REFLUJO GASTROESOFAGICO, ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO EN PEDIATRÍA
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUILFACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS6TO NIVEL
REFLUJO GASTROESOFÁGICO
RGE fisiológico, cumple funciones de protección ante sobredistension estomacal, regurgitaciones se solucionan naturalmente
Según criterios de ROMA III para los trastornos funcionales digestivos, se habla de:
Disminuye Capacidad defensiva esofágica = ERGE
LACTANTE sano con edad entre 3 semanas y 12 meses. Con 2 o + episodios diarios de regurgitación por 3 o + semanas, AUSENCIA de nauseas, aspiración, apnea, rechazo del biberón/pecho, disfagia
LACTANTE sano con edad entre 3 semanas y 12 meses. Con 2 o + episodios diarios de regurgitación por 3 o + semanas, AUSENCIA de nauseas, aspiración, apnea, rechazo del biberón/pecho, disfagia
FISIOPATOLOGIA
•MENOR LONGITUD DEL EEI
•INMADUREZ DEL EEI
• DEL ACLARAMIENTO ESOFÁGICO POR GRAVEDAD O LIMITACIÓN DE MOVIMIENTOS PERISTÁLTICOS
•ALIMENTACION, POSICIÓN.
FISIOPATOLOGIA
•RELAJACION TRANSITORIA DEL EEI (RTEEI)Aparece independientemente de la degluciónReduce la presión del EEI a 0-2 mmHg y dura >10 seg.
La distensión gástrica es el estimulo principal
ENFERMEDAD DEL REFLUJO GASTROESOFAGICO
Concepto: movimiento retrogrado gástrico al esófago a través del EEI.
Mecanismos de Fijación: MFE, LEH, ACE, X.
Barrera antirreflujo
Factores que aumentan la frecuencia de episodios son: el tono del EEI, hernia del hiato y aumento de presión intrabdominal, ejercicios de estiramiento
Genética:
ERGE se relaciona con predisposiones genéticas de hernia hiatal, esofagitis erosiva, esófago de Barrett y adenocarcinoma esofágico está dado por mutación en el cromosoma 13 (13q14).
Michail S. Gastroesophageal Reflux. Pediatr. Rev. 2007;28;101-10
ERGE: En lactantes menores, movimiento retrógrado del contenido gástrico al esófago a través del esfínter esofágico inferior (EEI).
85% de los casos se resuelven a los 4 meses, o a los 12 (Debido al comienzo de la bipedestación) de manera tardía a los 24 meses
Epidemiología: tienen regurgitaciones o vómitos.•RN a 3 meses: 50%•3 a 6 meses: 70%.•6 a 10 meses: 30%.•10 meses a 1 año: 7%.
ERGE: CLÍNICA
En lactantes: regurgitación posprandial, signos de esofagitis (irritación, nauseas, asfixia, aversión a la comida), pobre ganancia de peso. Síntomas extraesofagicos (apnea obstructiva, estridor, otitis media, sinusitis, nódulos en cuerdas vocales)
Orenstein S, Peters S, Youssef N et al. ERGE. En: Nelson Tratado de Pediatría. 2009, España: Elsevier. 1547-50.
ERGE: en niños mayores, episodios de reflujo gastroesofágico muy frecuentes o persistentes produciendo síntomas o complicaciones como la esofagitis.
ERGE: CLÍNICA
Niños mayores: regurgitación, dolor abdominal y torácico (pirosis), SINDROME DE SANDIFER, sintomatología extraesofagica (asma, sinusitis, laringitis), anorexia, sialorrea, hipo, anemia.
ERGE: COMPLICACIONES
ERGE: DIAGNÓSTICO
Historia clínica.Cuestionarios estandarizados: cuestionario del reflujo gastroesofágico infantil I-GERQ, ganancia ponderal, investigar signos de alarma (complicaciones ERGE)
Exploración física.
Antecedentes de:• alergia alimentaria o láctea•Estenosis pilórica•Obstrucción intestinal•Enfermedades inflamatorias no esofágicas
ERGE: DIAGNÓSTICO
• RX con contraste descartar acalasia, estenosis, hernia hiatal, obstrucción de la salida del estómago.
Sensibilidad de 31-86% y especificidad de 21-83%.
Dranove J. Reflux Disease Focus on Diagnosis: New Technologies for the Diagnosis of Gastroesophageal. Pediatr. Rev. 2008;29;317-320.
ERGE: DIAGNÓSTICO
pH esofágico de 24h.Gold standard.pH normal esofágico entre 5 – 6,8Se considera reflujo cuando el descenso del pH es < 4 durante más de 15 segundos.
Indicado para la valoración del tratamiento con supresión acida, ERGE atípica
Vilar P. Regurgitación y enfermedad por reflujo gastroesofágico. An Esp Pediatr 2002; 56: 151-164.Orenstein S, Peters S, Youssef N et al. ERGE. En: Nelson Tratado de Pediatría. 2009, España: Elsevier. 1547-50.
ERGE: DIAGNÓSTICOEndoscopía: Permite el diagnóstico de esofagitis erosiva, estenosis o
esófago de Barrett. Permite toma de biopsia para identificación de esofagitis
histológica. También fines terapéuticos (dilataciones)
ERGE: DIAGNÓSTICO
Biopsia
Armas H. REFLUJO GASTROESOFÁGICO EN NIÑOS. BSCP Can Ped 2004; 28 : 209-220.
ERGE: DIAGNÓSTICO
Impedancia eléctrica múltiple intraluminal:
No se usa eventos de reflujo ácido
como no ácido, movimientos de líquidos, gases con cateter+electrodos.
Verifican cambios de impedancia (paso de alimentos o gases)
Mide el reflujo en periodo posprandial
Arancibia M. Reflujo Gastroesofágico en Pediatría . Medwave, 2009.
ERGE: DIAGNÓSTICO
Laringotraqueobroncoscopía:Valora signos visibles de vía aérea asociados a ERGE extraesofágica (inflamación laríngea posterior, nódulos en cuerdas vocales)
Permite diagnosticar una aspiración silente mediante lavado broncoalveolar.
Orenstein S, Peters S, Youssef N et al. ERGE. En: Nelson Tratado de Pediatría. 2009, España: Elsevier. 1547-50.
ERGE: DIAGNÓSTICO
Gammagrafía isotópica : Técnica no invasiva de baja radiación, detecta el reflujo postprandial que puede ser alcalino. Útil para evaluar el volumen refluido y la velocidad del vaciamiento esofágico.
Sensibilidad de 15-59% y especificidad de 83-100%.
ERGE: DIAGNÓSTICO
Manometría:Excluye o confirma anomalías motoras esofágicas.
Armas H. REFLUJO GASTROESOFÁGICO EN NIÑOS. BSCP Can Ped 2004; 28 : 209-220.
ERGE: TRATAMIENTO
Medidas conservadoras y cambios de hábitos Medidas dietéticas (técnicas de alimentación,
cantidades, frecuencia) Espesamiento de la formula con cereal de arroz
1cda por onza de leche, provoca densidad calórica de 30 kcal/onza
Dieta hipoalergenica Evitar comidas/bebidas acidas
ERGE: TRATAMIENTO
Formulas antiregurgirtacion, aplicables en lactantes con regurgitaciones frecuentes.
ERGE: TRATAMIENTO
Recomendaciones posturales: Empeora si esta sentado o en decúbito supino Recomendación de la posición prona o erguida ante un
niño observado o decúbito lateral derecho con elevación de la cabeza para dormir.
Anti- Trendelenburg para niños mayores
Vilar P. Regurgitación y enfermedad por reflujo gastroesofágico.An Esp Pediatr 2002; 56: 151-164
ERGE: TRATAMIENTOTratamiento farmacológico:
• Antiácidos: neutraliza acidez, controla síntomas, contraindicado el uso prolongado (estreñimiento, diarrea, toxicidad)
• Antagonistas de los receptores de Histamina(antiH2): no disminuye los episodios pero neutraliza la acidez, mejor tolerancia y eficacia en esofagitis.
• Inhibidor de la bomba de protones (IBP): efecto superior, dosis única, con efectos secundarios: flatulencia, cefalea. Progresivamente altera flora intestinal
• Procineticos: metoclopramida, no tienen eficacia para el ERGE pero si puede ocasionar efectos en el SNC
• Citoprotectores: aumentan resistencia de la mucosa esofágica, incluso ante reflujo de bilis, acido clorhídrico, pepsina, se contraindica el uso prolongado (IRA, estreñimiento, toxicidad)
ERGE: TRATAMIENTO
Tratamiento farmacológico:
ERGE: TRATAMIENTO
Tratamiento quirúrgico:
FUNDOPLICATURAEn los niños en los cuales la ERGE haya causado alguna complicación (estenosis esofágica crónica, esófago de Barrett) o en el caso de fracaso clínico(después de 3 meses).
Asociada a una gastrostomía para alimentación.
Funduplicatura tipo NissenDisfagia + gases
ERGE: PRONÓSTICO
• El reflujo en lactantes tiene buen pronóstico porque suele superar los síntomas a los 12 meses.
• Los niños en 60% desaparece con inclusión de solidos en alimentación, terapéutica farmacológica agresiva. Se aprecia mejoría a los 7 años con la maduración de la barrera antirreflujo.
• tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones y llevar a un peor pronóstico niños con deterioros neurológicos, obesidad, atresia esofágica.
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