1. Enfermedad de Parkinson Clsicamente definida como una
enfermedad neurodegenerativa, de curso progresivo, de etiologa
desconocida (multifactorial). Caracterizada por un sndrome clnico
(bradicinesia , temblor, rigidez y cambios posturales). La
patofisiologa depende de una prdida neuronal dopaminrgica con
denervacin nigroestriatal, deficit de dopamina y patologa
caracterizada por prdida neuronal regional especfica y presencia de
cuerpos de inclusin citoplasmticos (cuerpos de Lewy), con respuesta
teraputica caracterstica (agonismo dopaminrgico) New England
Journal of Medicine 2001;339:1044-53
2. Enfermedad de Parkinson y Cuerpos de Lewy Fritz Lewy
describe por primera vez en 1910 los cuerpos de inclusin que llevan
su nombre La presencia de estos cuerpos de inclusin forma parte de
los criterios neuropatolgicos establecidos en EP New England
Journal of Medicine 2001;339:1044-53
3. Sustancia negra Prdida de neuronas DA Normal PARKINSON
4. Enfermedad de Parkinson Prevalencia Vara dependiendo la
composicin de la poblacin y que aumenta con la edad. Incidencia
Aumenta entre los 60 y 69 aos de edad. Es infrecuente en menores de
40 aos (menor de un 5% de los casos). New England Journal of
Medicine 2001;339:1044-53
5. Epidemiologa de la EP Frecuencia La prevalencia de los
signos Parkinsonianos. 65 - 74 aos (14. 9%) 75 - 84 aos (29.5%) 85
y ms aos (52.4%) En todo el mundo 44 por 100,000 personas de ms de
50 aos Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen 3/2001 pg.
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6. Enfermedad de Parkinson Prevalencia segn OMS 0,13 0,02 0,16
0,03 c/100 h >65 aos 0,7 http://www.hwo.ch
7. Factores de riesgo demogrficos Edad avanzada Factor ms
importante para padecer la EP Prevalencia de la EP en individuos
menores de 40 aos es inferior a 5 por 100,000 Mayores de 70 aos
alrededor de 700 por 100,000 Clnicas Neurolgicas de Norteamrica
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8. No hay diferencia entre ambos sexos Raza Un tercio menor de
la personas de raza negra que en la de raza blanca Mxima en Europa
y Estados Unidos Mnima en Asia y frica Clnicas Neurolgicas de
Norteamrica volumen 3/2001 pg. 557-591 Factores de riesgo
demogrficos
9. Factores de riesgo ambientales Contacto con la neurotoxina
1- metil, 4-fenil, 1,2,3,6- teterahidropiridina(MPTP) Metales
pesados Agua de los pozos Plaguicidas Poblacin de las zona rurales
comparada con la de las ciudades Clnicas Neurolgicas de Norteamrica
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10. No Tabaquista: tiene una relacin ms constante con la EP No
se conoce la explicacin de esta asociacin entre el consumo de
tabaco y el menor riesgo de padecer la EP El riesgo de EP disminuye
conforme aumenta la cantidad de caf consumido Clnicas Neurolgicas
de Norteamrica volumen 3/2001 pg. 557-591 Factores de riesgo
ambientales
11. Gentica Gen parkin en el brazo largo del cromosoma 6 en
varias familias Mutacin del gen parkin en el 49% de varias familias
Se encontraron asociaciones significativas con cuatro genes
posibles responsables: NAT 2, MAO-B, GSTT 1 y tRNA Clnicas
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13. Enfermedad de Parkinson El grueso de la patologa se centra
en el compromiso degenerativo o funcional de la va dopaminrgica.
Dicha afectacin condiciona un desequilibrio de otros
neurotransmisores (GABA, Acido Glutmico) y pptidos. Compromiso
adicional de neurotransmisores: acetilcolina, serotonina y
noradrenalina. Vinculado con aspectos no motores (depresin,
lentificacin de los procesos cognitivos, trastornos autonmicos.)
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15. Enfermedad de Parkinson Diagnstico No existen marcadores
biolgicos o de imgenes que permitan su diagnstico definitivo
ante-mortem El diagnstico clnico se basa en criterios estrictos
desarrollados a tal efecto New England Journal of Medicine
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16. MANIFESTACIONES CLINICAS SINTOMAS MOTORES Temblor de reposo
Ms evidente Se acenta cuando el paciente esta sentado y relajado.
Frecuencia de estas oscilaciones suele ser de 3.5 a 5 Hz.
Bradicinesia (lentitud y pobreza de movimientos) Rigidez Clnicas
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17. Sntomas motores Rigidez Es la resistencia que opone un
segmento corporal al ser desplazado. Resistencia a los movimientos
pasivos que aparecen en los msculos flexores y extensores en toda
la extensin de cada movimiento. Bradicinesia La tercera
manifestacin de la EP Dificultad para moverse rpidamente o para
alternar rpidamente 2 movimientos. Clnicas Neurolgicas de
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18. Sntomas motores Disartria Trastornos de la marcha Marcha
caracterstica de la EP viene marcada por el arrastre de los pies,
una postura encorvada y una disminucin del braseo. Puede sufrir
cadas hacia delante (Propulsin) y hacia atrs (Retropulsin) cuando
actan sobre ellos un impulso o fuerza externa. Clnicas Neurolgicas
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19. Sntomas motores Estado 1: Afectacin unilateral, cara sin
expresin, brazo afectado en semiflexin, con temblor, el paciente se
inclina al lado sano Estado 2: Afectacin bilateral, con cambios en
las posturas iniciales, marcha con disminucin de movimientos de las
piernas Estado 3: Alteraciones severas de la marcha y moderada
incapacidad generalizada, inestabilidad postural con tendencia a
caer New England Journal of Medicine 2001;339:1044-53
20. Sntomas no Motores Adormecimientos, dolores, hormigueo,
mialgias (40%) Estreimiento, hipotensin ortosttica, trastornos
sexuales, incontinencia urinaria, sudoracin excesiva, trastorno del
sueo, sndrome de la pierna inquietas (74- 98%) Alteraciones
neuropsiquiatras, demencia (20 y 30%) Rara en los pacientes menores
de 60 aos, pero a los 85 aos, un 65% Depresin (30-60%) Disforia y
pesimismo Irritabilidad y tristeza Culpabilidad, autoinculpacin, y
sentimiento de fracaso Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen
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21. Valor diagnstico de las manifestaciones clnicas En un
estudio de Hoehn y Yarhr Sntoma precoz: temblor (70.5%) Trastornos
de la marcha Lentitud de los movimientos Rigidez Dolores musculares
Prdida de destreza Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen
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22. Criterios necesarios para diagnosticar la EP Ward y Gibb 1-
Trastorno progresivo 2- Existencia de, al menos, dos de los tres
signos cardinales de la EP 3- Presencia como mnimo de los dos
siguientes hallazgos: mejora muy notable con la Levodopa, asimetra
de los signos clnicos, signos asimtrico al comienzo del proceso,
temblor evidente como signo inicial. 4- Falta de manifestaciones
clnicas de otras enfermedades. 5- Existencia de otro proceso
conocido capaz de aplicar las mismas. Clnicas Neurolgicas de
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23. Complicaciones motoras Las discinesia y los fenmenos de
oscilacin DISCINESIAS Movimientos involuntarios de tipo
coreoatetosico o distonico Gesticulaciones faciales, giros de la
cabeza, y movimientos balsticos de los miembros y del tronco. Se
considera que esta discidencia est relacionada con la administracin
prolongada de Levodopa. Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen
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24. FLUCTUACIONES MOTORAS Complicacin ms incapacitante de las
discinesias. Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen 3/2001 pg.
557-591 Complicaciones motoras
31. Toxicidad de la Levodopa Levodopa Agente ms potente para
tratar los trastornos motores Pueda favorecer una neurodegeneracin
progresiva La dopamina se oxida enzimticamente en el encfalo por la
accin de la monoaminooxidasa (MAO) Y tambin tiene tendencia
espontnea a autooxidarse Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen
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32. Toxicidad de la Levodopa Puede generar radicales de oxgeno
(txico para las neuronas) El estrs oxdativo ocurre en la sustancia
negra dopaminergcas Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen
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33. Aumento sustancial de la longevidad de los pacientes
tratados con este frmaco Aspectos microscpicos post mortem del
encfalo y la sustancia negra en especial no se ha modificado con la
introduccin del tratamiento con Levodopa Pacientes que tenan EP
antes de que existiera la Levodopa y que tomaron este frmaco despus
no mejoraron ms que los pacientes que tomaron Levodopa al empezar
su enfermedad Acuerdo unnime en contra de la citada toxicidad de la
Levodopa. Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen 3/2001 pg.
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34. Acuerdo unnime en contra de la citada toxicidad de la
Levodopa. Rapidez del empeoramiento clnico fue parecida en un
paciente con EP tratado durante un ao con Levodopa y en los
trastornos con bromocriptina (que carece de poder de oxidacin)
Administracin de Levodopa en dosis enormes, durante un plazo de
hasta 18 meses no produjo ningn indicio microscpico de lesin txica
en la sustancia negra, ni en otras regiones del encfalo. Clnicas
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35. MEDICAMENTOS QUE RETRASAN EL EMPEORAMIENTO DE LA EP nicos
agentes que se han estudiado por sus efectos neuroprotectores
Antioxidante alfa-tocoferol (vit. E) Selegilina (Inhibidor de la
MAO) Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen 3/2001 pg.
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36. TRATAMIENTO PRECOZ: LA LEVODOPA FRENTE A OTROS FARMACOS. La
Levodopa es el frmaco mas eficaz para combatir los trastornos
motores de la EP Disminucin de la dosis de Levodopa Dosis bastante
baja durante los primeros aos del tratamiento reduce la frecuencia
de las complicaciones motoras Clnicas Neurolgicas de Norteamrica
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37. Agonistas de la dopamina El tratamiento exclusivo con un
agonista de la dopamina tiene pocas probabilidades de inducir
discinesias o fluctuaciones motoras Los agonista de la dopamina:
Bromocriptina Pergolida Pramipexol Ropinirol Ninguno de ellos
tienen la eficacia clnica de la Levodopa. Clnicas Neurolgicas de
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38. Tratamiento combinado (Levodopa ms agnicas) precoz Con el
fin de disminuir la aparicin ulterior de las complicaciones motoras
Ensayos prospectivos Comparacin del tratamiento combinado y la
monoterapia con Levodopa han dado resultados variables La menor
frecuencia de discinesias y de oscilaciones motoras ulteriores
Menor frecuencia de disinecias pero no de fluctuaciones motoras
Mismas frecuencias de ambas complicaciones Clnicas Neurolgicas de
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39. Normas prcticas para el tratamiento precoz Utilizar la
Levodopa como tratamiento inicial porque es el frmaco ms eficaz
Conviene emplear una agonista de la dopamina desde el principio
(aunque no hay ventaja clara a largo plazo con esta estrategia)
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40. TRATAMIENTO MEDICO DE LOS PROBLEMAS MOTORES TARDIOS:
Fluctuaciones motoras y discinesias. 1- Fluctuacin motoras Dos
frmacos coadyuvantes que son especialmente tiles para tratar las
fluctuaciones motoras Las agonistas de la dopamina. los inhibidores
de la catecol - O - metiltrasferasa (COMT) La amantadina,los
agentes anticolinrgicos, y los inhibidores de la MAO como la
selegilina tambin se ha usado en estos casos, pero son mucho menos
eficaces Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen 3/2001 pg.
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41. Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen 3/2001 pg.
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42. 2- Discinesias La Corea por la Coreodistonia inducida por
la Levodopa (generalmente debido a unas dosis mximas) desaparece
reduciendo las dosis. No hay espacio intermedio entre la dosis de
la Levodopa que corrige los sntomas Parkinsonianos y la que provoca
disinecias. Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen 3/2001 pg.
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43. Frmacos Coadyuvantes para tratar las Discinesias inducida
por la Levodopa Puede aliviarse tambin aadiendo un agonista de la
dopamina al tratamiento con Levodopa. Amantadina 100 - 300 mg. cada
da. El propanolol en dosis bajas (10-20 mg tres veces al da)
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44. TRATAMIENTO QUIRURGICO Se utilizan tres procedimientos
bsicos: 1. Exresis 2. Estimulacin de los centros enceflicos
profundos (EEP) 3. Los trasplantes Clnicas Neurolgicas de
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46. Ventajas de la EEP La nimiedad del traumatismo cerebral y
la reversibilidad de la mayora de los efectos secundarios.
Posibilidad de corregir los resultado modificando los parmetros de
la estimulacin Posibilidad de lograr una aplicacin bilateral que
permita combatir los trastornos motores en ambos lados Clnicas
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47. Inconvenientes Eventual funcionamiento anmalo de algn
elemento elctrico Necesidad de sustituir la batera a intervalos de
tres a cinco aos Necesidad de programar los estmulos Infecciones
alrededor de la estructura objeto de implante o erosiones en la
piel Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen 3/2001 pg.
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49. La Ciruga del Trasplante Pretende sustituir el tejido
neuronal destruido por el proceso neurodegenerativo subyacente
Trasplantar y reponer el tejido dopaminrgico Clnicas Neurolgicas de
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50. Transplantes Cerebrales Ofrece la posibilidad de
reestablecerlos los circuitos neuronales degenerados Mal resultado
como una morbilidad sustancial hizo que esta tcnica se abandonara
como alternativa quirrgica al tratamiento El mesencfalo fetal (rico
neuronal dopaminrgicas) tiene posiblemente mayor viabilidad que la
mdula suprarrenal. Clnicas Neurolgicas de Norteamrica volumen
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51. Resumen El tratamiento mdico sigue siendo la forma habitual
de combatir la EP La Levodopa se ha consolidado como el agente
farmacolgico primordial y ms eficaz El papel de la monoterapia con
los primeros agonistas de la dopamina sigue siendo objeto de
debate. Se ha demostrado que los agonista de la dopamina, los
mismos que los inhibidores de COMT, son eficaces como agentes
coadyuvantes para contrarrestar las complicaciones motoras
inducidas por la Levodopa. Clnicas Neurolgicas de Norteamrica
volumen 3/2001 pg. 557-591
52. Resumen Algunos pacientes seleccionados pueden mejorar con
la intervencin quirrgica cuando el temblor, las discinesias, o las
oscilaciones motoras son rebeldes a otros tratamientos. Tratamiento
de la EP mediante el trasplante, a pesar de ser prometedor, se
encuentra todava en fase experimental. Clnicas Neurolgicas de
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