Tratamiento médico de la enfermedad de Crohn
¿Qué debe saber el cirujano?
Guillermo Alcaín
HCU Virgen de la Victoria
MALAGA
Congreso ASAC Torremolinos, 15-17 junio 2011
Cuestiones
• ¿Qué ha cambiado en el tratamiento médico? – Nuevos fármacos
– Objetivos terapéuticos. • Actuales y futuros
• ¿cómo influyen los nuevos tratamientos en la cirugía de la EC? – Recidiva postquirúrgica
– Riesgo de complicaciones perioperatorias
– Enfermedad perianal
Evolución a largo plazo de la EC
Cosnes J, et al. Inflamm Bowel Dis 2002;8:244-250
Pro
bab
ilid
ad
acu
mu
lati
va (
%)
Meses
240 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 192 204 216 228
0
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Penetrante
Estenosante
Inflamatoria
Tasas de recurrencia postoperatoria
Rutgeerts, Gut 1984;25:665-672
Rutgeerts, Gut 2002;51:152-153
Nos, W J Gastroenterology 2008;14:5540-48
Fármacos en la EC
• Salicilatos
• Corticoides
• Inmunomoduladores
– Tiopurinas: azatioprina y 6-mercapptopurina
– Metotrexate
• Terapias biológicas
– Infliximab
– Adalimumab
5-ASA y mantenimiento
Cocrhane library 2008
CONCLUSION: no hay pruebas que sugieran que 5-ASA sea superior a placebo para el mantenimiento de la remisión medicamente inducida.
Corticoides y Enfermedad de Crohn
Faubion WA, et al. Gastroenterology 2001;121:255-260
16%
38%
26%
28%
58%
32%
0
20
40
60
80
100
120
1 mes 1 año
Resultado
“Positivo”
Resultado
“Negativo”
Po
rcen
taje
de p
acie
nte
s
N=74 N=73
Remisión
Remisión
parcial
Sin
respuesta
Respuesta
prolongada
Corticodependiente
Cirugía
Corticoides y mantenimiento
Cochrane library 2008
CONCLUSION: el uso de corticoides sistémicos en la EC no parece reducir el riesgo de recaída en 24 m de seguimiento.
Azatioprina (AZA) para el mantenimiento de la remisión sintomática en la EC
Placebo (n=30)
AZA 2,5 mg/kg/d (n=33)
% P
acie
nte
s e
n r
em
isio
n
Duración del ensayo (Meses)
0 15
Remisón inducida por prednisolona;
reducción gradual durante 12 semanas
80
60
40
20
0
100
Esteroides
+ AZA
Candy S, et al. Gut 1995;37:674-678
Tiopurinas y mantenimiento
Cochrane library 2009
CONCLUSION: La AZA y 6-MP son superiores a placebo en el Mantenimiento de la remisión en la EC
Generaciones de anticuerpos anti-TNF-
2ª Quiméricos
25% Prot murinas
3ª humanizados
5–10% Prot murinas
APARICIÓN DE LAS TERAPIAS BIOLOGICAS
1ª Murinos
100% Prot murinas
Completamente humano
Humano (Sin proteínas murinas) Infliximab
(Remicade®) Adalimumab
(Humira )
INFLIXIMAB. ACCENT I
0
60
20
40
0
60
20
40
Remisión clinica Respuesta clínica
P<0.0001
P=0.0001
P=0.143
SEMANA 54
P<0.0001
P=0.007 P=0.109
Hanauer et al. Lancet 2002;359:1541-1549.
Plac 5 mg 5 mg 10 mg 10 mg Plac
n.s.
n.s.
INFLIXIMAB. ACCENT II
• 306 Pacientes con fístulas abdominales o perianales
• Respuesta completa en la Semana 54 – 36% de grupo IFX
– 19% de placebo
Sands et al. N Engl J Med 2004;350:876-85.
Terapias biológicas
• Infliximab • 5% múrido
• Intravenoso
• Hospital de día
• Más reacciones infusionales
• Estudios específicos para perianal
• Adalimumab • 100% humanizado
• Subcutáneo
• En domicilio
• Menos reacciones infusionales
• No estudios específicos para perianal
• Necesita más incremento de dosis
Estudio SONIC
• Remisión clínica libre de corticoides
• Curación mucosa
Objetivos terapéuticos
• Históricos • Control del brote
• Mejoría del paciente
• Futuros • Mantenimiento de la fisiología
gastrointestinal normal
• Prevención de las complicaciones • Estenosis, fístulas y abscesos
• Reducción del riesgo de infecciones y cáncer
• Actuales • Remisión libres de corticoides
• Inducción y mantenimiento de la curación mucosa
• Reducción de la hospitalización
• Reducción de la cirugía
Ahorro de corticoides Azatioprina / 6-Mercaptopurina
Sem. 54 (%)
Placebo 9 P=0.004
5 y 10
mg/Kg 29
Hanauer et al. Lancet 2002;359:1541-1549. Colombel et al. Gastroenterology 2007;132:52-65.
Cochrane library, 2009
INFLIXIMAB ADALIMUMAB
Curación mucosa
Rutgeerts et al. Gastrointestinal Endosc 2006;63:433-442.
INFLIXIMAB AZATIOPRINA
D´Haens et al. Gastroenterology 1997;112:1475-81
15 pacientes Recurrencia en Neoíleon
AZA
CURACION MUCOSA 6/15 (40%)
Necesidades de hospitalización y cirugía
Lichtenstein et al. Gastroenterology 2008;128:862-65.
HOSPITALIZACION CIRUGIA
Estrategias de tratamiento
5-ASA
Antibióticos
Prednisona
Budesonida
AZA/6-MP MTX
Anti-TNF
Cirugía
1º TERAPIAS BIOLOGICAS
2º AZA / 6-MP MTX
3º CORTICOIDES
4º CIRUGIA
Step-up
Top-Down
Estrategia “top-down”
• Ventajas • Mejor respuesta inicial
• Posibilidad de cambiar la historia natural
• Con utilización de factores predictivos: terapia individualizada
• Inconvenientes • No se ha demostrado se
eficacia a largo plazo
• Agotamiento de posibilidades terapéuticas
• Efectos adversos
Factores predictivos de respuesta
Buena respuesta Mala respuesta
• Colitis de Crohn
• IMM concomitante (IFX)
• Pacientes jóvenes
• PCR elevada
• Bajos niveles de TNF-α
• Enfermedad poco evolucionada
• Pacientes mayores
• Afectación ileal
• Cirugía previa
• Tabaquismo
• Niveles elevados de TNF-α
• Reacción infusional
• Acs anti- TNF-α
• Tto previo con anti- TNF-α
Y por último ….
• El cirujano debe intervenir en la prevención de la recurrencia postoperatoria:
– Pautando metronidazol
• Las terapias biológicas no incrementan el riesgo perioperatorio en la enfermedad de Crohn.
conclusiones
• El tratamiento médico ha evolucionado de forma muy importante en la última década. Debemos ir por delante de la enfermedad.
• Es importante la selección de pacientes que requieren una terapia más precoz y agresiva
• El cirujano y el gastroenterólogo deben conocer
los beneficios y limitaciones de cada tratamiento (médico y quirúrgico)
• Deben hablar el mismo idioma • El cirujano debe participar en la valoración
“precoz” de determinados pacientes.
“ Crohn´s disease is a disease of a lifetime “
Daniel Present