Enfermedad de Parkinson
Francisco Javier del CastilloMIR I Medicina Familiar y ComunitariaCSVirgen de la Capillla
Enfermedad de Parkinson Idiopática:Es el síndrome
parkinsonano más común.
Afecta más frecuentemente a varones, con una edad media de comienzo de 55 años.
Sólo un 5-10% debuta antes de los 40 años (Michael J. Fox).
Epidemiología:El promedio de incidencia anual
varía entre 7 y 19 casos por cada 100000 habitantes, siendo su prevalencia variable en función de la edad y área geográfica.◦1% mayores de 50 años.◦3% mayores de 75 años.
PatogeniaDesconocida:
◦Más común en el anciano, aparentemente edad es el mayor factor de riesgo de padecerla
Factores Genéticos:◦ Eventos familiares vs similar tasa de
aparición gemelos homocigóticos y heterocigotos.
Factores Ambientales:◦Autoinyección accidental en drogadictos
de MPTP origina cuadro de parkinsonismo.
Otras sustancias: ◦Mn, Al, As, Hg,
Zn, pesticidas o herbicidas han sido implicadas en la patogenia.
Anatomía Patológica:Pérdida neuronal con
despigmentación y glisosis, preferentemente región compacta de sustancia negra
Otras zonas: locus coeruleus, núcleo basal de Meynert, etc.
Lesión más característica: cuerpos de Lewy (90%) inclusiones intracitoplasmáticas eosinofícilas rodeadas por un halo periférico.
Cuerpos de Lewy en Locus Cerúleo
Clínica: Es un síndrome
clínico caracterizado por temblor de reposo, bradicinesia, rigidez e inestabilidad postural. Los dos primeros son los más típicos.
Temblor de reposo:Movimiento oscilatorio distal 4-6
hzPreferentemente manos.También labios, lengua,
mandíbula, etc.Típicamente asimétrico al inicio.Forma de presentación más
frecuente (60-70%)Puede ser única manifestación
durante años.
Bradicinesia:Ralentización generalizada
enfermedad.Manifestación más incapacitante.
◦Hay hipomimia facial, disminución frecuenca de parpadeo,lenguaje monónono,
◦Marcha festineante: flexión anterior del tronco, pequeños pasos, arrastrando pies, pérdida de braceo.
RigidezResistencia a la movilización pasiva.Rigidez en rueda dentada,
interferencia del temblor sobre la rigidez durante la movilización parcial.◦Desinhibición núcleo pálido,
incremento activación suprasegmentaria de reflejos espinales normales, aumento descarga de alfa-motoneuronas.
Otros:Inestabilidad postural: propulsión vs
retropropulsión.Hallazgos oculares: limitación
supraelevación de la mirada y reflejo glabelar inagotable.
Disfunción autonómica: ◦sialorrea, disfagia, estreñimiento, etc.◦Nicturia: síntoma más precoz y
frecuente clínica urinaria.
Avanzados:
◦Deterioro de funciones superiores, depresión, trastornos sueño
◦Discinesias: movimientos involuntarios hipercinéticos o coreiformes.
Diagnóstico: Clínico.
◦A partir de síntomas del paciente.◦No marcadores químicos.
Confirmación mediante TAC◦Detecta lesiones cerebrales en mesencéfalos.
Exámenes de reflejos.Observación familiar.Necesidad de diagnóstico precoz para
mejor abordaje posterior
Criterios diagnósticos:
Dos o más de los siguientes signos o síntomas: ◦ Temblor de reposo◦ Rigidez◦ Bradicinesia◦ Inestabilidad postural
Mejoría significativa con L-Dopa Descartar los Parkinsonismos secundarios. Ausencia de signos incompatibles con la enfermedad
de Parkinson.◦ Oftalmoplejía supranuclear con parálisis de la infraversión de
la mirada◦ Alteración corticoespinal◦ Afectación de asta anterior◦ Signos cerebelosos◦ Polineuropatía◦ Mioclonías◦ Crisis oculógiras.
Escala de Hoehn-Yahr para la severidad de la Enfermedad de Parkinson
estadio 0: ausencia de signos patológicos.estadio 1: los síntomas parkinsonianos
afectan sólo a un lado del cuerpo.estadio 2 : afectación de los dos lados del
cuerpo sin trastorno del equilibrio.estadio 3: alteración bilateral leve o
moderada, con cierta inestabilidad postural. El paciente es físicamente independiente.
estadio 4: incapacidad grave: es capaz de caminar o de permanecer de pié sin ayuda.
estadio 5 : el paciente necesita ayuda para todo. Permanece en cama o sentado.
Diagnóstico Diferencial
Parkinson-plus o parkinsonismos
• Parálisis Supranuclear Progresiva (PSP)• Degeneración corticobasal (DCB)• Demencia fronto-temporal con parkinsonismo• Atrofia de Múltiples Sistemas (AMS)• Síndrome de Shy-Drager• Degeneración estrio-nígrica• Atrofia olivo-ponto-cerebelosa (OPCA)• Parkinson-ELA-Demencia de Guam• Enfermedad con cuerpos de Lewy difusos• Síndrome Alzheimer/Parkinson• Variante rígida de la enfermedad de Huntington• Enfermedad de Hallevorden-Spatz
Secundarios a fármacos:• Tóxicos
• Metil-4-fenil-tetrahidropiridina (MPTP)
• Manganeso• Monóxido de carbono
• Neurolépticos• Ciclosporina• Metoclopramida• Cimetidina• Proclorperazina• Disulfiran• Reserpina• 5-fluoracilo• Amiodarona
• Meperidina• Antagonistas de calcio• Perhexilina• Litio• Inhibidores de la
recaptación de serotonina• Interferon-alfa• Ácido valproico
• Vasculares• Infartos lacunares de los ganglios basales• Encefalopatía de Binswanger• Infartos estratégicos en ganglios basales o sustancia negra• Hidrocefalia• Tumores o quistes• Endocrino/Metabólicos• Disfunción paratiroidea• Degeneración hepatocelular crónica• Enfermedad de Wilson
• Infecciosos• Postencefalítico y postvacunal• Síndrome de inmunodeficiencia adquirida• Panencefalítis multifocal progresiva• Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y Gerstmann-Sträussler-Scheinker• Enfermedad de Whipple
Tratamiento:Enfermedad de Parkinson existe
desequilibrio entre dopamina y acetilcolina en ganglios basales
Caída niveles dopamina estriatal, predominio funcional sistemas colinérgicos.
Actitud destinada a potenciar los sistemas dopaminérgicos (L-Dopa y/o agonistas) y disminuir actividad colinérgica.
Levodopa:Tratamiento sintomático más eficaz para reducir
síntomas, además de ser el mejor tolerado.Absorbe en duodeno proximal por un sistema de
transporte de aminoácidos neutros.Dieta o suplementos de leucina o fenilalanina
compiten con el transportador.Sólo 1% dosis oral llega a cerebro.
◦Efecto metabólico primer paso y aclaramiento por descarboxilación dopamina,
Dosis farmacológica también aumenta producción neuronal de levodopa al principio enfermedad.
Levodopa (2)Levodopa + IDCC (inhibidor
dopa-descarboxilasa) aumenta 10x biodisponibilidad, dosis requerida disminuye un 60-80%.
IDCC no atraviesan barrera hematoencefálica, sólo actúa de forma periférica◦Menos efectos secundarios: náuseas,
vómitos, anorexia, sedación e hipotensión ortostática.
Levodopa (3)La respuesta a la levodopa al inicio del
tratamiento suele ser rápida (horas), aunque puede tardar semanas.
No mejoría en 3 semanas, disminuir forma progresiva.◦Suspensión brusca cuadro similar a
síndrome neuroléptico maligno.Puede tomarse 10 mg Domperidona 15
minutos antes, o con alimentos para menos sensación nauseosa.
Levodopa (4)No suele tener interacciones
farmacológicasÚnica contraindicación: glaucoma de
ángulo abierto. Formulaciones levodopa/carbidopa CR
(liberación prolongada) no ha demostrado reducir complicaciones motoras,◦Farmacocinética imprevisible◦Absorción errática◦Útiles para beneficio sintomático noche.
Inhibidores de la COMT
Combinación con carbidopa.
Sólo atraviesa Barrera HE 5-10% dosis oral.
ICOMT (2)Inhiben descarboxilación con la
carbidopa, metabolismo a través de COMT (Catecol-O-Metiltransferasa)
Aumenta vida media levodopa y concentración cerebro, reduciendo periodos off (reagudización síntomas).◦Aumento tiempo on en 1,2 a 1,8
horas al día.Entacapona dosis 200 mg
c/levodopa.◦E. Secundarios: náuseas, diarrea,
discinesias.
Levodopa + Carbidopa + EntocaponaEfecto sinérgico, simplifica
régimen terapético.Mejor función motora.
◦Seguro y efectivo paso de dosis bioequivalentes a triple terapia.
Estudio Stripe-D: ◦Mejora control motor vs aparición
discinesias.◦No de forma inicial◦Podría aumentar el riesgo
cardiovascular.
Agonistas dopaminérgicos no ergóticos:
Agonistas receptores D2◦Semivida larga, farmacocinética predecible.
Vía oral en dosis crecientes.Adyuvante a levodopa, disminuir su dosis
◦En 3 años requiere consumo levodopa.Reduce tiempo off en 1,1-1,5 horas al díaEfectos secundarios:
◦Somnolencia, alucinaciones, alteraciones de control de impulsos, edemas maleolares, etc.
Pramipexol: D2 y D3◦Menos efectos secundarios autonímicos,
cardiovasculares y digestivos◦Eficaz en control del temblor,
antidepresivo.Ropirinol: D2 y D3.
◦Acción prolongada, dosis única.◦Adherencia a tratamiento
Rotigotina: D2 >D1◦Liberación transdérmica, 1 dosis diaria◦No interacción alimentos◦Reacciones locales, cristaliza a Tª
ambiente.
Inhibidores Monoaminoxidasa B (IMAO-B)
Bloquean metabolismo dopamina en el cerebro, aumentando tiempo de acción en sinapsis.
Bien tolerados, dosis única diaria.◦NO en IH grave, con IMAO, petidina, fluoxetina
Eficaces en todas fases, menos potentes vs levodopa o agonistas dopaminérgicos.
Asociados a levodopa pueden reducir el tiempo off a niveles similares entocapona.
IMAO-B (2)Mejoría de síntomas axiales:
congelación, trastorno de la marcha, inestabilidad.◦Buen efecto en Parkinson resistente a
levodopa.Se ha sugerido que podrían modificar
evolución natural de la enfermedad.Selegilina: 10 mg/día monoterapia o
asoc. a levodopa.◦Mejoría sintomática retrasa necesidad de
emplear levodopa.
Rasagilina: IMAO irreversible.◦No metabolizxa a derivados anfetamínicos,
disminuye riesgo cardiovascular◦Monoterapia o Adyuvante◦Estudio ADAGIO: mejoría síntomas iniciales
de enfermedad.Amantadina: Efecto modesto, tto inicial.
◦Precaución IR y en ancianos. ◦Puede ser efectivo en discinesias.
Anticolinérgicos: discretamente eficaces temblor.◦Contraindicado en ancianos (efectos
adversos cognitivos y neuropsiquiátricos).
Terapia de inicioLevodopa vs. Agonistas
dopaminérgicos◦Agonistas disminuyen riesgo
discinesia y dosis de levodopa.◦Uso no implica protección una vez se
empiece con levodopa.◦Planteamiento individualizado.
Tratamiento EP avanzadaComplicaciones motoras: discinesias90 % pacientes a los 10 años inicio
síntomasMuy discapacitante.
Habitualmente levodopa + IMAOB o ICOMT◦Fórmulas CR de Levodopa no demasiado
útiles.◦Cambio a triple terapia reducen periodos
off.
Otras vías de tratamiento abiertas: Ibuprofen Use Linked to Lower
Parkinson's Risk , por Susan Jeffrey◦ Uso de ibuprofeno (frente AAS y/o
paracetamol) implica una disminución de la probabilidad de aparición de Parkinson de 38% en los siguientes 6 años.
Estimulación cerebral profunda bilateral (núcleo subtalámico o segmento interno globo pálido)
Bomba dopamina liberación duodeno
Glomo carotídeo enfermedad Parkinson
En glomo carotídeo existen células liberadoras Dopamina.
AutotransplanteGran mejoría
sintomática 3 meses después en ensayos con ratones y pacientes.
José López Barneo
Otros síndromes Parkinsonianos:Parálisis supranuclear progresiva
(enfermedad de Steele-Richardson-Olszewski.
Degeneración corticobasal gangliónica.
Enfermedad de Hallervorden-Spatz.
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía, 7ª Edición Manual de Medicina AMIR, Editorial MARBÁN 2007 Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica Hospital
Universitario 12 de Octubre. 5ª edición 2004, Rokham, texto y atlas neurología, Editorial Medica Panamericana
3ª edición (2011) Ibuprofen Use Linked to Lower Parkinson's Risk, by Susan Jeffrey; Neurology. 2011;76:863-869.
Olanow CW, Rascol O, Hauser R, Feigin PD, Jankovic J, Lang A, Langston W, Melamed E, Poewe W, Stocchi F, Tolosa E; ADAGIO Study Investigators. N Engl J Med. 2009 Sep 24;361(13):1268-78.
Herrera Tejedor, J. Fármacos para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Boletín Farmacoterapéutico de Castilla La Mancha.
Enfermedad de Parkinson, aspectos prácticos. Eskualdeko Farmakoterapi Informaziaoa 18 Liburukia nº 10 2010.
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