REVISTA MEDICA DE COSTA RICA LVI (508) 121 -133; 1989
EL CIGARRILLO YLAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Ronald Evans*
Historia del Tabaco
Cuando llegan los primeros descubridores europeos a costas del Caribe, encuentran que los aborígenes fumaban una planta que ellos denominaban "cohiba", "cojiba" o "coviva", a la cual los españoles denominaron tabaco. Es probable que Rodrigo de Jérez, marino que acompañó a Cristóbal Colón, fuesequién llevó a España la planta. Los nativos utilizaban el tabaco de muy diversas manera: Fumando lashojas envueltas en forma de rollos, masticándolas,quemándolas para perfurmarse con el humo o aspirando el mismo mediante un tubo bifurcado que sehacía llegar a las fosas nasales.(l) Al introducirse eltabaco en Europa, inicialmente se le utilizó con finesmedicamentosos. Jean Nicot, embajador de Franciaen Portugal, comenzó en 1560 a experimentar con laplanta, pese a no ser médico y logra que se popularice dicho método curativo en Francia. De allí nacióel nombre "nicotina". Posteriormente, se impone eltabaco como costumbre popular, ya sea aspirandoen polvo, mascado o como taba.co preparado para fumar bien en forma de puros o para quemar en pipa.Estas costumbres con el tiempo se generalizaron a todas las clases sociales. La primera fábrica de tabacoen el mundo se fundó en Sevilla, España. A seguidas, viene la producción industrial de tabaco, al inventarse para 1865, una máquina de hacer cigarrillos. Son los países industrializado, como los Estados Unidos, Francia, Bélgica, Alemania, Gran Bretaña, los que obtienen más provecho de la crecientedemanda de fumadores. Durante y depués de la primera guerra mundial, el consumo de cigarrillos segeneraliza entre los varones jóvens y de edad adultay lo mismo ocurre con las mujeres durante el período de la segunda guerra mundial y después de ésta.(1)
* Profesor Jefe de la Cátedra de Medicina Preventiva ySocialEscuela de Medicina Luis RazettiUniversidad Central de Venezuela
PRODUCCION DE TABACO
Para 1976, la producción mundial de tabaco alcanzó un máximo de 5,5 millones de toneladas, ocupando China el primer lugar con un millón de toneladas, los Estados Unidos el segundo con 960.000, India el tercero con 380.000, la U.R.S.S. el cuartocon 318.000 y Turquía el quinto puesto con300.000 toneladas.
CONSECUENCIAS DEL CIGARRILLO
Solamente en los Estados Unidos, se ha estimado que anualmente de las 565.000 muertes que ocurren por cardiopatía coronaria, el 30% o sea,170.000 pueden ser atribuídas al cigarrillo. (2) Deigual manera, el 30% de las 412.000 defuncionescausadas por el cáncer ( 125.000 muertes), son originadas por el hábito tabáquico. A estas cifras se suman unas 62.000muertes relacionadas con el cigarrillo, debidas a enfermedad crónica obstructiva (bronquitis crónica y enfisema). Se ha estimado que unpromedio de 5 minutos y medio de vida pierden porcada cigarrillo que se fuma. También ha sidomencionado que las diferencias de las tasas de fumadores entre varones y hembras por encima de lostreinta años, constituyen las causas principales de ladisparidad de longevidad entre el hombre y la mujer.Es decir, que el fumar es probablemente, el principalresponsable de los más de siete años de diferenciaque existe en la expectativa de vida para ambossexos, en los Estado Unidos. (3) De acuerdo aWald (4), es posible calcular que al menos un 25%(41.000) de las muertes debidas a cardiopatía coronaria, así como un 90% de las ocasionadas por cáncerde pulmón y unas 25.000 defunciones por bronquitis crónicas, que ocurren en Inglaterra y Gales anualmente, pueden ser atribuídas al cigarrillo. Por consiguiente, el total de muertes en exceso en los fumadores comparado con los que no fuman, por estas tresenfermedades, puede estimarse en cerca del 95.000al año, lo cual equivale cuando menos, al 16% de todas las defunciones. Si a este porcentaje se suman
122 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA
Si nadie hubiese sido fumador, habrían muerto100 personas en vez de 220, por lo que podemosafirmar que 120 de las 220 muertes observadas, pueden ser atribuídas al cigarrillo, esto es, el 55%(120/220 ).
DAÑO ECONOMICO
Igualmente se ha estimado el costo econ6micoque en materia de salud origina el fumar cigarrillos.Así por ejemplo, para 1985 los gastos totales directos excedieron los 16 billones de d61ares en los Estados Unidos. Por otra parte, se calcul6 en 37 billones los gastos atribuibles al cigarrillo por pérdidasen la productividad y en salarios. Se responsabilizaal hábito tabáquico poruna cuarta parte de las defunciones ocasionadas por el fuego y los costos econ6micos excedenlos $500 millones. Es conveniente re~
las muertes por accidentes cerebrovasculares y porcáncer de la cavidad oral, faringe, es6fago y vejiga,entidades patol6gicas todas ellas también relacionadas al hábito tabáquico, podría decirse, de maneraconservadora, que una quinta parte de las muertesque ocurren el Inglaterra y Gales, pueden ser atribuídas directamente al cigarrillo. Para entendermejor elconcepto de "mortalidad en exceso" o de "númerode muertes excesivas", el mismo autor antes citado(4), señala que en relaci6n al cigarrillo, se determinaa partir de un estimado del incremento del riesgo demorir por una enfermedad determinada en los fumadores, en comparaci6n con el mismo riesgo que tienen los no fumadores, y para explicar mejor lo ante-rior, señala el siguiente ejemplo: ' ,
En una poblaci6n de 100.000 personas, el 60%son fumadoras y el riesgo de morir por cardiopatíacoronaria es de 3 por mil, en contraste con una tasade 1por mil para los no fumadores. Entonces el cuadro quedaría así:
Proporción de Tasa de morta1idad No. muertes
fumadores 60% cardiopatía coro 3por mil 180
TABACO Y SALUD
Para algunos especialistas, la acción nociva delcigarrillo sobre la salud representa quizás el mayorproblema sanitario que confrontamos en la actualidad.(5) Se afirma que el hábito tabáquico constituyela causa aislada más importante de un número elevadísimo de muertes por diversas causas, como acabamos de ver, y de padecimientos incapacitantes, cuyocosto económico es francamente alarmante. Parad6jicamente, se trata de un factor causal completamenteprevenible, pero el éxito deseado, en campañas deprevención primaria contra este importante factor deriesgo. El uso del tabaco en la forma de cigarrilloscomienza en 1870, con el desarrollo de la máquinaproductora de los mismos. Pero como ya ha sidomencionado, el hábito se populariza en todo el mundo a partir de la primera guerra mundial en los varones y en las mujeres, después de la segunda guerramundial. El consumo per cápita alcanza su máximoa principios de la década de los sesenta y desde eseentonces, al menos en los países desarrollados, seaprecia un descenso en el consumo. Así por ejemplo (6), para 1965, el 42,8% de la población canadiense era fumadora, en tanto que para 1975 ese porcentaje había descendido a 37.3. En ese mismopaís, entre 1965 y 1979, el porcentaje de no fumadores se incrementó a un 10%. En los Estados Unidos ocurri6 un descenso de un 20% en la tasa de fumadores adultos entre 1954 y 1978. Los efectos nocivos del cigarrillo se conocen desde hace bastantetiempo. A nivel popular, desde época tan pretéritacomo el año de 1924, la conocida revista "Selecciones" inició una campaña contra el cigarrillo. En1952 su artículo "Cáncer debido a la cajetilla", resumió para ese momento, la evidencia epidemiol6gicaque asociaba el hábito de fumar con el cáncer de pulm6n. Este artículo fue reproducido por otras revistas y por primera vez en 21 años, las ventas totalesde cigarrillos descendieron el los Estados Unidos.Pero no fue sino hasta la década de los años, cincuenta en que se establece si la menor duda (7), laasociaci6n del tabaco con el cáncer del pulmón, a través de estudios epidemiológicos en gran escala, decarácter retrospectivo los primeros, para se.r segui-
cordar en este aparte, que el fumar cigarrillos es laprincipal causa de muertes en los Estados Unidospor incendios en apartamentos (38%), hoteles y moteles (32%), casas móviles (23%), edificios residenciales (21%) y viviendas privadas (17%).
40Tasa de los 00 fuma
dores. 1 por mil
Total 220
%00
fumadores
Población
___ 60.000
100.000 ______40.000
EVANS: CIGARRILLO Y ENFER.\1EDADES CARDlOVASCULARES 123
dos luego por una serie de trabajos de investigaci6nprospectivos, realizados en Gran Bretaña, EstadosUnidos, Canadá y más recientemente en Japón..Consistentemente, los datos han demostrado que entre los fumadores la tasa de mortalidad por cáncer depulm6n es aproximadamente de 8 a 15 veces mayorque en los no fumadores. Posterionnente se encontr6 asociaci6n entre el tabaco y otras localizacionesdel cáncer, como los de la cavidad oral, laringe, es6fago, riMn y páncreas.
Aparte de la asociaci6ncon diversos tumores malignos, el cigarrillo se ha asociado con otros padecimientos (8) como bronquitis crónica, enfisema, cardiopatía coronaria, cor pulmonar, aneurismas de laaorta, cuadros respiratorios superiores agudos (9), yprobablemente con otra serie de enfennedades. Lafuerza de la asociaci6n causal entre el cigarrillo y lasmuertes por todos estos padecimientos varía en cadacaso, pero en la mayoría de ellos, la evidencia es tanfuerte, que hay pocas dudas sobre tal relaci6n.Algunos hechos reconocidos en la actualidad nos indican que: 1) El cáncer de pulm6n en los EstadosUnidos mata más gente que cualquiera otra enfennedad tumoral maligna. El fumar es la causa mas importante de dicho tumor en hombres y mujeres, siendo responsable al menos, del 80% de este tipo decáncer. El 70% de los pacientes con cáncer de pulm6n fallece dentro del primer año de vida despuésde hecho el diagn6stico y el 90% muere en los primeros cinco años. 2) Cerca de una tercera parte de lasmuertesporcardiopatía coronariaenlos Estados Unidos se debe al cigarrillo. El riesgo de un infarto almiocardio en un fumador es el doble que el de un nofumador. 3) El fumar cigarrillos constituye la principal causa de infisema y de bronquitis cr6nica. 4)En promedio un fumador tiene un 70% más de probabilidad de morir a cualquier edad dada, en relaci6na un no fumador. 5) El fumar de dos paquetes omás al día, disminuye la expectativa de vida de un individuo, en más de ocho años. Fumar un paquetediario resta seis años de vida al fumador. 6) Hayuna relaci6n sinérgica entre el fumar y la ingesti6nde bebidas alcohólicas, que aumenta grandemente elriesgo de cáncer de laringe, de la cavidad oral y delesófago. 7) Una mujer que fuma y toma pastillasanticonceptivas, tienen 20 veces mas probabilidadde presentar una hemorragia cerebral, en comparaci6n con la no fumadora y que no hace uso de este tipo de técnica de control de la natalidad. 8) El fumarcigarrillos durante el embarazo aumenta el riesgo deprematuridad o de mortalidad infantil en un 20% pa-
ra las fumadoras moderadas (menos de un paquetediario). Los niños de madres fumadoras tienen enpromedio, 200 gramos menos de peso al nacer encomparaci6n con los recién nacidos de madres queno fuman. 9) Los niños de padres fumadores es-tán mas propensos a prensentar bronquitis y neumonía, durante el primer año de vida. El fumar es también, un importante factor contribuyente alamorbilidad, la cual puede medirse en ténninos de camasdías por incapacidad o días de ausencia al trabajo.En los Estados Unidos, el funcionario responsabledel Departamento de Salud, ha calculado que el cigarrillo está asociado a la muerte de unas 320.000 personas, por lo que puede afinnarse con propiedad,que el hábito de fumar constituye la primera causade muertes evitable. (10-11) A manera de resumen,en el cuadro 1 se describen los riesgos del tabaquismo, los beneficios que para la salud acarrea la renuncia a fumar y otras particularidades de interés (12).
Pese a la masiva infonnaci6n existente sobre losefectos del cigarrillo nocivos para la salud, una parteimportante de la poblaci6n continúa ignorando estarealidad. En 1980, de acuerdo a una encuesta hechapor la Organizaci6n Roper, el 31 % de los fumadoresdesconocía que el cigarrillo aumentaba grandementeel riesgo de presentar cáncer. En otra encuesta realizada esta vez por la Gallup, del 27 al 38% de los fumadores no estaban enterados que el fumar ocasionaba cáncer de pulm6n. Más aún, ambas encuestasrevelaron que del 13 al 17% de los fumadores no sabían del todo que el cigarrillo era dañino para la salud. (13)
OTRAS CARACTERISTICAS DE LAEPIDEMIA DEL TABACO
El infonne del Cirujano Gneral de los EstadosUnidos de Norteamérica (el equivalente a Ministrode Salud), dado a la luz pública en 1979 y que trat6sobre el hábito de fumar y la salud, se caracteriz6por el énfasis puesto en tres aspectos que no habíansido del todo desarrollados en otros infonnes previos, a saber: las mujeres y el cigarrillo; la exposici6n ocupacional y el hábito tabáquico, y por último,el fumar entre niños y adolescentes. Algunas de lasconclusiones de dicho infonne fueron las siguientes:(14) Existe evidencia de que las mujeres están adquiriendo el hábito de fumar en proporciones semejantes a la de los varones y por lo tanto comienzan amostrar tendencias similares en lo que respecta amorbilidad y mortalidad. A ello contribuye el hechode que en los varones adultos se aprecia un mayor
124 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA
porcentaje de abandono del fumar, en comparación to enfatizado por el informe que comentamos se re-con las mujeres. El resultado es que de continuar la fiere a la prevención del fumar entre nif'ios y adoles-tendencia actual, para la década de los ochenta el cán- centes. Se calcula que en los Estados Unidos, 4000cerdepulmónocuparálaprimeraposiciónenlasmu- nifios diariamente se convierten fumadores. Los ni-jeres, desplazando de ese lugarcomo causa de muer- tíos están adquiriendo el vicio a edades cada día máste por tumores malignos, al cáncer de seno. En elle tempranas Ylas nifias se están emparejando rápida-mismo informe se asienta tambiénque lamujer fuma- mente con los varones en esta tendencia. Se estimadora y que toma anticonceptivas orales que contie- que hay 6 millones de fumadores regulares entre jó-nen estrógenos, tendrá 10 veces más probabilidad venes de 13 a 18 afios y más de 100.000 nitíos me-de presentar un ataque cardíaco, en comparación con nores de 13 también lo son. En el cuadro 2, apare-quienes no fuman ni ingieren anticonceptivos orales. cen diversas razones de mortalidad por causas en fu-En segundo término, el informe hace referencia a la madores regulares, para compararlas con las de losrelación del tabaquismo y la exposición a factores de no fumadores (en este último caso, 1,00 para la po-riesgo en el ambiente laboral. Los trabajadores del blación no expuesta, esto es, no fumadora). Llamaasbesto, del caucho, del carbón, de las industrias tex- la atención la concordancia tan notable del riesgo re-tiles y químicas, de la explotación del uranio, entre lativo (tasa de incidencia de los fumadores entre tasaotras, se ven sometidos a un aumento significativo de incidencia de los no fumadores), a pesar de quede sus riesgos de enfermar como consecuencia de la se trata de dos poblaciones diferentes, pertenecientesacción del fumar. Así por ejemplo, se conoce que la a dos países y de extracción social dispar. En todasexposición laboral al asbesto en combinación con el las enfermedades, menos en una de ellas, la mortali-hábito tabáquico, aumenta el riesgo de cáncer de pul- dad es mayor en los fumadores. La excepción lamón en 90 veces, en comparación con los no fuma- constituye la enfermedad de Parkinson y no tiene ex-dores y los no expuestos al asbesto. El tercer aspec- plicación para ello .
CUADRO 1CIGARRILLO Y SALUD. RIESGOS DEL HABITO Y BENEflCIOS QUE SE
OBTIENEN AL DEJAR DE FUMAR, RAZONES PARA HACERLO
RIESGOS DEL TABAQUISMO
Reducción de la expectativa de vidaRiesgo proporcional al intensidaddel hábito. Fumando 2 paquetesdiarios, una persona puede esperarvivir 8,3 años menos.
Cáncer de pulmónLos cigarrillos son su causaprincipal. El riesgo es 10 vecesmayor en los fumadores, encomparación con los no fumadores.
Cáncer de laringeLos riesgos son de 2,9 a 17,7 vecesmayores, que en el caso de los nofumadores.
Cáncer de la bocaLos riesgos de los fumadores son de3 a 10 veces mayores. El alcoholpuede tener un efecto sinérgicomtensificador.
Cáncer de esófagoLos riesgos son de 2 a 9 vecesmayores. El alcohol tiene un efectosinérgico.
Cáncer de la vejigaLos riesgos son efe 7 a 10 vecesmayores. Efecto sinérgico deciertos riesgos laborales.
BENEACIOS DE LA RENUNCIA
Al cabo de un período de 10 años,el exfumador corre aproximadamentelos mismos riesgos que si nohubiese fumado nunca.
Al cabo de un período de 10 a 15años, los riesgos se aproximan alos de los no fumadores.
Reducción gradual de los riesgos quese sitúan a un nivel normal al cabode 10 año.
La reducción o la eliminación deltabaco y del alcohol reduce losriesgos en los primeros años. Losriesgos bajan a un nivel normal alcabo de un período de 10 a 15 años.
Como los riesgos sonproporcionales a la dósis, lareducción o la eliminación deltabaco y del alcohol reduce losriesgos.
Los riesgos disminuyengradualmente hasta alcanzar el nivelde los no fumadores al cabo de unos7 años.
BAJO CON1ENIDO DE ALQUITRAN Y NICOTINA
El riesggo menor de muerte pordeterminada enfermedad indIca unaumento de la expectativa de vida.
Los filtros reducen los riesgos, peroéstas siguen siendo 5 veces mayoresque los de no fumadores. Lasmarcas con bajo contenido NNreducen el riesgo de los hombresen un 20% y el de las mujeres en un40%.
Sin ventajas comprobadas.
Sin ventajas comprobadas.
Sin ventajas comproabadas
Sin ventajas comprobadas
EVANS: OGARRILLO y ENFER.\IIEDADES CARDIOVASCULARES 125
RIESGOS DEL TABAQUISMO
Cáncer del páncreasLos riesgos son de 2 a 5 vecesmayores
CoronarlopatfasEl tabaco es \Ul importante factoretiológico, al que cabe atribuir enEEUU 120.000 muertes porcardiopatías cada año.
Bronquitis y enrJSemaLos riesgos mortales son de 4 a 25veces mayores. los pulmones sedeterioran incluso en el caso dejóvenes fumadores.
Nacidos muertos oInsuficientes de peso.El riesgo de N.M o con P.I esmayor en las fumadoras, siendotambién en éstas. mayor lavulnerabilidad a la enfermedad y lamuerte.
Ulcera pépticaLa úlcera y su desenlace fatal sonmás frecuentes en los fumadores.La curación también es más difícil.
BENEflCIOS DE lA RENUNaA
Como los riesgos parecenrelacionados con la dosis, larenuncia al tabaco reducirá riesgos.
Los riesgos experimentan unaacusada reducción al cabo de un año.Al cabo de 10 años, el riesgo esigual al de los no fumdaores.
Desaparecen los esputos en pocassemanas. La función pulmonarpuede mejorar.
Si se suprime el cigarrillo antes delcuarto mes de embarazo. el feto noestá expuestos a riesgos.
Los ex fumadores también contraenúlcera, pero su curación es másrápida y completa.
BAJO CONfENIDO DE ALQUITRAN Y NICOTINA
Sin ventajas comprobadas
Con marcas de bajo contenido NN.el riesgo de los hombres y de lasmujeres es, respectivamente un 12 yun 19% menor que el de losfumadores de marcas con un elevadocontenido de NN.
Sin ventajas comprobadas.
Sin ventajas comprobadas.
Sin ventajas comprobadas.
Efectos en los medicamentos La mayoría de los factoresy en las pruebas hematológicos alterados por eldiagnósticas. tabaco restablecen su nivel normal.El tabaco modifica los afectos El riesgo de embolias y ataquesfarmacológicos en muchos cardíacos relacionados con rosmedicamentos. Igual los resultados contraceptivos orales es muchode prueabas diagnósticas. menor en las no fumadoras.
Fuente: (12) Datos tomados de "Dangers of smoking. Benefits o quitting". preparado porla American Cancer Society, 1981.
CUADRO 2MarALIDAD POR DIFERENTES CAUSAS EN FUMADORES REGUlARES EN COMPARACION CON
LOS NO FUMAooRES. SEXO MASCUliNO. RIESGO RElATIVO EN OOS ESTUDIOS PROSPECTIVOS
CAUSA DE MUERTE
Cáncer de pulmónCáncer de boca. faringe y esófagoCáncer de vejigaCáncer de páncreasBronquitis crónica y enfisemaCor PulmonaleTuberculosis pulmonarAneurisma aórticoInfarto del miocardioUlcera pépticaCirrosis hepáticaOtros tumores malignosOtras enfennedades respiratoriasOtras enfennedades cardiovasc.ViolenciasTodas las demás
Enfennedad de Parltinson
Todas las causas
FUENTE: Richard Don (8)
VETERANOS NORTEAMERICANOS (X)
11,37.02,21,8
12,15,62,35,21,64,02,71,32,01,41,31.6
0,3
1,7
VETERANOS NORTEAMERICANOS (XX)
13,86,22,01,5
23,7
5,97,31,62,62;81,41,41,41,31,4
0,4
1,6
X: Actualización de Rogot y Murray. Seguimiento de un cuarto de millón de veteranos, por espacio de 13 • 16 años. Incluye fumadores de cigarrillos, pipa y cigarros.
XX: Estudios de Doll y Pelo. Seguimiento por 20 años de 34.000 varones médicos. Exlcuyc mezcla de fumadores de cigarrillos pipa y cigarros.
126 REVISTA:\1EDlCA DE COSTARICA
EL CIGARRILLO Y LASENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Desde hace un poco más de 25 afios se vienemencionando que el fumar está asociado con un mayor riesgo de morir por cardiopatía coronaria. En1964, cuando el Comité asesor del Cirujano Generalde los Estados Unidos examinó por primeravez la relación entre el cigarrillo y la salud, alertó acerca de laposibilidad de una relación entre el cigarrillo y lamortalidad por enfermedades del corazón, pero nohabía prueba de ello para ese momento. (15) Cuandoaparece el informe de 1971, ya se decía que el cigarrillo era un factor de riesgo significativo que contribuía al desarrollo de la cardiopatía coronaria. Para1979, los autores del estudio de ese año, establecíanque "era permisible concluir que el cigarrillo estabarelacionado con la cardiopatía coronaria y de ahí suimportancia para la medicina preventiva". En 1983el Departamento de Salud y Servicios Humanos delgobierno norteamericano, presentó ante el congresodel mismo país, un informe sobre las "consecuencias para la salud que ocasiona el cigarrillo. Enfermedades cardiovasculares". Algunas de las conc1us-
iones de este trabajo fueron las siguientes: (16)
1) Los fumadores presentan una tasa de mortalidadpor enfermedades cardiovasculares, un 70% mayorque los no fumadores. 2) Dicha tasas, para los fumadores de dos o más paquetes de cigarrillos pordía, son un 200% mayores que la mortalidad de losno fumadores. 3) El efecto del fumar sobre el riesgo de enfermar o morir por enfermedades cardiovasculares, está en relación al número de cigarrillos fumados, esto es, hay una relación dosis-respuesta.Los datos que se presentan el cuadro 3, han sido extraídos de los mas grandes estudios prospectivosque sobre este particular se han realizado, y totalizanmás de veinte millones de personas afio de observación. 4) Las tasas de mortalidad están igualmenteasociadas con laedad de iniciacióndel hábito tabáquico. Es decir, el riesgo relativo de cardiopatía coronaria está inversamente relacionado con la edad, comolo demostró el estudio de Doll y Hill (17) entre losmédicos británico, el trabajo de Hammond realizadocon la participación de un millón de personas (18) yla investigación de Dom, hecha con la colaboraciónde 248.000 veteranos de guerra estadounidenses(19). En los cuadros 4 y 5, se aprecia la disminución
CUADRO 3MORTAUDAD PORCARDlOPATIA CORONARIA. RAZONES (RIESGO RELATIVO) DE ACUERDO AL
NUMERO DE CIGARRILLOS. RESULTADOS DE NUEVE INVESTIGACIONES PROSPECTIVAS.
ESTUDIOS Y CIGARRILLOS
•POR DIA
VARONES
RAZON
Estudio de los veteranos norteamericanosNo fumadores
1- 9 cigarrillos10-20 " "21-3940 o más cigarrillos
Sociedad norteamericana contra el cáncer. Nueve Estados de la Unión.No fumadores
1- 9 cigarrillos10-20 " ..21-4041 o más cigarrillos
Estudio JaponésNo fumadores
1- 9 cigarrillos15-24 .. "25-4950 o más .
Sociedad norteamericana contra el céncer. 25 Estados de la Unión.No fumadores
1-19 cigarrillos200 más
1,01,241,241,751,94
1,01,291,892,152,41
1,01,291,592,112,82
1,01,902,55
EVANS: OGARRILLO y ENFER\1EDADES CARDIOVASCULARES 127
Veteranos Canadienses 1,0No fumadores 1,55
1- 9 cigarrillos 1,5810-20 .. .. 1,7821 o más cigarrillos
Médicos británicosNo fumadores 1,0
1-14 cigarrillos 1,4715-24 .. .. 1,5825 o más cigarrillos 1,92
Estudio sueco de probabilidadesNo fumadores 1,0
1- 7 cigarrillos 1,508-15 .. .. 1,70
16 o más cigarrillos 2,20
Estudio de California, según ocupacionesNo fumadores 1,0Cerca de medio paquete 1,39Cerca de un paquete 1,67Cerca de paquete y medio 1,74
Médicos suizosNo fumadores 1,0
1-10 cigarrillos 1,3210-19 .. .. 1,4229-34 1,7735 o más cigarrillos 2,18
HEMBRAS
Médicos británicosNo fumadoras
1-14 cigarrillos15-24 .. ..25 o más cigarrillos
de los riesgos relativos confonne avanza la edad.Asimismo, las tasas están asociadas con la duracióntotal del hábito y la profundidad de la inhalación.Los fumadores de pipa o de cigarros (habanos), notienen tendencia a experimentar tasas mayores demuerte porenfennedades cardiovasculares. Se conoce que la mayoría de este tipo de fumadores no tienden a inhalar el humo. De igual manera se ha mencionado que el cigarrillo se encuentra asociado conun riesgo más elevado de presentar muerte súbita.
En síntesis, puede afinnarse que los datos proporcionados por los más importantes estudios prospectivos revelan que lo fumadores experimentan unriesgo mayor de presentar enfennedad cardiovascular. Al menos en el análisis conjunto de cinco deellos, se demuestra que los fumadores de un paquetede cigarrillos o más al día, presentan un riesgo relati-
1,00,952,202,12
vo de 3,2 (en comparación con los no fumadores,cuyo riesgo es de 1,0). Por otra parte, cuando sepresentan otros conocidos factores de riesgo de lacardiopaÚa coronaria concomitantemente con el fumar, se produce en efecto sinérgico. Así por ejemplo, cuando está actuando un solo factor de riesgo(fumar, hipertensión arterial, hipercolesterolemia),el riesgo se duplica en relación a la persona que notiene ninguno de esto tres riesgos. Cuando estanpresentes dos factores, el riesgo se multiplica porcuatro y en caso de presentarse los tres factores, elriesgo se incrementa ocho veces. Por consiguiente,en estos casos, el riesgo total de presentar una cardiopatía coronaria es considerablemente mayor queel total de la suma de los factores de riesgo por separado.
128 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA
CUADRO 4RAZONES DE MOTALIDAD POR CARDIOPATIA CORONARIA EN RELACION A EDAD, SEXO Y CONSUMO DE CIGARRILLOS
Categoría Edad - <40 Edad - < 50 Edad < 60 70-79Razón de Razón de Razón de Razón demortalidad mortalidad mortalidad mortalidad
No fumadores 1,0 1,0 1,0 1,0
Fumadores habituales
Cigarrillos por día
De 1 a9 M 1,60 1,59 1,48 1,14
F 1,31 1,15 1,04
De 10 a 19 M 2,59 2,13 1,82 1,41
F 2,08 2,37 1,79
De 20 a 39 M 3,76 2,40 1,91 1,49
F 3,62 2,68 2,08
40 o más M 5,51 2,79 1,79 1,47
F 3,31 3,73 2,02
FUENTE: (18)
CUADRO SMORTALIDAD POR CARDIOPATIA CORONARIA EN VARONES CON RELACION A LAEDAD Y AL CONSUMO DE CIGARRILLOS. TASA ANUAL POR HXXl.OOO HABITANTES
-35 años No. Razón - 45 años No. Razón - 55 años No. Razón 65 -74 No. Razón
CategoríaTasa Tasa Tao.a
Tasa muert.
Nofumadmes 18 6 1.00 50 9 1.00 501 1.218 1.00 1.015 1.580 1.00
Yfumadoresocasional...
Fumadoreshabitual...No. cigarrillos
Ocasionales 42 2 2,33 52 1 1.04 569 85 1,14 1.100 1-02 1.081.9día 41 3 2,28 195 6 3,90 594 315 1,19 1.374 451 1,35
10 a 20· 73 46 4.06 'NI 43 5.94 830 1.224 1.66 1.577 1.475 1,53
21 .39· 88 39 4.89 390 50 7,80 912 1.019 1.82 1.701 776 1.6840 y más 94 4 5,22 502 10 10.04 1.101 221 2,20 1.955 139 1,54
Todos losfumadores 75 94 4,22 326 110 6,52 833 3.064 1.66 1.559 2943 1,54
FUENTE: (19)
EFECTO SOBRE OTRASENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
El cigarrillo es el más poderoso de las factoresde riesgo modificables que predisponen ala enfermedad vascular periférica arteriosc1erótica. Además,los fumadores presentan tasas más elevadas de mortalidad porrupturasde aneurismas aórtico abdominales. Sin embargo es de advertir que la acción del hábito tabáquico sobre el incremento del riesgo de presentar enfermedad cardiovascular se confina en sumayor parte en el grupo de personas menores de 65años.
EFECTO DEL ABANDONO DELCIGARRILLO
Se conoce que los exfumadores reducen su tasade mortalidad y de que tal disminución está en función del lapso transcurrido después de dejar de fumar y del tiempo total que la persC?na fue fumadora.Los resultados del estudio de la Sociedad Norteamericana Contra el Cáncer, muestran que los antiguosfumadores de menos de un paquete diario y que habían dejado de fumar por diez o más años. presentaban tasas de cardiopatía coronaria no mayores quelas de los no fumadores de toda una vida. En igual
EVANS: CIGARRILLO Y ENFER.\1EDADES CARDIOVASCULARES 129
sentido, la infonnación proporcionada por el conocido "estudio de intervención sobre múltiples factoresde riesgo" (más conocido por sus siglas en inglés,MRFIT), aportan datos suplementarios sobre el gran
beneficio que detennina el dejar de fumar.. En losgráficos 1 y 2, se puede apreciar como van disminuyendo los riesgos relativos confonne aumentan losaños de abandono del hábito tabáquico. (20-21)
GRAFICO 1MORTAUDAD POR CARDIOPATIA CORONARIA EN
VARONES FUMADORES, COMPARADO CON NOFUMADORES Y POR EDAD. (40 a 79 años)
Fuente: (20)Proporcionada por el conocido "estudio de intervención sobremúltiples factores de riesgo" (más conocido por sus siglas eninglés, MRm), aportan datos suplementarios sobre el granbeneficio que determina el dejar de fumar... En los gráficos 1y 2, se puede apreciar como van disminuyendo los riesgosrelativos conforme aumentan los años de abandono del hábitotabáquico (20-21).
bS-7'
Dej.de <'20 10>10fumar
SS-l>4
Deja de < 10 20 >10fumar
CiprTillos al día
Deja de < 10 10 ~ lUfumar
FUENTE: (21)
FIGURA 2
RIESGO DE EPISODIOS CORONARIOS (INCIDEN.CIA) EN FUMADORES Y EX.FUMADORES, DE A·CUERDO A GRUPOS DE EDAD. ESTUDIO DE FRA.MINGHAM, AL CABO DE 18 AÑOS DE
Fwnadores de más de20 cigarrillos al día
Ex fwnadores de másde 20 cigarrillos al día
No fwnadoreso;I
<::1 -r
Años desde que se dejó de fwnar
m=2822
2
3
FUMADORES PASIVOS
Recientemente ha llamado la atención el hechode que las esposas no fumadores de varones con elhábito tabáquico, presentaban un riesgo mayor decáncer de pulmón. Como refiere Do11, (8) esto no esnada nuevo, ya que desde hace cierto tiempo se conoce que los nacidos de madres fumadoras tienentendencia a pesar menos al nacer (en promedio, 200gramos), comparándolos con los hijos de madres nofumadoras, y que de igual manera, los nifios cuyospadres son fumadores tienden apresentarmás episodios respiratorios durante el primer año en relación alos demás infantes, como ya se dijo anterionnente.
De esta manera, está comprobado que el fumar nosolo afecta al individuo que tiene el hábito, sino quepuede también ocasionardafio a terceros. El siguiente cuadro ha sido extraído de un trabajo de Hirayama, (22) quién realizó el seguimiento de una cohortede 270.000 personas Gaponeses), cuyos antecedentes tabáquicos habían sido obtenidos por cuestionario en 1961, y en él se muestra el efecto del cigarrillo sobre las esposas no fumadoras, notándose queen el caso del cáncerdel pulmón, la tendencia presentar un riesgo dos veces mayor, es estadísticamentesignificante.
130 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA
TABACO Y ATEROSCLEROSIS
CUADRO ,RIESGO RELATIVO DE MUERTE POR VARIAS CAUSAS
ESTANDARIZADA POR EDAD, EN MUJERES NO FUMADORAS, DEACUERDO AL HABITO TABAQUICO DE SUS MARIDOS. JAPON 1981
CáncerdepuImÓll 1,0 1,61 2,08
Enftsema y asma 1,0 1,29 1,49
Cáncer de cervix 1,0 1,15 1,14
Cáncer de estómago 1,0 1,02 0,99
Cardiopatía coronaria 1,0 0,97 1,03
Fuente: (22)
Otros riesgos para la salud, de los "fumadoresinvoluntarios", que han sido señalados en la literatura médica incluyen (23): Efectos sobre la visi6n, como lagrimeo, deterioro de la misma y exposici6n delas conjuntivas a las infecciones, efectos sobre lasvías aéreas como rinorrea, broncoespasmo en las sujetos sensibles y aumento de la infecciones respiratorias en los niños.
COMENTARIOS FINALES
Un distinguido autor, (29) cita en defensa de suspuntos de vista, contrarios en general a los descubrimientos epidemiol6gicos que han pennitido conoceren buena medida, los factores de riesgo de la aterosclerosis, las frases de Un Yutang, el famosos escritor chino escritas en 1938 en apoyo del fumador, especialmente cuando al final de las mismas declara¿Por qué en nombre de le. raza humana y del universo, no ha de fumar uno? Es muy probable, que deestar Un Yutang vivo en la actualidad. no sustentaría igual criterio y bien se guardaría de fonnular talpregunta, ya que como humanista que fue, habría sabido que existen muchas razones valederas para nofumar. El conflicto moral del fumar, planteado por
sos y el coraz6n. La nicotina es capaz de elevar lapresi6n arterial y el gasto cardíaco, así como de aumentar la cantidad de ácidos grasos libres. Incrementa además, la secresi6n diurna de cortisol, loque puede contribuir a la presentaci6n de arritmiascardíacas (25). El mon6xido de carbono juega un papel importante en el mecanismo por medió del cual eltabaco contribuye ala cardiopatía isquémica. Los niveles de carboxihemoglobina registrados en los fumadores, varían entre un 2 y un 15%, según lo quese fume, el tiempo transcurrido desde que se fum6el último cigarrillo y la técnica de laboratorio que seempleé. (26) Debido a su mayor afinidad por la hemoglobina, el mon6xido de carbono reduce la cantidad de oxígeno disponible por el coraz6n. Además,se ha mencionado que disminuye el umbral de la fibrilaci6n ventricular en los animales y puede promover la aterosclerosis mediante hipoxia de la pared delos vasos y aumento de la penniabilidad en los mismos. Recientemente, varios investigadores han notificado la presencia de una asociaci6n inversa entre elfumar cigarrillos y las lipoproteíans de alta densidad(HDL). En diversas partes se ha encontrado que elfumar disminuye los niveles séricos del tipo de lipoproteínas antes mencionado, yestaasocaci6nes independiente de los efectos de la edad, utilizaci6n dehonnonas por parte de mujeres, la obesidad, el alcohol y la práctica regular de ejercicio físico. (27) Seha comprobado que al cesar de fumar, al menos durante seis semanas, se produce un rápido y pronunciado incremento de dichas lipoproteínas. (28) Estesería otro de los mecanismos que explicarían la acci6n peIjucicial del tabaco sobre la salud, predisponiendo así, a la cardiopatía coronaria.
HABITO DE FUMAR DE LOS MARIDOS
NO FUMADORES EX· FUMADORES O FUMADORESDE TODA LA VIDA FUMADORES EXCESIVOS
MODERADOS (20 O MAS)(1 • 19) (cigarrillos)
El fumar cigarrillos ejerce un sinnúmero de efectos biol6gico entre los que se mencionan, un incremento de la actividad fibrinolftica en la sangre, aumento en la producci6n de catecolaminas. efectos directos o indirectos sobre las plaquetas y posibles lesiones de las células lineales de los vasos sanguíneos. Estos efectos pueden producirse por intennedio de los productos del fumar, como la nicotima yel mon6xido de carbono, o a través de los glicopéptidos que pueden ser inhalados del humo del cigarrillo(24). Por consiguiente, los cigarrillos contienen sustancias que pueden dañar directa o indirectamente lapared de los vasos, siendo este efecto importante enel desarrollo de la ateroscler6sis así como en la producci6n de los eventos tromboembólicos. De estamanera el cigarrillo viene siendo un factor de riesgopara el desarrollo de la aterosclerosis y de sus complicaciones clínicas, como el infarto del miocardio ylos accidentes cerebrovasculares. Si bien los numerosos estudios clínicos y epidemiol6gicos dejan poca duda sobre la asociaci6n del cigarrillo y la cardiopatía coronaria, no se conoce de un todo bien, comoes que los componentes del tabaco lesionan los va-
MORTALIDAD POR
EVANS: OGARRILLO Y ENFER.\1EDADES CARDIOVASCULARES 131
dicho autor en 1938, no trascendía de dicho ámbito,ya que para la época se desconocían los múltiples daños que ocasiona a la salud el cigarrillo. Para comprender el sentir del maestro chino, es necesario ubicarse en la época y tiempo en que escribió esos comentarios sobre el hábito tabáquico y las personasque fuman. Por eso, la pregunta a contestar, ahoraque nos toca el tumo, sería la siguiente. ¿De habersabido Lin Yutang en 1938, el daño que sabemos enla actualidad el cigarrillo hace a la salud, habría escrito esas mismas frases? Aún entre quienes han realizado revisiones críticas de la prevenci6n primaria dela cardiopatía coronaria, (30) se reconoce que de todos los factores de riesgo analizados, el hábito tabáquieo luce como único y merecedor de una estrategiade prevenci6n encaminada a que los pacientes dejende fumar, lo mismo que el público en general, y enespecial a que los adolescentes no se inicien en el fumar, ya que sobre este particular, se han satisfecholas condiciones científicas y los pre requisitos de rigor, al quedar demostrado fuera de toda duda, que elhábito tabáquieo incrementa el riesgo de presentarcardiopatía isquémica coronaria y más importanteaún, que al dejar de fumar, se reduce el riesgo.(31,32,33) Por otra parte, entre más precozmente seestablezcan los programas para dejar de fumar en lapoblaci6n joven, mejores son los resultados que seobtienen. (34)
RESUMEN
El fumar cigarrillos contituye una de las más nocivas plagas del siglo XX. Se afinna que las tasasdiferenciales de mortalidad por sexo, por encima delos treinta años están entre las causas principales dela disparidad de longevidad que presentan el hombrey la mujer, al tomar en cuenta el hábito tabáquico.En algunos países se ha estimado que al menos unaquinta parte de las muertes que ocurren, pueden seratribuídas directamente al cigarrillo. Aparte del dañoa la salud, el consumo de tabaco ocasiona enonnesgastos económicos, directos o indirectos, razón masque suficiente para hacer decir a algunos, que la acciónperjudicial del cigarrillo sobre la salud, constituye quizás, el mayor problema sanitario que confrontamos en la actualidad, pudiendo considerársele como la primera causa de muertes evitable o prevenible. El fumar incrementa la tasa de incidencia y demortalidad por enfennedades cardiovasculares y talacci6n está en relación al número de cigarrillos quese fuman, a la duración del hábito y a la edad de ini-
ciaci6n del mismo. Existe además, un efecto sinérgico cuando se asocia con otros factores de riesgo dela cardiopatía coronaria. Los efectos del cigarrillosobre el coraz6n y las arterias pueden explicarse poracci6n de la nicotina y del monóxido de carbono.
REFERENCIAS
1) AHA Committee Report. Risk factors and coronary disease Circulation Vol 62,No 2,449 A455 A, (1980).
2) Aronson MaJ1c, et al.Association betweencigarette smoking and acure respiratory tract illness in young adults. JAMA, Vol 248,No. 2, 181-183, (1982).
3) Blumenthal SidneyPrevention of atheroscIerosis.The Am J Cardiol Vol 31,No 5, 591-594,(1973)
4) Boletín Epidemiológico Semanal No 39, Dirección de Salud Pública, Ministerio de Sanidad yAsistencia Social. 1982.
5) Borhani Nemat OPrimary prevention coronary heart disease: Acritique.The Am J Cardiol Vol 40 No 8,251-258,(1978)
6) Breslow LesterCigarene smoking and health.Pub.Health Rep. Vol 95,No 5,451-455,(1980)
7) Césannan EduardoLa vida es riesgo, o la posibilidad de posponerel infarto del miocardio. Editorial Diana, México D.F. 1978.
8) Criqui M H-Wallace R B-Heiss G, et al.Cigarette smoking and plasma Hihg Density Lipoprotein in Cholesterol The lipid Research Oinies Program Prevalence Study.Circulation Vol 62 (Suppl IV), 70-75, (1980)
9) Do11 RichardThe smoking-induced epidemic.Can J P.Health Vol 72, No 6,372-381, (1981).
132 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA
10) Doll R. -Hill B A.Mortality in relation to smoking: Ten years observations of British doctors. Brit Med J,i,1399-l41O-l460-1467, (1964).
11) Evans RonaldLa gente continúa ignorando el empacto brutaldel cigarrillo sobre la salud. Prensa Médica No84,Abril de 1982,Caracas
12) Evans RonaldLa mayor causa de muertes evitables.Prensa Médica No 81,2,1982,Caracas.
13) Fielding Jonathan ESmoking: Health effeets and controlThe N Engl JM,Vo1313,No 8,491-498,(1985)
14) Hammond E CSmoking habits and air pollution in relation tolung cancer.In: Environmental factors in respiratory disease. New York Academic Press(1972).
15) Hammond E CMale cornary heart disease mortality in cigarettesmokers by age. In: Proceeding of the SecondWorld Conference on smoking and health. Landon (1971)
16) Hirayama TNon smoking wives of heavy smokers have ahigher risk of lung cancer Brit M J Vol 282,183-185, (1981).
17) Kahnn H AThe Dornstudy of smoking and mortalityamong U S veterans.Natinal Cancer Intitute. Monograph 19. pags 1125, (1966).
18) Kannel W BSorne lessons in Cardiovascular Epidemiologyfrom Framingham. Am J Cardiol Vol 37,269(1976).
19) Kaufinman D W - Helmrich S P - RosenbergL, et al.Nicotine and carbon monoxide de of cigarettesmoke and the risk of myocardial infartion inyoung meno
The N Engl J M, Vol 308, No 8, 409-413,(1983).
20) Koop E. Everett. A society free of smoking bythe year 20001 World Health Forum Vol 7 No3,225-229,1986.
21) Mustard J FCigarette smoking, atherosc1erosis and its c1inical complications. Can J P H, Vol 72, No6,385-390,(1981).
22) Pinney M JohnThe largest preventable cause of death in theUnited States. Pub. Health Rep.,Vol 94,No2,107-108, (1979)
23) Serie de Informes Técnicos No 568,OMSConsecuencias del tabaco para la salud.Ginebra K974.
24) Shepard Rou JInvoluntary smoking.Can J P H Vol 72, No 6,394-396, (1981)
25) SMOKING AND HEALTH. A report of theSurgeon General. DHEW Publicaton No(PHS) 79 50066 U.S.Govermment Printingoffice, Washington D.e. 1979.
26) Stubble I-Eskilson J-Nilsson PHigh Density lipoprotein concentrations increase after stopping smoking. Brit Med J Vol284, i, 22 de Mayo (1982)
27) The health consequences of smoking: Cardiovascular Desease. Summary of the 1983 Reportof Surgeon General. Pub Health Rep. Vol 99,No 1,36-38, (1984).
28) Wald Nicholas FSmoking as a cause of disease. En: Recent advances in Community Medicine. Edited by a EBennett. Churchill Livingstone. Gran Bretafia,(1978).
29) Turner Richard- Ball KeithThe cardiologist responsibility for preventingcoronary heat disease. Am Heart J Vol 91 No2,139-147, (1977).
EVANS: OGARRILLO y ENFER..VJEDADES CARDIOVASCULARES 133
30) Tumer R-Ball KPreventionofcoronary heartdisease. Acounterblast to present inactivity. The Lancet ii,11371140, (1973)
31) Timbrell DennisSmoking or Health in the 80's. .Can J P. Health Vol 72, No 6,370,372, (1981)
32) U S Public Health Service. Smoking andHealth. A report of the Surgeon General. De-
partrnent ofHealth and Education. WashingtonD C. 1964.
33) Wynder E L-Mabuchi K-Hoffinan D.Tabaco. Del libro: Cancer epidemiology andprevention. David Schottenfeld. Charles Thomas Publishers, U.S.A., (1975).
34) Zaragoza J.R.-Llanos M.Tabaco y Salud. .Colección Alfa-Temas, Editorial AC, Madrid(1980)
Top Related