ENDOCRINOLOGIA II
Dra. Carla Figueroa Mercado MDICO ENDOCRINLOGO
Hospital Nacional de la PNP
Docente URP USJB - UNMSM
TIROIDES
Hipotlamo
Hipfisis
Tiroides
TRH (Factor liberador de TSH)
TSH (Tirotrofina)
T4 (Tiroxina)
T3 (Tri-yodo-tironina)
-
-
Tej. Perifricos TBG (hgado)
Desnutricin
Inanicin
ENFERMEDADES TIROIDEAS
HIPERTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO
AGUDA: BACTERIANA SUBAGUDA: DE QUERVAIN
CRONICA: HASHIMOTO FIBROSIS DE RIEDEL
NODULO UNICO
PAPILAR FOLICULAR MEDULAR
ANAPLASICO
CANCER DE TIROIDES
NODULOS TIROIDEOS
HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO
TIROIDITIS
DEFICIENCIA TSH
(HIPFISIS)
DEFICIENCIA T3 T4
(TIROIDES)
EXCESO TSH (HIPFISIS)
EXCESO T3 Y T4
(TIROIDES)
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
HIPERTIROIDISMO SECUNDARIO
HIPERTIROIDISMO PRIMARIO
BOCIO MULTINO
DULAR
TSH: BAJO T3T4: BAJO
TSH: ALTO T3T4: BAJO
TSH: ALTO T3T4: ALTO
TSH: BAJO T3T4: ALTO
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
Hipotlamo
Hipfisis
Tiroides
TRH
TSH
T4T3
-
-
HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO
Hipotlamo
Hipfisis
Tiroides
TRH
TSH
T4T3
-
-
CAUSAS HIPOTIROIDISMO
OTRAS CONDICIONES CLINICAS
HIPOTIRODISMO SUBCLINICO TSH ALTA
T4L NORMAL
SINDROME EUTIROIDEO ENFERMO por enfermedad crnica TSH NORMAL
T4L NORMAL
T3 BAJA
SINTOMAS DE HIPOTIROIDISMO
TRATAMIENTO HIPOTIROIDISMO
Levotiroxina (T4) Iniciar con dosis bajas (Especialmente en
ancianos) Seguimiento: Despus de tres a cuatro semanas
Hipotiroidismo primario Valorar TSH:
Si contina alta: aumentar dosis Si disminuye debajo de valores normales: disminuir dosis
Hipotiroidismo secundario Valorar T4libre:
Si est baja: aumentar dosis Si est alta: disminuir dosis
Coma mixedematoso
Complicacin grave del hipotiroidismo
Falta de hormona tiroidea que da como resultado una encefalopata.
Presenta mixedema, hipotensin, bradicardia, hipoventilacin, hipotermia y, ocasionalmente, convulsiones
Tratamiento Mantenimiento de las funciones vitales
Levotiroxina IV o por sonda nasogstrica o va oral
HIPERTIROIDISMO PRIMARIO
Hipotlamo
Hipfisis
Tiroides
TRH
TSH
T4T3
-
-
HIPERTIROIDISMO SECUNDARIO
Hipotlamo
Hipfisis
Tiroides
TRH
TSH
T4T3
-
-
CAUSAS DE HIPERTIROIDISMO
HIPERTIRODISMO
ENFERMEDAD DE GRAVES: triada
BOCIO DIFUSO 97%
EXOFTALMOS 60%
MIXEDEMA PRETIBIAL
5%
ENFERMEDAD DE GRAVES:
Autoinmune: Aumento de anticuerpos (TSI, anti TPO, antiTG)
Caractersticas:
Causa desconocida
Predisposicion familiar
Ms frecuente en mujeres
GAMMAGRAFIA
ENFERMEDAD GRAVES BASEDOW
(BOCIO DIFUSO)
ENFERMEDAD DE PLUMMER
(NODULO AUTONOMO)
BOCIO MULTINODULAR TOXICO
Diagnostico de hipertirodismo
TRATAMIENTO HIPERTIROIDISMO
A) FARMACOS TIOUREAS, TIONAMIDAS:
Metimazol Carbimazol Propiltiouracilo (embarazo)
ANIONES: Perclorato Tiocianato Nitratos.
Yoduros y I131 Acetato de Litio
B) RADIOYODO-I131 C) CIRUGIA
TRATAMIENTO SINTOMTICO: Bloqueadores beta
Propranolol Atenolol
Antagonistas de Calcio Diltiazem
Inhibicin conversin perifrica de T4 a T3 Dexametasona: Lugol
Se puede administrar levotiroxina para prevenir el hipotiroidismo
TRATAMIENTO HIPERTIROIDISMO efectos colaterales
Antitiroideos Intolerancia, cada de
cabello, pigmentacin cutnea
Neuritis, perdida audicin neurosensorial, perdida del gusto
Agranulocitosis
Crisis o tormenta tiroidea
Es una exacerbacin de los sntomas del hipertiroidismo
Emergencia
Tratamiento en UCI
Crisis tirotoxica: burch y wartofsky
Temperatura Puntaje
37,2 - 37,7 5
37,8- 38,2 10
38,3 - 38,8 15
38,9 - 39,3 20
39,4 -39,9 25
>40 30 Disfuncin cardiovascular: Taquicardia Puntaje
99-109 5
110-119 10
120-129 15
130-139 20
>140 25
Sistema nervioso central Puntaje Leve Agitacin 10
Moderado: Delirio, psicosis, letragia extrema 20
Severa: Convulsiones, coma 30 Insuficiencia cardaca congestiva
Leve: Edema pedal 5 Moderado: Rales pulmonares bibasales 10
Severo: Edema pulmonar 15 Fibrilacin auricular 10
Disfuncin gastrointestinal-heptica Puntaje Moderado: Diarrea, nusesas, vmitos,
dolor absominal 10 severo: Ictericia de causa no definida 20
Historia precipitante Puntaje
Negativo 0
Positivo 10
25 A 44: TORMENTA TIROIDEA INMINENTE >45: DIAGNSTICO DE TORMENTA TIROIDEA
Crisis tirotoxica - tratamiento
Terapia para el control tiroides Tionamidas (metimazol, propiltiouracilo)
Medicamentos iodados(cido iopanoico, ioduro potsico, solucin de lugol)
Carbonato de litio
Terapia para bloquear la conversacin de T4 a T3 Propranolol
Corticosteroides
Propiltiouracilo
cido iopanoico
Crisis tirotoxica - tratamiento
Terapia para mejorar el aclaramiento de la hormona tiroidea Aclaramiento gastrointestinal: colestiramina
Aclaramiento sanguneo: hemodilisis, hemoperfusin, plasmafresis
Medida de soporte Antipirticos (acetaminofeno)
Correcin de la deshidratacin
Nutricin
Oxgeno
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva Terapia del factor precipitante
TIROIDITIS
AGUDA:
Causa: Bacterina
Signos de Flogosis
Tratamiento: ATB
SUBAGUDA, GRANULAMOTOSA O DE QUERVAIN
Causa: Viral
Dolor intenso, fiebre
Leucocitosis, VSG aum.
Tratamiento: PDN, AINEs
TIROIDITIS
CRONICA: HASHIMOTO
Autoinmune
Primera causa hipotiroidismo primario
Tendencia a Linfoma
Inicialmente solo aumenta TSH
Bocio difuso
FIBROSIS DE RIEDEL
Causa desconocida
Bocio eutiroideo
Ndulo tiroideo
Bocio: Agrandamiento de la Glndula Tiroides caracterizado por crecimiento excesivo y transformacin estructural y/o funcional
Ndulo: crecimiento de una o varias reas dentro del tejido tiroideo normal.
Bocio Nodular: un solo ndulo Bocio multinodular: varios ndulos Frecuentemente asintomtico Puede presentarse en forma aislada o mltiple Es benigno en el 90% de los casos La mayor parte de ndulos son hipofuncionantes
INCIDENCIA
Adultos: 3 5% En 2 dcada: 1%, y en 6 dcada: 5%
6.4% en mujeres y 1.5% en varones
En ecografa: 21%
En autopsias: 37 57%
Nios: < 1.5% Asociado a Radiacin: 30%
Riesgo de malignidad: 2%
5-10% de ndulos palpables son malignos
CAUSAS
Adenoma:
Adenoma Macrofolicular (coloide simple)
Adenoma Microfolicular (fetal)
Adenoma Embrional (trabecular)
Adenoma de clulas de Hrthle (oxiflico, oncoctico)
Adenoma Atpico
Adenoma con papilas
Adenoma en anillo
CAUSAS
Quistes Quiste Simple Tumores Qusticos/slidos (hemorrgico, necrtico)
Ndulo Coloide Ndulo Dominante en un bocio multinodular
Carcinoma Papilar (75%) Folicular (10%) Medular (5 a 10 %) Anaplsico (5 %) Otros Linfoma Tiroideo (5 %)
CAUSAS
Otros
Enfermedades Tiroideas Inflamatorias
Tiroiditis Subaguda
Tiroiditis Linfoctica Crnica
Enfermedad Granulomatosa
Anormalidades del Desarrollo
Dermoide
Agenesia unilateral de un lbulo
DIAGNOSTICO
El ndulo tiroideo.
ES CNCER..?
DIAGNOSTICO
Historia Clnica y Examen Fsico
Laboratorio
Gammagrafa tiroidea
Ecografa tiroidea
TAC y RMN
BAAF
HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO
Benignidad:
Historia familiar de Tiroiditis de Hashimoto o enfermedad autoinmune, Ndulo tiroideo benigno, bocio.
Hipertiroidismo o hipotiroidismo
Blando y mvil
Multinodular sin dominancia
HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO
Malignidad Crecimiento rpido
Ndulos firmes (duros) a la palpacin
Fijacin a planos profundos
Sntomas compresivos
Parlisis de cuerda vocal (disfona secundaria)
Presencia de adenopatas cervicales
Historia familiar de cncer de tiroides
Historia familiar de neoplasia endocrina mltiple
Hombres (duplica el riesgo).
Edades extremas (< 20 o >70).
Ndulo tiroideo en pacientes con enfermedad de Graves
Slo el 10% de los ndulos tiroideos son malignos
HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO
Malignidad
GAMMAGRAFA TIROIDEA (evala la funcin) Caliente (5%):
Acumula ms istopo de lo normal
Raros son Cncer.
Ndulo hipertiroideo (Enfermedad de Plummer)
Tibio (10%): Funcin equivalente al tejido normal
Ndulo eutiroideo (funciona igual
que el resto de tiroides)
Fro (85%): Hipofuncionante o no funcionante
20% son Cncer
ECOGRAFA TIROIDEA
Excelente mtodo de deteccin: precisa dimensiones y caractersticas
Sensibilidad de 95%
Mejor que palpacin, TAC y RMN
Diferencia una masa cervical con la tiroides.
Presencia de lesiones ocultas
Gua para la BAAF (biopsia)
Evolucin del tamao
BAAF O PAAF: BIOPSIA O PUNCIN POR ASPIRACIN CON AGUJA FINA
(DIAGNSTICO DEFINITIVO)
Mayor avance en el diagnstico de Ndulo tiroideo
Mtodo ms efectivo para diferenciar Ndulo Maligno de benigno, excepto el cncer folicular
Sensibilidad: 68 - 98%
Especificidad: 72 - 100%
TRATAMIENTO
Malignos: Tiroidectoma total o parcial (depende del tamao, y las otras caractersticas)
Autnomo: (caliente) Tratamiento con I131
Benignos (tibio o fro) Mayores de 2 cm: Ciruga (Tiroidectoma total o
parcial) Menores de 2 cm: Supresin con Levotiroxina:
Controversial Ndulos benignos pueden disminuir su tamao Mantener TSH en lmite inferior normal
CANCER DE TIROIDES
FACTORES DE MAL PRONOSTICO
> 45 aos
Folicular
> 4 cms
Con extensin extratiroidea
Con metstasis a distancia
Sexo masculino (menos frecuente)
CANCER DE TIROIDES
PRUEBAS DE LABORATORIO TSH: rara vez est alterada Tiroglobulina: es til para seguimiento luego de
tiroidectoma total (Cncer papilar y folicular), no para diagnstico
Calcitonina: dx y seguimiento de cncer medular GAMMAGRAFIA TIROIDEA: ndulo fro PUNCION-ASPIRACION CON AGUJA FINA (BAAF)
Tcnica ambulatoria, fcil, con pequeas molestias Mejor sensibilidad, excepto ca folicular: compromiso
cpsula
CANCER DE TIROIDES
CLASIFICACION HISTOLGICA (OMS AFIP)
A) Tumores epiteliales primarios
a. Clulas foliculares:
Diferenciados: Papilar
Folicular
Indiferenciados o Anaplsico
b. Clulas parafoliculares o C: Medular
B) Tumores no epiteliales primarios: Linfomas
C) Tumores secundarios: Linfomas, Sarcomas
CANCER DE TIROIDES: DIFERENCIADO
CANCER PAPILAR
50-90%
30 50 aos
Ms frecuente en mujeres (60-80%)
Tumores 1-4 cm
15% extensin extratiroidea
Diseminacin linftica
Mejor pronstico
CANCER FOLICULAR
10 a 15%.
Predominio masculino
30 50 aos
No se diferencia del adenoma folicular.
Tumor encapsulado, nico
Metstasis por va hematgena: Pulmones, huesos y SNC
Tratamiento y seguimiento cncer diferenciado tiroideo
1 Tiroidectoma total o parcial
2 Terapia de ablacin de restos de tejido tiroideo con Iodo-131 post operatorio y cada seis meses hasta negativizar los rastreos (previa supresin de levotiroxina para elevar TSH) o TSH recombinante
3 Supresin con levotiroxina en forma permanente (TSH:
CANCER DE TIROIDES
CANCER MEDULAR 2-8%. Deriva de clulas C
(Calcitonina para seguimiento)
Mutacin protoncogn RET
Presentacin: 1. Espordica 75% 2. Familiar: - Hereditario (15%) - Asociado a NEM tipo 2
(10%)
CNCER ANAPLSICO Mal pronstico: Ms frecuente en
adultos mayores Crecimiento acelerado Mortalidad 90-100% en
menos de dos meses Tratamiento:
descompresin de cuello (va respiratoria y digestiva), paleativo
1. Qu clase de tiroiditis favorece el desarrollo ulterior de un linfoma?:
A) Tiroiditis de De Quervain.
B) Tiroiditis silente.
C) Tiroiditis de Riedel.
D) Tiroiditis de Hashimoto.
E) Tiroiditis inducida por amiodarona.
Respuesta: D
2. Una mujer de 42 aos, asintomtica y sin antecedentes personales ni familiares de inters, presenta un ndulo palpable de 3 cm en el lbulo derecho tiroideo. Qu tcnica diagnstica ha demostrado ser la de mejor relacin coste-beneficio para descartar la existencia de un carcinoma?: A) Puncin aspiracin con aguja fina
B) Ecografa tiroidea.
C) Gammagrafa tiroidea con yodo radiactivo.
D) Biopsia intraoperatoria.
E) Determinacin de calcitonina plasmtica.
Respuesta: A
3. La alteracin ms comn en el sndrome eutiroideo enfermo es:
A) El descenso de T3.
B) El aumento de TSH.
C) El descenso de TSH
D) El aumento de T4
E) El aumento de T3.
Respuesta: A
4. Cul es la variedad de cncer de tiroides que tiene mejor pronstico?:
A) Anaplsico.
B) Papilar.
C) Folicular.
D) De clulas de Hrthle.
E) Medular.
Respuesta: B
5. En el tratamiento del hipotiroidismo primario, el objetivo es:
A) Ajustar la dosis de tiroxina al bienestar subjetivo del paciente.
B) Normalizar los niveles de tiroxina y triyodotironina.
C) Normalizar los niveles de TSH.
D) Mantener una TSH elevada para mantener estimulado el tiroides.
E) Controlar las cifras de colesterol.
Respuesta: C
6. Cul de los siguientes medicamentos NO se suele utilizar en el tratamiento de una crisis tirotxica?:
A) Yodo y contrastes yodados.
B) Propanolol.
C) Atenolol.
D) Propiltiouracilo.
E) Dexametasona.
Respuesta: C
7. Cul sera el diagnstico ms probable a considerar en una enferma de 24 aos, con ligero bocio difuso, elevacin de la TSH dos veces por encima de lo normal y T4 normal?:
A) Bocio simple.
B) Carcinoma de tiroides.
C) Enfermedad de Graves-Basedow.
D) Tiroiditis subaguda DeQuervain.
E) Tiroiditis de Hashimoto.
Respuesta: E
8. La determinacin de tiroglobulina srica tiene su mayor utilidad en el seguimiento de pacientes:
A) Tratados con tiroidectoma total por cncer diferenciado de tiroides.
B) Tratados con hemitiroidectoma por cncer diferenciado de tiroides.
C) Tratados con tiroidectoma total por cncer anaplsico de tiroides.
D) Con tiroiditis de Riedel.
E) Con hipertiroidismo tratado con yodo radiactivo.
Respuesta: A
9. El hecho ms significativo para el diagnstico de una tiroiditis subaguda es:
A) Antecedente de infeccin viral reciente.
B) Dolor y sensibilidad local de la glndula tiroidea.
C) Fiebre y temblor distal.
D) Elevacin de T4 srica.
E) Disminucin de TSH srica
Respuesta: B
10. Ante un enfermo diagnosticado de hipotiroidismo primario en tratamiento con levotiroxina, cul de entre las siguientes determinaciones analticas, considera la ms adecuada para ajustar la dosis del frmaco?:
A) T4 libre.
B) T4 total.
C) T3 libre.
D) TSH.
E) Tiroglobulina.
Respuesta: D
11. Cul de las siguientes determinaciones es ms til para el diagnstico inicial del hipotiroidismo primario?:
A) T3 total.
B) TSH basal.
C) T4 libre.
D) TBG plasmtica.
E) Captacin de T4 por resina.
Respuesta: B
12. En una mujer con bocio doloroso de reciente aparicin, en la que sospechamos tiroiditis de Hashimoto, de los siguientes marcadores de funcin tiroidea, cul es el que se altera ms precozmente?:
A) T4.
B) T3.
C) TSH.
D) No se altera ninguno precozmente.
E) Iodo.
Respuesta: C
Dislipidemia
Introduccion
La hipercolesterolemia es la causa ms frecuente de Enfermedad Cardiovascular (ECV)
La ECV es una causa de mortalidad muy frecuente
Cada ao, un estimado de 785 000 Americanostendr+a una nuevo evento de enfermedad arterial coronaria (CAD), y aproximadamente 470 000 tendrn un ataque recurrente
La CAD causa aproximadamente 1 de cada 6 muertes en USA.
Los costos econmicos asociados con la CAD se estiman de $112 billones
AACE Lipid and Atherosclerosis Guidelines, Endocr Pract. 18(Suppl 1): 1-78, 2012 Roger et al. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Committee. Circulation. 2011;123:e240
LIPOPROTEINAS
Quilomicrones
VLDL (Very Low Density Lipoprotein - lipoprotenas de muy baja densidad)
IDL (Intermed Density Lipoprotein - lipoprotenas de densidad intermedia)
LDL (Low Density Lipoprotein -lipoprotenas de baja densidad)
HDL (High Density Lipoprotein - lipoprotenas de alta densidad)
ORIGEN Y FUNCIN DE LAS LIPOPROTEINAS
Composicin lipdica de las lipoproteinas
TRANSPORTE LIPDICO
DEFINICION DE DISLIPIDEMIA
Alteraciones en los niveles de lpidos en sangre (AISLADO O MIXTO):
Aumento de colesterol total y LDL (hipercolesterolemia)
Aumento de triglicridos (hipertrigliceridemia)
Disminucin de HDL
CLASIFICACION SEGN LIPIDOS ALTERADOS
Hipercolesterolemia aislada
Hipertrigliceridemia aislada
Dislipidemia mixta: aumento de LDL y/o triglicridos, y disminucin de HDL
Disminucin aislada de HDL, asociada o no con aumento de LDL y/o triglicridos
Fenotipo Quilomic VLDL IDL LDL CT (mg/dL) TG
(mg/dL)
I +++ 160-400 1500-5000
IIa +/+++ >240
ENFERMEDAD FENOTIPO CAUSA
Hipercolesterolemia comn IIa Polignica: mltiples factores genticos y/o ambientales
Hipercolesterolemia familiar: homozigtica y heterozigtica
IIa,IIb Ausencia total o parcial de receptores-LDL; mutaciones que diminuyen la funcin LDL-receptor
Hipertrigliceridemia comn IV Polignica:mltiples factores genticos y/o ambientales
Hipertrigliceridemia familiar IV, V Desconocida
Hiperlipidemia familiar IIa, Iib, IV Aumento da sntesis de apo B-100combinada
Disbetalipoproteinemia III Expresin gentica modificada de apo E y alteracin gentica o adquirida del metabolismo de VLDL y/o de LDL
Sndrome de quilomicronemia I, V Deficiencia de LLP o de apo C-II
Hiperalfalipoproteinemia - Deficiencia de CETP
DISLIPIDEMIAS PRIMARIAS
CAUSAS DE DISLIPIDEMIA SECUNDARIA
AACE Lipid and Atherosclerosis Guidelines, Endocr Pract. 18(Suppl 1): 1-78, 2012
EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia global de hipercolesterolemia variable: predisposicin gentica y la dieta Mxico 23.6 % Estados Unidos 39% Japn 7 %.
Hipertrigliceridemia Mxico14.5 % Estados Unidos 34%
Los pacientes con dislipidemia desde los 20 aos, tiene alto riesgo de sufrir dao coronario o infarto al miocardio o ACV por obstruccin arterial debido a la placa de ateroma.
DISLIPIDEMIA Y ATEROSCLEROSIS
Aterosclerosis Tabaco Dislipidemia
Diabetes
Hipertensin Vida Sedentaria Obesidad
DISLIPIDEMIA Y ATEROSCLEROSIS
Lipoprotenas Aterognicas (LDL pequeo y denso, partculas ricas en apo B: LP-B:CIII) penetran a la pared arterial e inducen:
Expresion de molculas de adhesion (capturan monocitos e ingresan a la ntima)
Diferenciacin de macrfagos (Aumentan las citoquinas inflamatorias);
Incremento de la captura y penetracin de lipoprotenas.
DISLIPIDEMIA Y ATEROSCLEROSIS
Apolipoproteina B
No-HDL-C
Lipoproteinas ricas en triglicridos
VLDL VLDLR IDL LDL LDL Pequea y Densa
Partculas Aterognicas
Estilo de Vida y Aterosclerosis
Alimentos procesados
Grasa animales
Fibras dietticas
Vida sedentaria
Post. Paleoltico Neoltico Siglo 19 Siglo 21
Genotipo estable Genotipo susceptible
Subsistencia
Casa colectiva
Alto nivel de actividad fsica
MANEJO DE LAS DISLIPIDEMIAS ATP III
2004
Lipid and Atherosclerosis Guidelines AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS
GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF DYSLIPIDEMIA AND PREVENTION OF ATHEROSCLEROSIS
AACE Lipid and Atherosclerosis Guidelines, Endocr Pract. 2012;18(Suppl 1)
2012
OBJETIVO PRIMARIO: DISMINUIR LDL
CALCULO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
Tabla de prediccin del riesgo coronario por categoras (Estudio Framingham).
Probabilidad de desarrollar, en un plazo de 10 aos, angina inestable, infarto agudo de miocardio o muerte de origen coronario (riesgo coronario "duro").
Candidatos a Metas Muy Bajas de LDL-C: < 70 mg/dL
Pacientes de muy alto riesgo
Enfermedad Aterosclerosa establecida
Ms multiples factores de riesgo (diabetes)
Ms factores mayores de riesgo mal controlados (tabaquismo)
Ms sndrome metablico (TG altos, HDL-C bajos
Ms sndromes coronarios agudos (Prove-it)
AACE Lipid and Atherosclerosis Guidelines, Endocr Pract. 2012;18(Suppl 1)
ATP III
FACTORES DE RIESGO EMERGENTES
Lipoprotena (a)
Homocistena
Factores protrombticos
Factores proinflamatorios
Intolerancia a la glucosa
Aterosclerosis subclnica
ATP III
Major Coronary Artery Disease Risk Factors
Major risk factors Additional risk factors
Nontraditional risk factors
Advancing age High total serum cholesterol level High nonHDL-C High LDL-C Low HDL-C Diabetes mellitus Hypertension Cigarette smoking Family history of CAD
Obesity, abdominal obesity Family history of hyperlipidemia Small, dense LDL-C
Apo B LDL particle number
Fasting/postprandial hypertriglyceridemia PCOS Dyslipidemic triad
Elevated lipoprotein (a) Elevated clotting factors Inflammation markers (hsCRP; Lp-PLA2) Hyperhomocysteinemia Apo E4 isoform Elevated uric acid
AACE Lipid and Atherosclerosis Guidelines, Endocr Pract. 18(Suppl 1): 1-78, 2012
CATEGORIAS DE RIESGO Y OBJETIVOS DE LDL
AACE Lipid and Atherosclerosis Guidelines, Endocr Pract. 18(Suppl 1): 1-78, 2012
a Major independent risk factors are high LDL, polycystic ovary syndrome, cigarette smoking, hypertension, low HDL cholesterol (
NIVELES DE LIPIDOS
AACE Lipid and Atherosclerosis Guidelines, Endocr Pract. 18(Suppl
1)): 1-78, 2012
NIVELES DE LDL EN NIOS Y ADOLESCENTES
AACE Lipid and Atherosclerosis Guidelines, Endocr Pract. 18(Suppl 1): 1-78, 2012
LIPIDOS Y RIESGO DE CAD
AACE Lipid and Atherosclerosis Guidelines, Endocr Pract. 18(Suppl 1): 1-78, 2012
TRATAMIENTO
OBJETIVO UNO: DISMINUIR LDL
OBJETIVO DOS: SNDROME METABLICO
ACCIONES
Cambios del estilo de vida
Terapia farmacolgica
DISMINUCIN DE LDL
ATP III
CAMBIOS ESTILO DE VIDA
CAMBIOS ESTILO DE VIDA
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
HIPERCOLESTEROLEMIA (LDL): ESTATINAS, EZETIMIBE, SECUESTRADORES DE CIDOS BILIARES
HIPERTRIGLICERIDEMIAS: FIBRATOS
MIXTAS: ESTATINAS/FIBRATOS
DISMINUCIN DE HDL: CIDO NICOTNICO
Manejo de muy altos niveles de Triglicridos (500 mg/dL)
Meta: prevenir pancreatitis aguda
Muy bajas grasa en la dieta (15% de ingesta calrica)
Se necesitan usar drogas para disminuir los triglicridos (fibratos o cido nicotnico)
Reducir triglicridos antes de reducir LDL
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
ESTATINAS
Lovastatina10 mg
Pravastatina 40 mg
Simvastatina 10 y 20 mg
Atorvastatina 10, 20, 40 y 80 mg
Rosuvastatina 10 y 20 mg
Pitavastatina 2 mg
Estudio de Proteccin del Corazn (5 aos)
Riesgo de evento coronario
100 LDL-C (mg/dL)
Simvastatina 40 mg
60
26% Reduccin de eventos
22% Reduccin de eventos
Simvastatina 40 mg
Ms bajo es mejor
Riesgo Relativo de evento
coronario (Log Scale)
3.7
2.9
2.2
1.7
1.3
1.0
LDL-C (mg/dL)
40 70 100 130 160 190
0
1
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
EZETIMIBE MECANISMO DE ACCIN
Inhibe selectivamente absorcin de colesterol y fitoesteroles (mucosa intestinal)
Regulacin ascendente reductasa HMG-CoA
Asociado a estatina: dism. 53% LDL BENEFICIOS
Una sola dosis por da.
No empeora hipertrigliceridemia
Efectos colaterales similares al placebo
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
EZETIMIBE INDICACIONES Hipercolesterolemia primaria Hipercolesterolemia familiar homocigota Sitosterolemia homocigota (fitosterolemia) EFECTOS COLATERALES Solo: cefalea, dolor abdominal, diarrea Con estatina: cefalea, fatiga, dolor abdominal,
estreimiento, diarrea, flatulencia, nusea, aumento ALT, AST, mialgias.
13. Cul de las siguientes alteraciones NO es un criterio para el diagnstico del Sndrome metablico?:
A) Nivel de triglicridos mayor de 149 mg/d.
B) Nivel de HDL-Colesterol menor de 40 mg/dl en varones.
C) Tensin arterial de 130/85 mm Hg o superior.
D) Glucosa en ayunas mayor de 109 mg/dl.
E) Nivel de LDL-Colesterol mayor de 130mg/dl.
Respuesta: E
14. Cul de las siguientes substancias produce mayor elevacin de las lipoprotenas de alta densidad transportadoras de colesterol (HDL-col):
A) Acido nicotnico.
B) Estatinas.
C) Fibratos.
D) Inhibidores de la reabsorcin.
E) Resinas.
Respuesta: A
15. En un paciente con hiperlipemia, la asociacin de lovastatina y gemfibrozilo, presenta un elevado riesgo de:
A) Agranulocitosis.
B) Rabdomiolisis.
C) Fibrosis pulmonar.
D) Torsade des points.
E) Insuficiencia renal.
Respuesta: B
16. Cul de los hallazgos descritos NO acompaa a la dislipemia del diabtico?:
A) Niveles de LDL-colesterol en el rango normal.
B) Niveles bajos de HDL-colesterol.
C) Niveles elevados de Lipoprotena (a).
D) Niveles elevados de Triglicridos plasmticos.
E) Presencia de LDL pequeas y densas.
Respuesta: C
17. En un paciente hipercolesterolmico que ha sufrido un infarto agudo de miocardio, el objetivo a conseguir, entre los siguientes, es mantener el colesterol:
A) Total
18. Son causa de hipertrigliceridemia, todos los factores siguientes, excepto
A) Alcohol
B) Diabetes Mellitus
C) Obesidad
D) Tabaquismo
E) Embarazo
Respuesta: D
19. Es falso respecto a los quilomicrones
A) Son de origen intestinal
B) Transportan lpidos desde los intestinos hacia el hgado
C) Transportan triglicridos y colesterol indistintamente
D) Transportan principalmente triglicridos
E) Todas so falsas
Respuesta: c
20. Paciente varn de 32 aos, sin antecedentes familiares de importancia, no fuma, no enfermedades crnicas. Debe tener como valor normal mximo de LDL (ATPIII)
A) 70 mg/dL
B) 100 mg/dL
C) 110 mg/dL
D) 130 mg/dL
E) 160 mg/dL
Respuesta: E
21. El tratamiento en un paciente varn con Diabetes Mellitus tipo 2 con niveles de triglicridos mayor de 500 mg/dL es:
A) Simvastatina
B) Ezetimibe
C) Fenofibrato
D) Acido Nicotinico
E) Todos
Respuesta: c
DIABETES MELLITUS
DEFINICION
Grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglucemia, que resulta en enfermedad crnica microvascular y/o macrovascular
Prevalencia mundial: 5,8%
Prevalencia Per: 6,5%
Prevalencia Lima: 7,8%
EPIDEMIOLOGIA
366 millones de personas tenan DM a nivel mundial el 2011, el 2030 tendrn 552 millones
80% viven en pases subdesarrollados Edad promedio entre 40 - 59 aos 183 millones de personas (50%) con DM no estan
diagnosticados La DM caus 4.6 millones de muertes el 2011 Gener al menos USD 465 billones el 2011 78,000 nios son diagnosticados cada ao con
DM1
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DIABETES 2011
Glucemia basal
(mg/dl)
Glucemia 2 h SOG 75 gr.
(mg/dl)
Glucemia Azar (mg/dl) Hb A1c
(%)
Normal 70 - 100 < 140
CLASIFICACION DIABETES MELLITUS (ADA)
Diabetes tipo 1 Autoinmune Idioptica
Diabetes tipo 2: insulinorresistencia Otros tipos especficos:
Defecto gentico de la funcin de clulas Beta Defecto gentico de la accin de la insulina Enfermedades del pncreas exocrino Endocrinopatas Inducida por drogas o qumicos Infecciones Otros sndromes genticos
Diabetes Gestacional
CLASIFICACION DIABETES MELLITUS
Defectos genticos de la funcin de la clula beta 1. Cromosoma 12, HNF-1 (MODY3)
2. Cromosoma 7, glucokinase (MODY2)
3. Cromosoma 20, HNF-4 (MODY1)
4. Cromosoma 13, insulin promoter factor-1 (IPF-1; MODY4)
5. Cromosoma 17, HNF-1 (MODY5)
6. Cromosoma 2, NeuroD1 (MODY6)
7. DNA Mitocondrial
8. Otros
CLASIFICACION DIABETES MELLITUS
B. Defectos genticos en la accin de la insulina 1. Resistencia a Insulina tipo A 2. Leprechaunismo 3. Sndrome de Rabson-Mendenhall 4. Diabetes lipoatrofica 5. Otros
C. Enfermedades de pncreas exocrino 1. Pancreatitis 2. Trauma/pancreatectoma 3. Neoplasia 4. Fibrosis qustica 5. Hemocromatosis 6. Pancretopata fibrocalculosa 7. Otras
CLASIFICACION DIABETES MELLITUS
D. Endocrinopatas Acromegalia
Sndrome de Cushing
Glucagonoma
Feocromocitoma
Hipertiroidismo
Somatostatinoma
Aldosteronoma
Otros
CLASIFICACION DIABETES MELLITUS
E. Frmacos o sustancias qumicas Vacor Pentamidina cido Nicotnico Glucocorticoides Hormona tiroidea Diazxido Agonista adrenrgicos Tiazidas Dilantin Interferon alfa Otros
CLASIFICACION DIABETES MELLITUS
F. Infeccciones Rubeola Congnita
Citomegalovirus
Otros
G. Formas no comunes de diabetes inmunolgica Sndrome de Stiff-man
Anticuerpos Anti receptor de insulina
Otros
CLASIFICACION DIABETES MELLITUS
H. Otros sndrome genticos asociados con diabetes Sndrome de Klinefelter Sndrome de Turner Sndrome de Wolfram Ataxia de Friedreich Corea de Huntington Sndrome de Laurence-Moon-Biedl Diastrofia miotnica Porfiria Sndrome de Prader-Willi Otros
Diabetes tipo 1 autoinmune
5 al 10% de la DM Resulta de destruccin autoinmune (inmunidad
celular) de las clulas B del pncreas. Marcadores de destruccin inmune: ICAs, IAAs,
GAD. Los Ac estn presentes en 85-90%. Se presenta muchas veces con cetoacidosis como
primer manifestacin de la enfermedad. Ocurre habitualmente en nios y adolescentes,
pero puede ocurrir a cualquier edad.
Diabetes tipo 1 autoinmune
Asociada a HLA La destruccin autoinmune de clulas B tiene
predisposicin gentica y est relacionada con factores ambientales.
Tiene niveles bajos o indetectables de Pptido C. Los pacientes raramente son obesos al
diagnstico. Predisposicin a otras enf. autoinmunes: Enf
Graves, Hashimoto, Addison, Vitiligo, Anemia perniciosa y Celiaqua
PATOGENESIS DE LA DIABETES MELLITUS 1
Diabetes tipo 1 idioptica
Pacientes con insulinopenia y tendencia a la cetoacidosis pero sin evidencia de autoinmunidad.
La mayora son africanos o asiticos
No est asociada a HLA
Requieren insulina en forma absoluta.
Diabetes tipo 2
Es una enfermedad heterognea
Predisposicin gentica
Interaccin entre dos factores etiolgicos:
Resistencia insulnica
Disfuncin de la clula Beta
Y.....es una enfermedad PROGRESIVA
Diabetes tipo 2
La mayora son obesos (80%)
La obesidad causa insulinoresistencia
Generalmente no ocurre cetoacidosis
Frecuentemente permanece no diagnosticada por 5-10 aos porque la hiperglucemia se desarrolla gradualmente, sin sntomas clsicos
SINDROME METABLICO
OMINOSO OCTETO
Secrecin de
Insulina alterada
Produccin de glucosa heptica
aumentada
Captacin de Glucosa disminuida
HIPERGLICEMIA
Liplisis
incrementada
Efecto Incretina disminuido
Clula alfa Pancretica Secrecin
incrementada de glucagon
Reabsorcin de glucosa incrementada
Disfuncin de neurotransmisor
Progresin Natural de la Diabetes Tipo 2
Aos -10 -5 0 5 10 15 20 25 30
350
300
250
200
150
100
50
nivel de insulina
demanda de insulina
Disminucin de la funcin de las clulas beta
250
200
150
100
50
0
glucosa en ayunas
glucosa posprandial G
luco
sa
(mg
/dl)
DIAGNSTICO
Aspectos clnicos Alteraciones macrovasculares
Obesidad TAG Diabetes Hiperglucemia
no controlada
Alteraciones microvasculares
Funcin inadecuada de las
clulas beta
Demanda
relativa de
insulina
TAG: tolerancia alterada a la glucosa.
Adaptado de Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, MN: International Diabetes Center;2000.
Diabetes tipo 2
Factores de riesgo mayores Historia Familiar de Diabetes
Obesidad
Raza/etnicidad
Edad > 45 aos
IFG o IGT previo (prediabetes)
Hipertensin
HDL col < 35 mg/dl y/o TGL > 250 mg/dl
Historia de DBT gestacional, macrosoma fetal (>4kg) o RCIU
DIABETES DOBLE, LADA, 1.5?
PRINCIPALES CARACTERSTICAS
DM tipo 1
Predomina en edad < 20 aos Deficiencia absoluta de insulina
(destruccin auto-inmune) Individuo delgado Sntomas: polidipsia, polifagia y
adelgazamiento Descompensacin tipo cetosis Herencia asociada al sistema HLA
DM tipo 2
Predomina en edad > 40 aos
Deficiencia relativa + resistencia insulnica
Individuo generalmente obeso, sedentario e hipertenso
Inicio insidioso, a veces asintomtico o por complicaciones crnicas
Descompensacin tipo coma hiperosmolar
Herencia polignica
Diabetes gestacional
Intolerancia a la glucosa de severidad variable que comienza o se diagnostica durante el presente embarazo
Criterios diagnsticos (ADA 2011)
Glucosa ayunas > 92 mg/dL
Glucosa post 75 gr a 1 hora: 180 mg/dL
Glucosa post 75 gr a 2 horas: 153 mg/dL
Diabetes gestacional
Indicaciones para despistaje de DM en gestantes: Sobrepeso (IMC> 25 kg/m2 Familiares de primer grado con Diabetes Raza africana-americana, latinos, nativos americanos asiticos
americanos, islas del pacfico Mujeres que tuvieron hijos con ms de 4 kilos (9 lb) o Diabetes
gestacional Hipertensin (140/90 mmHg o en terapia) Mujeres con sndrome de ovario poliqustico Insulinorresistencia (Obesidad mrbida, acantosis nigricans) Historia de enfermedad cardiovascular Realizar entre 24 a 28 sem Glucosa basal y post ingesta de 50 gr glucosa a dos horas
Diabetes gestacional
Tratamiento
Insulina
Contraindicados Antidiabticos orales, se puede usar metformina
Manifestaciones Clnicas
Diabetes tipo 1:
COMIENZO AGUDO
Poliuria
Polidipsia
Prdida de peso
Fatiga y debilidad generalizada
Pueden debutar con cetoacidosis diabtica
Manifestaciones Clnicas
Diabetes tipo 2
Pueden o no aparecer los sntomas clsicos
En general, ASINTOMTICA
Pueden debutar con coma o estado hiperosmolar
TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS
CONTROL DE LA GLUCOSA Nutricin Ejercicio Peso ideal Frmacos
DEJAR DE FUMAR
CONTROL DE COMORBILIDADES Ateroesclerosis / dislipidemia HTA Alteraciones C.V
TRATAMIENTO ANTI AGREGANTE PLAQUETARIO
ESTRATEGIAS PARA LA ATENCION OPTIMA DEL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS
1
3 4
2
TRATAMIENTO
MEDIDAS HIGINICO-DIETTICAS:
Plan de alimentacin
Actividad fsica
AUTOMONITOREO
EDUCACION
ANTIDIABTICOS ORALES
INSULINOTERAPIA
PLAN DE ALIMENTACIN
Disminuir al peso normal (IMC 20-25 kg/m2): un kg/sem
Carbohidratos complejos 50% (Harinas). Eliminar carbohidratos simples (azcares)
Grasas 25-35%: 10% polinsaturados, 20% monoinsaturados
Protenas: 0,8 g/Kg/da
Fibra 30-50 gr/da
PLAN DE ALIMENTACIN
Caloras segn actividad fsica:
Leve: 25-30 kcal/da
Moderado: 30-40 kcal/da
Severo: 40-60 kcal/da
ACTIVIDAD FISICA
Ejercicios Aerbicos moderada intensidad: Caminatas regulares 150/ semana
(50-70% de la frecuencia cardaca mxima)
Ejercicio vigoroso : 90/semana (mas del 70% de la frecuencia cardaca mxima)
Ideal : Todos los das. Mnimo : 3 das/semana o sin dejar los
ejercicios ms de dos das seguidos.
Ejercicios de resistencia : Ejercitar todos los msculos y luego Bicicleta . Duracin de
acuerdo a cada paciente
Antidiabticos orales
SECRETAGOGOS DE INSULINA A) SULFONILUREAS
1a. Generacin : Clorpropamida 2a. Generacin : Glibenclamida, Glipizida, Glicazida 3a. Generacin : Glimepirida
B) METIGLINIDAS: Natenglinida Repaglinida
SENSIBILIZADORES DE INSULINA A) BIGUANIDAS:
Metformina
B) TIAZOLIDINEDIONAS:Pioglitazona (Glitazonas)
INHIBIDORES ALFA-GLUCOSIDASA INTESTINAL: Acarbosa, miglitol
Antidiabticos orales
INCRETINAS: A) Inhibidores de la DPP-IV:
Sitagliptina Vidagliptina Saxagliptina Linagliptina
B) Anlogos de GLP-1: Exenatide (subcutneo) Liraglutide (subcutneo)
INHIBIDORES SLGT-2: Dapagliflozina
COMBINACIONES SU + Metformina, Glitazonas + Metformina Inhibidores DPP-IV + Metformina
SULFONILUREAS
Mecanismo de accin
Se une al receptor SUR-1 en la clula pancretica, estimulando la liberacin de insulina
SULFONILUREAS
Principal efecto: disminucin de la hiperglucemia en ayunas
Metabolismo heptico
Excrecin: renal
Reducen la HbA1C en 1.5% aprox.
Su eficacia puede disminuir durante su uso en el tiempo
Efecto colateral principal: hipoglicemia
SULFONILUREAS
MEGLITINIDAS
Mecanismo de accin:
Estimulan la liberacin de insulina por las clulas pancreticas por inhibicin de los canales K-ATP dependientes.
Comienzo de accin ms rpido y vida media de menor duracin que Sulfonilureas.
MEGLITINIDAS
MEGLITINIDAS
Se usan inmediatamente antes de las comidas y mejoran la secrecin de insulina (fase temprana) reduciendo la hiperglicemia posprandial
Metabolismo: heptico Excrecin: renal Repaglinida parece ser ms efectiva al reducir la
HbA1c (-1,5%) Efectos adversos: hipoglucemia (menos frecuente
que SUs), ganancia ponderal, reacciones de hipersensibilidad.
BIGUANIDAS
Antihiperglicemiante
Inhibe neoglucognesis heptica
Incrementa utilizacin de glucosa mediada por insulina
Incrementa el recambio esplcnico de glucosa
Reduccin de peso
Mejora del perfil lipdico
Disminuye la hipertrigliceridemia
Disminuye el LDL, aumenta el HDL
No riesgo de hipoglicemia
Mejora resistencia a insulina
Disminuye los requerimientos de insulina
Efectos vasculares
Aumenta la fibrinolisis
Disminuye el PAI 1
Mejora la funcin endotelial
BIGUANIDAS: METFORMINA
Eleccin en obesos
Efectos colaterales
Molestias GI
Hipoglicemia (raro)
Acidosis lctica (raro)
Contraindicaciones
Cretinina > 1,4 mg/dl
Hepatopatias Activas
Insuficiencia cardiaca
Infarto agudo de miocardio
EPOC
ACV
TIAZOLIDINEDIONAS: Pioglitazona
Tejido adiposo Msculo Hgado
Aumenta captacin de glucosa Aumenta captacin de cidos grasos Aumenta lipognesis Aumenta la diferenciacin de preadipocitos
Aumenta captacin de glucosa Aumenta la glicolisis Aumenta la oxidacin de glucosa Aumenta la glucognesis
Disminuye la gluconeognesis Disminuye la glucogenlisis Aumenta lipognesis Aumenta captacin de glucosa
TIAZOLIDINEDIONAS
TIAZOLIDINEDIONAS
Efectos adversos: Ganancia ponderal
Retencin de fluidos (edemas)
ICC?
Fracturas patolgicas
Precaucin: Monitoreo de funcin heptica
Troglitazona (primera TZD) fue retirada del mercado por asociarse a hepatotoxicidad fatal
INHIBIDORES -GLUCOSIDASA: acarbosa
Inhiben la enzima -glucosidasa del borde en cepillo de la mucosa de la porcin proximal del intestino delgado, reduciendo la digestin de polisacridos
Disminuyen los niveles de glucosa posprandial
INCRETINAS
GLP-1 (glucagon-like peptide-1)
GIP (glucose-dependent insulinotropic peptide)
Produccin en el intestino como respuesta al estmulo de la comida.
Las incretinas son degradadas rpidamente por enzima la DPP-4(dipeptidil peptidasa 4):
INCRETINAS
Inhibidores DPP-4
Sitagliptina
Vildaglitina
Saxagliptina
Linagliptina
Anlogos de GLP-1
Exenatide (Subcutneo)
Liraglutide
(Subcutneo)
INHIBIDORES DPP-4
INHIBIDORES DPP-4
Reducen HbA1c en 0,6-0,9%
No relacionados a hipoglucemia, efecto neutral respecto al peso y generalmente bien tolerados
Interferencia en la funcin del sistema inmune?
Aumentan liberacin de insulina
Inhiben secrecin de glucagon
Enlentecen vaciamiento gstrico
Disminuyen el centro del apetito
GLP-1 Agregado a Islotes Humanos Aislados*: Se
Conserva la Morfologa y Funcin de los Islotes
20x
Morfologa Tridimensional de los islotes
Da 1
Da 5
Control GLP-1
Da 3
*Islotes humanos cultivados a partir de 3 donadores independientes durante 1, 3 y 5 das en un medio de IM199 en presencia
o ausencia de GLP-1 (10 nM de GLP-1 agregado cada 12 horas). GLP-1 = pptido parecido al glucagn1 Farilla L, et al. Endocrinology. 2003;144:5149-5158.
GLP1 EN SISTEMA GASTROINTESTINAL
El efecto de GLP 1 y GLP1 m ambos tienen efecto inhibitorio del vaciamiento gstrico y es dosis dependiente
Retarda el pico postprandial de insulina
Via vagal aferente tiene GLP1
BLOQUEO DPP4?
Ducker, Cell Metab, 3, 2006
GLP-1 actions in peripheral tissues
Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2): DAPAGLIFLOCINA
INSULINAS
I. POR SU VIDA MEDIA: a) Ultrarapidas: Lispro Glulisina Aspart b) Rpidas: Cristalina o regular c) Intermedias: NPH d) Prolongadas: Glargina Detemir II. POR SU ORIGEN:
a) Humanas:ADN recombinante: Cristalina, NPH b) Anlogos: lispro, glulisina, aspart, glargina, detemir
EVITAN LOS PICOS DE GLUCOSA POSPRANDIAL
EVITAN LA HIPERGLICEMIA BASAL
CLASIFICACION DE INSULINAS
INSULINOTERAPIA Indicaciones para iniciar tratamiento con insulina *
Glicemia > 200 mg/dL al inicio de la enfermedad, glucosuria, cetonuria y peso
HbA1c > 8,5% estando en monoterapia
HbA1c > 7% con ADO combinados a dosis mximas
Gestacin
Enfermedad renal, heptica o crnica consuntiva (ejm: TBC, Ca)
Complicacin aguda (ejm: CAD, EHM)
Enfermedades intercurrentes
Ciruga
Tto concomitante con corticoides, antirretrovirales, antineoplsicos o hiperglicemiantes
EFECTOS ADVERSOS -HIPOGLICEMIA -LIPODISTROFIA EN ZONA DE APLICACION
METAS DE TRATATAMIENTO EN DIABETES: individualizar al paciente
HbA1C < 7.0% (8%)
Glucosa en ayunas o Preprandial 70130 mg/dl
Glucosa postprandial (dos horas despus de los alimentos): hasta 180 mg/dl
Presin arterial 40 mujeres
Triglicridos: < 150 mg/dl
ndice de masa corporal (kg/m2): 20-25
Tratamiento de la diabetes
Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012
Caracteristicas de los pacientes
ManagementofHyperglycemiainType2 Diabetes: A Patient-Centered Approach Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012
ManagementofHyperglycemiainType2 Diabetes: A Patient-Centered Approach Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012
COMPLICACIONES de Diabetes Mellitus
AGUDAS
HIPERGLICEMIA: Cetoacidosis diabtica
Estado hipersomolar
HIPOGLICEMIA
CRONICAS
MIXTA: Pie diabtico
Macrovasculares IAM
ACV
Insuficiencia arterial perfrica
Microvasculares Retinopata
Neuropata
Nefropata
Complicaciones Crnicas de dm
Macroangiopticas:
Cambios en vasos de mediano y gran calibre (>150 micrones).
Son mas frecuentes en DM 2.
Microangiopticas:
Cambios en vasos de pequeo calibre (
Macroangiopata coronaria
Primer causa de mortalidad por arterioesclerosis
Enfermedad coronaria: cardiopata isqumica, Infarto Agudo de Miocardio.
INCIDENCIA DE MORTALIDAD CARDIOVASCULAR EN DIABETICOS SIN ANTECEDENTES PREVIOS VASCULARES ES IGUAL QUE LA INCIDENCIA EN PACIENTES NO DIABETICOS CON HISTORIA DE INFARTO PREVIO
Macroangiopatia: Vasculopata Perifrica
Causa PIE DIABTICO
Sntomas: asintomtica, claudicacin intermitente, dolor de reposo, necrosis o gangrena.
Examen fsico: Falta de vello en miembros inferiores
Cambios en coloracin
Cambios en trofismo uas
Palidez al elevar el miembro
Pulsos femorales, poplteos, tibiales
posteriores, pedios: disminuidos o ausentes
Macroangiopata: Enfermedad Cerebrovascular
Accidentes Isqumicos Transitorios (AIT)
Accidentes Cerebrovasculares (ACV)
Es 2 a 3 veces mas frecuente en diabticos
Microangiopata: Neuropata Diabtica
Es la complicacin mas frecuente y precoz Se presenta en el 8% de los diabticos
recientemente diagnosticados y hasta en el 50% de los de ms de 20 aos de evolucin.
SENSITIVA AGUDA: sntomas severos SENSORIOMOTRIZ: es la mas frecuente. Afecta
sobre todo miembros inferiores. Dolor quemante, en bota o en guante. Aumento sensibilidad impide roce sbanas. Parestesias, disestesias.
MONONEUROPATAS, por atrapamiento de nervios como el mediano, cubital, peroneo.
FACTORES DE RIESGO No Controlables
Edad: UK Neuropathy study
20 a 29 aos: 5%
70 a 79 aos: 44%
Duracin de la Diabetes: Spanish Neuropathy Study
< 5 aos: 14%
> 30 aos: 44%
FACTORES DE RIESGO Controlables
Hipertensin
Tabaco
Dislipidemia
Hiperglicemia (UKPDS, DCCT)
PATOGENIA
CLASIFICACIN
Polineuropatas simtricas generalizadas Aguda sensorial Crnica sensoriomotora Autonmica
Neuropatas Focal y multifocal Cranial Tronco Lmbcas Proximal motor (amiotrofia) Coexisten con CIDP
DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 4, APRIL 2005
NEUROPATA DIABTICA PERIFRICA
Es la ms frecuente
Segn clnica (localizacin) se agrupan en 3 grupos:
Polineuropata bilateral simtrica distal
Mononeuropata motora proximal
Mononeuropatas focales y asimtricas
NEUROPATA DIABTICA PERIFRICA
SINTOMAS FRECUENTES
Dolor en extremidadesalodinia
Adormecimiento en guante y calcetn
Contracturas musculares
Sequedad de piel
Cada de vellos
Hipotrofia muscular.
A B
Deformidades del pie
Pies deformados.
Dedos en gatillo.
ULCERA NEUROPTICA
Neuropata perifrica autonmica:
Disminucin de sudoracin, sequedad, piel quebradiza, ausencia de vello, piel brillante.
EVALUACION DE LA NEUROPATIA PERIFERICA
Examen clnico
Test de presin fina cutnea: Monofilamento 5.07 DE SEMMENS-WEINSTEIN
Test de sensibilidad vibratoria: Vibracin de Diapasn
Fuerza muscular
Valoracin de reflejos
Estudios electrofisiolgicos de la velocidad de conduccin nerviosa: electromiografa
ELECTROMIOGRAFA
Neuropata perifrica: Tratamiento del dolor
Control de la glicemia: Insulina
Antidepresivos:
Tricclicos (IRS y NA): amitriptilina 25-150 mg/d)
IRS selectivos: Fluoxetina 20 mg/da- Menor efecto .
Duloxetina (CYMBALTA) es un inhibidor de la recaptacin de serotonina (5-HT) y de noradrenalina (NA): 30 a 60 mg/da
Neuropata perifrica: Tratamiento del dolor
Bloqueantes canales iones
-Lidocana: bloquea los canales de sodio: 0,3-0,5 g/kg peso (infusin EV a pasar en 1 hora), 3 das.
-Fenitona y carbamazepina: bloquean los canales de sodio, y reducen excitabilidad neuronal. Fenitona 100 mg VO c/8h. Carbamazepina 200-1200 mg/da
-Gabapentina: (NEUROPENTIN) se une a los canales de Calcio. 300 a 3600 mg/da.
Neuropata perifrica: Tratamiento del dolor
Anlogo del cido gamma-aminobutrico (GABA):
Pregabalina: (PREGOBIN, LYRICA). Disminuye la excitabilidad neuronal central al unirse a la subunidad auxiliar (protena a2-d) de los canales de calcio dependientes del voltaje en las neuronas del Sistema Nervioso Central. Dosis 75 a 150 mg/da
Opioides:
Tramadol: (TRAMAL) 50-100 mg/c 6-8 hs.
Tolerancia y dependencia con tratamiento a largo plazo.
II. NEUROPATA DIABTICA AUTONMICA
Cardiovascular Taquicardia en reposo Hipotensin ortosttica IMA silente, ICC, muerte sbita
Gastrointestinal Gastroparesia Diarrea, estreimiento
Genitourinarias Disfuncin vesical Disfuncin erctil
Perifricas Sudoracin gustativa
Alteraciones pupilares
Alteracin del flujo neurovascular
Edemas
Metablicas Falta de reconocimiento de la hipoglicemia
Falta de respuesta a la hipolicemia.
Tratamiento de gastroparesia
Cisaprida
Metoclopramida
Domperidona
Octrtide
Ciruga
Tratamiento de la diarrea diabtica
Loperamida
Codena
Clonidina
Verapamilo
PIE DIABETICO
Microangiopata: Retinopata Diabtica
Produce ceguera en 10000 diabticos/ao de entre 20 y 74 aos de edad
No proliferativa: aumento permeabilidad vasos retina
Preproliferativa
Proliferativa: vasos de neoformacin
Microangiopata: Nefropata diabtica
Es la causa mas comn de enfermedad renal crnica terminal (ERCT)
Al diagnstico el 5-20% ya tienen nefropata
Deteccin precoz de microalbuminuria (30 a 300 mg/24 hs).
Luego macroalbuminuria con HTA y disminucin del filtrado glomerular progresivo
Microangiopata: Nefropata diabtica
Estadios: depuracin de creatinina (ml/min)
1: normal o aumentada
2: Leve: 6089
3: Moderada: 3059
4: Severa: 1529
5: Falla renal: menos de 15.
ESTADO HIPEROSMOLAR
CUADRO CLINICO
CETOACIDOSIS
DIABETICA
ESTADO
HIPEROSMOLAR
Tiempo Enfermedad Corto (< 24 horas) Varios das
Sntomas Poliurea, polidipsia,
polifagia, prdida peso,
debilidad, alteracin
sensorio
Poliurea, polidipsia,
polifagia, prdida peso,
debilidad, alteracin
sensorio
Nuseas, vmitos, dolor abdominal
Deshidratacin,
taquicardia, hipotensin,
shock, alteracin del
estado mental
Deshidratacin,
taquicardia, hipotensin,
shock, alteracin del
estado mental
Respiracin de Kussmaul,
gastritis hemorrgica
Coma. Mayor
deshidratacin
Crisis hiperglicemia CETOACIDOSIS ESTADO
HIPEROSMOL. Leve Moderado Severo
Glucosa plasmtica
(mgdl) >250 >250 >250 >600
pH arterial 7.25 7.30 7.00 - 10 >12 >12
Tratamiento crisis hiperglicemicas
FLUIDOTERAPIA
NaCl 0.9% en la primera hora, seguido por 500-1000ml/hr de 0.45 o 0.9% (segn hidratacin y Na) en las sgtes 2 hr.
INSULINOTERAPIA
Infusin continua EV de Insulina cristalina 0.1u/Kg/h
POTASIO
Mantener entre 4 a 5 mEq/L
BICARBONATO
Solo se usa si pH
Evaluacin inicial completa. Iniciar Fluidos EV: 1.0 L de NaCl 0.9% por hora inicialmente (15-20 ml/Kg/h)
Insulina Potasio Evaluar necesidad
de Bicarbonato Fluidos
EV
Insulina Regular
0.15 unidades/Kg.
en Bolo EV
Insulina Regular 0.4
unidades/Kg. 1/2 bolo
EV, 1/2 bolo IM o SC
0.1 unidades /Kg./h
en infusin EV
0.1 unidades /Kg./h
de insulina Regular
IM o SC
Ruta EV Ruta SC/IM
Si la glicemia no cae 50-70 mg/dl en la primera hora
Doblar la infusin de
insulina horariamente
hasta que la disminuya
entre 50-70 mg/dl
Dar un bolo EV de
10 u hasta que la
glicemia baje entre
50 a 70 mg/dl
Glicemia < 250
INSULINA
Evaluacin inicial completa. Iniciar Fluidos EV: 1.0 L de NaCl 0.9% por hora inicialmente (15-20 ml/Kg/h)
Insulina Potasio Evaluar necesidad
de Bicarbonato Fluidos
EV Si K srico es < 3.3
mEq/L suspender insulina
y dar 40 mEq/h hasta que
sea >= 3.3 mEq/L
Si K >= 5 mEq/L, no
dar K pero chequearlo
cada 2 h
Si K>= 3.3 pero < 5
mEq/L, dar 20 - 30 mEq
en cada litro de fluido EV
hasta llevarlo entre 4 - 5
mEq/L
Usar una va perifrica
exclusiva para retos
en lo posible
POTASIO
22. Cul de las siguientes asociaciones de frmacos antidiabticos orales acta fundamentalmente mejorando la sensibilidad a la insulina?:
A) Acarbosa y Miglitol.
B) Biguanidas y tiazolidinadionas.
C) Glipizida y Glicazida.
D) Clorpropamida y Tolbutamida.
E) Anlogos de insulina (lispro, glargina).
Respuesta: B
23. La Metformina es un frmaco muy til en el tratamiento de la Diabetes Mellitus. Si Ud. lo utiliza debe conocer cul de las siguientes afirmaciones NO es correcta:
A) Se indica especialmente en los diabticos tipo 2 obesos.
B) Puede producir molestias gastrointestinales.
C) El riesgo de hipoglucemias secundarias es excepcional.
D) La acidosis lctica es excepcional.
E) Lo puede utilizar en pacientes con hepatopatas activas.
Respuesta: E
24. Con qu objetivo prescribira una tiazolidinediona a un paciente con diabetes mellitus?:
A) Para aumentar la secrecin pancretica de insulina.
B) Para mejorar la sensibilidad perifrica de insulina.
C) Como diurtico coadyuvante a un IECA en un diabtico tipo 2.
D) Para reducir la glucogenlisis heptica.
E) Como vasodilatador, para mejorar el flujo sanguneo por los vasa nervorum en casos de neuropata severa.
Respuesta: B
25. Paciente 12 aos con aumento de la sed, miccin frecuente y prdida de peso durante las ltimas tres semanas. En las ltimas 24 horas letrgico. Sodio 147 mEq/l, potasio de 5,4 mEq/l, bicarbonato 6 mEq/l, glucosa de 536 mg/dl, urea de 54 mg/dl, creatinina de 2 mg/dl y pH de 7,18. La cetonuria es positiva. Como se debe comenzar el tratamiento?: A) Hidratacin con salino hipotnico, 10 U. de insulina
subcutnea y bicarbonato. B) Hidratacin con salino isotnico y perfusin i.v. de insulina. C) Hidratacin con salino isotnico, perfusin de insulina i.v. y
bicarbonato. D) Hidratacin con salino hipotnico, perfusin de insulina i.v.
y bicarbonato. E) Hidratacin con salino hipotnico y 10 U. de insulina
subcutnea.
Respuesta: B
26. Cul de los siguientes frmacos est CONTRAINDICADO durante el embarazo de la mujer diabtica?:
A) Derivado de hierro por va oral.
B) Insulina de accin rpida.
C) Insulina de accin intermedia.
D) Metformina.
E) Sulfonilureas.
Respuesta: E
27. El porcentaje de hemoglobina glicosilada, si se determina correctamente, ofrece una estimacin del control diabtico, aproximadamente, durante:
A) El mes anterior.
B) Los 3 meses anteriores.
C) Los 5 meses anteriores.
D) Los 7 meses anteriores.
E) Los 9 meses anteriores.
Respuesta: B
28. En el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 con Metformina, se espera encontrar:
A) Asociacin frecuente con acidosis lctica
B) Incremento de la absorcin de glucosa intestinal
C) Liberacin de insulina a partir del pncreas
D) Mejora de las condiciones clnicas del paciente con nefropata
E) Inhibicin de la produccin heptica de glucosa al inhibir la gluconeognesis
Respuesta: E
29. Un efecto indeseable producido por la insulina puede ser:
A) Lipodistrofia.
B) Alopecia.
C) Depresin medular.
D) Ictericia nuclear.
E) Sndrome de Fanconi.
Respuesta: A
30. La deshidratacin de los pacientes con diabetes mellitus descompensada se debe a:
A) Aumento de la filtracin glomerular
B) Disminucin de la osmolaridad plasmtica
C) Diuresis osmtica
D) Disminucin de la hormona antidiurtica
E) Reduccin de la ingesta de lquidos
Respuesta: C
31. Qu modificacin recomendara en el tratamiento de un paciente diabtico tratado con insulina cristalina antes de desayuno y comida, y con insulina NPH antes de la cena, si presentase hipoglucemias repetidas a las 7 horas a.m.?: A) Disminuir la dosis de insulina cristalina antes del
desayuno.
B) Disminuir la dosis de insulina cristalina antes de la cena.
C) Disminuir la dosis de insulina NPH antes de la cena.
D) Aumentar la ingesta de caloras en el desayuno y la cena.
E) Adelantar la hora del desayuno.
Respuesta: C
32. Casi todos los pacientes diabticos que necesitan insulina lo mejor es que sigan su control y se modifique el tratamiento basndose en: A) Las mediciones repetidas de glucosuria y cetonuria en
muestras aisladas de orina.
B) La medicin de glucemia capilar hecha por s mismos, a lo largo del da.
C) Que una enfermera les mida la glucemia en ayunas y post-pandrial una vez a la semana.
D) Los valores de hemoglobina glicosilada, que se repetirn una vez al mes.
E) Determinaciones repetidas una vez cada dos meses de glucemia, colesterol y triglicridos, pues la diabetes produce hiperlipidemias severas
Respuesta: B
33. El ndice ms apropiado para el control metablico de la diabetes mellitus es:
A) Hemoglobina glicosilada
B) Glicemia en ayunas
C) Glicemia postprandial
D) Dosaje de insulina srica
E) Dosaje de glucosuria
Respuesta: A
34. La forma ms habitual de neuropata diabtica es:
A) Mononeuropata.
B) Radiculopata.
C) Neuropata autnoma.
D) Polineuropata.
E) Amiotrofia.
Respuesta: D
35. En la cetoacidosis diabtica es habitual encontrar los siguientes datos analticos excepto:
A) Leucocitosis.
B) Hiponatremia.
C) Hipertrigliceridemia.
D) Acidosis con anin GAP normal.
E) Hiperazoemia prerrenal.
Respuesta: D
36. Las biguanidas ejercen su efecto antidiabtico mediante:
A) Aumentan la actividad cinasa del receptor de la insulina.
B) Inhibicin de la neoglucognesis.
C) Aumentan el nmero de receptores de la insulina.
D) Estimulacin de la liberacin de insulina de clulas beta.
E) Aumentan la utilizacin de la glucosa por el shunt de las pentosas.
Respuesta: B
37. En las dietas de los pacientes diabticos se debe aconsejar fundamentalmente:
A) Mantener los hidratos de carbono de absorcin rpida y suprimir los de absorcin lenta.
B) Restringir tanto los hidratos de carbono de absorcin rpida como los de absorcin lenta.
C) Reducir los hidratos de carbono de absorcin rpida y mantener los de absorcin lenta.
D) Suprimir los alimentos con alto contenido en sacarosa y glucosa y restringir los alimentos ricos en fibra.
E) Utilizar alimentos especiales para diabticos
Respuesta: C
38. Una de las siguientes endocrinopatas no es causa de diabetes secundaria:
A) Acromegalia.
B) Feocromocitoma.
C) Sndrome de Cushing.
D) Hiperaldosteronismo primario.
E) Hipoparatiroidismo.
Respuesta: E
39. En la patogenia de la diabetes mellitus tipo I no es cierto que:
A) Los HLA DR3 y DR4 se encuentran en la mayora de los enfermos.
B) La tasa de concordancia en gemelos monocigticos es del 100%.
C) La presencia de diabetes tipo II en padres aumenta el riesgo de diabetes tipo I en descendencia.
D) Se ha implicado a virus y ciertos alimentos como agentes causales.
E) Coexistencia frecuente con otras endocrinopatas autoinmunes.
Respuesta: B
40. Cuando un enfermo presenta intolerancia hidrocarbonada:
A) Tiene un riesgo incrementado de desarrollar microangiopata.
B) Debe iniciar tratamiento con antidiabticos orales.
C) Un 50% de estos enfermos desarrollarn diabetes.
D) Debe repetirse una sobrecarga oral con glucosa cada tres meses.
E) Existe una mayor probabilidad de que presente hipertensin arterial.
Respuesta: E
41. Cul de las siguientes sulfonilureas estara ms indicada en el tratamiento de un enfermo diabtico con insuficiencia reanal avanzada?
A) Acetohexamida.
B) Clorpropamida.
C) Tolazolamida.
D) Glipicida.
E) Gliburida.
Respuesta: C
42. En el sndrome A de resistencia a la insulina no es cierto:
A) Suele afectar a mujeres jvenes de talla alta.
B) Tendencia al hirsutismo.
C) Frecuente asociacin con otras enfermedades inmunitarias.
D) Anomalas del aparato reproductor tipo poliquistosis ovrica.
E) Resistencia por ausencia o disfuncin del receptor.
Respuesta: C
43. En relacin a la diabetes gestacional no es correcto:
A) Se suele tratar con antidiabticos orales.
B) Despus del parto la embarazada debe ser reclasificada.
C) Un 30-40% desarrollarn diabetes a los 5-10 aos.
D) Riesgo aumentado de morbimortalidad fetal.
E) Se produce habitualmente durante el 2.-3. trimestre del embarazo.
Respuesta: A
44. La hiperglucemia en las primeras horas de la maana debida a la secrecin nocturna de GH durante el sueo que se corrige aumentando la dosis de insulina se denomina:
A) Fenmeno de la luna de miel.
B) Fenmeno del alba.
C) Fenmeno de Somogyi.
D) Hiperglucemia del despertar.
E) Fenmeno de Vivas.
Respuesta: B
45. El tratamiento con insulina en perfusin continua a 6 U.I./hora en la cetoacidosis diabtica debe realizarse hasta:
A) Glucemia
46. La medida ms urgente en el tratamiento del coma hiperosmolar es:
A) Insulina en bolo.
B) Insulina en perfusin.
C) Administracin de lquidos.
D) Correccin de la acidosis.
E) Administracin de antibiticos.
Respuesta: C
47. Enfermo diabtico que en el curso de una cetoacidosis diabtica presenta tumefaccin dolorosa periorbitaria y perinasal con secreciones nasales sanguinolentas. El tratamiento de eleccin es:
A) Cefalosporinas de 3.a generacin.
B) Corticoides.
C) Aminoglicsidos.
D) Anfotericina B.
E) Aciclovir parenteral.
Respuesta: D
48. En la cetoacidosis diabtica es cierto que:
A) La presencia de leucocitosis implica la existencia de infeccin sobreaadida.
B) Es la complicacin metablica aguda ms frecuente de la DMNID.
C) Debe administrarse un bolo inicial de insulina subcutnea.
D) Puede aparecer hipomagnesemia.
E) La hiponatremia es un signo de mal pronstico.
Respuesta: D
49. En un paciente diabtico la aparicin en superficie anterior de las piernas de placas con zona amarillenta central rodeada de un halo marrn es sugerente de:
A) Necrobiosis lipodica diabtica.
B) Ampollosis diabtica.
C) Acantosis nigricans.
D) Escleredema.
E) Candidiasis cutnea.
Respuesta: A
50. La mortalidad asociada al coma hiperosmolar es de:
A) 10%.
B) 20%.
C) 30%.
D) 40%.
E) 50%.
Respuesta: E
51. En cuanto a la resistencia a la insulina es falso:
A) Se define como la necesidad de ms de 100 unidades de insulina al da.
B) Suele deberse a resistencia de tipo prerreceptor por anticuerpos antiinsulina,
C) Su tratamiento requiere la administracin de corticoides.
D) En un 20-30% de los casos hay alergia concomitante a la insulina.
E) Puede aparecer en cualquier momento del tratamiento con insulina.
Respuesta: C
52. Entre las patologas frecuentemente asociadas a la diabetes no se encuentra:
A) Mucormicosis.
B) Colecistitis enfisematosa.
C) Otitis externa maligna.
D) Pielonefritis enfisematosa.
E) Sndrome nefrtico.
Respuesta: E
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