Endodoncia
¿En qué medida puede generar fi~uras la preparac~?n con ultrasonidos de la cavidad aplcal para obturaclon retrógrada en las apicectomías? Eduardo Padrós, José Luis Padrós, Ana Serrat, Mercedes Creus, Marga Montemlbio y Eduardo Padrós Jr.
"Cuanto mayor es la isla del conocimiento. más largo es el litoral del asombro. la curiosidad. el interés y las nuevas perspectivas."
RALPH SOCKMAN
Se examinó in vitro, mediante magnificación óptica, con transiluminación y luz oblicua, la formación de fisuras en raíces apicectomizadas después de la preparación cavilaria, para la obturación retrógrada. con puntas especiales para ultrasonidos.
Se encontró un alto porcentaje de fisuras de distintos tipos y orígenes.
El corte del ápice, previo al tallado cavitario, genera un considerable número de fisuras. La desecación de las muestras, debida al tiempo empleado en el examen por transiluminación y a la toma de fotografías, crea distintos tipos de cracks en la superficie de la raíz. En general. la preparación cavitaria con puntas de ultrasonidos, con tiempos de aplicación de 60 y 120 segundos, abundante irrigación y sin enclavamientos de las puntas, no continúa las fisuras incompletas existentes antes de su aplicación. En algunos casos el tallado cavilario con ultrasonidos hizo más visibles fisuras preexistentes, pero raramente formó fisuras nuevas.
Introducción
A pesar de las notorias ventajas de la preparación cavitaria con ultrasonidos para la obturación retrógrada en las apicectomías, como ya expusimos en trabajos anterio-
Correspondencia: Dr. Eduardo Padrós. Muntaner, 373. 2° 1" 08021 Barcelona.
res t •2, nos quedaba por comprobar si la utilización de la fuerza cavitante de los ultrasonidos era capaz de generar fisuras en raíces finas y frágiles.
Alertados por el trabajo de Saunders3, que asegura que los ultrasonidos son capaces de provocar la aparición de un 30% más de cracks en estas preparaciones cavitarias apicales, decidimos comprobar si el tiempo y la potencia de aplicación influían en esa indeseable fisuración, aunque el mismo Saunders encuentra que, a pesar de todo, no hay diferencias en la microfiltración de las raíces con o sin cracks y de que O'Connor" refiere que tampoco encuentra diferencias de microfiltración entre cavidades talladas con ultrasonidos o con instrumentos rotatorios.
Decidimos, ante todo, buscar una mayor aproximación a la realidad clínica cotidiana y modificar en parte las condiciones de trabajo del estudio de Saunders. En efecto, Saunders, en sus ensayos, aplica la punta de ultrasonidos del ENAC con una potencia máxima de 10, durante 3 a 5 minutos. Como en nuestro ejercicio clínico raramente necesitamos más de 30 o 45 segundos de aplicación ultrasónica para conformar una cavidad en el extremo radicular seccionado, y como muchas veces lo hacemos con potencia 7, decidimos efectuar pruebas con diferentes potencias y distintos tiempos de aplicación con 2 generadores de ultrasonidos de sendas marcas comerciales.
Así, elegimos los aparatos Neosonic y Prophy Max (Satelec), utilizando potencias de 7 y 10, con tiempos de 60 y 120 segundos, es decir, con un más que prudente margen por encima de los 30 segundos normalmente necesarios para"conformar la cavidad en la práctica clínica.
También consideramos que el método de aplicación de la punta especial de ultrasonidos es importante. Efectivamente, estas puntas especiales generan mucha energía y calor. Si no se procura que una abundante irriga
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Tabla l. Porcentaje de conductos y forámenes Tabla 3. Tipos de fisuras halladas tras el análisis en los incisivos mandibulares
Con un conducto y un foramen 58% Con 2 conductos y un foramen 40% Con 2 conductos y 2 forámenes 2%
ción alcance en todo momento la misma punta de ultrasonidos, la posibilidad de quemar y lesionar el tejido dentinario es considerable.
Además de la peligrosa falta de irrigación continua, un enclavamiento de la punta de ultrasonidos en la cavidad podría generar, quizás, una fisuración completa de la raíz. Así pues, por los dos motivos expuestos -sobrecalentamiento y transmisión excesiva de energía-, es muy importante aprender a efectuar suaves movimientos de vaivén, que permitan la libertad continua de la punta, acariciando las paredes cavitarias, y la entrada, al mismo tiempo, de una irrigación permanente hasta la misma punta de aplicación.
Material y métodos
Tomamos 120 raíces de dientes incisivos mandibulares humanos, con un diámetro no superior a 2 mm a una distancia de 3 mm del extremo apical, lugar por el que fueron seccionados, bajo irrigación profusa, con fresas de fisuras.
Elegimos los incisivos mandibulares por ser dientes de similar constitución entre sí, porque son relativamente fáciles de obtener y porque a pesar de que un 42% posee 2 conductos, sólo un 2% tienen dos forámenes (tabla 1).
En la selección de estas raíces se tuvo en cuenta que las maniobras para su extracción hubieran sido sencillas. y se procuró también que no hubieran sido sometidas a tartrectornías con ultrasonidos ni a raspados y alisados terapéuticos.
Tabla 2. Métodos de preparación de la cavidad apical
Intracavitarias (tipo 1) Incompletas (tipo 1 inc) Completas (tipo 1 com)
Extracavitarias (tipo ll) Horizontales (tipo JI M) Verticales (tipo II V) Conminutas (tipo Il C)
Los incisivos endodonciados, 16 en total, se repartieron equitativamente entre todos los métodos de preparación con ultrasonidos, señalados en la tabla 2.
Los tiempos de conservación de estos dientes variaron entre 15 minutos y un máximo de 3 meses. Se efectuaron un total de 12 preparaciones de cada uno de los modos que se exponen en la tabla 2. Como se puede comprobar, 24 dientes fueron preparados con sistemas rotatorios (12 con fresa de cono invertido y 12 con fresa redonda) sobre cortes del ápice biselados a 3Y. Y 96 se prepararon con distintas potencias y diferentes tiempos de los 2 generadores de ultrasonidos citados, en grupos de 12, con cortes del ápice horizontales a O°.
En todos los casos se trabajó con abundante irrigación procurando que no se produjera ningún enclavamiento de la punta de ultrasonidos en la cavidad.
Después de cada preparación se analizaron y se fotografiaron las muestras con magnificación óptica, transiluminación y luz oblicua.
Resultados
El examen de las preparaciones nos mostró la existencia de abundantes fisuras que clasificamos según se resumen en la tabla 3.
Unas fisuras son intracavitarias; es decir, que parten desde el interior de la cavidad. Lo más frecuente es encontrar dos o tres. Su dirección suele ser radial y con más frecuencia en el sentido del eje mayor de la sección radicular.
Ángulo de corte Bisel de 35° Corte horizontal 0°
Método Fresa cono invertido
Fresa redonda Neosonic Prophy Ma
Potencia 7 10 7 10 Tiempo de aplicación (s) 60 120 60 120 60 120 60 120 Número de aplicaciones (total: 120) 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12
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Figura 1. Fisuras intracavitarias incompletas (tipo I inc.). Las fisuras parten de las paredes cavitarias y no alcanzan la superficie externa de la raíz .
Figura 2. Fisura intracavitaria completa (tipo I com.) La fisura parte de la pared cavitaria y llega a la superficie externa de la raíz. Sólo el examen previo al corte apical y anterior por lo tanto, a cualquier aplicación de los ultrasonidos, nos podrá aclarar, hasta cierto punto, si las fisuras intracavitarias completas son de origen verdaderamente intracavitario o si lo son de origen exterior, pues algunas fisuras extracavitarias verticales (tipo II V) llegan muchas veces hasta la misma pared cavitaria.
Figura 3. Fisuras extracavitarias horizontales (tipo 11 H). Estas fisuras son las más frecuentes. También se aprecia una fisura vertical que alcanza la pared cavitaria.
A estas fisuras las denominamos de tipo 1. Si la fisura no alcanza la pared exterior de la raíz (fig. 1), la denominamos incompleta (tipo 1 inc.). y si alcanza la pared externa de la raíz (fig. 2), la denominamos completa (tipo 1 com.).
Otras fisuras aparecen en la pared externa radicular. Las denominamos extracavitarias, de tipo n. Estas fisu ras "a distancia" son mucho más abundantes que las de tipo 1 intracavitarias. En unas ocasiones son predominantemente horizontales (tipo n H), como se ve en la figura 3. En otras ocasiones lo son verticales (tipo II V), como podemos apreciar en la figura 4. Otras veces son
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Figura 4. Fisuras extracavitarias verticales (tipo II V) que no penetran hasta la cavidad.
conminutas (tipo II C), como se observa en la figura 5. y también encontramos todo tipo de combinaciones entre esas distintas modalidades (figuras 3 y 6).
Cabe señal~ que las fisuras extracavitarias horizontales (tipo II H) son las más frecuentes y no parecen alcanzar la pared cavitaria. En cambio, las fisuras verticales (tipo II V) io hacen en ocasiones de forma clara como puede comprobarse en la figura 2.
En la tabla 4 queda expuesta la frecuencia con que se encontró presencia de fisuras intracavitarias de tipo 1, según cada uno de los métodos de preparación indicados. Y en la tabla 5, se presenta la frecuencia con que se
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Figura 5, Fisuras extracavitarias conminutas (tipo II e) Figura 6, Asociación de fisuras extracavitarias horizontaasociadas a alguna fisura vertical. les y verticales,
Figura 7, Después del corte apical y antes de cualquier aplicación de ultrasonidos, ya se aprecian, en muchas ocasiones, fisuras intracavitarias completas (tipo I com,) más o menos marcadas,
encontró presencia de fisuras extracavitarias de tipo 11 en cada uno de los métodos de preparación indicados.
Estos resultados pueden especificarse a través de dos tipos de fisuras :
Fisuras intracavitarias (tipo J) (tabla 4)
Por lo que respecta a las fisuras de tipo 1, es decir, las intracavitarias, que a nuestro juicio pueden ser las más peligrosas, cabe decir que de las 96 muestras preparadas con ultrasonidos (las 24 restantes se prepararon con métodos rotatorios), 25, es decir, una cuarta parte aproximadamen-
Figura 8, La misma raíz de la figura 7, después de la conformación cavitaría con ultrasonidos, Se aprecian las mismas fisuras preexistentes al talfado de la cavidad con los ultrasonidos,
te, ya presentaban fisuras incompletas y 11 , es decir, un 11 % aproximadamente, presentaban fisuras completas después del corte apical, pero antes de la aplicación de ultrasonidos para la preparación cavitaria (fig. 9).
Después de la preparación de la cavidad con ultrasonidos aparecieron 3 muestras con fisuras incompletas y dos con fisuras completas . Éstas 2 fisuras completas eran de raíces que antes de la aplicación de los ultrasonidos presentaban fisuras incompletas. De todo ello podría deducirse que fisura más el corte de la apicectomía que la propia preparación cavitaria con ultrasonidos.
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Tabla 4. Fisuras tipo I
Ángulo de corte Bisel3Y Horizontal 0°
Total Total U.S.
Método Fresa cono inveltido
Fresa redonda
Neosonic Satelec
Potencia 7 10 7 10
120 96
Tiempo (s) 60 120 60 120 60 120 60 120 Número
de muestras 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 Después
del corte Muestras con fisuras
tipo I inc. 4 2 2 3 4 3 4 3 3 3 31 25 Muestras con fisuras
tipo 1 como 1 O 2 I 2 1 O 2 O 3 12 11 Después de la
preparación cavitaría
Muestras con fisuras tipo 1 inc. 5 2 3 3 4 4 4 3 3 4 35 28
Muestras con fisuras tipo 1 como 1 O 2 2 2 1 1 2 O 3 14 13
Incremento I incom. 1 como
1+ -
-
-
1+ -
-
-
--
1+ -
-
--
1+ -
1+ 1+
-
4+ 2+
3+ 2+
Figura 9. Fisuras intracavitarias completas (tipo I com.), aparentes después del corte del ápice, pero antes del tallado cavitario ultrasónico.
En 7 casos las fisuras detectadas después del corte del ápice, pero antes de la aplicación de los ultrasonidos, se hacían más evidentes después de la preparación cavitaria ultrasónica (figs. 7 y 8), como si los ultrasonidos no creasen nuevas fisuras pero engrosasen su sección.
En otros casos, en 13 concretamente, las fisuras incompletas aparentes antes de la aplicación de los ultrasonidos no aumentaban su longitud ni modificaban su
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Figura 10, Fisuras intracavitarias incompletas (tipo I inc,) existentes después del corte del ápice, pero antes de la aplicación de los ultrasonidos para la conformación de la cavidad,
aspecto después de la conformación cavitaría con los ultrasonidos (figs. -lO y 11).
La influencia~de la potencia y del tiempo de aplicación de los ultrasonidos con el método reseñado no tiene importancia, como se ve en la tabla 5.
Fisuras extracavitarias (tipo JI) (tabla 4)
En cuanto a las abundantes fisuras extracavitarias, 98 en total, halladas en las superficies radiculares de las 120 mues
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Tabla 5. Fisuras tipo II
Ángulo de corte
Método
Bisel 35 ' Horizontal O'
Total Total U.S.
Fresa cono invertido
Fresa redonda
Neosonic Satelec
Potencia 7 10 7 10
120 96
Tiempo (s) 60 120 60 120 60 120 60 120 Número
de muestras 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 Antes del corte (1) 7 5 8 6 9 6 4 7 7 4 63 51 Después del corte
(2) 9 7 10 9 9 9 7 7 10 9 86 70 Después de la
preparación cavitaria 10 9 11 9 10 9 9 10 12 9 98 79
Incrementos entre 1 y 2 2+ 2+ 2+ 3+ - 3+ 3+ - 3+ 5+ 23+ 19+
Incrementos entre 2 y 3 1+ 2+ 1+ - 1+ - 2+ 3+ 2+ - 15+ 12+
Figura 11. El mismo caso de la figura 10, después del tallado cavitario ultrasónico. Las fisuras intracavitarias incompletas no han progresado ni se han modificado durante la doble preparación con ultrasonidos. (Este caso es tan ilustrativo como el de las figuras 13 y 14.)
tras examinadas, cabe decir que se descubrieron en un a!to porcentaje de casos, incluso antes de proceder a! corte apica!.
Nada menos que 63 raíces presentaban fisuras tipo TI antes de proceder a ninguna manipulación (fig. 12).Y 86 evidenciaban fisuras después del cOlte apica!, es decir, 23 más.
Si excluimos las 24 muestras que se prepararon con instrumentos rotatorios tradicionales y nos concentramos en las 96 preparaciones que se realizaron con ultra-
Figura 12. Muchas fisuras extracavitarias combinadas están presentes antes de empezar a manipular el diente. Por lo tanto, no son imputables a los ultrasonidos.
sonidos, comprobaremos que de esas 96 raíces, 51 ya presentaban fisuras tipo II antes de proceder a cualquier manipulación. Después del corte apical, aparecieron 19 raíces más con ese tipo de fisuras y, tras la preparación cavitaria con ultrasonidos, se detectaron 12 muestras fisuradas más.
Sin embargo, estos recuentos tenían pocas garantías por cuanto observamos que las raíces se iban fisurando a
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Figura 13. Fisuras intracavitarias incompletas (tipo I inc) aparecidas después del corte apical y antes de la aplicación de los ultrasonidos.
Figura 14. La misma raíz de la figura 13 después de la preparación cavitaria ultrasónica. Las fisuras intracavitarias incompletas no han sufrido ninguna modificación durante la conformación de la cavidad con los ultrasonidos, con el método expuesto en el texto. Parece lógico suponer que si los ultrasonidos usados adecuadamente tuvieran un alto o mediano potencial de generar fisuras, las fisuras incompletas de este caso se habrían extendido en alguna medida (caso tan ilustrativo como el de las figuras 10 Y 11).
Figura 15. Raíz de incisivo mandibular recién extraído. Después del tallado cavitario ultrasónico no se aprecian fisuras intracavitarias.
medida que el tiempo transcurría en los trabajos de examen y fotografía, probablemente debido a la progresiva desecación de las muestras al trabajar con transiluminación y luz oblicua potentes.
Pudimos observar incluso que algunas raíces de dientes recién extraídos se craquelaban a los pocos minutos de examen.
Las diferentes condiciones de conservación entre unas y otras muestras pueden modificar también los resultados y, por Jo tanto, lo que realmente debe inferirse de este exa
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Figura 16. La misma raíz de la figura 15 después de repasar la superficie del corte con una fresa ya que había quedado un poco irregular. Aparición inmediata de fisuras intracavitarias incompletas.
men sobre fisuras extracavitarias es que son mayoritaria y primariamente generadas por influencias de desecación externas que no se corresponden con ninguna situación clínica posible.a excepción, quizá, de la pequeña porción sobresaliente de raíz sobre el hueso periférico, especialmente cuando la sometemos a un aislamiento eficaz2
•
Las condiciones de tiempo y potencia de aplicación de los ultrasonidos no parecen tener, en este caso, ninguna influencia sobre la génesis de las fisuras extracavitarias, con lo que parece confirmarse el origen externo de la fisuración .
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Figura 17. Raíz de incisivo mandibular después del corte Figura 18. El mismo caso de la figura 17 después de la apical. No se aprecia ninguna fisura. preparación cavitaria ultrasónica. No se aprecia ninguna
fisura intracavitaria.
Figura 19. Aspecto de una preparación con ultrasonidos con el método descrito.
Debemos señalar, finalmente, que no hubo diferencias apreciables entre la respuesta de los dientes endodonciados y la de los no endodonciados, manteniendo ambos un tipo y un porcentaje similar de fisuración tanto intracavitaria como extracavitariamente.
Comentario
Con este estudio no se puede probar que las fisuras de tipo II, extracavitarias, tengan una relación directa con
Figura 20. Otra preparación cavitaria 'ultrasónica en una raíz muy fina. No se aprecian fisuras intracavitarias de ningún tipo.
la aplicación de ultrasonidos ni de instrumentos rotatorios. Además, no parece probable que este tipo de fisuras se produzca in vivo, con un parodonto activo, hidratante y amortiguante. E incluso parece menos probable aún que, de esas fisuras, las horizontales y las conminutas pudieran comprometer el éxito concreto de la cirugía periapical.
Sólo las fisuras tipo 11 V (es decir las fisuras extracavitarias verticales), que en ocasiones penetran hasta la cavidad, podrían ser realmente peligrosas si se produje-
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eso también habría que demostrarlo).
Por su parte las fisuras intracavitarias, tipo 1, no aparecen a causa del tiempo de desecación. Estas fisuras Íntracavitarias son, como hemos mucho menos frecuentes que las del tipo II extracavitarias y parecen generarse, sobre todo, por el corte Un 25% aproximadamente de raíces fisuras intracavitarias incompletas (tipo 1 inc.) y un 10% evidencia fisuras intracavitarias (tipo 1com.) antes de la de ultrasonidos. de la preparación cavitaria con los ultrasonidos, aparecieron sólo un 3% de nuevas fisuras intracavitarias y un 2% completas. Es decir, que si puede atribuirse al corte apical una capacidad total de fisuración de un 35%, sólo parece responsabilizar a la conformación ria con ultrasonidos un total de un 5%.
Sin embargo, aunque parezca que generamos muchas más fisuras con el corte apical que con la preparación cavitaría ultrasónica, quizá una de estas fisuras
no fuera debida al corte sino que ya estuviera formada incluso antes del corte lo que es difícil de saber.
Las fisuras extracavitarias verticales II V) que, como hemos visto, son debidas a la desecación y que se forman antes de cualquier manipulación de la muestra podrían llegar a determinar una fisura intracavitaria completa (tipo 1 com.), que en este caso sería de externo.
Encontramos 11 fisuras intracavitarias completas desdel corte apical, seis de las cuales T\l'll'prll'l1'l
relacionar con las fisuras verticales extracavitarias que presentaban las muestras antes del corte
Pero las intracavitarias incompletas (tipo 1 inc.) de las que se encontraron 31 entre 120 muestras no están en contacto con el exterior de la raíz y no provenir de una fisura extracavitaria verticaL
Por otra parte, la invariabilidad de muchas intracavitarias incompletas (tipo 1 inc.) después de la conformación cavitaría con ultrasonidos demuestra con bastante claridad la escasa fisurante del método ultrasónico si se usa adecuadamente 13 y 14).
Añadiremos a este comentario una circunstancia vivida al margen de este estudio pero relacionada con él.
Tuvimos la oportunidad de examinar 4 incisivos inferiores recién extraídos endodonciados y dos no endodonciados) en los que nos fue posible la preparación
inmediata. En de ellos ninguna fisura intracavitaria. Como que las cavidades cales conformadas con ultrasonidos quedaron bien, pero
ran in vivo
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Jos cortes realizados en mano y con prisas no quedaron con suficiente lisura, acabadas las fotografías con transiluminación, se nos ocurrió alisar mejor las superficies del corte apical, con la misma fresa de fisuras con la que habíamos las Y entonces aparecieron en dos de esos incisivos (en uno de los endodonciados y en otro de los no en,:tO(10nICUldo,s J fisuras intracavitarias incompletas (figs. 15 y 16).
Por eso creemos que este tipo de fisuras es debido, en mayor al corte que a cualquier otra causa externa o interna a la cavidad.
Advertidos por todo lo expuesto hasta aquí, analizamos de forma rutinaria con la superficie radicular seccionada antes y de la preparación cavilaría con ultrasonidos, en todas las cirugías
"'¡';'L,",Oll,"," efectuadas in vivo en nuestra clínica. Si se observan con suficientes aumentos y con distin
tas incidencias se aprecia con cierta frecuencia la existencia de fisuras del corte que a veces se hacen más visibles del uso de los ultrasonidos y que a veces no se modifican en absoluto.
Raramente una raíz sin ninguna fisura intracavÍtaria antes de la preparación de la cavidad presenta una nueva fisura de la conformación ultrasónica de la cavidad 17 Y 18).
En general, la gran mayoría de cavidades formadas con ultrasonidos en raíces expresamente elegidas entre las más finas y estrechas, como hemos hecho en este estudio, no generan fisuras intracavitarias y ofrecen un aspecto verdaderamente saludable 19 y 20).
Conclusiones
1. La formación de fisuras extracavitari'as es más imputable a la desecación de las muestras debida al examen por transiluminación que a la bien sea con instrumentos rotatorios o con ultrasonidos.
Como quiera que estas condiciones son radicalmente distintas in vivo que in vitro, la constatación de la ción de este tipo de fisuras in vitro no parece que pueda tener significación clínica.
2. La de fisuras intracavitarias está determinada en mayor medida por el corte apical que por la
ultrasónica. 3. No hemos encontrado diferencias de resultados en
tre la utilización de la potencia 7 o la potencia 10 de los genel'adOf(~S de ultrasonidos ensayados por lo que respecta a la creación de fisuras intracavitarias.
4. Tampoco hemos hallado diferencias claras entre las de los ultrasonidos durante 60 y 120 segundos en cuanto se a la génesis de fisuras intra
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cavitarias. De las 3 fisuras intracavitarias incompletas aparecidas después del uso de los ultrasonidos, una fue con un tiempo de 60 y las otras dos con tiempos de 120 segundos. La escasa cantidad de fisuras aparecidas no permite, por lo tanto, a conclusiones en ese sentido.
5. No observamos diferencias de resultados entre los dientes previamente endodonciados y los no endodonciados.
6. Tampoco hubo diferencias de resultados entre el uso de los ultrasonidos y los instrumentos rotatorios tradicionales por lo que a la formación de fisuras.
7. Parece conveniente estudiar las causas y la forma de fisuración debida al corte a fin de poder dismi
"'Ul.''-'(U..lVi> con de 60 y 120 segundos, con y abundante refrigeración y sin permitir enclavamientos de la punta en la cavidad, no serio para el éxito de las a pesar de su poder cavitanteo
Agradecimientos
No por propia iniciativa. sino porque las normas de publicación y los consejos de redacción de las revistas científicas así lo exigen urbi el orbi, no hemos iluminado este trabajo con ninguna ironía, ninguna efusión, ninguna confidencia amable ni ninguna voluta literaria, como solíamos hacer hasta ahora, a fin de amenizar, como se merece, la tarea del amigo lector y para resistirnos a caer, aunque fuera con ese minimo esfuerzo, en la barbarie de la especialización que anunciaba Ortega y Gassel.
Así, en los uniformados, encorsetados, violentados y monocorde s artículos científlcos se acumulan repelentes, plúmbeos y soporíferos párrafos que no alivian ni divierten, ni estimulan, ni exigen la más pequeña gimnasia intelectual ni a quien los lee ni a quien los escribe.
Por todo eso deseamos nuestro agradecimiento a los lectores que en esas condiciones tediosas han tenido la titánica paciencia de llegar hasta aquí.
Bibliografía
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Quintessence (ed. esp.) Volumen 9, Número 7, 1996 69
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