Enfermedad tromboembólicavenosa en cirugía
Dra. Mª José Soto CárdenasS. Medicina Interna
H. Puerta del Mar (Cádiz)
MiorelajaciónMiorelajación farmacológicafarmacológicaInmovilizaciónInmovilización
Lesión vasos sanguíneosLesión vasos sanguíneos
Activación de la coagulaciónActivación de la coagulación
Éstasis circulatorio
Lesión endotelial
Hipercoaguabilidad
Enfermedad Enfermedad tromboembólicatromboembólica venosavenosa
Complicación Complicación postquirúrgicapostquirúrgica
Escasa información en pacientes sintomáticosEscasa información en pacientes sintomáticos
Avances en anestesia y procedimientos Avances en anestesia y procedimientos quirúrgicosquirúrgicos
Alta hospitalaria precozAlta hospitalaria precoz
13599 pacientes con ETV sintomática
Cirugía previa: 1602 (12%)
Características generales
Cirugía No cirugía OR (95% CI)
P
Pacientes N,
Hombres
>65 años
<70 kg
Patología asociada
Cr >1.2 mg/dL
I Resp. Crónica
ICC
1602
727 (45%)
908 (57%)
596 (37%)
124 (7.7%)
117 (7.3%)
62 (3.9%)
11997
6065 (51%)
7937 (66%)
4538 (38%)
1807 (15%)
1414 (12%)
736 (6.1%)
0.8 (0.7-0.9)
0.7 (0.6-0.7)
1. (0.9-1.1)
0.5 (0.4-0.6)
0.6 (0.5-0.7)
0.6 (0.5-0.8)
<0.001
<0.001
0.621
<0.001
<0.001
<0.001
Factores de riesgo de ETV
CirugiaCirugia No cirugíaNo cirugía OR pOR p
CáncerCáncer 387(24%)387(24%) 2371(20%)2371(20%) 1.3 (1.11.3 (1.1--1.5) <0.0011.5) <0.001
ETV previaETV previa 148 (9.2%)148 (9.2%) 2047 (17%)2047 (17%) 0.5 (0.40.5 (0.4--0.6) <0.0010.6) <0.001
Presentación clínica de ETV
ETV Cirugía No cirugía OR p
TVP proximal 562 (76%) 5149 (84%) 0.6 (0.5-0.7) <0.001
EP sintomática 787 (49%) 5310 (44%) 1.2 (1.1-1.3) <0.001
PO2 <60 mmHg
230 (38%) 2057 (48%) 0.7 (0.6-0.8) <0.001
Sat O2 <90% 155 (25%) 1416 (33%) 0.7 (0.6-0.9) <0.001
Tiempo de diagnóstico en función de la presentaciónclínica en pacientes postquirúrgicos
Clinical signs
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
days
cum
ulat
ive
inci
denc
e of
eve
nts
(%)
only DVT signsonly PE signsDVT + PE signs
Cirugía No cirugíaOdds ratio (95% CI) P
Nº pacientes
Hemorragia grave
Hemorragia fatal
Recurrencia TVP
Recurrencia EP
EP fatal
Fase agudaRecurrencia
Mortalidad global
1602
43 (2.7%)
7 (0.4%)
27 (1.7%)
20 (1.2%)
16 (1.0%)
10 (0.6%)6 (0.4%)
93 (5.8%)
11997
287 (2.4%)
60 (0.5%)
164 (1.4%)
148 (1.2%)
208 (1.7%)
151 (1.3%)57 (0.5%)
1037 (8.6%)
1.1 (0.8-1.6)
0.9 (0.4-1.9)
1.2 (0.8-1.9)
1.(0.6-1.6)
0.6(0.3-0.9)
0.5 (0.3-0.9)0.8 (0.3-1.8)
0.6 (0.5-0.8)
0.476
0.734
0.309
0.960
0.030
0.0270.57
<0.001
Evolución en 3 meses
Características generales en función del tipo de cirugía
Tipo de cirugía Ortopédica Cancer Otras
Nº Pacientes
Hombres
>65 años
Patología asociada
Cr >1.2 mg/dL
I. Resp. crónica
I. Cardiacacongestiva
393
109 (28%)
329 (84%)
32 (8.1%)
33 (8.4%)
25 (6.4%)
207
118 (57%)
126 (61%)
20 (9.7%)
12 (5.8%)
4 (1.9%)
1002
500 (50%)
453 (45%)
72 (7.2%)
72 (7.2%)
33 (3.3%)
Tipo de cirugía Ortopédica Cáncer Otras
Pacientes
Hemorragia grave
Recurrencia TVP
Recurrencia EP
EP fatal
Mortalidad global
393
9 (2.3%)
5 (1.3%)
7 (1.8%)
5 (1.3%)
32 (8.1%)
207
6 (2.9%)
7 (3.4%)
5 (2.4%)
3 (1.4%)
30 (15%)
1002
28 (2.8%)
15 (1.5%)
8 (0.8%)
8 (0.8%)
31 (3.1%)
Evolución en 3 meses en función del tipo de cirugía
Tiempo de diagnóstico de ETV Tiempo de diagnóstico de ETV
en función del tipo de cirugíaen función del tipo de cirugía
Type of surgery
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
days
cum
ulat
ive
inci
denc
e of
eve
nts
(%)
major / orthopediccancerother
Tipo de cirugía ProfilaxisN (%) Días
Tiempo de diagnóstico
Cirugía ortopédica mayor 376 (96%) 16 ± 9.5 22 ± 16
24 ± 16
21 ±15
Cirugía Oncológica
157 (76%) 13 ± 8.9
Otras 525 (52%) 13 ± 16
Profilaxis y tiempo medio de diagnóstico de ETV Profilaxis y tiempo medio de diagnóstico de ETV
en función del tipo de cirugíaen función del tipo de cirugía
Diagnóstico posterior a la suspensión de la profilaxis: 55%
Tipo de cirugía Eventos
Huber (1992) Cirugía general 6-35 días
White (1998) Ortopédica 7-17 días
Agnelli (2006) Oncológico 21 dias (40%)
Activación de la coagulación tras cirugía ortopédica mayor en pacientes tratados durante 35 días
placebo vs Hbpm
Placebo
Hbpm
Dahl OE, Aspelin T, Arnesen H, et al. Thromb Res 1995
Cirugía ortopédica mayor : Profilaxis 4 semanas
Eikelboom JW, Quinlan DJ, Douketis JD. Lancet 2001; Eikelboom JW, Quinlan DJ, Douketis JD. Lancet 2001; 358:9358:9--15.15.Eriksson BI, Lassen MR, for the PENTHIFRA Plus Eriksson BI, Lassen MR, for the PENTHIFRA Plus Investigators 2003. Investigators 2003. Hull RD, Pineo GF, Stein PD, et al.. Ann Intern Med Hull RD, Pineo GF, Stein PD, et al.. Ann Intern Med 2001; 135:8582001; 135:858--869.869.
Reducción del riesgo : 75%Reducción del riesgo : 75%
Bergqvist D, AGnelli G, Cohen AT, et al. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer. N Engl J Med 2002; 346:975-980.
Rasmussen MS, Jorgensen LN, Wille-Jorgensen P, et al. Prolonged prophylaxis with dalteparin to prevent late thromboembolic complications in patients undergoing major abdominal surgery: a multicenter randomized open-label study. J Thromb Haemost 2006; 4: 2384-2390..
Cirugía abdominal mayor y oncológica
Profilaxis 4 semanas cirugía mayor abdominal y oncológica
reduce significativamente el riesgo de ETV
La evolución de ETV post-quirúrgica es similar en los distintos tipos de cirugía considerada
La incidencia de complicaciones hemorrágicas en pacientes con ETV postquirúrgica no es mayor que en los pacientes médicos
La mortalidad de los pacientes con ETV post-quirúrgica atribuible a la EP es menor que la de los enfermos no quirúrgicos
Los pacientes diagnosticados con posterioridad a la suspensión de la profilaxis supera la mitad de los casos, por tanto, ésta debe prolongarse tras el alta y continuar mientras estén presentes factores de riesgo de ETV
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