Eficacia de la Entrevista Mo1vacional
en pacientes con dislipemia
atendidos en consultas de Atención
Primaria de Salud
Estudio Dislip-‐EM
Julia Bóveda Fontán José M ª Bosch Fontcuberta Nieves Barragán Brun José A. Prados Cas?llejo Manuel Campíñez Navarro Luis A. Pérula de Torres
Obje1vo del estudio
Comprobar la eficacia de una intervención
mul1factorial basada en la Entrevista Mo1vacional
(EM) , llevada a cabo por médicos de atención
primaria (APS) formados en EM, para mejorar los
niveles de lípidos en pacientes con dislipemia, en
comparación con la intervención habitual.
Ensayo clínico mul1céntrico, abierto, controlado y
aleatorizado por clúster, con dos brazos paralelos
conformados por sendos grupos de población, con
un seguimiento a lo largo de 12 meses en
consultas de APS.
Diseño del estudio
25 Centros de Salud,ubicados en cuatro comunidades
autónomas.
Emplazamiento
• 227 adultos entre 40 y 75 años con dislipemia no
controlada, en situación de prevención primaria de
enfermedad cardiovascular, captados por sus
médicos de APS mediante muestreo consecu1vo.
Sujetos del estudio
• 38 médicos de familia fueron aleatorizados en dos grupos:
• Experimental (GE): realizaron una intervención basada en la EM.
• Control (GC): realizaron la intervención habitual.
• Se diseñó e implemetó un plan específico de formación en los
profesionales del GE.
• La fidelidad de la intervención mo?vacional fué evaluada con
videograbaciones de consultas reales u?lizando una escala diseñada y
validada de manera paralela a este estudio : escala de valoración de la
EM (EVEM)
• Seguimiento: un año con intervenciones a los 2, 4, 8 y 12 meses.
Intervención
Video grabación paciente
estandarizado
Video grabación con paciente real en las visitas de 2, 4, 8 y 12
mesess
Video grabación paciente
estandarizado
Videograbación paciente
estandarizado
Videograbación paciente real en las visitas de 2, 4, 8 y 12
meses
Video grabación paciente
estandarizado
Videograbación paciente
estandarizado
AMBOS GRUPOS Explicación de Guía
Clínica de dislipemia y entrenamiento en videograbaciones
Taller formación 16h
Refuerzo forma1vo:
micropíldoras, videograbaciones, sesiones feedback con experto
…
No formación en EM
EVEM
Grupo CONTROL
Grupo EXPERIMENTAL
Profesionales
POBLACIÓN DIANA ESTUDIO
POBLACION DE ESTUDIO Pacientes que acuden a consulta con su médico en el centro de
salud y cumplen criterios de inclusión: Adultos 40-75 años, ambos sexos
Dislipemia
Criterios de Exclusion : • Dislipemia secundaria o con tratamiento farmacológico • ECV. Diabetes. EPOC grave. Insuficiencia renal o hepática • Enfermedad mental o abuso de sustancias adictivas • Baja laboral prolongada • Embarazo o lactancia • Enfermedad grave u otra circunstancia que dificulte el seguimiento
Aleatorización médicos
(n=436 pacientes)
GRUPO EXPERIMENTAL Evaluación inicial
GRUPO CONTROL Evaluación inicial
Intervención ENTREVISTA MOTIVACIONAL
Intervención INTERVENCIÓN HABITUAL
Intervención motivacional, seguimiento y
valoración a los 2, 4, 8 y 12 meses
Intervención habitual, seguimiento y valoración a los 2, 4, 8 y 12 meses
Análisis de los datos Conclusiones
FORMACIÓN EM
Pacientes
• Principales medidas de resultado:
• Reducción de los niveles de lípidos: colesterol total, LDL-‐colesterol,
HDL-‐colesterol y triglicéridos.
• Otras variables de resultado: • Cambios en el peso en las personas con sobrepeso
• Cumplimiento de la dieta mediterránea
• Cambios en el ejercicio ]sico
• Reducción del riesgo cardiovascular
Determinaciones
• Análisis descrip?vo basal y compara?vo entre ambos grupos
• Análisis de eficacia: análisis por intención de tratar. Se evaluaron las diferencias en los
resultados entre los dos grupos y entre las visitas de seguimiento.
• t-‐ Student para comparación de medias de muestras independientes. ANOVA, Chi-‐
cuadrado o prueba exacta de Fisher para medidas repe?das.
• Cuando las variables no seguían una distribución normal, se u?lizaron pruebas no
paramétricas, como la U de Mann-‐Withney, test de Friedman o test de Kruskal-‐Wallis
(p≤0,05).
• Análisis mul?variante (Regresión Lineal Múl?ple, Regresión Logís?ca no condicional o
Regresión logís?ca mul?nivel).
• Para el análisis estadís?co se hizo uso de los programas SPSS 17.0, MlwiN 2.02 y EPIDAT 3.0.
Análisis estadís1co
Resultados
Diagrama de flujo de los participantes,
incluyendo profesionales y
pacientes
Evolución niveles medios de Colesterol total a lo largo del estudio según el grupo
Colesterol Total
mg/dl
Visitas
F=0,021; p=0,996
259,26
246,83
240,81 240,3
263,44
250,8
244,34 243,12
225
230
235
240
245
250
255
260
265
270
Basal 4 meses 8 meses Final: 12meses
Control
Experimental
LDL Co
lesterol
mg/dl
Visitas
F=0,067; p=0,977
Evolución niveles medios de LDL- Colesterol a lo largo del estudio según el grupo
171,1
161,51
155,63 155,7
171,89
163,91
158,3 159,93
145
150
155
160
165
170
175
Basal 4 meses 8 meses Final: 12 meses
Control
Experimental
HDL-‐colesterol
mg/dl
Visitas
F = 3,591; p=0,309
Evolución niveles medios de HDL-Colesterol a lo largo del estudio según el grupo
55,55
55,2
56,34
56,69
57,03
56,13 55,91
56,1
54
54,5
55
55,5
56
56,5
57
57,5
Basal 4 meses 8 meses Final: 12 meses
Control Experimental
Triglicéridos
mg/dl
Visitas
F = 0,216; p=0,886
Evolución niveles medios de Triglicéridos a lo largo del estudio según el grupo
170,3
150,18 147,07
151,2
170,64
151,15 150,27 151,43
135
140
145
150
155
160
165
170
175
Basal 4 meses 8 meses Final: 12 meses
Control Experimental
Tipo de trastorno lipídico al comienzo y final del estudio
,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
GC GE GC GE
74,200% 72,00%
23,300%
31,800%
25,00% 26,200%
17,500% 18,700%
,800% 1,900% 2,500% 4,700%
56,700%
44,900%
Basal Final
Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Dislipemia Mixta Perfil normal
Riesgo cardiovascular: evolución según el grupo
SCORE: Test de Friedman=20,596; p<0,001 de descenso global
FRAMINGHAM: Test de Friedman=34,794; p<0,001 de descenso global
% RCV
0,0
5,0
10,0
15,0
Basal 4 meses Final Basal 4 meses Final
SCORE FRAMINGHAM
1,54
1,49
1,36
9,98
9,41
8,62
1,32
1,27
1,16
9,5
8,69
8,45 Control
Experimental
Peso
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0% NORM
OPESO
SOBR
EPESO
OBE
SIDA
D
NORM
OPESO
SOBR
EPESO
OBE
SIDA
D
Basal Final
20,8%
47,5%
31,7%
23,3%
51,7%
25,0% 19,6%
44,9%
35,5%
20,6%
52,3%
27,1%
Control Experimental
IMC (k
g/m²)
Evolución del Indice de Masa Corporal en obesos y sobrepeso
(F=0,567, p=0,452
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
Basal 2 meses 4 meses 8 meses 12 meses
29,84 29,55 29,27 29,11 29,07
29,74 29,67 29,29 29,07 29,3
Control
Experimental
Visitas
Nivel de ac1vidad esica inicial y final (IPAQ)
Chi cuadrado=23,3; p<0.01
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
GC GE GC GE
26,5% 25,5%
17,7%
6,3%
46,0% 46,8%
52,2% 54,7%
27,4% 27,7% 30,1%
38,9%
%
Basal Final
Nivel de ac1vidad esica
Bajo Moderado Alto
Dieta mediterránea
Puntuación cuestionario
Puntuación ≥ 9: alta adherencia
5
5,5
6
6,5
7
7,5
8
8,5
9
9,5
10
Basal Final
8,33
9,45
8,27
9,37
Control
Experimental
Uso de fármacos hipolipemiantes
Chi cuadrado = 5,042, p=0,025
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Control Experimental
23
10
97 97
Esta?nas
No esta?nas
Número de pacientes
Conclusiones
1. Un abordaje basado en la EM, realizado por médicos de APS, dirigido a mejorar el perfil lipídico de pacientes con dislipemia, no ha demostrado ser más eficaz que la intervención habitual.
2. Tanto la EM como la intervención habitual, logran reducciones significa?vas del colesterol total, LDL-‐colesterol, triglicéridos y riesgo cardiovascular tras un año de seguimiento.
3. La Entrevista Mo?vacional logra que los pacientes incrementen su nivel de ejercicio ]sico en mayor grado que el abordaje habitual.
4. Los profesionales que realizan un abordaje mo?vacional u?lizan menos fármacos hipolipemiantes que los del grupo control en el tratamiento de los pacientes con dislipemia.
Este proyecto ha sido financiado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía (PI-0100/2008, resolución BOJA núm. 12 de 20 de enero 2009), y ha recibido una ayuda de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria “Ayudas para la realización de tesis doctorales Isabel Fernández 2011”.
Tabaco
0%
20%
40%
60%
80%
100%
CG GE CG GE
22,5% 33,6% 15,0%
22,4%
77,5% 66,4% 85,0% 77,6% % fu
mad
ores
Basal Final
No Fumador
Fumador
Consumo cigarrillos/día en fumadores
0
2
4
6
8
10
12
14
Basal Final
12,11
10,04
13,44
10,37
Núm
ero cigarrillos/dia
Visita
Experimental
Control
Consumo de alcohol
0
2
4
6
8
10
12
14
Basal Final
7,76
6,47
12,25
8,81
UBE
/sem
ana
Visita
Control
Experimental
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