Vicente Giner Galvañ
Servicio de Medicina Interna.Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy.
Departamento de Salud de Alcoy (Alicante).
Alcoy, 12 Julio 2012
Enfermedad tromboembEnfermedad tromboembóólica lica venosa: Profilaxis y tratamiento venosa: Profilaxis y tratamiento segsegúún Protocolo del Hospital n Protocolo del Hospital Virgen Virgen de los Lirios de de los Lirios de Alcoy.Alcoy.
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Guión
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esIntroducción
Lo que la gente quiere saber
V Giner 2012.
Diagnóstico diferencial.
Decisión de tratamiento preventivo o terapéutico:En COT?Cuándo, con qué y cuánto en profilaxis?
Utilidad del Protocolo y la Escala de Weiss.
Criterios ingreso hospitalario.
Cuándo requiere de estudios etiológicos?.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esGuión
Lo que la gente quiere saber
V Giner 2012.
Diagnóstico diferencial.
Decisión de tratamiento preventivo o terapéutico:En COT?Cuándo, con qué y cuánto en profilaxis?
Utilidad del Protocolo y la Escala de Weiss.
Criterios ingreso hospitalario.
Cuándo requiere de estudios etiológicos?.
Diagnóstico
TratamientoProfilaxisTratamiento
Pato
fisio
logí
aPa
tofis
iolo
gPa
tofis
iolo
g ííaa
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Patofisiología
Enfermedad Tromboembólica VenosaDefinición
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Se puede definir la trombosis venosa profunda como la ocupación de la luz o el interior de una vena por un trombo constituido por glóbulos rojos y fibrina, pudiendo estar acompañada de una reacción inflamatoria local.
Su localización más frecuente (en más de un 90% de los casos) es a nivel del sistema venoso más profundo de las piernas.
Enfermedad Tromboembólica VenosaDefinición
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Incluye tanto a la trombosis venosa profunda (TVP) como a sus principales repercusiones: la embolia pulmonar (TEP) y el síndrome postrombótico.
Enfermedad Tromboembólica VenosaPatofisiología
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Ya en 1.858 Virchow describió
la triada (o tres factores) que hoy en día lleva su nombre para explicar los factores predisponentes
de la trombosis y que hoy
en día siguen siendo vigentes:
Enfermedad Tromboembólica VenosaPatofisiología
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Ya en 1.858 Virchow describió
la triada (o tres factores) que hoy en día lleva su nombre para explicar los factores predisponentes
de la trombosis y que hoy
en día siguen siendo vigentes:
Un ejemplo claro de una situación donde se dan los tres factores son las operaciones quirúrgicas, sobre todo las de cirugía Ortopédica, donde se da la éstasis
venosa por la inmovilización, se producen así
mismo lesiones
vasculares
y la intervención supone en sí
misma un estado de hipercoagulabilidad.
Enfermedad Tromboembólica VenosaPatofisiología
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Tríada de Virchow (1856):
Éstasis venoso: edad avanzada, inmovilidad
prolongada, IAM, insuficiencia cardíaca, AVC, injuria espinal, síndrome de hiperviscosidad, policitemia, EPOC severo…
Lesión endotelial: cirugía, TEP previo, trauma, catéteres
venosos…
Hipercoagulabilidad: cáncer, obesidad, uso de estrógenos,
embarazo o postparto, sepsis, tabaquismo, síndrome nefrótico, trombofílias…
Enfermedad Tromboembólica VenosaPatofisiología
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Hemostasia normal es un balance entre sistemas procoagulantes
y sistemas reguladores.
Los sistemas reguladores incluyen inhibidores de las proteasas (antitrombina), el sistema de proteínas C y S, el factor inhibidor y el sistema fibrinolítico.
Estos factores dependen de un endotelio intacto para tener una función optima.
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Diagnóstico
Enfermedad Tromboembólica VenosaDiagnóstico: Protocolo H Virgen de los Lirios 2008
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Se incluirá
en el protocolo a todo paciente con sospecha clinica
de trombosisvenosa profunda.
Los signos y síntomas más característicos son :
a) Dolor en el miembro afectob) Edemac) Hipertermia cutánead) Circulación colaterale) Eritema, cordón venoso palpable
A todo paciente con sospecha de TVP se le aplicará
el cuestinario
deestratificacion
de riesgo deWells
(Tabla 1).
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Dolor. Edema Calor local Cambios en el color de la piel: cianosis, eritema. Circulación colateral: Dilatación de venas superficiales. Cordón venoso palpable.
Signo de Homans: Dolor en parte alta de la pantorrilla al realizar
la dorsiflexion
del tobillo con la rodilla flexionada en un ángulo de 30º.
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Se incluirSe incluirSe incluirááá
en el protocolo a todo paciente con sospecha en el protocolo a todo paciente con sospecha en el protocolo a todo paciente con sospecha clinicaclinicaclinica
de trombosisde trombosisde trombosisvenosa profunda. venosa profunda. venosa profunda.
Los signos y sLos signos y sLos signos y síííntomas mntomas mntomas mááás caracters caracters caracterííísticos son :sticos son :sticos son :
a) Dolor en el miembro afectoa) Dolor en el miembro afectoa) Dolor en el miembro afectob) Edemab) Edemab) Edemac) Hipertermia cutánead) Circulacid) Circulacid) Circulacióóón colateraln colateraln colaterale) Eritema, corde) Eritema, corde) Eritema, cordóóón venoso palpablen venoso palpablen venoso palpable
A todo paciente con sospecha de TVP se le aplicarA todo paciente con sospecha de TVP se le aplicarA todo paciente con sospecha de TVP se le aplicarááá
el el el cuestinariocuestinariocuestinario
dededeestratificacionestratificacionestratificacion
de riesgo de riesgo de riesgo deWellsdeWellsdeWells
(Tabla 1).(Tabla 1).(Tabla 1).
Enfermedad Tromboembólica VenosaDiagnóstico Diferencial
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Celulitis Artritis Miositis Abscesos Tumores benignos y malignos Hematomas Contusiones musculares Tendinitis Complicaciones de quistes de Baker Edema cardiogénico Linfedema
(primario o adquirido)
Fascitis
eosinofílica Insuficiencia venosa crónica agudizada Mixedema Cuadros esclerodermiformes…
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Celulitis ArtritisArtritisArtritis MiositisMiositisMiositis AbscesosAbscesosAbscesos Tumores benignos y malignosTumores benignos y malignosTumores benignos y malignos Hematomas Contusiones musculares Tendinitis Complicaciones de quistes de Baker Edema Edema Edema cardiogcardiogcardiogéééniconiconico Linfedema
(primario o adquirido)
FascitisFascitisFascitis
eosinofeosinofeosinofííílicalicalica Insuficiencia venosa crónica agudizada Mixedema Cuadros esclerodermiformes…
Enfermedad Tromboembólica VenosaDiagnóstico Diferencial
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Tromboflebitis o trombosis del sistema venoso superficial.
Suele presentarse como un cordón palpable con eritema y dolor local,
generalmente se diagnostica durante la exploración del sistema venoso
profundo con los mismos signos ecográficos
que una TVP aplicables a
las venas del sistema venoso superficial.
Enfermedad Tromboembólica VenosaDiagnóstico Diferencial
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Tromboflebitis o trombosis del sistema venoso superficial.
Tratamiento
TVS complicada: Si la TVS es extensa, o afecta a la vena safena interna del muslo a nivel proximal, o el paciente presenta factores de riesgo para la TVP
se debe descartar la Trombosis Profunda.
Si afecta al cayado de la safena tratamiento similar a la TVP.
Ante la sospecha de Tromboflebitis séptica es necesaria la antibioterapia
endovenosa.
TVS no complicada: el tratamiento es sintomático
con antiinflamatorios no esteroideos, medias de compresión elástica y calor local, elevar la extremidad afecta varias veces al día durante unos minutos y evitar el reposo o la inmovilización prolongados y si esta es necesaria utilizar HBPM profilácticas.
Enfermedad Tromboembólica VenosaDiagnóstico: Protocolo H Virgen de los Lirios 2008
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Enfermedad Tromboembólica VenosaDiagnóstico: Protocolo H Virgen de los Lirios 2008
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Enfermedad Tromboembólica VenosaDiagnóstico: Protocolo H Virgen de los Lirios 2008
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Un dímero D elevado no significa nada, ya que dado el elevado número de situaciones que lo pueden elevar
sólo sirve para descartar.
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La ecografía tiene una sensibilidad baja para TVP infrapoplíteas, además de tener una variabilidad interobservador
muy grande.
Mandará
el sentido común e índice de sospecha clínica (Weiss).
Exploraciones complementariasJavier Sanz García
R1
Aplicación del cuestionario de estratificación de riesgo de Wells
Rx
AP y L (rodilla): sin hallazgos significativos
Bioquímica: normal
Hemograma: normal (leucos
10,24 /mmc)
Hemostasia: I.Quick
98%, T.Protrombina
13,1 e INR 1,0
D dímeros: 1,2 ng/ml
Eco‐Doppler
: se solicita para la mañana siguiente
permitiendo al paciente alta domiciliaria y regreso al servicio de urgencias a las 9:00. Petición a Rx
con nivel
de riesgo y Dímero D (+ o ‐).
Faltó
pedir: electrocardiograma y Rx
PA y L de tórax.
Enfermedad Tromboembólica VenosaDiagnóstico: Protocolo H Virgen de los Lirios 2008
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Enfermedad Tromboembólica VenosaCriterios de ingreso hospitalario del paciente con TVP
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Son candidatos de tratamiento domiciliario (con posterior seguimiento en consultas de Medicina Interna): las TVP de EEII aguda sintomática, tanto proximales (femoro-popliteas) como las de afectación aislada distal al hueco popliteo
confirmados por flebografía
o
Eco-doppler.
Enfermedad Tromboembólica VenosaCriterios de ingreso hospitalario del paciente con TVP
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Enfermedad Tromboembólica VenosaCriterios de ingreso hospitalario del paciente con TVP
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Se excluyen para el tratamiento domiciliario:
1.-
Tromboembolismo
pulmonar
sospechado clinicamente
(disnea, dolor torácico, síncope o hemoptisis) o confirmado.
2.-
Historia de sangrado reciente
(menos de 1 mes) o sangrado activo. Valorar filtro de cava.
3.-
Insuficiencia renal: creatinina > 2,5 mg/dl.
4.-
Peso >120 kg.
5.-
Afectación de venas ilíacas.
6.-
Desarrollo de flegmasia
cerúlea alba
y dolens.
Enfermedad Tromboembólica VenosaCriterios de ingreso hospitalario del paciente con TVP
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Flegmasia alba dolens
Enfermedad Tromboembólica VenosaCriterios de ingreso hospitalario del paciente con TVP
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Flegmasia cerúlea dolens
Enfermedad Tromboembólica VenosaCriterios de ingreso hospitalario del paciente con TVP
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Enfermedad Tromboembólica VenosaCriterios de ingreso hospitalario del paciente con TVP
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7.-
Riesgo de desarrollar Sdre
compartimental.
8.-
Dificultad para administrar el fármaco o mala situaciónsocial.
9.-
Embarazo.
10.-
Comorbilidad
que precisa ingreso: sepsis, insuficiencia respiratoria, hepatopatía
etc.
11.-
Trombopenia
< 100.000, anemia
(Hb
< 10 g/dL) o coagulopatía.
12. Riesgo de hemorragia mayor: cirugía mayor en las últimas 4 semanas,neoplasia cerebral, malformación arteriovenosa cerebral, hemorragia cerebral en los últimos 6 meses, ictus isquémico en el último mes (valorar individualmente).
Enfermedad Tromboembólica VenosaDiagnóstico Etiológico
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Plantear estudio etiológico en formas “atípicas”
de TVP: ausencia de factores de riesgo o precipitantes evidentes, juventud del paciente o existencia de sintomatología “sistémica”.
En gente joven considerar alteraciones congénitas de la coagulación
y enfermedades autoinmunes
(Antifofolípido/LES en mujeres): preguntar
por fenómenos trombóticos en familiares en ausencia de FRCV o a edades tempranas, dolores articulares, sdre constitucional…
En ancianos
pensar sobre todo en la posibilidad de procesos neoplásicos (en varones tocar la próstata, en mujeres las mamas, en ambos buscar
adenopatías y/o visceromegalias).
Enfermedad Tromboembólica VenosaDiagnóstico Etiológico
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Plantear estudio etiológico en formas “atípicas”
de TVP: ausencia de factores de riesgo o precipitantes evidentes, juventud del paciente o existencia de sintomatología “sistémica”.
En gente joven considerar alteraciones congénitas de la coagulación
y enfermedades autoinmunes
(Antifofolípido/LES en mujeres): preguntar
por fenómenos trombóticos en familiares en ausencia de FRCV o a edades tempranas, dolores articulares, sdre constitucional…
En ancianos
pensar sobre todo en la posibilidad de procesos neoplásicos (en varones tocar la próstata, en mujeres las mamas, en ambos buscar
adenopatías y/o visceromegalias).
Según grado de sospecha ingreso en Medicina Interna
o remisión Preferente a su Consulta Externa.
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Profilaxis
Enfermedad Tromboembólica VenosaDiagnóstico: Protocolo H Virgen de los Lirios 2008
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Una parte de las embolias pulmonares pueden ser mortales, y la mayoría lo son dentro de los primeros 30 minutos de producirse, por este motivo la mejor actuación contra esta enfermedad es una correcta prevención o profilaxis.
Se estima que entre un 50% y un 60% de los casos de las trombosis venosas cursan de forma asintomática, es decir sin sintomatología clínica.
Profilaxis en población de riesgo como estrategia fundamental en el tratamiento de la ETV
Profilaxis en poblaciProfilaxis en poblacióón de riesgo como estrategia n de riesgo como estrategia fundamental en el tratamiento de la ETVfundamental en el tratamiento de la ETV
Enfermedad Tromboembólica VenosaDiagnóstico: Protocolo H Virgen de los Lirios 2008
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Profilaxis en población de riesgo como estrategia fundamental en el tratamiento de la ETV
Profilaxis en poblaciProfilaxis en poblacióón de riesgo como estrategia n de riesgo como estrategia fundamental en el tratamiento de la ETVfundamental en el tratamiento de la ETV
Los trombos localizados a nivel poplíteo ó
en áreas más proximales presentan mayor riesgo de producir TEP.
Un 50% de las TVP proximales embolizan
frente a un 30% de las dístales.
Valorar tipo de trombo (estenosis completa, parcial, trombo flotante).
Enfermedad Tromboembólica VenosaDiagnóstico: Protocolo H Virgen de los Lirios 2008
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Enfermedad Tromboembólica VenosaETV: Factores de riesgo
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Adquiridos
Genéticos (Trombofilia)
TVP Primaria: Reposo, edad, traumatismo local…
TVP Secundaria: Neoplasias, Enf
autoinmunes…
DEFICIT de Factor V de Leiden, proteína C, proteína S, antitrombina.INCREMENTO de Protrombina, Homocisteína
o Factor VIII.Raros casos de disfibrogenemia
y déficit de activador del plasminógeno.
Enfermedad Tromboembólica VenosaETV: Factores de riesgo
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Enfermedad Tromboembólica VenosaETV: Factores de riesgo
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Tipo de cirugíaDesde hace años es conocida la relación existente entre determinadas
intervenciones quirúrgicas y la trombosis venosa profunda. Un ejemplo sería la Cirugía Ortopédica
considerada como una las de más riesgo
tromboembólico.
EdadEn general se puede decir que el riesgo de Enfermedad tromboembólica crece exponencialmente con la edad. Ante una intervención quirúrgica se considera que el riesgo se inicia a partir de los 40 años mientras que en situaciones no
quirúrgicas, la edad de riesgo se considera a partir de los 60 años.
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Permanencia en cama e inmovilizaciónPor ejemplo la permanencia en cama más allá
de tres días
debe valorarse como
un factor de riesgo de la Enfermedad tromboembólica. Un caso reciente aparecido en la prensa general denominado “Síndrome de la
clase turista “
ha popularizado el riesgo de trombosis de los pasajeros provocado por la obligada inmovilidad de los vuelos transoceánicos.
CáncerExiste una estrecha relación entre los procesos cancerosos y el riesgo tromboembólico. Por otro lado el riesgo de desarrollar una trombosis se
incrementa especialmente si los pacientes están sometidos a quimioterapia ó radioterapia.
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Antecedentes de ETEVEl haber sufrido un episodio de trombosis venosa profunda o de embolia
pulmonar en un pasado es un factor muy a tener en cuenta.Una trombosis venosa previa deja como secuela habitualmente un cierto grado de insuficiencia venosa
originada por una alteración de las venas, favoreciendo
el estasis
venoso
que predispone a una nueva trombosis.
Enfermedad Tromboembólica VenosaProfilaxis: En el paciente quirúrgico
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Geerts WH. Chest 2004.
Está ampliamente documentada la eficacia y seguridad de la prevención primaria en cirugía.
Depende del tipo de intervención y de la presencia o no de otros factores de riesgo.
Se debe realizar una predicción de riesgo individualizada, clasificándose al paciente como bajo, moderado, alto o muy alto riesgo de ETV
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PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (i)PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (i)
Profilaxis ETV en cirugía ortopédica y traumatológica. SEMEGEN-SECOT. 2006
TIPO DE TIPO DE LESILESIÓÓNN
Profilaxis recomendada (fuerza)Profilaxis recomendada (fuerza) DURACIDURACIÓÓNN
Prótesis Total de cadera
HBPM (dosis de alto riesgo) (1A) oFondaparinux (2,5 mg/d v.o.) (1A) Alternativa
: ACO (INR=2,5) (1A)
MCG o CNI añade eficacia.No utilizar
sólo
AAS o Método
físico
(1A)
35 días (HBPM) (1A)
28 días(Fondaparinux)
(1C+) tras cirugía
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PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (ii)PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (ii)
Profilaxis ETV en cirugía ortopédica y traumatológica. SEMEGEN-SECOT. 2006
Prótesis total de rodilla
HBPM (dosis de alto riesgo) (1A) oFondaparinux (2,5 mg/d v.o.) (1A) Alternativa: ACO (1A) o CNI (1B)
No utilizar sólo BVP(1A) ni AAS(1A).
28 días(Fondaparinux)(1A)
35 días(HBPM) (1A)tras cirugía
TIPO DE TIPO DE LESILESIÓÓNN
Profilaxis recomendada (fuerza)Profilaxis recomendada (fuerza) DURACIDURACIÓÓNN
Enfermedad Tromboembólica VenosaProfilaxis: En el paciente quirúrgico
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PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (iii)PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (iii)
Profilaxis ETV en cirugía ortopédica y traumatológica. SEMEGEN-SECOT. 2006
TIPO DE TIPO DE LESILESIÓÓNN
Profilaxis recomendada (fuerza)Profilaxis recomendada (fuerza) DURACIDURACIÓÓNN
Cirugía Fractura de cadera
Fondaparinux (2,5 mg/d v.o.)(1A) o HBPM (dosis de alto riesgo) (1C+). Alternativa: Dicumarínicos (2B)
Si anticoagulación contraindicada: MCG/CNI (1C+).No recomendado el uso sólo de AAS (1A)Si cirugía se retrasa, utilizar HBPM hasta la intervención (1C+)
28 días(Fondaparin)
(1A)35 días
(HBPM) (1A) tras cirugía
Enfermedad Tromboembólica VenosaProfilaxis: En el paciente quirúrgico
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PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (iv)PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (iv)
Profilaxis ETV en cirugía ortopédica y traumatológica. SEMEGEN-SECOT. 2006
TIPO DE TIPO DE LESILESIÓÓNN
Profilaxis recomendada (fuerza)Profilaxis recomendada (fuerza) DURACIDURACIÓÓNN
Artroscopia Rodilla
-
No profilaxis de rutina
salvo movilización precoz (2B).
-
Si alto riesgo (cirugía artroscópica complicada, FR ETV prexistentes): HBPM (dosis de alto riesgo)(2B)
Mínimo 15 días
Enfermedad Tromboembólica VenosaProfilaxis: En el paciente quirúrgico
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PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (v)PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (v)
Profilaxis ETV en cirugía ortopédica y traumatológica. SEMEGEN-SECOT. 2006
Cirugía programadade columna
Sin FR: Movilización precoz (1C)Con FR(edad, cáncer, déficit neurológico, ETV previa o cirugía previa): HBPM dosis de alto riesgo (1B) o CNI (1B) o MCG (2B); CNI+MCG (2C)Múltiples FR: Medios mecánicos + HBPM (1C+)Riesgo hemorrágico: Sólo Método físico
Mínimo 15 días
TIPO DE LESITIPO DE LESIÓÓNN Profilaxis recomendada (fuerza)Profilaxis recomendada (fuerza) DURACIDURACIÓÓNN
Enfermedad Tromboembólica VenosaProfilaxis: En el paciente quirúrgico
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PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (vi)PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (vi)
Profilaxis ETV en cirugía ortopédica y traumatológica. SEMEGEN-SECOT. 2006
TIPO DE LESITIPO DE LESIÓÓNN Profilaxis recomendada (fuerza)Profilaxis recomendada (fuerza) DURACIDURACIÓÓNN
Traumatismos aislados de EEII.(fracturas por debajo
rodilla, patología ligamentosa o
cartilaginosa, rotura T. Aquiles...)
No profilaxis de rutina (2A)Valoración individual de FR.Si profilaxis indicada: HBPM dosis de alto riesgo
Mínimo 15 días
Enfermedad Tromboembólica VenosaProfilaxis: En el paciente quirúrgico
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PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (vii)PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (vii)
Profilaxis ETV en cirugía ortopédica y traumatológica. SEMEGEN-SECOT. 2006
TIPO DE LESITIPO DE LESIÓÓNN Profilaxis recomendada (fuerza)Profilaxis recomendada (fuerza) DURACIDURACIÓÓNN
Traumatismos Mayores
-Todos
con profilaxis si al menos 1 FR (1A). HBPM dosis de alto riesgo (1A).
-CNI/MCG si contraindicada HBPM (1B). Screening
en pacientes de alto riesgo (fractura columna, fractura EEII o pélvica, necesidad de cirugía, incremento de edad, inserción en línea venosa femoral o reparación venosa mayor, inmovilidad prolongada o duración estancia hospitalaria prolongada) que no han recibido profilaxis o ésta no ha sido adecuada (1C).
-Continuar profilaxis inmediatamente tras el alta hospitalaria, incluido periodo de rehabilitación
(1C+).
-
Continuar profilaxis extrahospitalaria en pacientes seleccionados con inmovilidad prolongada y FR adicionales (2C).
Mínimo15 días
Enfermedad Tromboembólica VenosaProfilaxis: En el paciente quirúrgico
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Deambulación precoz (1C+)
HBPM/24h ≥
3.400UI (1A)
HBPM/24h >3.400 UI (1A)
HBPM/24h > 3.400 UI +Medios Físicos (MCG) (1C+)
Riesgo BajoRiesgo Bajo
Riesgo ModeradoRiesgo Moderado
Riesgo AltoRiesgo Alto
Riesgo Muy AltoRiesgo Muy Alto
PROFILAXIS EN CIRUGÍA GENERALPROFILAXIS EN CIRUGÍA GENERAL
Geerts WH et al. Prevention of venous thromboembolism. The ACCP Conference on thrombolytic therapy. Chest 2004.
Enfermedad Tromboembólica VenosaProfilaxis: En el paciente quirúrgico
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Riesgo BajoRiesgo Bajo Medidas Generales (2B)Medidas Generales (2B)
Riesgo Alto:Riesgo Alto:CirugCirugíía vascular a vascular mayor con FRmayor con FR HBPMHBPM (1C+)(1C+)
PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA VASCULARPAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA VASCULAR
Geerts WH et al. Prevention of venous thromboembolism. The ACCP Conference on thrombolytic therapy. Chest 2004.
Enfermedad Tromboembólica VenosaProfilaxis: En el paciente quirúrgico
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PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA GINECOLÓGICAPAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA GINECOLÓGICA
Bajo Riesgo Procedimientos Breves <30 minutos por enfermedad benigna
DeambulaciónPrecoz (1C+)
RiesgoModerado
Cirugía laparoscópica ginecológica en pacientes con factores de riesgo
Cirugía mayor por enfermedad benigna sin factores de riesgo adicionales
HBPM oMCG(1C)
HBPM < 3.400UI/d (1C+)
Alto Riesgo Cirugía extensa por neoplasia
Cirugía mayor en pacientes con varios factores de riesgo
HBPM >3.400 UIo
HBPM + MCG (1C)
Geerts WH et al. Prevention of venous thromboembolism. The ACCP Conference on thrombolytic therapy. Chest 2004.
Enfermedad Tromboembólica VenosaProfilaxis: En el paciente quirúrgico
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PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA UROLÓGICAPAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA UROLÓGICA
Geerts WH et al. Prevention of venous thromboembolism. The ACCP Conference on thrombolytic therapy. Chest 2004.
1C+
Grupo de Riesgo
Bajo: RTU o intervenciones de bajo riesgo
Deambulación temprana
1C+
Profilaxis Recomendada Fuerza
Moderado: Cirugía mayor; intervenciones abiertas
MCG HBPM
1B
Alto: Pacientes de alto riesgo
MCG +HBPM
1C+
Enfermedad Tromboembólica VenosaProfilaxis: En el paciente quirúrgico
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PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICAPAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
Geerts WH et al. Prevention of venous thromboembolism. The ACCP Conference on thrombolytic therapy. Chest 2004.
MOVILIZACIÓN PRECOZ (1A)MOVILIZACIÓN PRECOZ (1A)
SI FR AÑADIDOS: HBPM O MCG (1C+)SI FR AÑADIDOS: HBPM O MCG (1C+)
Enfermedad Tromboembólica VenosaProfilaxis: En el paciente quirúrgico
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Tipo de cirugía
Intervención intracraneal CNI +/- MCEHBPM puedeser alternativas válidas
1A2A
Profilaxis Recomendada Fuerza
Pacientes de Alto Riesgo MCE o CNI + HBPM 1B
PROFILAXIS EN NEUROCIRUGÍA Y OFTALMOLOGÍAPROFILAXIS EN NEUROCIRUGÍA Y OFTALMOLOGÍA
Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy. Chest 2001.
Enfermedad Tromboembólica VenosaProfilaxis: En el embarazo
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El riesgo de ETV
durante la gestación es 10 veces mayor.
90% afectan a MMII izquierdo.
La mayoría son de afectación ileofemoral
y se asocian con mayor frecuencia con TEP
Geerts IA. Lancet 1999. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002.
Enfermedad Tromboembólica VenosaProfilaxis: En el embarazo
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Geerts WH. Chest 2001.
Grupo de Riesgo
Muy bajo •
Medias elásticas de compresión•
Movilización
precoz
Profilaxis Recomendada
Bajo •
HBPM dosis profiláctica baja •
En puerperio de 1-6 semanas
•
Embarazo HBPM•
En el puerperio de 6-12 sem
con HBPM o AO para mantener un INR 1.5-2
Alto •
HBPM•
AO en semanas 13-35ª•
En puerperio reanudar AO crónica o continuar con HBPM 6-12 sem.
Moderado
PROFILAXIS EN EMBARAZO Y PUERPERIOPROFILAXIS EN EMBARAZO Y PUERPERIO
Enfermedad Tromboembólica VenosaProfilaxis: En viajes largos (Sdre. Clase Turista)
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PROFILAXIS EN LARGOS VIAJESPROFILAXIS EN LARGOS VIAJES
•
Levantarse ocasionalmente de los asientos
•
Beber agua•
Realizar ejercicios de estiramiento de MMII
•
Si FR par ETV: MCG Normal o 1 dosis de HBPM antes del viaje.
1C
2B
Geerts WH et al. Prevention of venous thromboembolism. The ACCP Conference on thrombolytic therapy. Chest 2004. BMJ 2001; 322: 188
Enfermedad Tromboembólica VenosaProfilaxis: En el paciente con patología médica
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Paciente quirúrgico
Numerosos ensayos clínicos
Protocolos claramente establecidos
Paciente no quirúrgico
Muy escasos estudios
No protocolos claramente establecidos de actuación
Secció
de Medicina InternaHospital Verge
dels
Lliris. Alcoi.
Secció
de Medicina InternaHospital Verge
dels
Lliris. Alcoi.
Enfermedad Tromboembólica VenosaProfilaxis en el medio hospitalario
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Una de cada diez muertes en el medio hospitalario se deben a enfermedad trombótica
venosa (ETV).
Es la primera causa de muerte evitable.
Se estima que mediante una adecuada profilaxis se podría evitar un 56% de casos de Trombosis Venosa Profunda (TVP) y un 52% de Tromboembolismos
Pulmonares (TEP).
Enfermedad Tromboembólica VenosaProfilaxis en el medio hospitalario
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El 75% de casos de ETV El 75% de casos de ETV hospitalarias ocurre en el hospitalarias ocurre en el
paciente no quirpaciente no quirúúrgicorgico
Enfermedad Tromboembólica VenosaProfilaxis en el medio hospitalario
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Enfermedad Tromboembólica VenosaProfilaxis en el medio hospitalario
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PROMETEO
Algoritmos de decisión en profilaxis de la
ETV en AP en paciente no quirúrgico
Enfermedad Tromboembólica VenosaPRETEMED: A quién?
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PRETEMED 2003
26
PRETEMED 2007
38
EdiciEdicióónn Factores analizadosFactores analizados
Revisados 225 de 3.845 artículos publicados hasta Dcbre
2006
Enfermedad Tromboembólica VenosaPRETEMED: A quién?
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*
*: Por extrapolación con las Guías quirúrgicas se recomienda intervención con 4 puntos (Riesgo 20%).
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*: Por extrapolación con las Guías quirúrgicas se recomienda intervención con 4 puntos (Riesgo 20%).
*
Enfermedad Tromboembólica VenosaPRETEMED: A quién?
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*: Por extrapolación con las Guías quirúrgicas se recomienda intervención con 4 puntos (Riesgo 20%).
*
Enfermedad Tromboembólica VenosaPRETEMED: A quién?
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*: Por extrapolación con las Guías quirúrgicas se recomienda intervención con 4 puntos4 puntos (Riesgo 20%).
Enfermedad Tromboembólica VenosaPRETEMED: Con qué?
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Enfermedad Tromboembólica VenosaPRETEMED: Con qué?
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Enfermedad Tromboembólica VenosaPRETEMED: Con qué?
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Tipos de heparinas de bajo peso molecular
Fármaco Dosis terapéutica Dosis profiláctica
BemiparinaHibor®
115 UI/kg/24 h 2.500-3.500 UI/24 h
DalteparinaFragmin
200 UI/kg/24 h o 100 UI/kg/12 h
2.500-5.000 UI/24 h
EnoxaparinaClexane®
1,5 mg//kg/24 h 40mg/24 h
NadroparinaFraxiparina®
85,5 UI/kg/12 h 0,6ml/24 h
TinzaparinaInnohep®
175 UI/kg/24 h 50 UI/kg/ 24 h
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Tipos de heparinas de bajo peso molecular
Fármaco Dosis terapéutica Dosis profiláctica
BemiparinaHibor®
115 UI/kg/24 h 2.500-3.500 UI/24 h
DalteparinaFragmin
200 UI/kg/24 h o 100 UI/kg/12 h
2.500-5.000 UI/24 h
EnoxaparinaClexane®
1,5 mg//kg/24 h 40mg/24 h
NadroparinaFraxiparina®
85,5 UI/kg/12 h 0,6ml/24 h
TinzaparinaInnohep®
175 UI/kg/24 h 50 UI/kg/ 24 h
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Enfermedad Tromboembólica VenosaPRETEMED: Con qué?
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MEDENOX n = 738
PREVENT n = 3681
ARTEMIS n = 849
objetivo TVP (flebo)o EP clínica
TVP (eco)o EP clínica
TVP (flebo)o EP clínica
fármaco Enoxaparina20 ó
40 mg/día
Dalteparina5000 UI/día
Fondaparinux2,5 mg/día
placebo 14.9% 5.0% 10.5%
profilaxis 5.5% 2.6% 5.6%
RRR 63% p < 0.0002
48% p = 0.002
47% p = 0.039
Enfermedad Tromboembólica VenosaPRETEMED: Con qué?
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MEDENOX n = 738
PREVENT n = 3681
ARTEMIS n = 849
NNT 1010 4545 2020
fármaco Enoxaparina20 ó
40 mg/día
Dalteparina5000 UI/día
Fondaparinux2,5 mg/día
placeboplaceboplacebo 14.9%14.9%14.9% 5.0%5.0%5.0% 10.5%10.5%10.5%
profilaxisprofilaxisprofilaxis 5.5%5.5%5.5% 2.6%2.6%2.6% 5.6%5.6%5.6%
RRRRRRRRR 63%63%63% p < 0.0002p < 0.0002p < 0.0002
48%48%48% p = 0.002p = 0.002p = 0.002
47%47%47% p = 0.039p = 0.039p = 0.039
Enfermedad Tromboembólica VenosaPRETEMED: Con qué?
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Eficacia a 4 meses de la profilaxis de la ETV del paciente médico con enoxaparina.Estudio MEDENOX.
0.02.04.06.08.0
10.012.014.016.018.0
All VTE Proximal DVT PE
PlaceboEnoxaparin 20 mg
Enoxaparin 40 mg
Patie
nts
(%)
p=0.0003
p=0.0180
17.1%17.5%
7.0% 6.5%5.3%
2.2%
- 59%
- 66%
Not Significant
VTE: Venous Thrombotic event. DVT: Deep venous thrombosis. PE: Pulmonary embolism.
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PropPropóósitossitos del del estudioestudio MEDENOXMEDENOX
IdentificarIdentificar la la necesidadnecesidad de de tromboprofilaxistromboprofilaxis en un en un grupogrupo claramenteclaramente definidodefinido de de pacientespacientes mméédicosdicos
EvaluarEvaluar la la dosisdosis óóptimaptima para la para la tromboprofilaxistromboprofilaxis con con enoxaparinaenoxaparina
ValorarValorar el el riesgoriesgo real de real de tromboembolismotromboembolismo venosovenoso en el en el grupogrupo claramenteclaramente definidodefinido de de pacientespacientes mméédicosdicos
CanadCanadáá (17 (17 centroscentros))Francia Francia (17 (17 centroscentros))HungrHungrííaa (2 (2 centroscentros))ItaliaItalia (3 (3 centroscentros))IsraelIsrael (3 (3 centroscentros))
ParticipaciParticipacióónn InternacionalInternacional
EslovaquiaEslovaquia (2 (2 centroscentros))SueciaSuecia (3 (3 centroscentros))SuizaSuiza (4 (4 centroscentros))UK UK (9 (9 centroscentros))
N Engl J Med 1999;341:793-800
Días 0-3Selección
de pacientes
Días 0-3Selección
de pacientesenoxaparina
20 mgenoxaparina
20 mg
PlaceboPlacebo
Fase tratamientoMínimo 6 días
Máximo 14 días
Fase seguimiento
enoxaparina40 mg
enoxaparina40 mg
Días 6-14Venografía
bilateral
Días 83-110Fin de
seguimiento
Día 1Inclusion/
randomización
DiseDiseññoo del del EstudioEstudio
N Engl J Med 1999;341:793-800
Fase seguimiento
CriteriosCriterios de de inclusiinclusióónn
Pacientes mPacientes méédicos mayores de 40 adicos mayores de 40 aññosos
InmovilizaciInmovilizacióón reciente (n reciente (3 d3 díías) as)
HospitalizaciHospitalizacióón debida a:n debida a:
Insuficiencia cardiaca congestiva clase III o IV Insuficiencia cardiaca congestiva clase III o IV ((NewNew
York York HeartHeart
AssociationAssociation))
Insuficiencia respiratoria agudaInsuficiencia respiratoria aguda
Enfermedad aguda infecciosa, enfermedad aguda Enfermedad aguda infecciosa, enfermedad aguda reumreumáática, episodio inflamatorio intestinal MAS tica, episodio inflamatorio intestinal MAS factor de riesgo predefinido de factor de riesgo predefinido de tromboembolismotromboembolismo
venosovenoso
N Engl J Med 1999;341:793-800
53.4 53.0
34.1
9.1
0.50
20
40
60
Enfermedadrespiratoria
EnfermedadInfecciosa
Insuficienciacardiaca
congestiva
Enfermedadreumática
EnfermedadInflamatoriaintestinal
MotivosMotivos de de HospitalizaciHospitalizacióónn
paci
ente
s(%
)
44.8% de los pacientes tuvieron al menos dos motivos de hospitalización
N Engl J Med 1999;341:793-800
FactoresFactores de de RiesgoRiesgo de Tromboembolismo de Tromboembolismo VenosoVenoso
53.450.3
32.025.3
20.114.3
9.4
2.00
20
40
60
Insuficienciarespiratoria
crónica
Edad >75años
Insuficienciacardíacacrónica
Venasvaricosas
Obesidad Cáncer HistorialDe ETV
TerapiaHormonal
66.5% de los pacientes tuvo al menos dos factores de riesgo subyacentes
paci
ente
s(%
)
ETV: Enfermedad
tromboembólica venosa N Engl J Med 1999;341:793-800
0
4
8
12
16
Total ETV TVP Proximal EP o EP+ TVP o muerte porEP
Placebo (n=288)
Enoxaparina 20 mg (n=287)
Enoxaparina 40 mg (n=291)
P=0.037
P=0.0002
NS
Paci
ente
s(%
)
TVP, trombosis
venosa
profunda; EP, embolismo
pulmonarNS, no significativo; ETV: enfermedad
tromboembólica venosa; RRR, reducción
riesgo
relativo
RRR 63%
EpisodiosEpisodios de ETV al de ETV al ddííaa 1414 40 mg de enoxaparina reduce 40 mg de enoxaparina reduce significativamentesignificativamente la la incidenciaincidencia de de episodiosepisodios
tromboembtromboembóólicolico venososvenosos
RRR 65%
N Engl J Med 1999;341:793-800
EpisodiosEpisodios de ETV al de ETV al ddííaa 110 110 BeneficiosBeneficios del del tratamientotratamiento con con enoxaparina 40 mg enoxaparina 40 mg mantenidosmantenidos mmááss de 3 de 3 mesesmeses
0
5
10
15
20
Total ETV TVP Proximal EP o EP+ TVP oMuerte por EP
Placebo
Enoxaparina 20 mg
Enoxaparina 40 mg
P=0.0003
P=0.0186
NS
paci
ente
s(%
)
TVP, trombosis
venosa
profunda; EP, embolismo
pulmonarNS, no significativo; ETV, enfermedad
tromboembólica venosa; RRR, reducción
riesgo
relativo
RRR 59%
RRR 66%
N Engl J Med 1999;341:793-800
0
5
10
15
Placebo enoxaparina20 mg
enoxaparina40 mg
Hematomaen punto
inyección
Hemorragia
menor
Hemorragia
mayor
NS
NS, no significativo
pac i
e nte
s(%
)EpisodiosEpisodios HemorrHemorráágicosgicos Durante el Durante el PerPerííodoodo de de
TratamientoTratamiento No hay No hay diferenciasdiferencias en el en el riesgoriesgo de de hemorragiahemorragia entre entre gruposgrupos
N Engl J Med 1999;341:793-800
n=27 (7.5%)
n=4 (1.1%)
n=4 (1.1%)
n=40(11.4%)
n=39 (10.8%)
n=5 (1.4%)
n=6 (1.7%)
n=1 (0.3%)
0
1
2
3
4
Placebo Enoxaparina 20 mg Enoxaparina 40 mg
Leve
Moderada
Severa
NS
TrombocitopeniaTrombocitopenia Durante el Durante el PeriodoPeriodo de de TratamientoTratamiento
No No existeexiste diferenciadiferencia en el en el riesgoriesgo de de trombocitopeniatrombocitopenia entre entre gruposgrupos
paci
ent e
s( %
)
NS, no significativoN Engl J Med 1999;341:793-800
n=8 (2.2%)
n=3 (0.8%)
n=3 (0.8%)
n=6 (1.7%)
n=4 (1.1%)
n=6 (1.7%)
n=2 (0.6%)
Supervivencia en la profilaxis del ETV del paciente médico a altas dosis.Estudio MEDENOX
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
N Engl J Med 1999;341:793-800
Medidas de profilaxis de la ETV en paciente no quirúrgico.Guía SEMI 2004.
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Profilaxis de la ETV desde AP
Médico de AP y profilaxis ETV Continuar profilaxis iniciada en el hospital.
Continuar profilaxis de pacientes con inmovilización por traumatismos de EEII.
Detección de pacientes no hospitalizados beneficiarios de profilaxis TVP
Profilaxis de la ETV desde AP
La entrada en el algoritmo debe ser desde la sospecha de un encamamiento prolongado (>4 días) y reversible, que pueda originar un enlentecimiento
temporal del flujo sanguíneo, único precipitante significativo en el medio extrahospitalario.
El tiempo de encamamiento
sin profilaxis constituye un factor de riesgo de ETV, especialmente en mayores de 50 años, independientemente del proceso que condiciona el reposo.
Encamamiento > 4 días (*)
< 40 años 40-60 años > 60 años
Profilaxis de la ETV desde AP
Encamamiento > 4 días (*)
< 40 años 40-60 años > 60 años
Infección grave como causa del encamamiento
Neoplasia activa
Patología Crónica
EPOC Insuficiencia Cardiaca
Profilaxis de la ETV desde AP
Encamamiento > 4 días (*)
< 40 años 40-60 años > 60 años
Hiper-estrogenismo
ETV previaidiopática
Estados de hipercoagulabilidad
Profilaxis de la ETV desde AP
1. Rasmussen M. FAME. J Thromb Haemost 2006;4
2. Hull R, methodology for the EXCLAIM study. J Thromb Thrombolysis 2006; 22
Inicio precoz48 primeras horas
Duración óptimano clara1, 2
duración media 10 días (7-14)mientras dura hospitalizacióncontinuación domiciliaria si se mantiene
riesgo
Dosis HBPMaltas
Profilaxis de la ETV desde AP
Profilaxis de la ETV desde AP
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