EMBARAZO ECTPICO

EMBARAZO ECTPICO

EMBARAZO ECTPICO Es el embarazo en el cual el blastocisto se implanta en un sitio diferente al endometrio de la cavidad uterina.

El embarazo ectpico es la principal causa de muerte materna en el primer trimestre del embarazo, siendo responsable del 4 al 10% de todas las muertes relacionadas con el embarazo.

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EPIDEMIOLOGIA La incidencia del embarazo ectpico es de 20 por cada 1000 embarazos.

La prevalencia de embarazo ectpico entre las pacientes que consultan al servicio de urgencias por sangrado o dolor en el primer trimestre del embarazo va del 6 a 16%.

. notndose un aumento significativo desde la segunda mitad del siglo veinte, relacionado con el aumento en la incidencia (EPI).

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FISIOPATOLOGASe produce la nidacin del huevo fecundado en el sitio en que se encuentra al momento de adquirir la capacidad para implantarse.

Las causas que pueden llevar a que se produzca este fenmeno se dividen en: desequilibrio hormonal (ambiente dominado por estrgenos)

FACTORES LOCALES que aumentan la receptividad tubariaanomalas congnitas (divertculos congnitos, hipoplasia ciliar

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ETIOLOGA

Las ETS han aumentado su incidencia en los ltimos aos, Sin embargo, cuando se producen PIP, como consecuencia de lo anterior. Los agentes ms frecuentemente involucrados son la clamydia, el gonococo y flora mixta aerobia y anaerobia.2. DIU: Se asocian a riesgo de infeccin pelviana al momento de insertarlos. En general el riesgo de presentar esta patologa disminuye al discontinuar el uso del DIU3, . Los usuarios presentan 10 veces menor riesgo de presentar un embarazo ectpico y 2-4 veces menor riesgo de EPI.

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ETIOLOGA

Otros: Anomalas del desarrollo tubarico. 8

FACTORES DE RIESGO Presencia de patologa tubricaEmbarazo ectpico previoCiruga tubrica Esterilizacin tubrica Uso de dispositivos intrauterinos Otros factores asociados:Antecedentes de infecciones previas Tratamientos de infertilidadCompaeros sexuales mltiples Tabaquismo Uso de contraceptivos orales Edades extremas

Los factores de alto riesgo De las causas mencionadas la principal es la disrupcin de la anatoma tubrica normal asociada a infecciones, ciruga, anomalas congnitas y tumores. La distorsin de la anatoma puede acompaarse de alteracin funcional secundaria a dao en la actividad ciliar. En relacin con la esterilizacin tubrica se estima que la tasa de falla durante el primer ao vara en rangos de 0.1 a 0.8 % y aproximadamente un tercio de estos embarazos son ectpicos. En los casos de antecedente de manejo conservador de embarazo ectpico el riesgo de recurrencia es del 15% (7)

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CLASIFICACION

Existen distintas maneras de clasificar los embarazos ectpicos

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CLASIFICACIONLas trompas de FalopioAmpolla tubarica 55%A nivel stmico 20-25% Infundbulo y fimbrias 17% A nivel intersticial 2- 4%El 5% restante se distribuye por orden de frecuencia en el ovario, cuello y cavidad abdominal respectivamente.

Sitios de implantacin: TF 95% Con respecto a los diferentes sitios de implantacin tubaria hay que sealar que cuando sta ocurre a nivel intersticial se asocia a la rotura del cuerno uterino; a nivel stmico se produce rotura de la trompa, a nivel ampular se produce nidacin superficial y muerte precoz con reabsorcin o expulsin. La implantacin a nivel de la fimbria es rara y por lo general se desprende.

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CUADRO CLNICO Indagar en la anamnesis factores de riesgo. Los sntomas clsicos de embarazo ectpico Dolor abdominal Amenorrea Sangrado vaginal

esto es muy relevante dado que en sus inicios, al no exitir complicaciones la pacinte portadora de una gestacin ectpica es totalmente asintomtica y su diagnstico en estado precoz no es clnico, debindose recurrir a losa apoyos diagnsticos pertinentes. 2. los cuales pueden acompaarse de los sntomas propios del embarazo, dolor en el hombro, urgencia para defecar y en casos de ruptura tubrica mareo, sncope o shock . Lo ms constante es encontrar que el cuadro clnico sea muy variable y solo su presentacin aguda es ms o menos tpica. Se trata casi siempre de una mujer que se sabe embarazada y que se encontraba evolucionando normalmente, o bien desconoca de su gestacin actual, que presenta genitorragia variable, casi siempre escasa, dolor plvico abdominal de caractersticas e intensidad variable y lipotimia (que puede variar entre un mareo fugaz hasta la prdida de conocimiento). La omalgia derecha, que se intensifica al adoptar la paciente el decbito y se atena al incorporarse es infrecuente pero muy sugestiva de esta patologa.

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CUADRO CLNICO En el examen fsico: Dolor abdominal en el 50% de los casos.

Al examen ginecolgico:Se encuentra un tero de tamao aproximado a un embarazo de 7-8 semanas, disociado en menos con la edad gestacional, sensible a la movilizacin, douglitis y masa retrouterina y sensibilidad anexial unilateral.

Las manifestaciones clnicas frecuentemente aparecen entre la quinta y sptima semana de amenorrea.

en el 25% de los casos Solo el 15% de las pacientes presenta la trada de tumor, dolor y sangrado vaginal y no olvidar que hasta un 10% de las pacientes pueden tener un examen ginecolgico normal.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIALAbortoQuistes Ovaricos FolicularesQuistes del Cuerpo Luteo. Tumortes Ovaricos. Miomas Pediculados. Ovario ResidualApendicitisEPIPancreatitisColedocolititiasisLitiasis renal Tumor ovrico con pediculo torcidoRuptura de un quiste folicularPancreatitis.

DIAGNSTICOSospecha clnica asociada a los hallazgos al examen fsico.

Estos hallazgos se complementan con los resultados de las pruebas paraclnicas como la cuantificacin de la fraccin beta de la gonadotropina corinica humana (B-hCG) y el estudio ultrasonogrfico.

El diagnstico de embarazo ectpico se basa en principio en la caracterizados por dolor hacia el anexo comprometido, con presencia o no de masa anexial, dolor a la movilizacin del cuello o sntomas francos de abdomen agudo y shock16

DIAGNSTICOGonadotropina Corinica Humana B-HCGUltrasonografaLa ausencia de saco gestacional intrauterino en la ecografa transvaginal, con niveles de B-hCG superiores a 2000 UI/L, es altamente sospechosa de embarazo ectpico.La ecografa permite evaluar la presencia o no de saco gestacional y/o embrin extrauterino, anillo anexial, masa anexial compleja, lquido libre en fondo de saco, lquido ecognico.

Es una hormona sintetizada por el trofoblasto. Su produccin se inicia 6 das despus de la fecundacin y 3 a 5 das despus puede ser detectada en sangre u orina por tcnica de inmunoanlisis. Conserva la funcin endocrina del cuerpo lteo (produccin de progesterona) hasta que la placenta asume el sostenimiento del embarazo. 17

TRATAMIENTO Manejo expectante Opcin en pacientes clnicamente estables con sntomas mnimos y un embarazo de localizacin desconocida.Opcin en mujeres asintomticas clnicamente estables, con diagnstico ecogrfico de embarazo ectpico y niveles sricos decrecientes de B-hCG y niveles iniciales menores de 1000 UI/L

Cuando los niveles sricos de B-hCG estn por debajo de la zona discriminatoria y no hay embarazo visible extra o intrauterino por ecografa transvaginal, se considera un embarazo de localizacin desconocida. Se mostrado que 44 a 69% de estos embarazos se resuelven espontneamente. Algunos de estos embarazos podran corresponder a pequeos embarazos ectpicos que se absorbieron espontneamente o por aborto tubricoSe ofrece si no hay riesgos mnimos para mujer; Estas pacientes deben ser seguidas dos veces por semana con niveles sricos de B-hCG y semanalmente con ecografa transvaginal. Se espera un decremento en la B-hCG (idealmente deben haber niveles menores del 50% del nivel inicial a los siete das) y una disminucin del tamao de la masa anexial en siete das. Se requiere seguimiento estricto de los niveles de B-hCG, hematocrito y ecografa transvaginal. En caso de cifras persistentes o en aumento se dara manejo mdico complementario. 18

MANEJO MEDICO Hemodinamicamente estable. Sin presencia de dolor plvico.Niveles de B-hCG inferiores a 3000 UI/L. En la evaluacin ecogrfica ausencia de actividad cardiaca fetal, sin signos de ruptura (ausencia de lquido libre en fondo de saco de Douglas) y masa de tamao inferior a 3.5 cm. Paciente en quien de garantice el cumplimiento de los esquemas de seguimientoUso de anticoncepcin por 3 a 4 meses post-tratamiento. Paciente con deseo de fertilidad futuraSin condiciones mdicas severas preexistentes. Sin alteraciones en la funcin heptica, renal o de la medula sea. Sin contraindicaciones para el uso del Metrotexate.Evitar el uso concomitante de antiinflamatorios, diurticos, penicilinas o tetraciclinasSin evidencia de embarazo intrauterino coexistente Contraindicado en las pacientes que se encuentran lactando.

El manejo mdico es una opcin slo en pacientes con embarazo ectpico no roto, que cumplan estrictamente los siguientes criterios

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REGIMENESQUEMAMONITOREODOSIS UNICA Metrotexate 50 mg/m2 Si los niveles de -hCG no disminuyen 15% entre los das 4 y 7 administrar segunda dosisNiveles -hCG das 4 y 7, continuar semanalmente hasta que sea indetectable. Lab: CH, Rec. Plaquetas, ASAT, ALAT.DOSIS MULTIPLEMetrotexate 1 mg/kg IM das alternos (1, 3, 5, 7). Total 4 dosis Leucovorn 6.0 mg IM o 7.5 mg VO en das alternos (2, 4, 6, 8) Continuar tratamiento hasta que haya una disminucin de la -hCG 15% en 48 horas hasta completar 4 dosis. Niveles semanales de - hCG hasta que sea indetectable. Lab: CH, Rec. Plaquetas, ASAT, ALAT

El metrotexate puede ser usado en dosis nica o en dosis mltiple de acuerdo a los siguientes esquemaEl mtodo ms usado actualmente es el rgimen de dosis nica, sin embargo teniendo en cuenta la evidencia disponible, el metotrexate en una nica dosis intramuscular no es lo suficientemente efectivo como para recomendar su uso de rutina. Frecuentemente, es necesario aplicar inyecciones adicionales por la inadecuada disminucin de las concentraciones sricas de hCG. 14% de las pacientes podran requerir ms de una dosis y menos del 10% podran requerir intervencin quirrgica

El uso de la terapia con metrotexate es mas conveniente en mujeres con niveles de B-hCG inferiores a 3000 UI/L y sntomas mnimos20

MANEJO QUIRRGICOLa va de abordaje del tratamiento quirrgico puede ser mediantelaparoscopia laparotoma se tienen dos opciones:Salpingostoma Salpingectoma.

Manejo consevador mediante salpingostoma con el fin de preservar la funcin tubricael manejo radical mediante salpingectoma.21