprescindible conocer la anatomía y sonoanatomía de la columna
vertebral• Es conveniente tener dos tipos de sondas: curva y recta• Tener varios tipos de agujas preparadas y tener previamente cargada la
medicación• Mantener estéril la zona de infiltración• Marcar previamente la piel sobre la estructura tras localizarla por
palpación (especialmente los puntos gatillo), así como las líneas anatómicas de referencia.
• Se puede usar conjuntamente con neuroestimulador para mayor seguridad• Ajustar los parámetros del ecógrafo para conseguir la mayor visualización• Permite medir antes de infiltrar la distancia piel-músculo para seleccionar
la aguja correcta• Usar siempre que se pueda el eje largo• Se puede provocar el movimiento del músculo para asegurar el sitio de
punción• Comprobar la infiltración por la difusión del líquido.
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Sonoanatomía columna cervical
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Sonoanatomía columna cervical
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Sonoanatomía columna cervical. Cortes transversales
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Bloqueo facetario cervical• Indicaciones:
– Diagnóstica– Terapéutica: alivio del dolor
por unas semanas– Como herramienta
predictiva previa valoración de denervación o ablación con radiofrecuencia de la articulación.
• Complicaciones potenciales: – Infección– Punción vascular/nerviosa/
epidural-intradural• Alternativa: Bloqueo del
ramo medial, que no requiere relaciones anatómicas tan precisas
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Bloqueo facetario cervical• Marcar en la piel por palpación la
transversa dolorosa. • Empezar con cortes longitudinales
visualizando las espinosas.• Hacer un corte paramedial a nivel de las
facetas que se verán formando una línea hiperecoica discontinuada. La discontinuación corresponde a las articulaciones facetarias.
• Casi siempre se puede usar el eje largo• Otra vía es con cortes longitudinales en la
zona lateral del cuello
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Bloqueo facetario cervical
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Bloqueo facetario cervical
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Bloqueo del ramo medial facetario
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Bloqueo del ramo medial facetario
• Con el transductor en posición longitudinal transversal se observará una línea hiperecoica de las articulaciones facetarias.
• El ramo medial ocasionalmente se puede ver en el punto más profundo de las articulaciones. /MBC4, MBC5) y pegado al hueso.
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Semispinalis capitis
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Splenius capitis
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Síndrome de la escotadura cervicotoracobraquial.
• Existen cuatro zonas de probable compromiso de las estructuras del opérculo torácico:
– Desfiladero intercostoescalénico
– Canal costoclavicular– Túnel subpectoral– Yunque humeral (durante la
abducción del brazo la art. Humeral entra en contacto con la cabeza humeral)
• El tratamiento con toxina botulínica se ha demostrado eficaz en este síndrome.
• Se infiltran escaleno anterior, pectoral menor y subclavio
Torriani M, Gupta R, Donahue DM. Botulinum toxin injection in neurogenic thoracic outlet syndrome: results and experience using a ultrasound-guided
approach. Skeletal Radiol. 2010 Oct;39(10):973-80.
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Escaleno anterior
ASM = Escaleno anterior CA = Arteria carótidaIJV = Vena ygular internaMSM = Escaleno medio SCM = Esternocleidomastoideo
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Escaleno anterior• La cercanía de los escalenos a
la arteria carótida, la vena yugular interna y a las ramas del plexo braquial no hace aconsejable la infiltración por palpación o referencias anatómicas
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Escaleno anterior. Procedimiento
• Marcar las líneas anatómicas con anterioridad
• Colocar el foco a 2-3 cm. • En la vista transversa (eje
corto): • Visualizar las raíces nerviosas
(hipoecoicas) entre escaleno anterior y media.
• Medialmente se observan la vena yugular y la carótida interna.
• El esternocleidomastoideo se observa con una forma triangular.
• Infiltrar siguiendo el en eje largo. • También es posible infiltrar de
arriba abajo (proximal-distal), siguiendo el eje del escaleno anterior.
1. Escaleno anterior
2. Escaleno medio
3. 3. Tronco superior (C5-C6)
4. Tronco medio (C7)
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Escaleno anterior
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Proximal DistalInterno Externo
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Escaleno anterior
Proximal Distal
• Infiltrar proximal, ya que distal aparecen las ramas del plexo.
• Cuidado con N. frénico (evitar irse hacia delante)
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Escaleno anterior y elevador escápula
Anterior Posterior
Músculo elevador de la escápula (MEE). Arterias cervical ascendente (ACA) y cervical transversa (ACT), músculos escaleno anterior (MEA) y
medio (MEM), plexo braquial (PB).
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Escaleno anterior
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Músculo subclavio
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Síndrome de la escotadura cervicotoracobraquial. Músculo
subclavio• Sonda curva o recta horizontal, por debajo
de la clavícula• Tomarla coracoides como referencia en el
lado externo. • Medir los centímetros desde la piel• Infiltrar desde el eje corto• Si compromiso vascular importante
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Pectorales mayor y menor• Mejor con ecografía, sobre todo
en el lado izquierdo.• Sonda recta o curva colocada
siguiendo las fibras de la porción superior del pectoral o longitudinal a través del tendón del pectoral mayor por debajo de la coracoides
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Pectorales mayor y menorCoracoides
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Pectorales mayor y menor
PEC M = Pectoral mayorPEC m = Pectoral menorA = Arteria axilaV = Vena axilarL = Cordón lateralM = Cordón medialP = Cordón posterior
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Sonoanatomía columna dorsal
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Sonoanatomía columna dorsal
R, neck of the ribTP, transverse
process.
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Sonoanatomía columna dorsal
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Sonoanatomía columna dorsal
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Bloqueo facetario y del ramo medial dorsal
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Sonoanatomía columna lumbar. Cortes transversales
A
AB
B C
C
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Sonoanatomía vertebral lumbar. Cortes transversales
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Sonoanatomía vertebral lumbar. Cortes transversales
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Sonoanatomía vertebral lumbar. Cortes transversales
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Sonoanatomía vertebral lumbar. Cortes transversales
(L2-L3)
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Sonoanatomía vertebral lumbar. Cortes transversales
Posterior sagittal paravertebral plane of the PAP at level L4-L5. Transverse processes: green, intertransverse ligament:red, intended needle placement: orange.
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Sonoanatomía vertebral lumbar. Cortes transversales
(L5-S1, sacro)
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Sonoanatomía vertebral lumbar. Cortes longitudinales
El ligamento flavum/dura y el ligamento vertebral común posterior se visualizan en el espacio interlaminar. Este espacio está lateral a
las espinosas y medial a las facetas.
LF/dura = ligamento flavumPBVB = borde posterior del cuerpo vertebralPLL = ligamento longitudinal posterior Las articulaciones facetarias forman una línea hipoecoica curva contínua
Cada transversa proyecta una sombra hipoecoica debajo de del hueso hiperecoico superior. El psoas se ve entre las transversas.
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Sonoanatomía vertebral lumbar. Cortes longitudinales
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Sonoanatomía vertebral lumbar. Cortes longitudinales
Posterior sagittal paravertebral plane of the transverse processes at level L4-L5 (green).
Posterior sagittal paravertebral plane of the zygapophyseal joints at level L4-L5 (yellow). Note the typical wavy configuration of the respective zygapophyseal joints .
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Sonoanatomía vertebral lumbar.
Cortes longitudinales
Posterior sagittal paravertebral plane of the PAP at level L4-L5. Transverse processes: green, intertransverse ligament:red, intended needle placement: orange.
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Sonoanatomía vertebral lumbar.
Cortes longitudinales
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Sonoanatomía vertebral sacra. Cortes longitudinales
paramediales
LF/dura = ligamento flavumPBVB = borde posterior del cuerpo vertebralPLL = ligamento longitudinal posterior
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Sonoanatomía vertebral sacra.
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Bloqueo facetario lumbar• Marcar sobre la piel la
faceta dolorosa. • Empezar por un corte
longitudinal a nivel de las espinosas. Luego seguir lateralmente hasta ver las transversas. En el medio de ambas visiones se observará la línea hiperecoica de las facetas.
• Girar transversalmente hasta obtener la visión de la faceta.
• Infiltar de lateral a medial. En tiempo real.
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Bloqueo facetario lumbar
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Bloqueo facetario lumbar
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Bloqueo del ramo medial facetario lumbar
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Sturniolo
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Ligamento iliolumbar•El lig. Iliolumbar discurre entre la transversa de L5 y la cresta ilíaca. El ligamento está profundo al músculo erector.•El transductor se coloca sobre la cresta ilíaca longitudinalmente hasta la cresta ilíaca.•Posteriormente se coloca medial y caudalmente de forma oblícua para ver el erector. •El ligamento iliolumbar es una estructura hipoecoica debajo del erector que llega hasta la transversa de L5.•La aguja se dirigirá lateral y hacia cefálico.
a
b
c
dI=iliac crest, ST=subcutaneous tissue, ES=erector spinae muscleIL=iliolumbar ligament, S=sacrum
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Bloqueo epidural• Su función es disminuir la inflamación de
la raíz y disminuir irradiación.• La historia natural de la disrrupción discal
(protrusiones o hernias pequeñas) es a la mejoría en 6 meses-puede ser aliviada con 2-3 inyecciones epidurales.
• Indicaciones:– Pacientes con co-morbilidad significativa
para la cirugía.– Dolor residual tras cirugía– Estenosis del canal Espondilolistesis
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Bloqueo epidural acceso medial
Corte longitudinal mediala: Espinosab: Dura/ligamento flavumc: Espacio subaracnoideo
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Bloqueo epidural. Acceso paramedial
• El acceso paramedial permite ver más elementos anatómicos.
• Marcar en la piel a nivel de la espinosa de L4 (línea que une crestas ilíacas)
• Identificar las estructuras en corte paramedial por debajo de la lámina de L4.
• El punto de acceso suele estar a 1,5-2 cm de la espinosa de L4 a nivel del interespacio
• Aguja en dirección medial y proximal. • Seguiremos el eje largo• Encontraremos una resistencia a nivel
del ligamento flavum.• Se puede hacer en corte transversal
(siguiendo eje corto)
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Bloqueo epidural. Acceso paramedial
a: Espinosab: Ligamento flavum
c: Espacio epidurald: Duramadre
e: Espacio subaracnoideo
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Bloqueo epidural. Acceso paramedial
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Bloqueo epidural. Acceso paramedial
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Bloqueo caudal
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Bloqueo caudal
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Bloqueo caudal
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Bloqueo caudal
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Coccigodinia• Marcar el punto doloroso en la piel• Poner el transductor longitudinalmente• Se infiltra siguiendo el eje corto• También se puede realizar un bloqueo
caudal.
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Infiltración de art. sacroiliacas• Paciente en decúbito prono con almohada
debajo del abdomen.• Sonda curva• Colocar el transductor trasverso sobre la
parte inferior del sacro ( a nivel del hiato sacro) e identificar el ala sacra lateralmente.
• Mover el transductor cefálica y lateralmente. • Entre el borde del ilíaco y el ala sacra está la
art. Sacroiliaca. • Se infiltra la porción inferior de la articulación
de medial a lateral con visión directa.
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Psoas
1.Espinosa2.Lámina y faceta3.Transversa4.Ilíaco5.Multífidos y erectores lumbares6.Psoas mayor7.Plexo lumbar (habitualmente no visible)8.Ligamento iliolumbar
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Psoas
• El psoas frecuentemente está implicado en el dolor lumbar, especialmente en el Sd. de cirugía de espalda fallida.
• La porción que tiene origen lumbar es el psoas lumbar y el menor pero no el ilíaco.
• Por la vía anterior de cadera no es posible infiltrar sino una porción muy pequeña del psoas lumbar ya que en esta parte es casi todo tendinoso.
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Psoas
1 = Cabeza de fémur2= cápsula articular3= Músculo ileopsoas
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Psoas
Hacia distal
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Psoas• Usar sonda curva a baja
frecuencia (2-5 MHz).• Colocar el foco
profundamente (> 8 cm)• Paciente en decúbito prono
con una almohada bajo el abdomen (mejor) o lateral (mejor para ver contracción de cuádriceps si usamos neuroestimulador).
• Las referencias cambian con la postura (diferente decúbito lateral, prono).
• Marcar referencias óseas en la piel.
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Psoas• Se inicia la búsqueda con el
transductor en posición longitudinal en una línea paravertebral a la altura de L3.
• Se realiza un barrido desde las espinosas hasta las transversas
• Identificar las espinosas de L3 y L4 , las facetas y visualizar sus transversas
• Posteriormente girar el transductor hasta una posición transversa .
• Identificar los músculos paraespinales (erector del raquis, cuadrado lumbar, psoas)
• Deberemos obtener una visión transversa del compartimento del psoas sin la visión de las transversas.
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Psoas
Medial Lateral
Corte longitudinal: Las facetas se ven como una línea hiperecoica con una sombra hipoecoica (ósea) detrás. PSM: Músculos paraespinales.
Corte longitudinal (más lateral), mostrando las apófisis transveras: Se observa la sombra ósea de las transversas (TP) y el psoas mayor (PSMM) en medio de las transversas.ESM: Músculo erector
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Psoas• Posteriormente girar el
transductor hasta una posición transversa .
• Identificar los músculos paraespinales (erector del raquis, cuadrado lumbar, psoas)
• Deberemos obtener una visión transversa del compartimento del psoas sin la visión de las transversas.
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Psoas• La flexión del muslo del
paciente hace visible el psoas, que está profundo y lateral a los cuerpos vertebrales.
• Calcular la distancia en centímetros desde la piel hasta el lugar de punción.
• Calcular la distancia desde la piel al peritoneo siendo la máxima distancia a la que podremos hacer penetrar la aguja.
L/F = lamina/faceta PsMM = psoas mayor SP = Espinosa
VB = Cuerpo vertebral
Corte longitudinal: El psoas mayor (PsMM) está aproximadamente a7-8 cm de la piel (línea amarilla). El peritoneo (líneas blancas) se ven más profundamente al psoas.ESM: Músculo erectorTP: Transversa
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Psoas• Insertar una aguja espinal o de
neuroestimulador 12-15 cm 22 G con el transductor perpendicular (en eje largo) y de medial a lateral (más segura, ya la dura puede extenderse más allá del foramen y proteger la raíz).
• Es imprescindible dirigirse hacia la parte anterior del psoas para huir del plexo lumbar (L1-L4) que está en 1/3 posterior del psoas, pero siempre sin llegar al peritoneo.
• Se debe hacer la punción bajo visión directa y en tiempo real, aunque debido a la profundidad perderemos muchas veces la visión de la punta de la aguja.
• El lugar de inyección suele estar en un punto caudal 3 cm caudal y 5 cm lateral en una línea perpendicular que pase por la espina ilíaca posterosuperior.
1. Cresta ilíaca
2. Espinosa de L4
3. Espina ilíaca posterosuperior
4-5. Sitios de punción
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Psoas
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Cuadrado lumbar
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Cuadrado lumbar• El procedimiento de localización
sigue los pasos que para el psoas.
• Se debe usar el eje largo y de proximal a distal
• El lugar de punción suele estar 2 cm por encima del punto más alto de la cresta ilíaca posterosuperior (disco L4/L5)
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Piramidal
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Piramidal• El piramidal es un músculo profundo
y que pasa encima del N. ciático. • En un 10% es bífido, englobando al
ciático en su interior. • Con el paciente el decúbito prono
primero busco el nervio ciático con referencias anatómicas.
• La manera más sencilla de localizar la emergencia del ciático es trazando un triángulo equilátero tomando como referencias la espina ilíaca posterosuperior (EIPS) y el hiato sacro (los dos se pueden palpar bien y se ven con ecografía). El tercer vértice es la emergencia del ciático.
• Otra forma es trazar una línea entre EIPS y trocanter mayor del fémur y otra entre hiato sacro y trocánter mayor. Saliendo de la primera, a la mitad de la misma, si sacamos una vertical, esta hará intersección con la otra línea en el punto de emergencia del ciático.
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Piramidal
1. Espina ilíaca posterosuperior
2. Trocánter mayor
3. Hiato sacro
4. Sitio de punción para el bloqueo ciático
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Piramidal• Usar sonda curva. Bajar frecuencia < 5
MHz. Ajustar foco a > 8-10 cm• Marcar los puntos gatillo y las líneas de
referencia en la piel. • Localizar cerca del punto de referencia
una sección transversal del Nervio ciático. Suele ser hiperecoico y achatado.
• El piramidal suele tener varios puntos gatillo (alrededor de la escotadura ciática, sobre el ciático y en su 1/3 externo). El principal ( está localizado en la unión de la parte media con la externa si dividimos la recta superior anterior en tres partes.
• Para confirmar la emergencia del ciático en ese punto, si por profundidad (personas obesas con demasiado panículo adiposo) no se puede ver bien con eco, localizar ciático a nivel del hueco poplíteo y seguirlo hacia arriba
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Piramidal• La rotación externa de cadera con el paciente en decúbito prono nos revela con
mayor claridad el piramidal.• El doppler color puede mostrar la arteria y vena pudendas (adyacentes a la espina
isquiática y medial al N. ciático) y la arteria glútea inferior (adyacente al ciático)• Podemos obtener una imagen longitudinal del ciático siguiendo una línea oblícua
que pase por el trocánter mayor• Calcular la distancia desde la piel al nervio ciático. Esta será la distancia que no
hay que superar si infiltramos siguiendo el eje corto. • Usando el eje largo se realizará una infiltración de medial a lateral en la zona
adyacente al ciático.• Usando el eje corto, se colocará la sonda justo sobre el ciático, siempre bajo visión
en tiempo real.
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Piramidal
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Piramidal
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
“Medicina manual reinterpretada por la
rehabilitación intervencionista gracias a la
ecografía”
Ecografía intervencionista en patología dolorosa del raquis
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Bibliografía• Narouze SN. Atlas of Ultrasound-Guided Procedures in Interventional Pain Management.
Springer. New York 2010. ISBN 978-1-4419-1679-2• Hodge J. Facet, Nerve Root, and Epidural Block. Semin Ultrasound CT MR. 2005
Apr;26(2):98-102 • Botwin KP, Sharma K, Saliba R, Patel BC. Ultrasound-guided trigger point injections in the
cervicothoracic musculature: a new and unreported technique. Pain Physician. 2008 Nov-Dec;11(6):885-9.
• Torriani M, Gupta R, Donahue DM. Botulinum toxin injection in neurogenic thoracic outlet syndrome: results and experience using a ultrasound-guided approach. Skeletal Radiol. 2010 Oct;39(10):973-80.
• Jordan SE, Ahn SS, Gelabert HA. Combining ultrasonography and electromyography for botulinum chemodenervation treatment of thoracic outlet syndrome: comparison with fluoroscopy and electromyography guidance. Pain Physician. 2007 Jul;10(4):541-6.
• Westhoff B, Seller K, Wild A, Jaeger M, Krauspe R. Ultrasound-guided botulinum toxin injection technique for the iliopsoas muscle. Dev Med Child Neurol. 2003 Dec;45(12):829-32.
• Sconfienza LM, Lacelli F, Bruno A, Serafini G. Ultrasound guidance can improve the outcome of botulinum toxin A injection. Eur J Phys Rehabil Med. 2009 Mar;45(1):153
• Finkelstein I, Katsis E, Ko G, Freund B, Dhanju J Ultrasound-guided injection of the psoas muscle with Botulinum Toxin A: Novel approach to treating chronic low back pain. Toxicon. Volume 51, Supplement 1, 1 June 2008, Page 47
• Finnoff JT, Hurdle MF, Smith J. Accuracy of ultrasound-guided versus fluoroscopically guided contrast-controlled piriformis injections: a cadaveric study. J Ultrasound Med. 2008 Aug;27(8):1157-63
Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
Bibliografía• Reus M, de Dios Berná J, Vázquez V, Redondo MV, Alonso J. Piriformis syndrome: a simple
technique for US-guided infiltration of the perisciatic nerve. Preliminary results. Eur Radiol. 2008Mar;18(3):616-20.
• Smith J, Hurdle MF, Locketz AJ, Wisniewski SJ. Ultrasound-guided piriformis injection: technique description and verification. Arch Phys Med Rehabil. 2006 Dec;87(12):1664-7
• Stulc SM, Hurdle MF, Pingree MJ, Brault JS, Porter CA. Ultrasound-guided thoracic facet injections: description of a technique. J Ultrasound Med. 2011 Mar;30(3):357-62.
• Yoon SJ, Ho J, Kang HY, Lee SH, Kim KI, Shin WG, Oh JM. Low-dose botulinum toxin type A for the treatment of refractory piriformis syndrome. Pharmacotherapy. 2007 May;27(5):657-65
• Fishman LM, Anderson C, Rosner B. BOTOX and physical therapy in the treatment of piriformis syndrome. Am J Phys Med Rehabil. 2002 Dec;81(12):936-42
• Siegenthaler A,Curatolo M,Eichenberger U. Ultrasound and chronic pain European Journal of Pain Supplements Volume 4, Issue 4, November 2010, Pages 323-328
• Botwin KP, Sharma K, Saliba R, Patel BC. Ultrasound-guided trigger point injections in the cervicothoracic musculature: a new and unreported technique. Pain Physician. 2008 Nov-Dec;11(6):885-9.
• Galiano K, Obwegeser AA, Bodner G, Freund MC, Gruber H, Maurer H, Schatzer R, Fiegele T, Ploner F. Ultrasound-guided facet joint injections in the middle to lower cervical spine: a CT-controlled sonoanatomic study. Clin J Pain. 2006 Jul-Aug;22(6):538-43.
• Tenopala Villegas , S. ; Ortiz Ramírez , E.M. ; Hernández Santos , J.R. ; Torres Huerta , J.C. ; :Toxina botulínica tipo A para el manejo del dolor en pacientes con síndrome de dolor miofascial crónico. Rev Soc Esp Dolor 17 (2010);1 :22 - 27
• Gómez-Pombo , A ; Martínez-Salgado , J ; Morillas , P ; García-Rojo , B ; Cánovas , L ; Castro , M ; :Tratamiento del Síndrome de Dolor Miofascial con Toxina Botulínica tipo A. Rev Soc Esp Dolor 13 (2006);2 :96 - 102